Une étude pilote montrant l’application du prélèvement osseux palatin sous guidage de navigation dynamique en implantologie orale

Résumé

Le protocole introduit une nouvelle méthode chirurgicale pour le prélèvement d’un bloc osseux annulaire palatal à l’aide d’un guidage de navigation dynamique, relevant le défi d’un volume osseux insuffisant dans les zones de greffe intra-orale typiques et offrant une solution viable pour une augmentation osseuse efficace en dentisterie implantaire.

Résumé

En cas de volume osseux insuffisant dans la zone de l’implant, une chirurgie d’augmentation osseuse est souvent nécessaire pour assurer une quantité adéquate d’os autour de l’implant. Dans les procédures de greffe osseuse autologues, certains patients sont confrontés à un volume osseux insuffisant sur les sites de prélèvement osseux intra-oraux conventionnels. En raison de la grande difficulté associée à la réalisation d’ostéotomies palatines à main levée, moins d’ostéotomies latérales palatines ont été signalées et les blocs osseux palatins ne sont pas couramment utilisés dans les procédures d’augmentation osseuse. Avec le développement de la technologie des implants à guidage numérique, le prélèvement d’os palatins est devenu possible. Dans cet article, nous présenterons une méthode d’obtention d’un bloc osseux circonférentiel du palais pour une application chirurgicale implantaire par guidage de navigation dynamique. Au total, trois patients avaient subi cette procédure pour obtenir des blocs osseux palataux circonférentiels et une chirurgie d’augmentation osseuse terminée. Les résultats de l’augmentation osseuse dans la zone implantée ont été favorables, et il y a eu une certaine récupération osseuse sur le site de prélèvement. Il s’agit d’un moyen sûr et efficace d’obtenir des blocs osseux intra-oraux.

Introduction

Ces dernières années, avec les progrès de la technologie des implants, de plus en plus de patients souffrant de perte de dents choisissent les implants dentaires pour le traitement de^{restauration1,2}. L’une des clés du succès de l’implant est un volume osseux adéquat dans la crête alvéolaire. Les patients présentent souvent des degrés variables de résorption osseuse alvéolaire après une extraction dentaire. Selon des études antérieures, la largeur de la crête alvéolaire diminue de 5 à 7 mm et la hauteur de la crête alvéolaire diminue de 2 à 4,5 mm dans les 12 mois suivant^{l’extraction} de la dent3. Par conséquent, l’augmentation osseuse est une partie très importante de l’implantologie orale, qui offre la possibilité d’effectuer une chirurgie implantaire chez les patients dont les conditions d’implant sont inadéquates.

Les patients présentant différents types d’anomalies de la crête alvéolaire sont traités avec différentes techniques d’augmentation osseuse, telles que l’ostéogenèse^{de distraction 4}, l’élévation du plancher du sinus maxillaire⁵, la régénération osseuse guidée⁶, la greffe osseuse^{Onlay 7}, etc. La greffe de bloc osseux autogène est une option chirurgicale courante pour les patients présentant une perte substantielle de largeur et de hauteur de la crête alvéolaire pour un meilleur soutien et une ostéogenèse. Les patients présentant de graves défauts osseux nécessitent des blocs osseux d’autogreffe plus importants. Petrungaro et d’autres chercheurs ont statistiquement montré que la branche ascendante, la mandibule antérieure et la tubérosité, parmi les sites de récupération osseuse intra-orale, produisaient respectivement environ 5 à 10 ml, 5 ml et 2 ml de volume osseux. Les sites de prélèvement osseux extra-oral, y compris la crête iliaque postérieure, la crête iliaque antérieure, le tibia, etc., peuvent obtenir 20 à 70 ml de volume osseux, mais la difficulté et le risque de la chirurgie de récupération de bloc osseux extra-oral sont élevés⁸.

Chez certains patients, le site d’extraction osseuse intra-oral conventionnel n’est pas en mesure de fournir le volume osseux approprié. Une étude de 2013 menée par Qinghua et al. a montré que le palais maxillaire est une zone potentielle d’ostéotomie dans la cavité buccale⁹. L’os palatin est principalement cortical, complété par de l’os spongieux, et les fragments osseux obtenus à partir de ce site présentent de bonnes propriétés de soutien et ostéogéniques. Le palais a également un apport sanguin riche, est recouvert d’épithélium kératinisé et démontre une grande capacité de guérison après l’ostéotomie. Étant donné que le palais se trouve dans une zone aveugle du champ opératoire et que l’espace opératoire est limité par le degré d’ouverture de la bouche du patient, l’espace opérationnel est adjacent à des structures anatomiques critiques telles que la cavité nasale, le sinus maxillaire et plusieurs racines dentaires. Par conséquent, la difficulté d’effectuer une ostéotomie palatine à main levée est élevée, c’est pourquoi l’ostéotomie palatine est rarement signalée et les blocs osseux palatins n’ont pas été largement utilisés dans les chirurgies d’augmentation osseuse. L’absence d’un outil spécifique pour l’extraction de l’os palatin augmente encore la difficulté de l’opération.

