Échographie rénale et génito-urinaire chez l’adulte : acquisition d’images

Summary

L’échographie au point de service (POCUS) du système rénal et génito-urinaire (GU-rénale) peut aider à dépister certaines causes de dysfonctionnement rénal. Cependant, malgré son utilité clinique, le POCUS rénal-GU reste sous-utilisé en raison d’un manque de formation parmi les cliniciens. Pour combler cette lacune, cet article décrit l’acquisition et l’interprétation d’images rénales-GU.

Abstract

Une gamme d’affections impliquant les reins et la vessie peut entraîner des complications menaçant les organes qui peuvent être évitées si elles sont diagnostiquées rapidement par imagerie diagnostique. Les modalités d’imagerie courantes comprennent la tomodensitométrie ou l’échographie diagnostique. Traditionnellement, l’échographie du système réna-génito-urinaire nécessitait des équipes consultatives composées d’un échographiste effectuant l’acquisition d’images et d’un radiologue effectuant l’interprétation des images. Cependant, l’échographie diagnostique au point de service (POCUS) est récemment apparue comme un outil utile pour dépanner les lésions rénales aiguës au chevet du patient. Des études ont montré que des non-radiologues peuvent être formés pour effectuer un POCUS diagnostique des reins et de la vessie avec une grande précision pour un certain nombre de conditions importantes. À l’heure actuelle, le POCUS diagnostique du système réno-génito-urinaire reste sous-utilisé dans la pratique clinique réelle. Cela est probablement dû au fait que l’acquisition d’images pour ce système organique n’est pas familière à la plupart des cliniciens dans les spécialités qui rencontrent des lésions rénales aiguës, notamment les soins primaires, la médecine d’urgence, les soins intensifs, l’anesthésiologie, la néphrologie et l’urologie. Pour combler cette lacune éducative multi-spécialités, cette revue narrative a été élaborée par un groupe multidisciplinaire afin de fournir un cadre agnostique indépendant de la spécialité pour l’acquisition d’images POCUS rénales-génito-urinaires : indications/contre-indications, positionnement du patient, sélection du transducteur, séquence d’acquisition et limites de l’examen. Enfin, nous décrivons les concepts fondamentaux de l’interprétation de l’image échographique rénale-génito-urinaire, y compris les principaux résultats anormaux que tout clinicien pratiquant cette modalité devrait connaître.

Introduction

L’insuffisance rénale aiguë (IRA), résultant de diverses étiologies, est un diagnostic médical fréquent chez les patients hospitalisés. L’IRA précipite une diminution brutale de la fonction rénale qui entraîne une accumulation de liquide extracellulaire, d’urée et d’autres déchets azotés, ainsi qu’une dérégulation des électrolytes. De plus, le diagnostic d’IRA laisse présager de moins bons résultats à court et à long terme et est associé à la consommation de ressources de santé plus importantes¹. Selon le système de données rénales des États-Unis (USRDS), parmi les bénéficiaires de Medicare Fee-For-Service en 2020, le taux d’hospitalisation pour IRA était de 62 admissions pour 1000 années-patients². De plus, une revue systématique de 154 études qui ont adopté les critères de diagnostic de l’IRA Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) a révélé que parmi les 3 585 911 personnes participant à ces essais, principalement d’Amérique du Nord, d’Europe du Nord et d’Asie de l’Est, l’incidence de l’IRA dans différents contextes d’hospitalisation variait de 20 % à 32 %³. En milieu hospitalier, l’IRA est souvent identifiée dans l’unité de soins intensifs et est associée à une mortalité accrue⁴. Les appareils d’échographie au point de service (POCUS) sont facilement disponibles dans des environnements tels que les soins intensifs, mais l’échographie diagnostique rénale-GU est souvent sous-utilisée malgré sa capacité à évaluer rapidement plusieurs étiologies de l’IRA⁵.

Par rapport à l’échographie consultative, dans laquelle le fournisseur principal d’un patient ordonne qu’une échographie formelle soit effectuée par un technicien en radiologie et lue par un radiologue, le POCUS diagnostique est effectué et interprété par le fournisseur principal d’un patient au point de service⁶. Il est de plus en plus évident que les non-radiologues peuvent utiliser efficacement et précisément le POCUS diagnostique pour diverses affections⁷. Par exemple, l’étude de cohorte prospective HOCUS-POCUS (Hospitalist-Operated Compression Ultrasonography : a Point-of-Care Ultrasound Study) de 2019 a comparé l’échographie compressive de thrombose veineuse profonde (TVP) réalisée par un hospitalier à une échographie de TVP vasculaire réalisée par un technicien ou un radiologiste. L’étude a montré une précision similaire à celle de l’échographie vasculaire consultative réalisée par un technicien/radiologue avec une sensibilité de 100 % et une spécificité de 96 %⁸. De même, une étude de 2020 a révélé que la POCUS kidney-GU réalisée par des prestataires de services d’urgence d’expérience variée avait une précision modérée (spécificité de 72 % et sensibilité de 77 %) dans la détection de l’hydronéphrose par rapport à la tomodensitométrie⁹. Il est important de noter que le POCUS effectué par le fournisseur principal permet un diagnostic et une intervention plus rapides par rapport à l’imagerie par un technicien ou un radiologiste.

Les causes de l’IRA peuvent être divisées en prérénales (lésions à médiation hémodynamique), intrarénales (pathologies glomérulaires ou interstitielles) et postrénales (étiologies urologiques, le plus souvent uropathie obstructive). Ce dernier, en particulier, peut être diagnostiqué avec POCUS. L’uropathie obstructive a une incidence annuelle de 1,7 pour 1000 personnes et on estime qu’elle représente environ 10 % des maladies rénales aiguës et chroniques¹⁰. De l’hyperplasie de la prostate à la néphrolithiase, les causes d’obstruction urinaire sont nombreuses. La principale manifestation pathologique de ces affections au niveau du rein est l’hydronéphrose. Ceci est facilement visualisable sur POCUS, et la rapidité du diagnostic peut être essentielle dans le traitement des patients gravement malades souffrant d’insuffisance rénale.

