Ce protocole implique une résection anatomique laparoscopique du segment VII du foie avec transsection parenchymateuse hépatique suivant une approche prioritaire. Cette technique n’est pas affectée par les variations anatomiques.
Article de méthode
Résection anatomique laparoscopique du segment VII du foie avec transsection parenchymateuse hépatique selon une approche prioritaire
Dans cet article
Résumé
Résumé
Les procédures de résection hépatique laparoscopique se sont rapidement développées, y compris des techniques chirurgicales allant de la résection locale précoce de la marge hépatique et des lésions superficielles à la semi-hépatectomie et même à la résection complexe du segment hépatique. Le segment VII du foie est situé à la base de l’espace sous-phrénique, ce qui le rend difficile d’accès et entraîne une procédure de résection longue et difficile. Cette résection de segment hépatique implique une perte de sang importante tout au long de la procédure. Pour réduire les saignements causés par l’anatomie de la porte hépatique, notre centre utilise une technique chirurgicale guidée par la veine hépatique droite. Cette technique n’est pas affectée par les variations anatomiques, telles que la branche dorsale du pédicule hépatique traversant la veine hépatique droite pour innerver le segment hépatique VII. Nous proposons ici une méthode et une approche pour la résection anatomique du segment VII du foie avec des variations anatomiques de la veine porte, qui peuvent être recommandées pour la pratique clinique.
Introduction
Le carcinome hépatocellulaire (CHC) figure parmi les cancers les plus répandus à l’échelle mondiale1. En 2022, la Chine a signalé 367 700 nouveaux cas de cancer du foie, ce qui fait de la maladie le quatrième cancer le plus fréquemment diagnostiqué dans le pays2. Ce taux d’incidence élevé exerce une pression considérable sur le système de santé chinois, ce qui pose un défi considérable en matière de santé publique. L’hépatectomie anatomique peut généralement enlever complètement le bassin de la veine porte porteuse de la tumeur, assurant la préservation du parenchyme hépatique pour éviter une insuffisance hépatique postopératoire3. Par conséquent, la segmentectomie anatomique du foie est devenue l’une des principales méthodes chirurgicales de traitement du CHC4. La résection hépatique laparoscopique est largement utilisée en raison de son traumatisme minime, de sa faible incidence de complications, de sa récupération postopératoire rapide et de sa capacité à enlever les tumeurs au même degré que la chirurgie ouverte 5,6. L’innocuité et l’efficacité de la résection hépatique laparoscopique dans le traitement du CHC ont été largement reconnues dans le monde entier 7,8. Cependant, la chirurgie laparoscopique de résection du segment VII du foie présente plusieurs défis, notamment l’exposition, la manipulation et la dissection du segment VII du foie, ainsi que l’approche du pédicule hépatique9. Le champ opératoire de la résection du segment VII du foie est situé à la base de l’espace sous-phrénique, et la visualisation laparoscopique est susceptible d’être obstruée en position couchée10. Ainsi, une visibilité limitée et un espace de manœuvre restreint lors d’une dissection parenchymateuse hépatique peuvent entraîner une hémorragie peropératoire incontrôlable. De plus, une manipulation et une compression excessives du foie compromettent le « principe de non-contact » essentiel à la prise en charge oncologique, augmentant ainsi le risque de dissémination des cellules tumorales11. Par conséquent, la segmentectomie hépatique anatomique laparoscopique présente des défis pour la résection du segment hépatique VII9. De plus, le plan séparant les segments hépatiques VII et VIII est difficile à identifier12. L’un des principaux défis de la dissection hépatique est de déterminer le plan anatomique correct. Il y a deux considérations principales. Tout d’abord, la branche dorsale du pédicule hépatique dans le segment VIII du foie se ramifie souvent à travers la zone où la veine hépatique droite alimente le segment VII du foie. Deuxièmement, la frontière ischémique entre les segments VII et VIII peut ne pas englober de manière adéquate la zone tumorale ou ne pas fournir de marges suffisantes. Par conséquent, il est actuellement impossible d’établir une limite claire entre les segments VII et VIII en disséquant uniquement le pédicule hépatique dans le segment VII.