Avec les progrès de la chirurgie implantaire assistée par ordinateur (CAIS), l’extraction de l’os palatin maxillaire est devenue possible. Les guides statiques sont difficiles à appliquer aux ostéotomies palatines maxillaires en raison des exigences en matière d’épaisseur de résine et d’anneau de guidage, qui nécessitent un degré accru d’ouverture de la bouche du patient¹⁰. L’émergence du système dynamique CAIS permet de surmonter les difficultés susmentionnées. Le système CAIS dynamique utilise la technologie de suivi de mouvement pour suivre les instruments de forage d’implant et la position de la mâchoire du patient. Cela permet un suivi en temps réel de l’opération et un retour d’information sur le logiciel pour guider l’opération en temps réel¹¹. La navigation dynamique rend possibles les ostéotomies palatines maxillaires en assurant la précision des ostéotomies avec de faibles exigences pour l’ouverture de la bouche du patient et en permettant une visualisation claire de l’opération.

Protocole

L’étude a été approuvée par le Comité d’éthique de l’Hôpital stomatologique de l’Université du Sichuan en Chine occidentale (No. WCHSIRB-D-2021-209-R1), et tous les participants se sont portés volontaires pour participer à cet essai clinique et ont signé un formulaire de consentement éclairé. Tous les patients ont été admis au Département d’implantologie de l’Hôpital stomatologique de Chine occidentale, Université du Sichuan, Chine, présentant des défauts dentaires caractérisés par des défauts osseux horizontaux ou verticaux et exprimant un désir de poser des implants.

1. Collecte d’informations sur les patients

1. Sélectionner les patients en fonction des critères d’inclusion suivants : 18-65 ans ; une bonne hygiène bucco-dentaire ; l’absence de maladie systémique ou une maladie systémique bien contrôlée ; les patients présentant des anomalies dentaires avec des défauts osseux horizontaux ou verticaux et souhaitant recevoir des implants ; Les patients se sont conformés, se sont portés volontaires pour participer à cet essai clinique et ont signé un formulaire de consentement éclairé.
2. Exclure les patients sur la base des critères d’exclusion suivants : les patients présentant une faible perte osseuse dans la région édentée qui ne nécessitent pas de greffe osseuse en bloc ; les patients qui n’ont pas suffisamment d’os dans la zone d’extraction de l’os palatin pour l’opération d’extraction de l’os palatin ; inflammation aiguë des dents voisines, relâchement de degré II ou plus, ou poches sous-osseuses à une paroi ; ostéoporose ou antécédents de prise ou d’injection de bisphosphonates ; les personnes atteintes de maladies systémiques mal contrôlées ; antécédents de radiothérapie de la tête et du cou ; les patientes enceintes ou allaitantes ne sont pas candidates à la chirurgie implantaire ; ceux qui ne sont pas en mesure de coopérer aux examens de suivi.
3. Collectez des données DICOM à partir de scans de tomographie à faisceau conique (CBCT), imagerie en 100 x 100 mm (WXH), avec un temps de balayage de 30 s, réalisée sur des patients portant le dispositif d’enregistrement.
   1. Sélectionnez le type de dispositif d’enregistrement approprié en fonction de l’état intrabuccal du patient (Figure 1). Fixez le dispositif d’enregistrement sur les dents maxillaires restantes du patient à l’aide d’un matériau d’empreinte en polyéther dans une position aussi proche que possible des dents manquantes. Effectuez une fixation assistée à la main pendant 5 min pour permettre au matériau de bien durcir.
   2. Retirez le dispositif d’enregistrement et retirez l’excédent de matière à l’aide d’un scalpel. Repositionnez le dispositif d’enregistrement dans la bouche du patient et vérifiez la fermeté du repositionnement. Si la réinitialisation n’est pas possible ou si la fermeté est médiocre, retirez tout le polyéther et répétez l’étape 1.3.1.
   3. Prenez le CBCT après avoir placé le dispositif d’enregistrement sur le patient et vérifiez sa stabilité. Utilisez des boules de coton pour élever les dents postérieures du patient afin d’éviter le déplacement du dispositif d’enregistrement lorsque le patient le mord pendant le tournage. Obtenez les données DICOM des examens CBCT pendant que le patient porte le dispositif d’enregistrement (Figure 2A).
4. Effectuez une scintigraphie buccale du patient pour obtenir des données à partir du modèle intra-oral du patient à l’aide d’un instrument de numérisation orale ou d’une modélisation de l’alginate (Figure 2B).