Au-delà de l’IRA, le POCUS reste une modalité rentable et sûre pour évaluer l’insuffisance rénale chronique. Le POCUS peut être utilisé pour identifier les lésions indicatives d’un carcinome à cellules rénales, compte tenu de la capacité de visualiser des kystes supérieurs ou égaux à 3 cm et de discriminer les caractéristiques jugées préoccupantes pour la malignité¹¹. Le POCUS permet l’évaluation rapide de la polykystose rénale autosomique dominante (MPRAD), évitant ainsi la planification inutile de biopsies rénales et les travaux de laboratoire coûteux. De plus, il a été démontré que la mesure échographique de la longueur du rein pronostique le risque de progression dans la PKD précoce par rapport à la mesure du volume total du rein ajustée en hauteur (htTKV) basée sur la résonance magnétique et ajustée en hauteur (htTKV)¹².

Bien que la tomodensitométrie présente un avantage dans la détection des néoplasmes, des calculs et des calcifications, il n’y a pas eu d’avantage prouvé de la tomodensitométrie par rapport à l’échographie dans le diagnostic des étiologies de l’IRA¹³. De plus, certains patients peuvent être trop malades pour sortir de leur chambre, ce qui empêche le transport vers le tomodensitomètre ou même la salle de radiologie pour qu’un technicien/radiologue puisse effectuer l’échographie consultative. Dans ces cas, le POCUS offre une alternative de diagnostic sûre et fiable. Malgré cela, le POCUS diagnostique kidney-GU reste un outil sous-utilisé, probablement en raison d’un manque de formation parmi les cliniciens de première ligne¹⁴. Pour combler cette lacune dans les connaissances, cette revue narrative rassemble l’expertise de plusieurs spécialités (médecine hospitalière, soins intensifs, anesthésiologie et néphrologie) pour proposer un protocole d’acquisition d’images POCUS rein-GU fondé sur des données probantes, y compris les indications/contre-indications, le positionnement du patient, la sélection du transducteur, la séquence d’acquisition et les limites de l’examen. Enfin, nous décrivons les concepts fondamentaux de l’interprétation des images échographiques rénales-GU, y compris les principaux résultats anormaux que tout clinicien pratiquant cette modalité devrait connaître.

Protocol

Toutes les procédures effectuées dans cette étude impliquant des participants humains étaient conformes aux normes éthiques du comité de recherche institutionnel du système de santé de l’Université Duke et à la Déclaration d’Helsinki de 1964 et à ses amendements ultérieurs ou à des normes éthiques comparables. Les images incluses ont été réalisées sur les auteurs eux-mêmes pour les images normales et dans le cadre d’échographies éducatives de routine effectuées à des fins d’enseignement pour les images positives, avec le consentement préalable selon les normes de l’établissement. Les patients ont été inclus sur la base des critères suivants : tout patient présentant une insuffisance rénale aiguë, une diminution du débit urinaire ou toute autre raison de soupçonner une fonction rénale anormale. Les critères d’exclusion comprenaient les patients ayant un abdomen ouvert. La douleur est une contre-indication relative aux examens échographiques, surtout lorsque la douleur est si intense qu’elle interdit la mise en place de la sonde (par exemple, hypertension intra-abdominale). Les réactifs et l’équipement utilisés sont répertoriés dans la table des matériaux.

Terminologie : les trois plans du corps sont appelés coronal, sagittal et transverse
Cela peut prêter à confusion car ce dernier terme (« transversal ») peut également être utilisé pour désigner l’axe court d’un seul organe parallèlement à l’utilisation du terme « longitudinal » pour désigner l’axe long de l’organe. Pour minimiser la confusion, ce protocole utilisera exclusivement coronal, sagittal et transversal pour faire référence aux plans du corps humain et utilisera l’axe long et l’axe court pour se référer aux plans du rein. De plus, étant donné que la forme dynamique de la vessie l’empêche d’avoir un axe long ou court permanent, les deux vues de la vessie ne seront nommées qu’en fonction de laquelle des deux au plan du corps avec lequel la vue s’aligne : sagittale ou transversale.

1. Sélection du transducteur

1. Sélectionnez une sonde basse fréquence : de préférence, il doit s’agir d’une sonde curviligne (2-5 MHz). Si un transducteur curviligne n’est pas disponible, un réseau de secteurs (alias « réseau phasé » ; 1-5 MHz) peut servir de substitut.
   REMARQUE : Le transducteur curviligne est le meilleur choix pour visualiser le rein à travers une seule vue, car son empreinte crée un grand champ de vision et ses cristaux piézoélectriques à basse fréquence permettent une pénétration suffisamment profonde dans le corps. Cependant, la sonde curviligne peut être difficile à utiliser lorsque l’on regarde les reins à travers les côtes.

2. Paramètres de la machine

1. Réglez la profondeur de manière à ce que le rein apparaisse dans le tiers médian de l’écran d’échographie (le réglage typique se situe entre 16 cm et 20 cm).
2. Réglez le gain de telle sorte que les pyramides médullaires rénales apparaissent anéchoïques (noires), que le complexe sinusal rénal apparaisse hyperéchoïque (brillant) et que le cortex rénal apparaisse intermédiaire entre ces extrêmes.

3. Mode et préréglages

1. Sélectionnez le mode bidimensionnel (2D), également appelé mode de luminosité (mode B). Il s’agit d’un mode d’échographie en niveaux de gris en 2 dimensions.
2. Après avoir activé le mode 2D, sélectionnez le préréglage abdominal.