Notre centre a mis en œuvre la méthode de priorité du parenchyme hépatique après des années d’expérience, en privilégiant la dissection du parenchyme hépatique à la déconnexion du pédicule hépatique13. Lors de ces chirurgies, l’ensemble de l’approvisionnement en sang hépatique est bloqué car le parenchyme hépatique est détaché par intermittence, le tout sans étendre la portée chirurgicale. La seule modification apportée concerne l’ordre des processus chirurgicaux, ce qui facilite le blocage du flux sanguin hépatique entrant et diminue le risque de saignement dû à la dissection hilaire. La méthode de priorité du parenchyme hépatique n’est pas influencée par les variations anatomiques, telles que les innervations du segment VII hépatique par la branche dorsale du pédicule hépatique traversant la veine hépatique droite, ce qui est avantageux pour faire progresser et utiliser la chirurgie de résection hépatique anatomique.
Nous présentons ici le cas d’un patient de 54 ans admis dans notre hôpital en septembre 2022 et dont la masse hépatique était présente depuis une semaine. Ses antécédents médicaux ont révélé une hépatite B. La tomodensitométrie abdominale avec contraste abdominal a révélé une masse avec rehaussement hétérogène située au segment VII du foie (taille : 28 mm × 25 mm × 23 mm) (Figure 1). La valeur mesurée de l’alpha-fœtoprotéine chez ce patient était de 559,6 ng/mL. Le score de Child-Pugh indiquait le grade A de la fonction hépatique et le taux de clairance R15 du vert d’indocyanine (ICG) était de 6,2 % (<10 %). Le cancer a été classé au stade A selon l’algorithme BCLC et au stade Ia selon l’algorithme CNLC. De plus, la reconstruction 3D a révélé que la branche dorsale du segment VIII du pédicule hépatique traverse la veine hépatique droite et alimente la zone du segment VII du foie. Si l’approche traditionnelle de dissection préférentielle est utilisée pour atteindre le pédicule hépatique du segment VII afin de révéler la ligne ischémique ou si la coloration par fluorescence est utilisée, la plage de résection ne couvrira pas complètement toute la zone du segment VII. Par conséquent, nous avons adopté l’approche prioritaire du parenchyme hépatique pour la résection anatomique du segment VII, évitant ainsi les erreurs causées par cette variation spécifique de la plage de résection.
Cette chirurgie s’applique à toutes les résections du segment VII contenant des variations spéciales de la veine porte.
Protocole
Toutes les méthodes décrites dans cette étude ont été approuvées par le comité d’éthique de l’hôpital provincial de médecine traditionnelle chinoise du Guangdong (n° d’approbation éthique : ZE2024-226-01). Les indications et les contre-indications chirurgicales étaient basées sur les directives de diagnostic et de traitement du cancer primitif du foie de la CSCO.
1. Critères d’inclusion/exclusion
- Critères d’inclusion :
- Confirmez que la masse est située dans le segment VII du foie et identifiez-la comme une tumeur maligne primaire ou secondaire ou une maladie bénigne du foie.
- Vérifier que l’intervention chirurgicale prévue est la résection du segment VII du foie en utilisant la méthode de priorité au parenchyme.
- Assurez-vous que le grade préopératoire de Child-Pugh est A.
- Vérifiez que le futur résidu hépatique (FLR) représente plus de 40 % du volume hépatique standard (SLV).
- Critère d’exclusion :
- Exclure les cas où les tumeurs envahissent les veines portes ou hépatiques.
- Exclure les cas de métastases intrahépatiques ou à distance de la tumeur.
- Exclure les patients atteints d’une pathologie d’organe vital qui empêche l’administration d’une anesthésie et la tolérance à une intervention chirurgicale.
2. Préparation préopératoire
- Assurer la disponibilité des systèmes d’imagerie laparoscopique, des images du pneumopéritoine et des scalpels à ultrasons.
- Assurez-vous que le patient subit une préparation intestinale préopératoire et une évaluation des risques préopératoires avant l’administration de l’anesthésie. Pour les patients qui prennent de l’aspirine, l’aspirine doit être arrêtée avant la chirurgie.