2. Conception du logiciel de navigation dynamique

1. Créez un nouveau patient. Cliquez sur Ouvrir le dossier. Importez les données DICOM et les données de balayage oral dans le logiciel.
2. Sur la base de la conception préliminaire de la chirurgie implantaire du patient, créez la position de l’implant, de la couronne et de la dent pilier. Placez des implants supplémentaires aux positions 14^et 24^pour indiquer les sites d’extraction de l’os palatin maxillaire. Si la conception de l’implant du patient implique les positions 14^et 24, remplacez l’implant en marquant l’extraction de l’os palatin si nécessaire.
3. Cliquez sur Démarrer la conception. Cliquez sur Cutter pour supprimer les parties du modèle CBCT qui interfèrent avec le design en le coupant. Prenez soin de préserver les points radiotransparents à haute densité du dispositif d’enregistrement et les structures essentielles telles que le palais maxillaire et les sites d’implantation.
4. Cliquez sur la conception de la couronne sur stl pour aligner virtuellement les dents manquantes, en faisant attention à l’occlusion et à la position de la marge gingivale afin d’obtenir une thérapie implantaire axée sur la restauration.
5. Cliquez sur Courbe panoramique. Tracez une ligne panoramique au sommet de la crête alvéolaire maxillaire. Cliquez sur la superposition stl. Les données CBCT sont ensuite ajustées aux données du modèle intra-oral.
   REMARQUE : Le logiciel dispose d’un fonctionnement AI (intelligence artificielle) pour l’ajustement, mais un ajustement manuel doit être utilisé si l’ajustement AI n’est pas satisfaisant. L’ajustement manuel consiste à aligner le modèle CBCT avec le tissu dur des dents du modèle intra-oral en sélectionnant quatre points identiques, qui doivent être aussi étalés que possible.
6. Vérifiez les résultats de l’ajustement en observant si le contour externe de la couronne sur CBCT coïncide avec la ligne de contour du modèle intra-oral. S’il y a un écart, répétez le montage manuel à l’étape 2.5, en remplaçant l’embout le cas échéant, jusqu’à ce que le montage réussisse.
7. Cliquez sur Conception de l’implant. Réaliser des conceptions chirurgicales d’implants, de prélèvements osseux et d’augmentation osseuse.
   1. Placez les implants virtuels dans la zone édentée et positionnez-les sur des implants ou des clous de retenue de bloc osseux selon les besoins. Cliquez sur Affiner l’implant pour effectuer un réglage précis (Figure 3).
   2. Cliquez sur les positions 14 et 24 dans le schéma en haut à gauche de la page pour créer des implants virtuels. Assurez-vous que le diamètre et la longueur de l’implant virtuel correspondent à la conception de l’extraction osseuse.
   3. Faites glisser l’implant virtuel vers le palais, placez-le et affinez-le en fonction de la conception de la récupération osseuse. Effectuez une inspection détaillée après la mise en place, en prenant soin d’éviter d’endommager les structures anatomiques importantes adjacentes, et conservez une distance de sécurité d’au moins 1,5 mm (Figure 4).
8. Cliquez sur Définir les points de marqueur . En cliquant sur le point radiographique à haute résistance dans le modèle CBCT 3D, le logiciel détectera automatiquement le modèle du dispositif d’enregistrement pour la correspondance.
9. Enregistrez et exportez le projet. Importez-le dans le logiciel de navigation de l’ordinateur connecté au capteur de position avant l’opération.