4. Positionnement du patient

1. Pendant la majeure partie de l’examen, positionnez le patient en décubitus dorsal.
   REMARQUE : Lors de l’imagerie du rein droit, il peut devenir nécessaire de repositionner le patient en position couchée latérale gauche pour une meilleure visualisation du rein droit. Lors de l’imagerie du rein gauche, il peut devenir nécessaire de repositionner le patient en position couchée latérale droite pour une meilleure visualisation du rein gauche.
2. Avant le balayage, exposez le bas de la poitrine et l’abdomen du patient.
3. Positionnez l’échographe de manière à ce que la main dominante de l’échographiste puisse tenir la sonde à ultrasons. Cela permet une manipulation plus fine de la sonde à ultrasons et libère la main non dominante pour l’utilisation de l’appareil à ultrasons.
   REMARQUE : Les échographistes droitiers doivent se positionner avec le patient sur leur côté droit et vice versa.

5. Imagerie du rein droit

1. Application de gel
   1. Appliquez du gel directement sur la sonde à ultrasons pour maximiser l’efficacité du balayage avant d’acquérir chaque image.
2. Vue coronale
   1. Placez la sonde sur le flanc droit, le long de la ligne axillaire médiane, de la 5e^à la 7e^{place de} l’espace intercostal, l’indicateur pointant vers le crâne (Figure 1).
   2. Ajustez la position de la sonde (glissant vers le haut/bas, inclinée vers l’avant/l’arrière) jusqu’à ce que le rein droit soit visible dans son étendue longitudinale maximale (voir Figure 2).
   3. Ventiler de l’avant vers l’arrière pour dépister l’hydronéphrose et d’autres anomalies grossières (Vidéo 1).
   4. Acquisition de clips cinéma : Pour les machines configurées pour l’acquisition rétrospective d’images, cliquez sur acquérir avant l’étape 5.2.4. Pour les machines configurées pour l’acquisition d’images prospectives, cliquez sur acquérir après l’étape 5.2.4.
3. Mesure du diamètre du rein sur l’axe longitudinal
   1. Centrez le rein dans l’image, cliquez sur Geler et mesurez la hauteur du rein (Figure 3).
   2. Cliquez sur Enregistrer (ou le bouton équivalent).
4. Vue transversale
   1. Après s’être centré sur le rein droit, tournez la sonde de 90 degrés dans le sens des aiguilles d’une montre jusqu’à ce que le marqueur de la sonde soit tourné vers l’avant, révélant le rein en vue transversale (Figure 4).
   2. Ajustez la position de la sonde (glissement vers le haut/bas, inclinaison avant/arrière) jusqu’à ce que le rein droit soit visible dans sa taille maximale dans ce plan transversal (Figure 5).
   3. Ventiler du cran à la caudale pour dépister l’hydronéphrose et d’autres anomalies grossières (Vidéo 2). Répétez l’étape.

6. Imagerie du rein gauche

1. Répétez les étapes 5.1 à 5.3 pour le rein gauche.

7. Imagerie de la vessie

1. Application du gel : répéter l’étape 5.1.1.
2. Vue transversale
   1. Position de la sonde : positionnez la sonde juste au crâne par rapport à la symphyse pubienne, l’indicateur de la sonde pointant vers le côté droit du patient (Figure 6).
   2. Inclinez le faisceau d’ultrasons vers l’intérieur du bassin jusqu’à ce que la vessie soit visible dans sa taille maximale.
   3. Optimisation des images
      1. Ajustez la profondeur jusqu’à ce que la vessie soit visible dans le tiers central de l’écran.
      2. Ajustez le gain jusqu’à ce que la lumière de la vessie soit grossièrement anéchoïque (noir) et que le plan tissulaire directement postérieur à la vessie soit légèrement hyperéchogène (brillant).
   4. Acquisition de clips cinéma
      1. Ventilez la vessie du crâne à la caudale pour visualiser l’ensemble de la structure. Répétez l’étape 5.2.3.
   5. Mesures des dimensions transversales de la vessie
      1. Centrez la vue sur la dimension maximale de la vessie, cliquez sur Geler et mesurez les diamètres antéro-postérieur et latéral à médial de la vessie (Figure 7, panneau de gauche).
      2. Cliquez sur Enregistrer (ou le bouton équivalent).
3. Vue sagittale
   1. En maintenant la vue transversale, centrez la vue sur la vessie et tournez la sonde de 90 degrés dans le sens des aiguilles d’une montre jusqu’à ce que le marqueur de la sonde soit tourné vers le crâne, révélant le rein dans le plan sagittal (Figure 8).
   2. Acquisition de clips cinéma
      1. Ventilez la vessie d’un côté à l’autre pour visualiser l’ensemble de la structure. Répétez l’étape 5.2.3.
   3. Mesures des dimensions transversales de la vessie
      1. Centrez la vue sur la dimension maximale de la vessie, cliquez sur Geler et mesurez le diamètre crânien-caudal de la vessie (Figure 7, panneau de droite).
      2. Cliquez sur Enregistrer (ou le bouton équivalent).

Results

Examen échographique normal

Échographie rénale normale
L’échogénicité de la capsule rénale et la variabilité anatomique limitée (à l’exception du rein pelvien occasionnel ou du rein en fer à cheval encore plus rare) permettent une identification facile des reins avec POCUS au chevet du patient. Les reins auront une apparence typique en forme de haricot, mesurant en moyenne de 9 à 13 cm, bien que la taille varie en fonction de la taille et du poids du patient (Figure 2, Vidéo 1). Le cortex externe est généralement hypoéchogène par rapport à la rate et au foie adjacents. À l’intérieur du cortex se trouve la moelle épinière rénale, qui est composée de pyramides anéchoïques avec du tissu cortical s’étendant dans la moelle épinière et séparant les pyramides. Le sinus rénal est composé du bassinet du rein, du système collecteur, de la graisse des sinus, des vaisseaux et des lymphatiques. La graisse des sinus contribue à l’apparition d’une hyperéchogie dans cette région du rein (Figure 9). L’axe transversal ou court du rein, tel qu’il est observé en faisant pivoter la sonde de 90 degrés, est caractérisé par la partie médiane du rein apparaissant comme un motif en forme de C avec la localisation des vaisseaux rénaux et de l’uretère (Figure 5, Figure 10, et Vidéo 2, Vidéo 3 et Vidéo 4).