- Administrer des antibiotiques par voie intraveineuse 30 minutes avant l’opération. Diluer le céfuroxime sodique (1,5 g) dans 100 mL de solution de chlorure de sodium à 0,9 %.
- Effectuer une intubation trachéale sous anesthésie générale. Placez un cathéter artériel et un cathéter veineux central. Assurer la pression veineuse centrale à 2-3 mmHg14.
- Position chirurgicale : Placez le patient en position couchée sur le dos, les jambes fendues. Relever la taille droite de 15° et s’assurer que le chirurgien en chef se tient entre les jambes du patient (Figure 2).
3. Chirurgie
- Phase de préparation
- Assurez-vous que le chirurgien se lave les mains avant l’intervention. Désinfectez la peau au niveau du site chirurgical, en étendant 15 cm deux fois avec une teinture d’iode à 5 % et trois fois avec de l’alcool à 75 %.
- Placez des serviettes stériles au niveau de la ligne du mamelon, de la ligne médio-claviculaire gauche, de la ligne mi-axillaire droite et des épines iliaques bilatérales antéro-supérieures, exposant la zone chirurgicale.
- Placement du trocart
- Faites une incision de 2 cm à droite de l’ombilic en guise de trou laparoscopique (Figure 3).
- Insérez une aiguille à pneumopéritoine en suivant la méthode Veress pour établir un pneumopéritoine. Maintenir la pression du pneumopéritoine à 12-14 mmHg11 (Figure 4).
- Placez un trocart de 12 mm à 4 cm sous la ligne médiane de la clavicule droite à partir du bord des côtes. Placez un trocart de 5 mm dans la ligne axillaire antérieure droite, à 4 cm sous le bord des côtes. Par la suite, placez des trocarts de 5 mm et de 10 mm à l’avant de la ligne médiane du sternum et à 2 cm du bord inférieur de l’apophyse xiphoïde, respectivement (Figure 5).
- Ajustez l’angle de la table d’opération de sorte que la tête du patient soit positionnée plus haut que ses pieds (15-20°), haut à droite et bas à gauche (15-20°) (Figure 6).
REMARQUE : Cet angle entraîne l’inclinaison du tractus intestinal d’un côté, ce qui aide à mieux afficher la zone du hile hépatique et à faire pivoter le foie vers la gauche.
- Disséquez le foie droit et suspendez la veine hépatique droite.
- Inciser et disséquer le péritoine devant la veine cave inférieure et la troisième porte hépatique à l’aide d’un couteau à ultrasons après une exploration de routine de la cavité abdominale.
- Tracez la veine cave inférieure du côté du pied vers le côté de la tête. Exposer l’épaisse veine hépatique inférieure postérieure droite et les veines hépatiques courtes. Utilisez des sutures (#4) pour ligaturer la veine hépatique inférieure postérieure droite, puis coupez-la à l’aide d’un couteau à ultrasons. À l’aide de clips vasculaires, on ligature les veines hépatiques courtes, libérant ainsi les canaux hépatiques postérieurs (Figure 7).
REMARQUE : Cela permet une exposition adéquate de l’espace interstitiel antérieur de la veine cave inférieure et de l’espace interstitiel adjacent à la veine cave inférieure. - Détachez le ligament triangulaire droit et le ligament coronaire du foie à l’aide d’un couteau à ultrasons avec un assistant effectuant une exposition adéquate, libérant ainsi complètement le foie droit.
- Séparez le ligament de Makuuchi à l’aide d’un couteau à ultrasons (Figure 8). Tirez le foie droit vers l’abdomen gauche à l’aide d’un assistant pour exposer la racine de la veine hépatique droite et la veine cave inférieure.
- Séparez brusquement la veine hépatique droite le long de la cavité de la veine hépatique et de l’espace antérieur de la veine cave inférieure et suspendez la racine de la veine hépatique droite à l’aide d’une sangle d’identification vasculaire comme marqueur de la dissection ultérieure du parenchyme hépatique (Figure 9).
- Section du foie
- Disséquez le parenchyme hépatique le long de la zone nue du foie à l’aide d’un couteau à ultrasons et localisez le tronc principal de la veine hépatique droite.
