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Article de méthode

Une étude pilote montrant l’application du prélèvement osseux palatin sous guidage de navigation dynamique en implantologie orale

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DOI :

10.3791/66811

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11 octobre 2024

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1Department of Implantology, West China Hospital of Stomatology, Sichuan University, 2State Key Laboratory of Oral Diseases, National Clinical Research Center for Oral Diseases, West China Hospital of Stomatology, Sichuan University

Dans cet article

Résumé

Le protocole introduit une nouvelle méthode chirurgicale pour le prélèvement d’un bloc osseux annulaire palatal à l’aide d’un guidage de navigation dynamique, relevant le défi d’un volume osseux insuffisant dans les zones de greffe intra-orale typiques et offrant une solution viable pour une augmentation osseuse efficace en dentisterie implantaire.

Résumé

En cas de volume osseux insuffisant dans la zone de l’implant, une chirurgie d’augmentation osseuse est souvent nécessaire pour assurer une quantité adéquate d’os autour de l’implant. Dans les procédures de greffe osseuse autologues, certains patients sont confrontés à un volume osseux insuffisant sur les sites de prélèvement osseux intra-oraux conventionnels. En raison de la grande difficulté associée à la réalisation d’ostéotomies palatines à main levée, moins d’ostéotomies latérales palatines ont été signalées et les blocs osseux palatins ne sont pas couramment utilisés dans les procédures d’augmentation osseuse. Avec le développement de la technologie des implants à guidage numérique, le prélèvement d’os palatins est devenu possible. Dans cet article, nous présenterons une méthode d’obtention d’un bloc osseux circonférentiel du palais pour une application chirurgicale implantaire par guidage de navigation dynamique. Au total, trois patients avaient subi cette procédure pour obtenir des blocs osseux palataux circonférentiels et une chirurgie d’augmentation osseuse terminée. Les résultats de l’augmentation osseuse dans la zone implantée ont été favorables, et il y a eu une certaine récupération osseuse sur le site de prélèvement. Il s’agit d’un moyen sûr et efficace d’obtenir des blocs osseux intra-oraux.

Introduction

Ces dernières années, avec les progrès de la technologie des implants, de plus en plus de patients souffrant de perte de dents choisissent les implants dentaires pour le traitement derestauration1,2. L’une des clés du succès de l’implant est un volume osseux adéquat dans la crête alvéolaire. Les patients présentent souvent des degrés variables de résorption osseuse alvéolaire après une extraction dentaire. Selon des études antérieures, la largeur de la crête alvéolaire diminue de 5 à 7 mm et la hauteur de la crête alvéolaire diminue de 2 à 4,5 mm dans les 12 mois suivantl’extraction de la dent3. Par conséquent, l’augmentation osseuse est une partie très importante de l’implantologie orale, qui offre la possibilité d’effectuer une chirurgie implantaire chez les patients dont les conditions d’implant sont inadéquates.

Les patients présentant différents types d’anomalies de la crête alvéolaire sont traités avec différentes techniques d’augmentation osseuse, telles que l’ostéogenèsede distraction 4, l’élévation du plancher du sinus maxillaire5, la régénération osseuse guidée6, la greffe osseuseOnlay 7, etc. La greffe de bloc osseux autogène est une option chirurgicale courante pour les patients présentant une perte substantielle de largeur et de hauteur de la crête alvéolaire pour un meilleur soutien et une ostéogenèse. Les patients présentant de graves défauts osseux nécessitent des blocs osseux d’autogreffe plus importants. Petrungaro et d’autres chercheurs ont statistiquement montré que la branche ascendante, la mandibule antérieure et la tubérosité, parmi les sites de récupération osseuse intra-orale, produisaient respectivement environ 5 à 10 ml, 5 ml et 2 ml de volume osseux. Les sites de prélèvement osseux extra-oral, y compris la crête iliaque postérieure, la crête iliaque antérieure, le tibia, etc., peuvent obtenir 20 à 70 ml de volume osseux, mais la difficulté et le risque de la chirurgie de récupération de bloc osseux extra-oral sont élevés8.