Échographie normale de la vessie
Dans la mesure du possible, la vessie doit être visualisée dans les plans transversal et sagittal. La vue transversale est obtenue avec l’indicateur de sonde pointant vers le côté droit du patient et montre normalement la vessie en coupe transversale circulaire (Figure 7, à gauche). La vue de la vessie sagittale est obtenue avec l’indicateur de sonde pointant vers le crâne, et elle montre normalement la vessie comme une structure irrégulière avec une large partie caudale et une partie étroite crânienne (Figure 7, à droite). Au fur et à mesure que la vessie se distend, la vue sagittale aura tendance à montrer une forme de vessie de plus en plus circulaire/ovoïde.

Principaux résultats anormaux

Principaux résultats anormaux du rein
L’identification des anomalies rénales à l’aide d’une échographie au chevet du patient peut fournir des indices essentiels sur la pathologie d’un patient et les causes de la dysfonction rénale. L’évaluation de la taille du rein, de la présence et du degré d’hydronéphrose, ainsi que l’identification des calculs, des kystes et des masses sont les objectifs prédominants de l’échographie au chevet du patient.

Évaluation de la taille des reins
La mesure de la longueur du rein peut aider à distinguer l’IRA de l’insuffisance rénale chronique (IRC) ou de l’insuffisance rénale aiguë sur chronique, car on s’attend à ce que la taille des reins diminue avec la diminution de la fonction rénale¹⁵. La taille normale du rein est de 9 à 13 cm dans sa dimension la plus longue, de 3 à 7 cm de large (dans le plan coronal) et de 3 à 6 cm d’épaisseur (dans le plan transversal)¹⁶. De plus, comme la taille des reins varie au sein de la population adulte, les différences de taille entre les reins gauche et droit peuvent suggérer une fonction rénale différentielle entre eux. Le cortex rénal est également connu pour diminuer en taille dans le cadre de l’IRC de son épaisseur normale de 7 à 10 mm et devenir plus échogène¹⁷ (Vidéo 5). Certaines pathologies rénales peuvent également être associées à une augmentation de la taille des reins. Les états inflammatoires (tels que l’AIN ou la glomérulonéphrite) et les processus infiltrants peuvent être associés à une augmentation de la taille des reins.

Hydronéphrose
Un processus obstructif qui conduit à une dilatation du bassinet du rein et des calices est appelé hydronéphrose. En revanche, le terme pelvicaliectasie est utilisé lorsque le bassinet du rein et les calices sont dilatés sans aucun signe d’obstruction. Le POCUS est fréquemment utilisé pour évaluer l’hydronéphrose en tant qu’indicateur d’obstruction. L’obstruction peut être due à un calcul distal du rein, tel que la jonction urétéro-pelvienne, l’uretère ou la jonction urétéro-vésicale. De plus, une masse vésicale obstruant une jonction urétéro-vésicale ou un orifice urétral (Figure 11), une masse prostatique ou une hypertrophie peuvent entraîner une hydronéphrose. Enfin, la compression extrinsèque d’une masse ou d’une lymphadénopathie est une autre cause potentielle. L’hydronéphrose des reins, indépendante de la cause, a un aspect échographique similaire. Cependant, il faut noter si l’hydronéphrose est unilatérale ou bilatérale, car cela confirmera ou infirmera certains diagnostics.

Comme indiqué ci-dessus, le parenchyme rénal normal comprend de la graisse, ce qui lui donne un aspect hyperéchogique. L’obstruction des voies urinaires entraîne une distension du système collecteur, modifiant l’aspect échographique du rein d’hyperéchogène à hypoéchogène et parfois anéchoïque. Au fur et à mesure que la gravité de l’hydronéphrose augmente, l’apparence devient plus anéchoïque, s’étendant proximale au cortex rénal. L’hydronéphrose est classée comme étant légère, modérée ou sévère. L’hydronéphrose légère est caractérisée par une dilatation du bassinet du rein et des calices (Figure 12A, Vidéo 6). Au fur et à mesure que l’hydronéphrose progresse vers un degré modéré, les extrémités des pyramides rénales s’aplatissent et deviennent concaves en raison de l’augmentation du volume et de la pression urinaires (Figure 12B, C, Vidéo 7). Dans les cas d’hydronéphrose sévère, le bassinet du rein et les calices subissent une dilatation supplémentaire, tandis que le cortex commence à s’amincir, ce qui entraîne une apparence de griffe d’ours fréquemment décrite (Figure 12D et Figure 13, Vidéo 8). De plus, un faux positif important pour l’hydronéphrose est une variante normale courante appelée bassinet extra-rénal¹⁸. Cela décrit la découverte d’un bassinet du rein situé à l’extérieur du rein lui-même et pouvant être présent chez jusqu’à 10% de la population¹⁸. Les calices dans les cas d’un bassinet extra-rénal ne sont pas visibles échographiquement, contrairement aux calices facilement visibles dans l’hydronéphrose en raison de leur dilatation (Figure 14, Vidéo 9).

Kystes rénaux
Les kystes rénaux, à la fois sporadiques et héréditaires, sont couramment observés sur le POCUS et caractérisés comme simples ou complexes. Les kystes simples sont observés sous la forme de structures rondes ou ovales, bien définies, à paroi mince, présentant une amélioration acoustique sur la paroi distale (échogénicité accrue attribuée à une augmentation des échos). L’imagerie par tomodensitométrie (Figure 15, Vidéo 10, Vidéo 11) utilise les critères bosniaques pour la classification des kystes. Bien que la validation des critères bosniaques en imagerie échographique ne soit pas aussi poussée, ils sont couramment utilisés pour classer les patients en deux groupes : ceux qui nécessitent une imagerie de suivi et ceux qui n’en ont pas. Tout kyste qui ne répond pas aux critères suivants : être ovale/circulaire, avoir une paroi mince sans cloisons et manquer d’amélioration acoustique postérieure sur la paroi éloignée, doit faire l’objet d’une évaluation d’imagerie plus approfondie^19-22. Si plusieurs kystes sont observés bilatéralement, il faut envisager la possibilité d’une maladie polykystique rénale ou d’une maladie kystique rénale acquise²³.