- Utilisez une combinaison de séparation émoussée et nette à l’aide d’un couteau à ultrasons pour disséquer la veine hépatique droite.
- Localisez la branche dorsale sectionnée du segment VIII du pédicule hépatique devant le tronc principal de la veine hépatique droite, ligatez-la et déconnectez-la (Figure 10). Trouvez le pédicule du foie du segment VII derrière la veine hépatique principale droite et utilisez home-o-lock pour le clamper et le déconnecter à l’aide d’un couteau à ultrasons ou de ciseaux (Figure 11).
- Coupez le parenchyme hépatique le long de la veine hépatique droite du côté du pied vers le côté, avec la racine de la veine hépatique droite comme marqueur du côté de la tête et la veine cave inférieure comme marqueur du côté arrière pour déterminer le niveau de dissection hépatique.
- Exposez le tronc principal de la veine hépatique droite à l’intérieur du segment hépatique le long de la veine hépatique droite tout au long du processus (Figure 12). L’équipe d’anesthésie doit réduire la pression veineuse centrale et minimiser les saignements de surface causés par le remplissage veineux.
- Utiliser l’électrocoagulation bipolaire pour le saignement des petits trous de tamis ; Les grands trous de tamis nécessitent souvent des points de suture pour arrêter le saignement.
- Faites attention à protéger la branche dorsale du segment VIII qui reflue de la veine hépatique droite devant la veine hépatique droite tout en segmentant le parenchyme hépatique entre le segment VII et le segment VIII.
- Disséquez le foie du côté droit de la veine hépatique qui reflue à partir de la branche dorsale du segment VIII. De plus, coupez une par une les branches de la veine hépatique qui retournent à la veine hépatique droite.
- Exposez complètement la veine hépatique droite du tronc principal à la racine et coupez le parenchyme hépatique du côté droit de la veine hépatique droite, avec le tronc principal de la veine et la veine cave inférieure comme plan, pour éliminer complètement le segment VII du foie.
- Sortez l’échantillon.
- Mettez l’échantillon chirurgical dans le sac à échantillons. Selon la situation, étendez l’incision du manchon A et retirez l’échantillon (Figure 13).
- Placez un drain abdominal au site de l’hépatectomie et un autre au foramen de Winslow.
- Suturez toutes les incisions du trocart couche par couche.
- Soins postopératoires.
- Après l’opération, le patient est allongé dans la salle de réveil d’anesthésie pendant environ 1 h jusqu’à ce qu’il soit complètement réveillé.
- Surveillez l’approvisionnement en oxygène pour assurer l’oxygénation du patient pendant cette période.
- Renvoyez le patient dans le service à partir de la salle d’opération une fois qu’il est complètement réveillé.
- Suivi
- Demander au patient de retourner à l’hôpital après 1 mois, avec des suivis subséquents tous les 3 à 6 mois pour des analyses de sang et des examens CT améliorés.
Résultats
Dans ce cas représentatif, l’approche prioritaire du parenchyme hépatique pour la résection anatomique du segment VII du foie a été suivie avec succès chez un patient masculin de 54 ans. La durée totale de l’opération a été de 110 minutes, avec une perte de sang peropératoire estimée à 100 ml. Le patient s’est rétabli avec succès le septième jour postopératoire et est sorti de l’hôpital sans aucune complication postopératoire telle qu’une hémorragie, une fuite de bile, une infection sous-phrénique, une hydropisie du thorax droit ou une insuffisance hépatique (tableau 1). Les résultats pathologiques ont montré que le CHC et la TDM postopératoire suggéraient une résection complète de la tumeur (Figure 14).