3. Préparation dynamique de la navigation

1. Installation du suivi du patient et du dispositif de fixation
   1. Sélectionnez le dispositif de fixation approprié en fonction de la position de placement, tout en évitant le dispositif d’enregistrement et la zone chirurgicale (Figure 5).
   2. Connectez le suivi du patient au dispositif de fixation à l’aide du dispositif de connexion (Figure 6). Rétablissez le dispositif d’enregistrement dans la bouche du patient, placez le dispositif de fixation dans la bouche du patient et ajustez les articulations mobiles du dispositif de connexion à la position appropriée avant de les fixer. Assurez-vous que le suivi du patient n’est pas masqué par les manœuvres peropératoires de l’opérateur et que le récepteur du capteur de position acquiert les informations pertinentes.
   3. Après avoir rempli le dispositif de fixation à l’extérieur de la bouche avec un matériau en résine composite, fixez le traceur du patient aux dents maxillaires restantes du patient à travers le dispositif de fixation à l’aide du matériau en résine composite (Figure 7). Stabilisez le dispositif de fixation intra-orale pendant 3 à 5 minutes et ne le relâchez pas tant que le matériau de la couronne temporaire n’est pas complètement solidifié.
   4. Vérifiez la sécurité du traceur de patient en le touchant légèrement. S’il est desserré, répétez l’étape.
2. Enregistrement peropératoire
   1. Cliquez sur l’icône Patient Tracker pour accéder à l’écran d’étalonnage.
   2. Sélectionnez le code correspondant dans le logiciel en fonction de la version réelle du Handpiece Tracker et du Patient Tracker utilisée pour la procédure en cours.
   3. Ajustez la position et l’angle du capteur de position et du suivi de la pièce à main de sorte que le capteur de position reçoive les signaux du suiveur de la pièce à main et du suivi du patient de manière stable. Cliquez ensuite sur Inscription.
3. Étalonnage peropératoire
   1. Cliquez sur le bouton Étalonnage dans le coin inférieur droit pour accéder à l’écran d’alignement.
   2. Confirmez l’étanchéité du dispositif d’enregistrement après la réinitialisation. Remplacez la goupille de forage par une perceuse à billes courte pour la navigation dynamique. À l’aide d’une perceuse à bille courte, appuyez sur la fosse sphérique du dispositif d’enregistrement pendant que l’assistant clique sur le bouton d’étalonnage du logiciel. Répétez 5x-6x en remplaçant différentes fosses sphériques.
   3. Vérifier la précision de l’étalonnage calculé par l’IA ; Une tolérance inférieure à 0,3 mm est recommandée. Si la tolérance de précision est trop grande, supprimez les données et répétez l’étape 3.2. Après avoir vérifié l’exactitude, cliquez sur Démarrer la navigation.

4. Extraction osseuse palatine et greffe osseuse de crête alvéolaire sous guidage de navigation dynamique

REMARQUE : Dans les opérations suivantes, chaque fois que l’opérateur change l’aiguille de forage, l’assistant doit sélectionner le type d’aiguille de forage approprié dans le logiciel. Il est conseillé à l’opérateur de le vérifier en plaçant la pointe de la goupille de forage sur la cuspide de la couronne de la dent voisine et en observant si la position affichée sur le logiciel de navigation correspond à la réalité (Figure 8).

1. Une fois l’anesthésie locale terminée, utilisez une perceuse pionnière sous guidage de navigation dynamique pour localiser le site d’extraction osseuse. Utilisez une perceuse hélicoïdale de 2 mm de diamètre pour la préparation guidée de la cavité. Selon la conception préopératoire du diamètre de l’extraction osseuse, utilisez l’anneau d’ostéotomie guidée correspondant pour extraire l’os.
2. Prenez les tissus mous au-dessus du bloc d’os annulaires et placez-les dans une solution saline pour une utilisation ultérieure.
3. Préparez le trou central du bloc annulaire selon la conception chirurgicale. Par exemple, pour les patients nécessitant une chirurgie de l’anneau osseux, le centre du bloc osseux est alésé progressivement en fonction de la taille de l’implant utilisé.
4. Retirez soigneusement le bloc annulaire à l’aide d’un élévateur dentaire peu invasif. Placez le bloc annulaire in situ sur le palais ou dans une solution saline pour une utilisation ultérieure (Figure 9).
5. Terminer la procédure de greffe osseuse selon la conception chirurgicale (Figure 10).

5. Traitement des plaies palatines

1. Placez des éponges de gélatine contenant de l’argent dans les trous de la fosse palatine pour aider à l’hémostase. Utilisez des sutures chirurgicales (suture en polypropylène monofilament 5-0) pour fixer les tissus mous à l’incision palatine.
2. Appliquez une compression avec une boule de gaze pour arrêter le saignement. Prenez une empreinte d’alginate dès que possible après l’opération et fabriquez un bouclier palatin de type dispositif de retenue à membrane de pression pour le patient le même jour.
3. Demandez aux patients d’effectuer un port postopératoire de 24 heures et de ne retirer le protecteur palatin pour le nettoyage qu’après chaque repas. Les protège-palais doivent être portés pendant 30 jours.
4. Après la chirurgie, effectuez une scintigraphie CBCT maxillaire. Les rendez-vous de suivi sont pris 1 semaine, 2 semaines et 1 mois après la chirurgie. Retirez les points de suture 2 semaines après la chirurgie.
5. En postopératoire, demandez aux patients de prendre des gélules d’amoxicilline (0,25 g, 3 fois par jour) pendant 7 jours. En cas d’allergie à la pénicilline, donnez de l’azithromycine (0,25 g, 1 fois par jour) et des gélules de diclofénac sodique à libération prolongée (Intaquan 0,1 g, 2 fois par jour) pour soulager la douleur postopératoire si nécessaire. De plus, demandez aux patients d’utiliser des solutions de rinçage de cotrimoxazole à 0,12 % pour les gargarismes (10 ml, 2 à 3 fois par jour) pendant 1 mois après l’opération. Retirez les sutures 2 semaines après l’opération et effectuez des consultations en matière d’hygiène bucco-dentaire.