Masses rénales
Comme indiqué ci-dessus, les anomalies observées à l’échographie rénale qui ne sont pas compatibles avec un simple kyste doivent faire l’objet d’une évaluation radiographique plus approfondie. La tumeur maligne dominante est le carcinome à cellules rénales, qui se distingue par une masse partiellement kystique avec des caractéristiques hétérogènes (Figure 16, Vidéo 12 et Vidéo 13). Les masses rénales bénignes sont le plus souvent les angiomyolipomes et les oncocytomes²⁴.

Principaux signes anormaux de la vessie
Dans l’évaluation de l’oligurie/anurie et/ou de l’IRA, le POCUS de la vessie et du rein peut aider à réduire le diagnostic différentiel (Figure 17). La première étape, décrite dans l’algorithme, consiste à déterminer si le patient porte un cathéter urinaire invasif à demeure (Foley). Si un cathéter de Foley est présent, l’examen ultérieur consiste à vérifier la présence du ballonnet du cathéter dans la vessie. Si le ballonnet n’est pas visible, cela suggère un mauvais positionnement du cathéter (par exemple, l’extrémité du cathéter est dans l’urètre). Si le ballonnet du cathéter est visible mais que la vessie est distendue (figure 18), une obstruction est probable. Si la vessie est petite/décomprimée (Figure 19), cela indique soit une obstruction urétérale complète, soit une maladie rénale prérénale/intrinsèque, soit une obstruction unilatérale chez les patients ayant un rein solitaire. Pour différencier, l’échographie rénale est cruciale ; L’hydronéphrose augmente considérablement la probabilité d’obstruction urétérale, tandis que son absence plaide contre elle. Notez que cet algorithme sert d’outil heuristique plutôt que d’outil de diagnostic définitif, car certains cas de faible débit urinaire et d’IRA peuvent coexister, comme un patient atteint d’hydronéphrose chronique développant une maladie rénale prérénale / intrinsèque aiguë.

En référence à l’algorithme de la figure 17, lorsque le patient n’a pas de sonde urinaire à demeure, le dépistage échographique d’un faible débit urinaire et/ou d’une IRA commence par une évaluation qualitative ou quantitative de la taille de la vessie. Une vessie grossièrement distendue (figure 20) suggère des causes potentielles telles qu’une obstruction de la sortie de la vessie (par exemple, une hyperplasie bénigne de la prostate) ou une action inefficace du muscle détrusor (par exemple, une anesthésie rachidienne ou péridurale). Dans les cas où la vessie est petite/décompressée, le diagnostic différentiel reflète celui d’une sonde urinaire à demeure avec une vessie petite/décompressée - soit (1) une obstruction urétérale complète, soit (2) une maladie rénale prérénale ou intrinsèque. Pour distinguer ces possibilités, une évaluation des reins du patient à la recherche de signes d’hydronéphrose, comme décrit précédemment, est essentielle.

Lors de l’évaluation de la vessie à la recherche de facteurs contribuant à un faible débit urinaire, il est possible d’observer occasionnellement des échodensités dans la lumière de la vessie. Par exemple, la figure 11 (voir aussi la vidéo 14) illustre une vessie contenant une échodensité importante et irrégulière, déterminée comme étant une combinaison d’une tumeur de la vessie et de caillots sanguins. En termes pratiques, l’utilisation de l’échographie se heurte à des défis pour différencier les masses et les caillots sanguins dans la vessie. Cependant, les deux résultats sont considérés comme grossièrement anormaux et nécessitent une imagerie plus poussée et/ou une consultation avec l’urologue pour obtenir des conseils sur les soins de longue durée.