De janvier 2019 à avril 2023, 27 patients ont été traités avec succès par des résections anatomiques du segment VII du parenchyme hépatique hépatique prioritaires, et aucune des chirurgies n’a été convertie en chirurgie ouverte. L’âge moyen des patients était de 56,8 ± 13,0 ans. Le diamètre moyen de la tumeur était de 3,24 ± 1,47 cm, et la durée chirurgicale moyenne était de 74,5 ± 49,7 min. La perte de sang moyenne observée pendant l’opération était de 260,9 ± 391,8 ml. Aucun patient n’a eu besoin de transfusions sanguines pendant l’opération. Le temps de retrait du tube de drainage était de 7,7 ± 1,9 jours et le temps d’hospitalisation postopératoire était de 8,6 ± 2,1 jours. Les analyses pathologiques postopératoires ont confirmé 1 cas d’adénome hépatocellulaire, 1 cas de cholangiocarcinome et 25 cas de CHC. Tous les patients ont réussi à sortir de l’hôpital, et deux patients ont développé un épanchement pleural droit après la chirurgie, qui a été guéri par drainage par ponction thoracique (tableau 2).
Aucun patient n’a présenté de complications graves telles qu’une fistule biliaire, une infection sous-phrénique ou une insuffisance hépatique. Après l’opération, 22 patients ont reçu un traitement adjuvant de chimioembolisation transartérielle (TACE) et ont subi des examens de laboratoire et d’imagerie dans des cliniques externes de routine. Le réexamen postopératoire de la fonction hépatique a révélé que des indicateurs tels que l’alanine transaminase (ALT), la phosphatase alcaline, la bilirubine sérique et l’albumine plasmatique se sont rapidement rétablis et sont revenus à la normale le cinquième jour après l’opération. Il n’y a eu aucun mort pendant l’opération. La période de suivi a varié de 1 à 44 mois, avec une médiane de 13 mois. Deux patients ont présenté une récidive tumorale postopératoire. Les données détaillées pour tous les patients sont présentées dans le tableau 3. Cette procédure a été utilisée pour le traitement chirurgical des 27 patients inclus dans l’étude. Comparée à la résection anatomique traditionnelle du segment hépatique VII par laparoscopie avec une approche pédiculaire hépatique prioritaire15, cette procédure réduit considérablement le temps chirurgical sans augmenter les saignements peropératoires, la durée postopératoire de l’hospitalisation ou l’incidence des complications (tableau 4).
Figure 1 : La tomodensitométrie abdominale avec contraste abdominal a révélé une masse avec un rehaussement hétérogène située au segment VII du foie. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 2 : Position chirurgicale. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 3 : Incision laparoscopique. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 4 : Pression du pneumopéritoine. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 5 : Position du trocart. (A) L’orifice d’examen est situé sur le côté droit de l’abdomen, à 2 cm du nombril. (B) Le point d’entrée du chirurgien en chef est situé à 4 cm au-dessous de la ligne médiane de la clavicule droite à partir du bord des côtes et à 4 cm au-dessous de la ligne axillaire antérieure droite à partir du bord des côtes. (C) Les trous chirurgicaux assistants étaient situés antérieurement dans la ligne médiane du sternum à 2 cm du bord inférieur de l’apophyse xiphoïde et à 8 cm de la bordure inférieure de l’apophyse xiphoïde. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 6 : Position de la table d’opération avec la tête surélevée à 15-20°. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 7 : Anatomie de la troisième porte hépatique du tunnel rétrohépatique libre. IVC : veine cave inférieure, RAG : glande surrénale droite, s-HV : veine hépatique courte. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 8 : Exposition et sectionnement du ligament de Makuchi. IVC : veine cave inférieure, s-HV : veine hépatique courte. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 9 : Suspension de la veine hépatique droite (RHV). IVC : Veine cave inférieure. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 10 : Branche dorsale du pédicule hépatique du segment VIII enjambant l’innervation de la veine hépatique droite dans le segment VII. La branche dorsale du pédicule hépatique du segment VIII du foie s’étend sur la zone où la veine hépatique droite (VRS) innerve le segment VII du foie. P8d : la branche dorsale de la nervure porte du segment VIII. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 11 : Exposition du pédicule hépatique du segment VII. Le pédicule hépatique du segment VII a été exposé derrière le tronc principal de la veine hépatique droite (VRS). P7 : segment VII nervure porte. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 12 : Exposition du tronc principal et de diverses branches de la veine hépatique droite (VRS). IVC : veine cave inférieure, V7 : veine hépatique du segment VII, V8d : branche dorsale de la veine hépatique du segment VIII, RHV : veine hépatique droite, P8d : branche dorsale de la veine porte du segment VIII. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 13 : Spécimen réséqué. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 14 : Tomodensitométrie postopératoire. Les tomodensitogrammes ont montré des changements après les résections anatomiques du segment VII du foie, sans restes tumoraux. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
| Âge (années) | 54 |
| Diamètre de la tumeur (cm) | 2.8 |
| Temps de fonctionnement (min) | 110 |
| Perte de sang peropératoire (mL) | 100 |
| Temps d’hospitalisation postopératoire (jours) | 7 |
| Complications postopératoires (Oui/Non) : | |
| saignement | Non |
| Fuite biliaire | Non |
| infection sous-phrénique | Non |
| hydropisie de la poitrine droite | Non |
| insuffisance hépatique | Non |
Tableau 1 : Caractéristiques générales et détails postopératoires du patient.