Chez certains patients, le site d’extraction osseuse intra-oral conventionnel n’est pas en mesure de fournir le volume osseux approprié. Une étude de 2013 menée par Qinghua et al. a montré que le palais maxillaire est une zone potentielle d’ostéotomie dans la cavité buccale9. L’os palatin est principalement cortical, complété par de l’os spongieux, et les fragments osseux obtenus à partir de ce site présentent de bonnes propriétés de soutien et ostéogéniques. Le palais a également un apport sanguin riche, est recouvert d’épithélium kératinisé et démontre une grande capacité de guérison après l’ostéotomie. Étant donné que le palais se trouve dans une zone aveugle du champ opératoire et que l’espace opératoire est limité par le degré d’ouverture de la bouche du patient, l’espace opérationnel est adjacent à des structures anatomiques critiques telles que la cavité nasale, le sinus maxillaire et plusieurs racines dentaires. Par conséquent, la difficulté d’effectuer une ostéotomie palatine à main levée est élevée, c’est pourquoi l’ostéotomie palatine est rarement signalée et les blocs osseux palatins n’ont pas été largement utilisés dans les chirurgies d’augmentation osseuse. L’absence d’un outil spécifique pour l’extraction de l’os palatin augmente encore la difficulté de l’opération.

Avec les progrès de la chirurgie implantaire assistée par ordinateur (CAIS), l’extraction de l’os palatin maxillaire est devenue possible. Les guides statiques sont difficiles à appliquer aux ostéotomies palatines maxillaires en raison des exigences en matière d’épaisseur de résine et d’anneau de guidage, qui nécessitent un degré accru d’ouverture de la bouche du patient10. L’émergence du système dynamique CAIS permet de surmonter les difficultés susmentionnées. Le système CAIS dynamique utilise la technologie de suivi de mouvement pour suivre les instruments de forage d’implant et la position de la mâchoire du patient. Cela permet un suivi en temps réel de l’opération et un retour d’information sur le logiciel pour guider l’opération en temps réel11. La navigation dynamique rend possibles les ostéotomies palatines maxillaires en assurant la précision des ostéotomies avec de faibles exigences pour l’ouverture de la bouche du patient et en permettant une visualisation claire de l’opération.

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Protocole

L’étude a été approuvée par le Comité d’éthique de l’Hôpital stomatologique de l’Université du Sichuan en Chine occidentale (No. WCHSIRB-D-2021-209-R1), et tous les participants se sont portés volontaires pour participer à cet essai clinique et ont signé un formulaire de consentement éclairé. Tous les patients ont été admis au Département d’implantologie de l’Hôpital stomatologique de Chine occidentale, Université du Sichuan, Chine, présentant des défauts dentaires caractérisés par des défauts osseux horizontaux ou verticaux et exprimant un désir de poser des implants.

1. Collecte d’informations sur les patients

  1. Sélectionner les patients en fonction des critères d’inclusion suivants : 18-65 ans ; une bonne hygiène bucco-dentaire ; l’absence de maladie systémique ou une maladie systémique bien contrôlée ; les patients présentant des anomalies dentaires avec des défauts osseux horizontaux ou verticaux et souhaitant recevoir des implants ; Les patients se sont conformés, se sont portés volontaires pour participer à cet essai clinique et ont signé un formulaire de consentement éclairé.
  2. Exclure les patients sur la base des critères d’exclusion suivants : les patients présentant une faible perte osseuse dans la région édentée qui ne nécessitent pas de greffe osseuse en bloc ; les patients qui n’ont pas suffisamment d’os dans la zone d’extraction de l’os palatin pour l’opération d’extraction de l’os palatin ; inflammation aiguë des dents voisines, relâchement de degré II ou plus, ou poches sous-osseuses à une paroi ; ostéoporose ou antécédents de prise ou d’injection de bisphosphonates ; les personnes atteintes de maladies systémiques mal contrôlées ; antécédents de radiothérapie de la tête et du cou ; les patientes enceintes ou allaitantes ne sont pas candidates à la chirurgie implantaire ; ceux qui ne sont pas en mesure de coopérer aux examens de suivi.
  3. Collectez des données DICOM à partir de scans de tomographie à faisceau conique (CBCT), imagerie en 100 x 100 mm (WXH), avec un temps de balayage de 30 s, réalisée sur des patients portant le dispositif d’enregistrement.
    1. Sélectionnez le type de dispositif d’enregistrement approprié en fonction de l’état intrabuccal du patient (Figure 1). Fixez le dispositif d’enregistrement sur les dents maxillaires restantes du patient à l’aide d’un matériau d’empreinte en polyéther dans une position aussi proche que possible des dents manquantes. Effectuez une fixation assistée à la main pendant 5 min pour permettre au matériau de bien durcir.
    2. Retirez le dispositif d’enregistrement et retirez l’excédent de matière à l’aide d’un scalpel. Repositionnez le dispositif d’enregistrement dans la bouche du patient et vérifiez la fermeté du repositionnement. Si la réinitialisation n’est pas possible ou si la fermeté est médiocre, retirez tout le polyéther et répétez l’étape 1.3.1.
    3. Prenez le CBCT après avoir placé le dispositif d’enregistrement sur le patient et vérifiez sa stabilité. Utilisez des boules de coton pour élever les dents postérieures du patient afin d’éviter le déplacement du dispositif d’enregistrement lorsque le patient le mord pendant le tournage. Obtenez les données DICOM des examens CBCT pendant que le patient porte le dispositif d’enregistrement (Figure 2A).
  4. Effectuez une scintigraphie buccale du patient pour obtenir des données à partir du modèle intra-oral du patient à l’aide d’un instrument de numérisation orale ou d’une modélisation de l’alginate (Figure 2B).