Figure 1 : Sonde curviligne jusqu’à la ligne axillaire médiane du côté droit pour visualiser le rein droit dans la vue longitudinale. Le marqueur de la sonde pointe vers la tête du patient et n’est donc pas visible sur l’image. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 2 : Vue longitudinale d’un rein droit fonctionnant normalement. Le crâne du rein droit, le foie et le diaphragme sont visibles. Médialement au rein, les vertèbres individuelles sont visibles. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 3 : Vues longitudinales des reins droit et gauche, respectivement. Les reins mesurent un peu plus de 10 cm chacun. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 4 : Sonde curviligne jusqu’à la ligne axillaire médiane du côté droit pour visualiser le rein droit dans la vue de l’axe court. Le marqueur de la sonde pointe vers l’arrière et n’est donc pas visible sur l’image. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 5 : Vue d’un petit axe d’un rein d’apparence normale. Notez l’ombre de la côte à droite du rein. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 6 : Sonde curviligne vers la zone sus-pubienne pour visualiser la vessie dans l’orientation transversale. Le marqueur de sonde pointe vers la droite du patient et, par conséquent, n’est pas visible sur l’image. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 7 : Vues transversale (panneau de gauche) et sagittale (panneau de droite) d’une vessie grossièrement normale. Les trois diamètres de cette vessie ont été mesurés à 9,2 cm (latéral à médial), 6,1 cm (antérieur à postérieur) et 4,7 cm (crânien à caudale). En entrant ces trois diamètres et un facteur de correction pour la vessie triangulaire de 0,69 (étape du protocole 7.3.3.1), on obtient l’estimation suivante pour le volume de la vessie = 0,69 * 9,2 cm * 6,1 cm * 4,7 cm = 182 cm³ (mL). Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 8 : Sonde curviligne vers la zone sus-pubienne pour visualiser la vessie dans l’orientation sagittale. Le marqueur de la sonde pointe vers la tête du patient et, par conséquent, n’est pas clairement visible sur l’image. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 9 : Le cortex rénal est généralement considéré comme hypoéchogène au foie (non étiqueté, supérieur au rein). La moelle du rein est visible distale par rapport au cortex avec des pyramides rénales visibles. Le système collecteur est considéré comme une structure hyperéchogène due à la graisse du sinus rénal. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 10 : Vue d’un petit axe du rein. L’image montre des structures creuses au centre (panneau de gauche). Le Doppler couleur confirme que ces structures représentent le système vasculaire rénal (panneau de droite). Le bleu représente l’écoulement vers la sonde, et le rouge représente l’écoulement vers la sonde (mémorisé par le mnémonique « BART » ; bleu à l’écart, rouge vers). Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 11 : Vue transversale de la vessie. Vue transversale non étiquetée (panneau de gauche) et étiquetée (panneau de droite) de la vessie montrant une grande densité d’écho irrégulière dans la lumière de la vessie qui s’est avérée être une combinaison de tumeurs et de caillots sanguins (voir aussi Vidéo 14). Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 12 : Hydronéphrose à des degrés divers. (A) montre une hydronéphrose légère, (B,C) une hydronéphrose modérée et (D) une hydronéphrose sévère. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 13 : Vue coronale du rein droit montrant une hydronéphrose sévère. Vue coronale non marquée (panneau de gauche) et étiquetée (panneau de droite) du rein droit montrant une hydronéphrose sévère, définie par une dilatation des calices majeurs et mineurs et un amincissement cortical (voir aussi Vidéo 8). Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 14 : Résultats échographiques dans le rein droit. Vues non étiquetées (en haut à gauche, A) et étiquetées (en haut à droite, B) du rein droit montrant les résultats échographiques d’un bassinet extra-rénal (astérisque jaune). Le bassinet extra-rénal est une variante normale que l’on trouve chez jusqu’à 10 % de la population, où le bassinet du rein se trouve à l’extérieur du rein. Le bassinet extra-rénal peut imiter l’hydronéphrose, sauf que dans l’hydronéphrose, les calices sont visibles et dilatés, tandis que, dans le bassinet extra-rénal, les calices sont de taille normale et donc non visibles. À titre d’illustration, une tomodensitométrie du même patient est montrée dans les panneaux inférieurs (non étiquetée en C et étiquetée en D, avec bassinet extra-rénal vu bilatéralement (astérisque jaune en D) (voir aussi Vidéo 9). Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 15 : Présence d’un kyste rénal dans le rein droit. Une image non étiquetée (panneau de gauche) d’un kyste rénal simple au centre du rein droit est visualisée sur l’axe long. Image non étiquetée (panneau de droite) d’un kyste rénal simple plus grand dans le pôle inférieur du rein droit. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 16 : Vue coronale du rein droit montrant une masse rénale. Vue coronale non étiquetée (panneau de gauche) et étiquetée (panneau de droite) du rein droit montrant une masse rénale (*) provenant du cortex rénal et ayant perturbé la forme ovale normale attendue généralement observée dans cette vue (voir Vidéo 13). Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 17 : Un algorithme montrant comment l’échographie combinée de la vessie et du rein peut être utilisée pour affiner le diagnostic différentiel de l’oligurie/anurie. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 18 : Vue transversale non étiquetée (panneau de gauche) et étiquetée (panneau de droite) d’une vessie distendue avec ballon de Foley visible à l’intérieur. Ce résultat, associé à un faible débit urinaire, réduit le diagnostic différentiel d’oligurie/anurie à un cathéter de Foley obstrué (voir Figure 17). Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 19 : Vue transversale non étiquetée (panneau de gauche) et étiquetée (panneau de droite) d’une vessie vide avec ballon de Foley visible à l’intérieur. Cette découverte, associée à un faible débit urinaire, réduit le diagnostic différentiel d’oligurie/anurie à (1) l’obstruction urétérale, (2) le rein intrinsèque ou (3) la maladie prérénale (voir Figure 17). Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 20 : Vues transversale (panneau de gauche) et sagittale (panneau de droite) d’une vessie sans ballon de Foley à l’intérieur et avec une distension grossière de la vessie visible. Le volume d’urine dans la vessie peut être quantifié par la méthode décrite dans la section Discussion de cet article. Après avoir choisi un facteur de correction de 0,81 pour une vessie ellipsoïde, le volume estimé de la vessie dans ce cas = 0,81 x diamètre1 x diamètre2 x diamètre3 = 0,81 * 10 cm * 12 cm * 13 cm = 1 263 ml +/- 13 %. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 21 : Images non étiquetées (panneau de gauche) et étiquetées (panneau de droite) de liquide péritonéal libre (dans ce cas, une ascite). Ceux-ci sont visibles à l’arrière de la vessie en vue transverse pelvienne (voir aussi Vidéo 15). Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Vidéo 1 : Éventail à travers le rein droit dans une vision à long terme. Veuillez cliquer ici pour télécharger cette vidéo.

Vidéo 2 : Éventail du rein droit en vue courte. Veuillez cliquer ici pour télécharger cette vidéo.

Vidéo 3 : Vascularisation rénale se détachant de l’aorte. Veuillez cliquer ici pour télécharger cette vidéo.

Vidéo 4 : Vascularisation rénale avec Doppler couleur. Veuillez cliquer ici pour télécharger cette vidéo.

Vidéo 5 : Un rein en vue longue avec une maladie rénale chronique. Notez la petite taille du rein. Veuillez cliquer ici pour télécharger cette vidéo.

Vidéo 6 : Le rein droit dans le plan coronal montrant une légère hydronéphrose. Veuillez cliquer ici pour télécharger cette vidéo.

Vidéo 7 : Le rein droit dans le plan coronal présentant une hydronéphrose modérée, définie par une dilatation des calices majeurs et mineurs, mais sans amincissement cortical. Veuillez cliquer ici pour télécharger cette vidéo.

Vidéo 8 : Le rein droit dans le plan coronal montrant une hydronéphrose sévère, définie par une dilatation des calices majeurs et mineurs et un amincissement cortical. Veuillez cliquer ici pour télécharger cette vidéo.

Vidéo 9 : Le rein droit chez un patient atteint d’un bassinet extra-rénal bilatéral. Veuillez cliquer ici pour télécharger cette vidéo.