| Paramètres | Données |
| Âge (années, M±SD) | 56,8±13,0 |
| Diagnostic pathologique postopératoire : | |
| carcinome hépatocellulaire | 25 |
| cholangiocarcinome | 1 |
| adénome hépatocellulaire | 1 |
| Diamètre de la tumeur (cm, M±SD) | 3.24±1.47 |
| Temps opératoire (min, M±SD) | 74,5±49,7 |
| Saignement (mL, M±SD) | 260,9±391,8 |
| Taux de transfution sanguine ( %) | 0 |
| Retrait du cathéter (jours, M±SD) | 7,7±1,9 |
| Temps d’hospitalisation postopératoire (jours, M±SD) | 8.6±2.1 |
| Complications postopératoires : | |
| saignement | 0 |
| Fuite biliaire | 0 |
| infection sous-phrénique | 0 |
| hydropisie de la poitrine droite | 2 |
| Insuffisance hépatique | 0 |
Tableau 2 : Caractéristiques de base de la population étudiée.
| Date d’opération | Temps de fonctionnement (min) | Saignement (mL) | Temps d’hospitalisation postopératoire (jours) | Taux de bilirubine totale au cinquième jour postopératoire (umol/L) | Diagnostic pathologique |
| 2019.01.16 | 164 | 50 | 7 | 9.1 | Adénome hépatocellulaire |
| 2019.04.29 | 270 | 200 | 9 | 22.2 | Carcinome hépatocellulaire |
| 2019.06.13 | 240 | 50 | 8 | 16.3 | Carcinome hépatocellulaire |
| 2019.07.12 | 90 | 200 | 10 | 20.1 | Carcinome hépatocellulaire |
| 2019.09.17 | 172 | 350 | 7 | 24.4 | Carcinome hépatocellulaire |
| 2020.08.28 | 157 | 30 | 5 | 21.3 | Carcinome hépatocellulaire |
| 2021.03.15 | 82 | 5 | 7 | 11.3 | Carcinome hépatocellulaire |
| 2021.04.08 | 255 | 800 | 11 | 14.2 | Carcinome hépatocellulaire |
| 2021.05.15 | 180 | 30 | 6 | 15.1 | Carcinome hépatocellulaire |
| 2021.07.29 | 158 | 100 | 13 | 20.4 | Carcinome hépatocellulaire |
| 2021.08.31 | 165 | 100 | 8 | 26.8 | Carcinome hépatocellulaire |
| 2021.12.03 | 161 | 10 | 7 | 14.5 | Carcinome hépatocellulaire |
| 2021.12.17 | 180 | 50 | 7 | 15.5 | Carcinome hépatocellulaire |
| 2021.12.29 | 195 | 50 | 9 | 11.1 | Carcinome hépatocellulaire |
| 2022.02.15 | 104 | 50 | 6 | 7.5 | Carcinome hépatocellulaire |
| 2022.02.25 | 200 | 50 | 10 | 23.8 | Carcinome hépatocellulaire |
| 2022.02.25 | 205 | 300 | 11 | 9.9 | Carcinome hépatocellulaire |
| 2022.03.03 | 180 | 1600 | 8 | 32.3 | Cholangiocarcinome |
| 2022.05.05 | 193 | 20 | 13 | 13.4 | Carcinome hépatocellulaire |
| 2022.06.27 | 127 | 100 | 12 | 13.9 | Carcinome hépatocellulaire |
| 2022.08.29 | 215 | 100 | 9 | 17.7 | Carcinome hépatocellulaire |
| 2022.08.31 | 168 | 1000 | 8 | 16.2 | Carcinome hépatocellulaire |
| 2022.09.01 | 245 | 100 | 9 | 13.6 | Carcinome hépatocellulaire |
| 2022.09.30 | 110 | 100 | 10 | 37.7 | Carcinome hépatocellulaire |
| 2022.10.13 | 151 | 100 | 8 | 12.4 | Carcinome hépatocellulaire |
| 2022.11.29 | 230 | 500 | 8 | 13.4 | Carcinome hépatocellulaire |
| 2023.04.13 | 115 | 1000 | 7 | 13.4 | Carcinome hépatocellulaire |
Tableau 3 : Données détaillées pour tous les patients.