2. Conception du logiciel de navigation dynamique

  1. Créez un nouveau patient. Cliquez sur Ouvrir le dossier. Importez les données DICOM et les données de balayage oral dans le logiciel.
  2. Sur la base de la conception préliminaire de la chirurgie implantaire du patient, créez la position de l’implant, de la couronne et de la dent pilier. Placez des implants supplémentaires aux positions 14et 24pour indiquer les sites d’extraction de l’os palatin maxillaire. Si la conception de l’implant du patient implique les positions 14et 24, remplacez l’implant en marquant l’extraction de l’os palatin si nécessaire.
  3. Cliquez sur Démarrer la conception. Cliquez sur Cutter pour supprimer les parties du modèle CBCT qui interfèrent avec le design en le coupant. Prenez soin de préserver les points radiotransparents à haute densité du dispositif d’enregistrement et les structures essentielles telles que le palais maxillaire et les sites d’implantation.
  4. Cliquez sur la conception de la couronne sur stl pour aligner virtuellement les dents manquantes, en faisant attention à l’occlusion et à la position de la marge gingivale afin d’obtenir une thérapie implantaire axée sur la restauration.
  5. Cliquez sur Courbe panoramique. Tracez une ligne panoramique au sommet de la crête alvéolaire maxillaire. Cliquez sur la superposition stl. Les données CBCT sont ensuite ajustées aux données du modèle intra-oral.
    REMARQUE : Le logiciel dispose d’un fonctionnement AI (intelligence artificielle) pour l’ajustement, mais un ajustement manuel doit être utilisé si l’ajustement AI n’est pas satisfaisant. L’ajustement manuel consiste à aligner le modèle CBCT avec le tissu dur des dents du modèle intra-oral en sélectionnant quatre points identiques, qui doivent être aussi étalés que possible.
  6. Vérifiez les résultats de l’ajustement en observant si le contour externe de la couronne sur CBCT coïncide avec la ligne de contour du modèle intra-oral. S’il y a un écart, répétez le montage manuel à l’étape 2.5, en remplaçant l’embout le cas échéant, jusqu’à ce que le montage réussisse.
  7. Cliquez sur Conception de l’implant. Réaliser des conceptions chirurgicales d’implants, de prélèvements osseux et d’augmentation osseuse.
    1. Placez les implants virtuels dans la zone édentée et positionnez-les sur des implants ou des clous de retenue de bloc osseux selon les besoins. Cliquez sur Affiner l’implant pour effectuer un réglage précis (Figure 3).
    2. Cliquez sur les positions 14 et 24 dans le schéma en haut à gauche de la page pour créer des implants virtuels. Assurez-vous que le diamètre et la longueur de l’implant virtuel correspondent à la conception de l’extraction osseuse.
    3. Faites glisser l’implant virtuel vers le palais, placez-le et affinez-le en fonction de la conception de la récupération osseuse. Effectuez une inspection détaillée après la mise en place, en prenant soin d’éviter d’endommager les structures anatomiques importantes adjacentes, et conservez une distance de sécurité d’au moins 1,5 mm (Figure 4).
  8. Cliquez sur Définir les points de marqueur . En cliquant sur le point radiographique à haute résistance dans le modèle CBCT 3D, le logiciel détectera automatiquement le modèle du dispositif d’enregistrement pour la correspondance.
  9. Enregistrez et exportez le projet. Importez-le dans le logiciel de navigation de l’ordinateur connecté au capteur de position avant l’opération.