Vidéo 10 : Le rein droit en vue longitudinale avec un simple kyste au centre. Veuillez cliquer ici pour télécharger cette vidéo.

Vidéo 11 : Le rein droit en vue longitudinale avec un kyste plus grand et d’apparence simple dans le pôle inférieur du rein. Veuillez cliquer ici pour télécharger cette vidéo.

Vidéo 12 : Le rein droit en vue longitudinale avec une masse au centre. Notez qu’il n’est pas aussi hypoéchogène que les kystes précédemment montrés (Vidéo 11). Veuillez cliquer ici pour télécharger cette vidéo.

Vidéo 13 : Le rein droit dans le plan coronal montrant une masse rénale qui provient du cortex rénal et qui a perturbé la forme ovale normale attendue généralement observée dans cette vue. Veuillez cliquer ici pour télécharger cette vidéo.

Vidéo 14 : La vessie en vue transversale montrant une grande densité d’écho irrégulière dans la lumière de la vessie qui s’est avérée être une combinaison de tumeur et de caillots sanguins. Veuillez cliquer ici pour télécharger cette vidéo.

Vidéo 15 : Vue transverse pelvienne montrant du liquide péritonéal libre (dans ce cas, l’ascite) postérieur à la vessie. Voir aussi la figure 21 pour une image fixe étiquetée de cette vidéo. Veuillez cliquer ici pour télécharger cette vidéo.

Discussion

L’IRA se manifeste fréquemment chez les patients hospitalisés gravement malades, ce qui amplifie le risque de mortalité. Pour exécuter efficacement les étapes décrites ci-dessus et différencier les résultats normaux des signes pathologiques, une compréhension complète de l’anatomie normale et de l’aspect échographique est essentielle, ainsi qu’un respect précis des étapes spécifiques du protocole.

Anatomie/étapes critiques du protocole
Rein - Les reins sont des organes rétropéritonéaux qui se trouvent dans un plan coronal oblique dans le corps, nécessitant que le transducteur soit positionné obliquement pour une imagerie précise. Pour aider à visualiser les reins gauche et droit, la rate et le foie, respectivement, peuvent être utilisés par les cliniciens comme fenêtres acoustiques. De plus, le rein gauche a tendance à se trouver dans une position plus crânienne et postérieure, tandis que le rein droit a tendance à être plus caudal et latéral. Les vues de vrais axes longs et courts sont essentielles pour une mesure précise. De plus, l’éventail ou l’inclinaison à travers des axes longs et courts est crucial pour évaluer pleinement l’hydronéphrose, les kystes, l’atrophie et la néphrolithiase¹⁶.

Vessie - La vessie est une structure remplie de liquide avec une forme très variable en fonction du volume de son contenu à un moment donné et des structures anatomiques adjacentes. À titre de référence, la vessie adulte a une capacité de 400 à 600 ml, commence à signaler une envie d’éviter à environ 150 ml et active les récepteurs de tension à environ 300 ml, après quoi une sensation de satiété est attendue²⁵. Compte tenu de la forme complexe et dynamique de la vessie, il est prudent de visualiser cet organe dans les plans transversal et sagittal afin d’estimer le volume d’urine présent avec la plus grande précision. Le volume peut être obtenu en multipliant le diamètre dans les trois dimensions par un facteur de correction pour la forme. Une vessie cuboïde serait la plus proche d’un rectangle, de sorte que le facteur de correction est le plus proche de 1,0 à 0,89, suivi d’une vessie ellipsoïde à 0,81 et d’une vessie en forme de prisme triangulaire à 0,69. Un facteur de correction de 0,72 est utilisé lorsque la forme de la vessie ne rentre pas dans un prisme^{prédéfini 26}.

Limitations et dépannage
Rein - Pour une imagerie optimale, le patient est placé en position couchée. Si la visualisation rénale n’est pas optimale, faites rouler le patient sur le côté controlatéral, en ajustant la sonde sur la ligne axillaire médiane (à droite) et la ligne axillaire postérieure (à gauche). Notez que les ombres des nervures peuvent obscurcir l’image, ce qui nécessite des ajustements de la sonde (par exemple, faire pivoter la sonde obliquement de sorte que le plan de l’échographie se trouve entre les côtes). Une sonde sectorielle (souvent appelée familièrement « sonde multiélément ») permet d’imager entre les côtes, mais peut ne pas capturer l’ensemble du rein en une seule vue. La sonde curviligne peut facilement capturer l’ensemble du grand axe du rein en une seule vue, mais sa large empreinte peut rencontrer des ombres de côtes en contrepartie. Ces mêmes limitations s’appliquent également aux appareils à ultrasons portatifs. Les uretères sont généralement difficiles à visualiser en raison de l’obstruction des gaz intestinaux, sauf dans le cas de l’hydrourétéronéphrose, où les uretères peuvent être visualisés comme des tubules distendus s’étendant du bassinet du rein¹⁶.

Vessie - Le liquide libre dans le bassin peut facilement être confondu avec l’urine dans la vessie (figure 21 et vidéo 15). Bien que cette limitation ait le plus clairement d’impact sur les scanners de vessie automatisés, elle est également pertinente pour l’évaluation par échographie en niveaux de gris de la vessie. Les prestataires de POCUS doivent prendre soin de différencier le liquide dans la vessie du liquide péritonéal libre. Le liquide péritonéal libre n’a généralement pas de bordure claire, et le liquide dans la vessie est confiné par un bord de tissu hyperéchogène représentant le muscle détrusor et la paroi de la vessie. De plus, on peut être induit en erreur sur les dimensions de la vessie en ne la visualisant que dans un seul plan bidimensionnel. Bien que le protocole reinal-GU décrit dans ce manuscrit n’inclue pas le Doppler couleur ou puissance, il est parfois possible de visualiser les jets urétéraux dans la vessie en utilisant uniquement l’échographie en niveaux de gris. Cependant, les prestataires de POCUS doivent être conscients que la présence de tels jets n’exclut pas de manière fiable l’obstruction urétérale, et que leur absence ne règle pas l’obstruction¹⁶.