| Approche chirurgicale innovante | Approche chirurgicale traditionnelle | |
| Nombre de cas (n) | 27 | 24 |
| L’âge moyen (années) | 56.8 | 52.2 |
| Le diamètre moyen de la tumeur (cm) | 3.24 | 3.4 |
| Le temps moyen de l’intervention chirurgicale (min) | 74.5 | 216.5 |
| La perte de sang moyenne (mL) | 260.9 | 320 |
| La principale complication postopératoire ( %) | 7.40% | 16.70% |
Tableau 4 : Comparaison des données entre la résection anatomique traditionnelle du segment hépatique VII par laparoscopie et l’approche prioritaire du pédicule hépatique.
Discussion
La détermination de la section chirurgicale est cruciale dans la résection anatomique du foie. Les techniques traditionnelles de résection anatomique du foie reposent principalement sur le blocage du pédicule hépatique cible pour afficher la ligne ischémique à la surface du foie. Cependant, en raison des limites irrégulières entre les segments hépatiques et des variations des vaisseaux sanguins intrahépatiques, le niveau et l’étendue de la résection hépatique pendant la chirurgie ne sont souvent pas précis16. Ces dernières années, de nombreux chercheurs ont appliqué la technologie de fluorescence du vert d’indocyanine aux chirurgies de résection anatomique du foie15. Cependant, dans les cas où la branche dorsale du pédicule hépatique dans le segment VIII du foie traverse la zone où la veine hépatique droite innerve le segment VII, la ponction de la veine porte guidée par échographie laparoscopique est plus difficile et le vert d’indocyanine se diffuse facilement à travers les branches communicantes intrahépatiques, affectant l’évaluation17. Les chercheurs s’engagent à étudier la segmentectomie hépatique laparoscopique en utilisant la transsection parenchymateuse hépatique comme technique prioritaire18. Les techniques et les stratégies de dissection de la veine hépatique ont été affinées sur la base de la riche expérience des chirurgies précoces de résection hépatique anatomique laparoscopique, comme le démontre l’examen par l’auteur de la voie privilégiée à travers le parenchyme hépatique19,20.
Les résections anatomiques du segment VII du foie avec priorité sur le parenchyme hépatique nécessitent l’utilisation de repères anatomiques naturels du foie et des veines hépatiques profondes du parenchyme hépatique pour déterminer le plan de dissection hépatique, car il n’y a pas de pré-blocage de la ligne ischémique du pédicule hépatique cible. Dans cette procédure, au cours de l’opération, les ligaments autour du foie ont été sectionnés séquentiellement et le deuxième hile hépatique a été disséqué pour exposer la veine cave hépatique supérieure et inférieure et la racine de la veine hépatique droite. Lors de la séparation des adhérences du foie droit et de la glande surrénale droite, si les adhérences de la glande surrénale étaient serrées, une partie de la capsule hépatique a été retirée avec un couteau à ultrasons, car l’hémostase est relativement difficile si la glande surrénale est endommagée. L’hémorragie hépatique a été stoppée par l’électrocoagulation bipolaire, tandis que l’hémorragie surrénalienne a été stoppée par la suture continue des vaisseaux sanguins. De plus, nous avons disséqué et suspendu la racine de la veine hépatique droite comme guide et l’avons localisée dans la zone nue du foie ou marqué le trajet de la veine hépatique droite avec une échographie pendant la chirurgie, ouvert le parenchyme hépatique, recherché le tronc principal de la veine hépatique droite, priorisé la dissection de la branche de la veine hépatique droite, et a suivi la direction de la branche de la veine hépatique droite pour exposer complètement la veine hépatique droite dans la région du foie sectionnée. Pour répondre aux exigences de la résection anatomique, le pédicule hépatique du segment VII situé sous la veine hépatique principale droite a été exposé et ligaturé. Dans le même temps, le segment dorsal de la variante VIII devant la veine hépatique droite principale a été exposé et ligaturé, traversant la branche innervée de la veine hépatique droite.