Résultats

Entre mai 2021 et mai 2022, trois patients ont été inclus à l’hôpital de stomatologie de l’ouest de la Chine à l’Université du Sichuan pour réaliser des ostéotomies palatines. Les blocs d’os annulaire d’origine palatine obtenus ont été utilisés pour la greffe d’anneau osseux autologue et implantés lors d’une chirurgie implantaire simultanée. Tous les patients ont reçu des implants Straumann de 3,3 mm. Tous les patients ont intégré avec succès le bloc osseux greffé, l’ostéointégration de l’implant était bien établie, les restaurations étaient bonnes et les patients étaient satisfaits de leur esthétique et de leur fonction. Les résultats montrent que l’utilisation de blocs osseux de l’anneau palatin dans la cavité buccale peut obtenir de bons effets d’augmentation osseuse, permettant de réaliser des chirurgies implantaires.

Lors du suivi postopératoire d’un mois, toutes les incisions de l’ostéotomie palatine du patient ont atteint le stade clinique I de la cicatrisation (Figure 11). En postopératoire, les patients portent un bouclier palatin, ce qui permet une légère compression localisée de la plaie pour prévenir les saignements, protéger la plaie et permettre aux patients d’effectuer des activités quotidiennes telles que parler et manger. Un mois après l’opération, le site d’extraction de l’os palatin peut obtenir une bonne cicatrisation des tissus mous et les patients peuvent restaurer des fonctions physiologiques buccales normales.

Précision de l’extraction osseuse
L’analyse de la précision de l’extraction osseuse postopératoire a été effectuée à l’aide d’un logiciel commercial, et des mesures de la tolérance du site et de l’erreur angulaire entre l’ostéotomie conçue et le désalignement réel ont été prises (figure 12). Les résultats sont présentés dans le tableau 1, avec un désalignement angulaire moyen de 4,28° ± 3,36° et une tolérance moyenne du site de 1,01 ± 0,25 mm. L’utilisation de la navigation dynamique pour guider l’extraction des blocs osseux de l’anneau palatin garantit la précision de l’extraction osseuse, ce qui la rend sûre et réalisable.

	Désalignement angulaire (°)	Tolérance du site (mm)
Cas 1	7.73	0.74
Cas 2	1.02	1.08
Cas 3	4.08	1.22
méchant	4.277 ± 3.359	1,013 ± 0,2468

Tableau 1 : Erreur de précision de l’ostéotomie. Un désalignement angulaire moyen de 4,2877° ± 3,3659° et une tolérance moyenne du site de 1,013 ± 0,25468 mm ont été obtenus.

Mesure des dimensions osseuses
Tous les CBCT ont été modélisés, et les scintigraphies CBCT ont été effectuées à différents moments chez le même patient, et les dents restantes ont été ajustées (Figure 13). Les augmentations de hauteur de la face labiale, du centre de l’axe long de l’implant et de la face linguale ont été mesurées dans la direction de l’axe long de l’implant, et la valeur moyenne a été enregistrée comme l’augmentation de la hauteur osseuse péri-implantaire à 6 mois postopératoire (Figure 14A). Les valeurs d’accroissement osseux ont été mesurées au niveau du col des implants, tant sur les côtés labial que lingual. Des mesures ont été prises en conséquence à 0 mm, 1 mm, 2 mm et 3 mm sous le cou, et les valeurs moyennes ont été enregistrées comme les valeurs d’accroissement de l’os labial et les valeurs d’accroissement de l’os lingual, respectivement (figure 14B).

À 6 mois après la greffe osseuse palatine, la hauteur de l’augmentation osseuse péri-implantaire était de 5,04 ± 0,66 mm, l’augmentation osseuse du côté labial était de 3,55 ± 0,55 mm et l’augmentation osseuse du côté lingual était de 1,94 ± 0,84 mm (tableau 2). Le volume osseux péri-implantaire peut être efficacement restauré à l’aide d’anneaux osseux palatins pour une implantation simultanée, fournissant ainsi la base de la restauration dentaire.