Importance
Reins - L’hydronéphrose est visualisée comme une accumulation de liquide anéchoïque dans le sinus rénal, provoquant une dilatation des calices majeurs et/ou mineurs. La gravité est classée comme légère, modérée ou sévère, souvent en corrélation avec la taille d’un calcul rénal^obstructif27. Classiquement, les termes sont définis comme suit : (1) une hydronéphrose légère implique des calices majeurs hypertrophiés avec des papilles rénales préservées ; (2) modéré implique une dilatation des calices majeurs et mineurs avec des papilles oblitérées ; et (3) caractéristiques sévères : ballonnement majeur et mineur du calice avec amincissement cortical²⁸. Cependant, les critères de classification précise de l’hydronéphrose varient en fonction des différentes directives spécifiques à la spécialité et à la modalité, de sorte que dans les cas où les résultats semblent chevaucher deux de ces catégories, il est raisonnable de classer l’hydronéphrose comme telle. Par exemple, l’hydronéphrose, qui présente des caractéristiques à la fois légères et modérées, pourrait être classée comme légère à modérée²⁹. Les complications de l’hydronéphrose comprennent la rupture du calice et l’extravasation de l’urine, ce qui présente un risque accru d’infection. L’hydronéphrose peut être unilatérale ou (rarement bilatérale). L’étiologie la plus fréquente est la néphrolithiase (« calculs rénaux »), mais le diagnostic différentiel inclut également la compression urétérale, la lymphadénopathie rétropéritonéale ou l’obstruction de la sortie de la vessie. L’absence d’hydronéphrose n’exclut pas la néphrolithiase, car de petits calculs peuvent ne pas provoquer d’obstruction significative¹⁶. L’hypovolémie peut conduire à une sous-estimation de l’hydronéphrose, ce qui rend impératif de répéter l’imagerie après la réanimation. À l’inverse, une hydratation agressive peut créer l’apparence radiographique d’une hydronéphrose légère sans conséquence clinique. De plus, diverses affections peuvent imiter l’aspect échographique de l’hydronéphrose, telles que la dilatation des vaisseaux rénaux, les kystes corticaux et parapelviens, le bassinet extra-rénal et les pyramides médullaires. L’examen minutieux de l’architecture rénale est crucial, et le Doppler couleur peut être utilisé pour distinguer les vaisseaux rénaux des calices dilatés¹⁶. Dans le processus de dépistage de l’hydronéphrose, les prestataires de POCUS peuvent régulièrement rencontrer des kystes rénaux. Bien que les kystes rénaux soient généralement bénins, un sous-ensemble d’entre eux peut être porteur d’une tumeur maligne. Pour déterminer quels kystes rénaux rencontrés avec POCUS nécessitent un suivi plus approfondi, on peut utiliser les critères bosniaques. Bien que les critères bosniaques soient principalement validés pour l’imagerie par tomodensitométrie, une application conservatrice de ces critères est couramment utilisée pour classer les kystes rénaux en deux groupes : ceux qui nécessitent une imagerie de suivi et ceux qui ne le nécessitent pas. Les kystes qui n’ont pas besoin d’une imagerie de suivi ont TOUTES les caractéristiques bénignes suivantes : (1) sont lisses et à paroi mince (la paroi doit être inférieure à <2 mm) ; (2) ne pas avoir de cloisons, de calcifications, d’échos internes ou d’éléments solides ; (3) sont de forme ronde ou ovale, bien délimitée du parenchyme adjacent et semblent homogènes dans tous les plans d’imagerie ; et (4) générer une amélioration acoustique postérieure derrière le kyste. Toute masse rénale ou kyste rénal détecté accidentellement qui ne répond pas aux critères ci-dessus doit être examiné davantage 19,20,21,22.

Vessie- Les utilisateurs de POCUS doivent être familiers avec plusieurs résultats échographiques que l’on peut rencontrer dans la vessie. Les masses vésicales se présentent souvent sous forme de projections irrégulières et échogènes de la paroi de la vessie ou de zones d’épaisseur accrue. Le diagnostic différentiel d’une masse vésicale englobe la malignité, les diverticules vésicaux, les poches congénitales, les caillots sanguins et l’épaississement de la paroi de la vessie dû à une cystite chronique ou récurrente. Normalement, l’épaisseur de la paroi de la vessie varie de 3 à 6 mm, mais varie avec un remplissage de la vessie^{de 16}.

L’évaluation des reins et de la vessie à l’aide d’une échographie au point d’intervention a une valeur croissante pour les cliniciens au chevet du patient. Pourtant, l’adoption plus large de cette modalité POCUS est entravée par un manque de formation standardisée en acquisition et interprétation d’images ^7,14,30. Pour combler cette lacune éducative, cette revue narrative présente un cadre complet pour l’acquisition et l’interprétation d’images rénales-GU à partir d’un groupe multidisciplinaire englobant des fournisseurs de soins actifs et chroniques de quatre spécialités (médecine interne, néphrologie, anesthésiologie et soins intensifs). Le protocole qui en résulte a le potentiel d’améliorer l’enseignement et l’apprentissage du POCUS rénal-GU dans une multitude de scénarios de soins au chevet du patient.

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
Sonde curviligne	Philips	C5-2 USB	2-5 MHz, aussi appelée sonde abdominale
Sonde curviligne	SonoSite	C5-1	1-5 MHz, aussi appelée sonde abdominale
Échographe Edge 1	SonoSite		Utilisé pour obtenir un sous-ensemble des Figures et Vidéos
Sonde multiélément	Philips		1-5 MHz, aussi appelée sonde cardiaque sonde
à réseau phasé	SonoSite	P5-1	1-5 MHz, également appelé sonde cardiaque
Système d’échographie	Philips	Affiniti30	Utilisé pour obtenir un sous-ensemble des Figures et Vidéos