3. Préparation dynamique de la navigation

  1. Installation du suivi du patient et du dispositif de fixation
    1. Sélectionnez le dispositif de fixation approprié en fonction de la position de placement, tout en évitant le dispositif d’enregistrement et la zone chirurgicale (Figure 5).
    2. Connectez le suivi du patient au dispositif de fixation à l’aide du dispositif de connexion (Figure 6). Rétablissez le dispositif d’enregistrement dans la bouche du patient, placez le dispositif de fixation dans la bouche du patient et ajustez les articulations mobiles du dispositif de connexion à la position appropriée avant de les fixer. Assurez-vous que le suivi du patient n’est pas masqué par les manœuvres peropératoires de l’opérateur et que le récepteur du capteur de position acquiert les informations pertinentes.
    3. Après avoir rempli le dispositif de fixation à l’extérieur de la bouche avec un matériau en résine composite, fixez le traceur du patient aux dents maxillaires restantes du patient à travers le dispositif de fixation à l’aide du matériau en résine composite (Figure 7). Stabilisez le dispositif de fixation intra-orale pendant 3 à 5 minutes et ne le relâchez pas tant que le matériau de la couronne temporaire n’est pas complètement solidifié.
    4. Vérifiez la sécurité du traceur de patient en le touchant légèrement. S’il est desserré, répétez l’étape.
  2. Enregistrement peropératoire
    1. Cliquez sur l’icône Patient Tracker pour accéder à l’écran d’étalonnage.
    2. Sélectionnez le code correspondant dans le logiciel en fonction de la version réelle du Handpiece Tracker et du Patient Tracker utilisée pour la procédure en cours.
    3. Ajustez la position et l’angle du capteur de position et du suivi de la pièce à main de sorte que le capteur de position reçoive les signaux du suiveur de la pièce à main et du suivi du patient de manière stable. Cliquez ensuite sur Inscription.
  3. Étalonnage peropératoire
    1. Cliquez sur le bouton Étalonnage dans le coin inférieur droit pour accéder à l’écran d’alignement.
    2. Confirmez l’étanchéité du dispositif d’enregistrement après la réinitialisation. Remplacez la goupille de forage par une perceuse à billes courte pour la navigation dynamique. À l’aide d’une perceuse à bille courte, appuyez sur la fosse sphérique du dispositif d’enregistrement pendant que l’assistant clique sur le bouton d’étalonnage du logiciel. Répétez 5x-6x en remplaçant différentes fosses sphériques.
    3. Vérifier la précision de l’étalonnage calculé par l’IA ; Une tolérance inférieure à 0,3 mm est recommandée. Si la tolérance de précision est trop grande, supprimez les données et répétez l’étape 3.2. Après avoir vérifié l’exactitude, cliquez sur Démarrer la navigation.

4. Extraction osseuse palatine et greffe osseuse de crête alvéolaire sous guidage de navigation dynamique

REMARQUE : Dans les opérations suivantes, chaque fois que l’opérateur change l’aiguille de forage, l’assistant doit sélectionner le type d’aiguille de forage approprié dans le logiciel. Il est conseillé à l’opérateur de le vérifier en plaçant la pointe de la goupille de forage sur la cuspide de la couronne de la dent voisine et en observant si la position affichée sur le logiciel de navigation correspond à la réalité (Figure 8).

  1. Une fois l’anesthésie locale terminée, utilisez une perceuse pionnière sous guidage de navigation dynamique pour localiser le site d’extraction osseuse. Utilisez une perceuse hélicoïdale de 2 mm de diamètre pour la préparation guidée de la cavité. Selon la conception préopératoire du diamètre de l’extraction osseuse, utilisez l’anneau d’ostéotomie guidée correspondant pour extraire l’os.
  2. Prenez les tissus mous au-dessus du bloc d’os annulaires et placez-les dans une solution saline pour une utilisation ultérieure.
  3. Préparez le trou central du bloc annulaire selon la conception chirurgicale. Par exemple, pour les patients nécessitant une chirurgie de l’anneau osseux, le centre du bloc osseux est alésé progressivement en fonction de la taille de l’implant utilisé.
  4. Retirez soigneusement le bloc annulaire à l’aide d’un élévateur dentaire peu invasif. Placez le bloc annulaire in situ sur le palais ou dans une solution saline pour une utilisation ultérieure (Figure 9).
  5. Terminer la procédure de greffe osseuse selon la conception chirurgicale (Figure 10).