	Hauteur de l’os (mm)	Côté labial (mm)	Côté lingual (mm)
Cas 1	3.23	2.97	1.44
Cas 2	1.64	4.07	2.91
Cas 3	1.83	3.61	1.47
méchant	5,043 ± 0,656	3,550 ± 0,552	1,94 ± 0,840

Tableau 2 : Gain osseux à 6 mois après l’implantation. La hauteur de l’augmentation osseuse péri-implantaire était de 5,04 ± 0,66 mm, l’augmentation osseuse du côté labial était de 3,55 ± 0,55 mm et l’augmentation osseuse du côté lingual était de 1,94 ± 0,84 mm. Le volume osseux péri-implantaire peut être efficacement restauré à l’aide d’anneaux osseux palatins pour une implantation simultanée, fournissant ainsi la base de la restauration dentaire.

Cicatrisation de la zone d’ablation osseuse
6 mois après l’opération, le patient n’avait aucune cicatrice visible du côté palatin, et le site d’extraction osseuse avait complètement guéri, sans impact négatif sur la qualité de vie à long terme du patient.

À 6 mois postopératoires, la CBCT a montré un remodelage complet du tissu osseux palatin. Des modèles CBCT ont été ajustés aux modèles CBCT préopératoires, opératoires et postopératoires à 6 mois, et les différences de volume ont été calculées à l’aide du logiciel Mimics. La différence de volume entre le modèle CBCT préopératoire et le modèle CBCT le jour de l’opération a été comptée comme le volume d’os prélevé (Figure 15A). La différence de volume entre le modèle CBCT postopératoire à 6 mois et le modèle CBCT le jour de l’opération a été enregistrée comme le volume de récupération osseuse (Figure 15B). Les taux de récupération osseuse chez trois patients se situaient entre 25,23 % et 54,46 %, comme le montre le tableau 3. À 6 mois après la chirurgie, une nouvelle formation osseuse peut être observée aux sites d’extraction osseuse, indiquant que la partie palatine supérieure est une source osseuse potentiellement réutilisable dans la cavité buccale.

	Volume d’enlèvement osseux (mm3)	Volume de récupération osseuse (mm3)	Taux de récupération osseuse
Cas 1	211.44	115.14	54.46%
Cas 2	254.36	67.22	26.43%
Cas 3	364.58	91.97	25.23%

Tableau 3 : Récupération osseuse à 6 mois après l’ostéotomie palatine. Les taux de récupération osseuse se situaient entre 25,23 % et 54,46 %.

Sur la base des résultats ci-dessus, il est évident que l’obtention d’anneaux osseux palatins guidés par la navigation dynamique est sûre et efficace. Après la chirurgie, les tissus mous et les tissus osseux guérissent bien. 1 mois après l’opération, les patients peuvent reprendre des fonctions physiologiques buccales normales et une nouvelle formation osseuse peut être observée 6 mois après l’opération. L’utilisation d’anneaux osseux palatins dans la chirurgie implantaire simultanée montre de bons effets d’augmentation osseuse 6 mois après la chirurgie, démontrant que les anneaux osseux palatins peuvent fournir l’augmentation osseuse nécessaire aux chirurgies implantaires buccales.

Figure 1 : différents types de périphériques d’enregistrement. Le choix du dispositif d’enregistrement est basé sur la zone de la dent manquante du patient. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 2 : Obtention des données DICOM pour le CBCT. Les données DICOM ont été obtenues (A) avec des points radiographiques à haute résistance et (B) des données de balayage intra-oral du patient. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 3 : Interface du logiciel de navigation. L’interface affiche un programme de conception de plantation. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 4 : Interface du logiciel de navigation. L’interface montre les options de conception de l’ostéotomie palatine. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 5 : Dispositif de fixation. La figure ci-dessus montre le dispositif de fixation, et les chiffres à gauche représentent les positions intra-orales dans lesquelles ils peuvent être utilisés. Comme le montre l’image, 24 peut être utilisé pour la dentition supérieure gauche et inférieure droite. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 6 : configuration du périphérique de connexion Utilisation du dispositif de connexion pour connecter le suivi du patient et le dispositif de fixation. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 7 : Positionnement du dispositif de fixation. Le dispositif de fixation est maintenu en place par un matériau en résine composite. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 8 : Utilisation de l’aiguille de forage. (A) L’aiguille de forage appropriée a été remplacée sur le logiciel conformément à la procédure, et (B) l’extrémité de la dent restante a été taraudée pour vérification. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 9 : Bloc d’os annulaire. Schéma montrant le diamètre et l’épaisseur du bloc d’os annulaire retiré. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 10 : Implantation osseuse. L’implant osseux est réalisé à l’aide du bloc d’os. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 11 : Résultats après 1 mois. Photographie de l’incision du côté palatin du patient à 1 mois postopératoire. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 12 : Validation des sites d’extraction. Effectuer la validation de l’exactitude des sites d’extraction osseuse. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 13 : Modèles de données CBCT des patients. Les modèles montrent des données CBST ajustées à différents moments. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 14 : Mesure des paramètres. (A) Le gain de hauteur osseuse, (B) le gain osseux labial et lingual ont été mesurés séparément. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 15 : Opérations de Bohr. Les opérations de Bohr ont été effectuées à l’aide du logiciel pour obtenir un modèle de (A) la quantité d’os prélevée sur le patient et (B) la quantité d’os récupérée. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Discussion