La résection laparoscopique du segment VII du foie avec priorité au parenchyme hépatique adopte une méthode de « priorité facile ». Cette procédure donne la priorité à l’exposition de la veine hépatique droite et de ses branches, élargit l’espace relatif pour exposer la section transversale, facilite l’exposition du pédicule hépatique du segment VII, réduit le risque de blessure et de saignement causé par la séparation anatomique du pédicule Glisson en cas d’exposition insuffisante, et résout le problème de la difficulté à déterminer le niveau de section hépatique en raison de la variation du pédicule hépatique, couvrant entièrement la zone tumorale et fournissant des marges suffisantes. En revanche, la résection laparoscopique du segment VII du foie avec priorité au parenchyme hépatique suit la veine hépatique droite comme guide anatomique, préservant autant que possible les vaisseaux sanguins normaux et importants et éliminant complètement la tumeur, assurant l’élimination complète de la lésion tout en évitant d’endommager les vaisseaux sanguins importants et en maximisant la préservation d’un foie fonctionnel21.
Cependant, cette étude présente certaines limites. Tout d’abord, la technique nécessite un haut niveau de compétence chirurgicale de la part de l’opérateur pour disséquer la veine hépatique droite. Pour ce faire, l’opérateur doit avoir accumulé suffisamment d’expérience en hépatectomie laparoscopique. De plus, la dissection peropératoire de la veine hépatique doit être effectuée à une faible pression veineuse centrale pour minimiser les saignements de surface causés par le remplissage veineux. Cela nécessite une collaboration étroite avec des équipes d’anesthésie formées.
Le segment hépatique VII est une zone difficile à réséquer par segmentation hépatique anatomique laparoscopique, avec un risque élevé d’hémorragie importante, et la segmentectomie hépatique anatomique laparoscopique a un taux de conversion élevé en chirurgie ouverte. Dans notre étude, une nouvelle méthode de transsection prioritaire du parenchyme hépatique a été développée. Le parenchyme hépatique a été disséqué avant d’être coupé et déconnecté en cas d’interruption du flux sanguin du foie entier. Sans augmenter la portée de la chirurgie ni optimiser la fonction hépatique, cette procédure rationalise les processus impliqués dans la prévention du flux sanguin vers le foie. Ainsi, cette étude fournit de nouvelles preuves pour le développement et l’application de l’hépatectomie anatomique.
Déclarations de divulgation
Il n’y a aucun conflit d’intérêts financier à divulguer.
Matériaux
| Nom | Entreprise | Numéro de catalogue | Commentaires |
|---|---|---|---|
| systèmes d’imagerie laparoscopique | KARL STORZ ENDOSCOPY (SHANGHAI) LTD. | TC201,26003BA,N90X0666 | |
| Cartouche d’agrafeuse de coupe incurvée laparoscopique | Reach Surgical (Beijing), Inc. | ENDO SRC 4525R | |
| Agrafeuse laparoscopique incurvée | Reach Surgical (Beijing), Inc. | ENDO SRC | |
| Équipement chirurgical à ultrasons pour l’excision et l’hémostasie des tissus mous | Reach Surgical (Beijing), Inc. | CH14PD |
Références
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Réimpressions et autorisations