5. Traitement des plaies palatines

  1. Placez des éponges de gélatine contenant de l’argent dans les trous de la fosse palatine pour aider à l’hémostase. Utilisez des sutures chirurgicales (suture en polypropylène monofilament 5-0) pour fixer les tissus mous à l’incision palatine.
  2. Appliquez une compression avec une boule de gaze pour arrêter le saignement. Prenez une empreinte d’alginate dès que possible après l’opération et fabriquez un bouclier palatin de type dispositif de retenue à membrane de pression pour le patient le même jour.
  3. Demandez aux patients d’effectuer un port postopératoire de 24 heures et de ne retirer le protecteur palatin pour le nettoyage qu’après chaque repas. Les protège-palais doivent être portés pendant 30 jours.
  4. Après la chirurgie, effectuez une scintigraphie CBCT maxillaire. Les rendez-vous de suivi sont pris 1 semaine, 2 semaines et 1 mois après la chirurgie. Retirez les points de suture 2 semaines après la chirurgie.
  5. En postopératoire, demandez aux patients de prendre des gélules d’amoxicilline (0,25 g, 3 fois par jour) pendant 7 jours. En cas d’allergie à la pénicilline, donnez de l’azithromycine (0,25 g, 1 fois par jour) et des gélules de diclofénac sodique à libération prolongée (Intaquan 0,1 g, 2 fois par jour) pour soulager la douleur postopératoire si nécessaire. De plus, demandez aux patients d’utiliser des solutions de rinçage de cotrimoxazole à 0,12 % pour les gargarismes (10 ml, 2 à 3 fois par jour) pendant 1 mois après l’opération. Retirez les sutures 2 semaines après l’opération et effectuez des consultations en matière d’hygiène bucco-dentaire.

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Résultats

Entre mai 2021 et mai 2022, trois patients ont été inclus à l’hôpital de stomatologie de l’ouest de la Chine à l’Université du Sichuan pour réaliser des ostéotomies palatines. Les blocs d’os annulaire d’origine palatine obtenus ont été utilisés pour la greffe d’anneau osseux autologue et implantés lors d’une chirurgie implantaire simultanée. Tous les patients ont reçu des implants Straumann de 3,3 mm. Tous les patients ont intégré avec succès le bloc osseux greffé, l’ostéointégration de l’implant était bien établie, les ...

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Discussion

La greffe osseuse en bloc est couramment utilisée en clinique pour augmenter le volume osseux dans les zones présentant des défauts osseux. Les blocs osseux greffés peuvent être classés en trois types en fonction de leur source : blocs osseux allogéniques, xénogéniques et autogènes. Les blocs osseux allogéniques sont plus faciles à obtenir et relativement peu coûteux, mais leur efficacité dans l’augmentation osseuse verticale est limitée12. L’os allogénique peut d...

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Déclarations de divulgation

Les auteurs n’ont rien à divulguer.

Remerciements

Nous tenons à remercier les membres du département d’implantologie de l’Hôpital de stomatologie de l’Ouest de la Chine de l’Université du Sichuan pour leur aide dans la réussite des chirurgies. Nous tenons également à remercier Mme Wenshu Dai d’avoir révisé et d’avoir veillé à ce que la grammaire anglaise soit correcte dans cet article. L’auteur (s) a divulgué avoir reçu le soutien financier suivant pour la recherche, la paternité et/ou la publication de cet article : Ce travail a été soutenu par le programme de recherche et de développement de l’Hôpital de stomatologie de l’Université du Sichuan en Chine occidentale. [numéro de licence LCYJ2022-YY-4].

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Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article
NomEntrepriseNuméro de catalogueCommentaires
Kit de greffe osseuse 3DZepf47.500.31
3-matic softwareMaterialise13
3Shape software3Shape1.7.27.6
Bio-GideGeistlich
Bio-OssGeistlich
Carestream 360 scanner oralOneXFN-11
CBCT scanner Morita 3D AccuitomMorita1620
Dcarer navigation dynamiqueDcarer
Implant dentaire logiciel de système de navigation dynamiqueDcarer3.0.7.2432
Dents dentairesZepf17.008.01
Drufomat scanDREVEDV3300
GraphPad Prism 9GraphPad9
Logiciel d’imitationMaterialise21
PROLENE Suture en polypropylène monofilament 5-0Johnson & JohnsonW8310
Straumann Dental Implant SystemStraumann021.3312
Straumann Surgical ToolboxStraumann040.165
Système d’automix de matériaux de couronnes et de bridges provisoiresColtene170152-202
Feuilles et plaques de thermoformageDREVE20172636510

Références

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