La greffe osseuse en bloc est couramment utilisée en clinique pour augmenter le volume osseux dans les zones présentant des défauts osseux. Les blocs osseux greffés peuvent être classés en trois types en fonction de leur source : blocs osseux allogéniques, xénogéniques et autogènes. Les blocs osseux allogéniques sont plus faciles à obtenir et relativement peu coûteux, mais leur efficacité dans l’augmentation osseuse verticale est limitée¹². L’os allogénique peut donner de meilleurs résultats ostéogéniques, mais il est plus coûteux et comporte des risques tels que des réactions de rejet et des préoccupations éthiques. La greffe osseuse autologue se caractérise par un court intervalle entre l’extraction osseuse et la greffe, ce qui permet au tissu osseux de passer un minimum de temps à l’extérieur du corps¹³. Sa bioactivité et son ostéoinductivité sont nettement plus fortes que celles des autres substituts osseux, ce qui en fait la norme actuelle pour l’augmentation osseuse¹⁴.

Les sites couramment utilisés pour l’extraction autologue de greffe osseuse comprennent la tubérosité maxillaire, la branche ascendante mandibulaire, in situ et le menton. La tubérosité maxillaire, principalement composée d’os spongieux et ayant un volume osseux limité, ne donne pas d’os bloc ; Par conséquent, la préparation de poudre d’os autogène est répandue¹⁵. La branche ascendante mandibulaire, dominée par l’os cortical, offre un bon soutien mais un faible potentiel ostéo-inductif¹⁶. La préparation de l’anneau osseux in situ risque de compromettre la quantité d’os disponible pour la rétention dans la zone d’implantation, ce qui pourrait affecter la stabilité initiale de l’implant¹⁷. Enfin, l’anneau osseux du menton, constitué d’une fine couche d’os cortical et d’os spongieux, convient à la chirurgie des anneaux osseux. Cependant, le prélèvement d’os dans cette zone peut entraîner des complications telles qu’un engourdissement de la lèvre inférieure¹⁸.

D’après la littérature antérieure⁹, le palais maxillaire est abondant en os, ce qui en fait un site potentiel pour la récupération osseuse dans la cavité buccale. Le palais maxillaire est composé principalement d’os cortical, complété par de l’os spongieux. Cette composition osseuse convient à une variété de procédures d’augmentation osseuse dans la cavité buccale¹⁹. Embryologiquement, le maxillaire et la mandibule sont homologues et ont un taux élevé de viabilité du tissu osseux²⁰. Les trois patients de cet essai ont montré une bonne ostéointégration de l’implant lors d’un examen de 6 mois après avoir terminé la procédure à l’aide d’un bloc osseux de l’anneau palatin. Le bloc osseux circonférentiel fournit un bon volume osseux autour du col de l’implant, obtenant un gain osseux stable à long terme. À 6 mois après la greffe osseuse palatine, la hauteur de l’augmentation osseuse péri-implantaire était de 5,043 ± 0,656 mm, l’augmentation osseuse du côté labial était de 3,550 ± 0,552 mm et l’augmentation osseuse du côté lingual était de 1,94 ± 0,840 mm. Ce résultat est similaire à la littérature antérieure dans laquelle le gain osseux vertical était en moyenne d’environ 4 mm²¹.

Un article a rapporté l’ostéotomie palatine utilisant des incisions marginales palatines, et un lambeau de pleine épaisseur a été élevé, une procédure qui n’accède qu’à la partie antérieure de l’os palatin. Le rapport de cas de Rodriguez-Recio et al. a utilisé un logiciel informatique pour aider à analyser les procédures de prélèvement d’os palatin et de greffe osseuse, mais n’a pas utilisé de guidage assisté par ordinateur pour l’intervention chirurgicale²². Bien que le palais soit une zone potentiellement de haute qualité pour le prélèvement osseux dans la cavité buccale, il n’est toujours pas couramment utilisé dans les procédures d’augmentation osseuse buccale. Cela peut être dû au fait que l’extraction de l’os palatin est plus difficile à réaliser lors des procédures d’anesthésie locale orale. Lorsque le patient est en position couchée, le chirurgien est incapable de regarder directement le palais du patient et le champ de vision chirurgical est obstrué. Le palais se trouve à proximité de la cavité nasale du patient et des racines des dents antérieures et des prémolaires, ce qui nécessite l’utilisation d’une technologie assistée numériquement pour garantir que la procédure d’ostéotomie se déroule en douceur sans endommager les structures anatomiques vitales²³.

Les guides statiques peuvent satisfaire à l’exigence d’un prélèvement osseux de haute précision, mais la conception du guide doit satisfaire la résine et l’épaisseur de l’anneau de guidage¹⁰. Cela augmente encore les exigences sur l’ouverture de la bouche du patient et, par conséquent, les guides statiques ne sont pas adéquats pour les ostéotomies palatines. La navigation dynamique est utilisée dans la chirurgie des implants oraux depuis 2000²⁴. Il s’agit d’une façon d’aligner les informations 3D orales réelles avec les informations 3D orales numérisées grâce au dispositif d’enregistrement et de calibrer la pièce à main de l’implant et l’os de la mâchoire du patient grâce au tracker de pièce à main et au tracker patient afin de réaliser la connexion entre la réalité et le virtuel et de guider la chirurgie. La navigation dynamique permet d’obtenir une précision chirurgicale comparable avec les guides statiques, et il n’y a pas d’exigence particulière pour le degré d’ouverture de la bouche du patient sans bloquer le champ de vision chirurgical²⁵. Dans cet essai, l’ostéotomie palatine a été réalisée avec succès à l’aide de la navigation dynamique sans complications telles que des dommages aux structures anatomiques importantes adjacentes. Une vérification de la précision postopératoire a été effectuée, et l’erreur angulaire moyenne était de 4,277° ± 3,359°, et l’erreur de locus moyenne était de 1,013 ± 0,2468 mm. Ceci est similaire aux résultats de la revue de la littérature de 1,29 ± 0,50 mm en erreur de locus et de 3,06° ± 1,37° en erreur angulaire, ce qui suggère que l’utilisation de la navigation dynamique pour le prélèvement osseux est une technique sûre et efficace.

La zone d’ostéotomie se trouve sur le palais, qui est plus susceptible de toucher la plaie en parlant et en mangeant. Nous recommandons aux patients de porter une protection palatine de type dispositif de rétention de film de pression pour faciliter la protection postopératoire à court terme de l’incision et pour assurer une parole et une fonction d’alimentation normales. Les tissus mous à la surface des plaies de greffe osseuse de tous les patients ont complètement guéri en 1 mois et les patients ont repris des fonctions physiologiques normales. Lors de l’examen radiographique, le taux de récupération osseuse dans la zone d’ostéotomie variait de 25,23 % à 54,46 % 6 mois après l’opération. Cela suggère qu’il y a une certaine récupération du tissu osseux après l’ostéotomie palatine maxillaire, avec peu d’impact à long terme sur le patient.

Cependant, cette technique présente encore quelques limites. L’utilisation de cette technique pour les ostéotomies palatines maxillaires ne permet que l’acquisition d’un bloc osseux de forme circulaire, et il n’est pas possible d’obtenir un bloc osseux de formes rectangulaires ou autres, ce qui est une limitation pour la conception de la chirurgie implantaire. Il n’existe pas d’outils chirurgicaux spécialisés pour l’extraction de l’os palatin ; Par conséquent, l’opération reste difficile à réaliser. Néanmoins, la taille de l’échantillon disponible est petite et la période d’observation est courte ; L’application et l’effet pertinents des blocs osseux palatins doivent être soutenus par un plus grand nombre de cas et une période d’observation plus longue.

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
Kit de greffe osseuse 3D	Zepf	47.500.31
3-matic software	Materialise	13
3Shape software	3Shape	1.7.27.6
Bio-Gide	Geistlich
Bio-Oss	Geistlich
Carestream 360 scanner oral	OneX	FN-11
CBCT scanner Morita 3D Accuitom	Morita	1620
Dcarer navigation dynamique	Dcarer
Implant dentaire logiciel de système de navigation dynamique	Dcarer	3.0.7.2432
Dents dentaires	Zepf	17.008.01
Drufomat scan	DREVE	DV3300
GraphPad Prism 9	GraphPad	9
Logiciel d’imitation	Materialise	21
PROLENE Suture en polypropylène monofilament 5-0	Johnson & Johnson	W8310
Straumann Dental Implant System	Straumann	021.3312
Straumann Surgical Toolbox	Straumann	040.165
Système d’automix de matériaux de couronnes et de bridges provisoires	Coltene	170152-202
Feuilles et plaques de thermoformage	DREVE	20172636510