La robotique en chirurgie : une plate-forme robotique modulaire

Résumé

La chirurgie assistée par robot est devenue très populaire ces dernières années. On y présente les soins standard pour les procédures gastro-intestinales supérieures, y compris la démonstration d’une résection du coin gastrique assistée par robot à l’aide d’un dispositif robotique modulaire.

Résumé

La chirurgie assistée par robot est devenue de plus en plus populaire depuis l’introduction de la première plate-forme robotique. Récemment, un système robotique modulaire a été approuvé pour une utilisation humaine en Europe. Les applications possibles de ce nouveau système robotique sont à l’étude, et les approches standardisées évoluent. Au lieu de cela, une résection du coin gastrique et la configuration standardisée pour les procédures gastro-intestinales supérieures à l’aide de ce nouveau système sont présentées ici. Cette procédure robotique sûre et réalisable est démontrée chez un patient de 69 ans atteint d’une tumeur gastrique. Toutes les étapes de la chirurgie sont décrites de manière détaillée et reproductible. L’article détaille également le positionnement du trocart, les ajustements des bras et les instruments chirurgicaux nécessaires. Le temps d’amarrage s’élevait à 13 min, alors que le temps de console prenait 115 min. Le patient est sorti au bout de 4 jours après s’être assuré que l’évolution s’était déroulée sans incident. La méthode présentée convient également à d’autres fins chirurgicales, telles que les fundoplications ou les hiatoplasties, et garantit à la fois la généralisabilité et la reproductibilité.

Introduction

La chirurgie assistée par robot (RAS) est une technique mini-invasive avancée, qui est associée à des avantages potentiels tels que des temps de récupération plus rapides, une hospitalisation raccourcie et un risque réduit de complications. Selon Goh et ^al.1, les chirurgiens bénéficient d’une meilleure visualisation, d’une meilleure ergonomie et d’une meilleure dextérité.

Récemment, un dispositif robotique modulaire très attendu a été approuvé pour une utilisation chez l’homme en Europe dans le domaine de la chirurgie viscérale². Une vaste expérience a déjà été accumulée par les urologues précédemment sur ^3,4,5. Néanmoins, l’expérience chirurgicale avec ce nouveau dispositif est rare mais augmente rapidement 6,7,8,9,10,11,12,13,14. Le système comprend quatre chariots de bras pour l’endoscope et les instruments chirurgicaux, une tour système et une console de chirurgien². La position du trocart et le réglage des chariots de bras sont très importants pour le succès de l’approche chirurgicale. De fausses positions peuvent entraîner des conflits avec les bras robotiques et une inopérabilité technique. Nous avons développé cette configuration comme méthode standard pour la chirurgie gastro-intestinale supérieure qui comprend de nombreuses opérations et organes tels que l’estomac, la vésicule biliaire, le foie, le pancréas ou la rate. Par conséquent, l’approche chirurgicale doit couvrir un large éventail d’exigences, en particulier dans les régions anatomiques difficiles d’accès. En raison de la nouveauté de la plateforme, pratiquement aucune approche de chirurgie gastro-intestinale supérieure n’a été décrite auparavant. D’autres auteurs se sont concentrés sur les procédures bariatriques¹². Ces configurations sont conçues pour une minorité de patients obèses ayant des exigences anatomiques particulières ^12,15. Salem et. al. utiliser des localisations alternées des chariots de bras pour les myotomies, qui nécessitent un positionnement complexe du patient¹⁶. La méthode présentée peut être utilisée pour un large éventail d’objectifs et de patients et est facile à réaliser. Les configurations pour d’autres plates-formes robotiques ne sont pas transférables¹⁷.

Nous décrivons maintenant notre méthode chirurgicale et le cas d’un patient de 69 ans qui présentait une hémorragie gastro-intestinale supérieure. Les mesures diagnostiques, y compris la tomodensitométrie et l’endoscopie, ont révélé une tumeur gastrique localisée à la plus grande courbure. Il mesurait 7 cm x 5 cm x 5 cm. L’examen histologique d’un échantillon de tissu a suspecté un léiomyome et les tomodensitogrammes n’ont montré aucun signe de propagation métastatique. Le patient n’a pas subi de chirurgie majeure auparavant, s’est présenté avec une forme physique suffisante et, par conséquent, a été qualifié pour une chirurgie mini-invasive. La résection chirurgicale de la lésion a été indiquée et réalisée à l’hôpital St. Josef, hôpital universitaire de l’Université de la Ruhr à Bochum, en Allemagne, le 12 janvier 2024.

Protocole

Toutes les étapes présentées dans la méthode chirurgicale suivent les directives du comité d’éthique de l’Université de la Ruhr à Bochum, en Allemagne. L’étude a été approuvée par la commission d’éthique locale (n°23-7872-BR). Le consentement éclairé du patient a été obtenu pour la présentation des données et du matériel vidéo.

1. Positionnement du patient et réglage chirurgical

1. Positionnement du patient
   1. Placez le patient en position couchée, anti-Trendelenburg à 30° et légèrement roulé vers la droite (10-15°).
   2. Ne fendez pas les jambes et positionnez l’abdomen à une hauteur de >70 cm au-dessus du sol en ajustant la table d’opération.
   3. Disposez les bras robotiques en « papillon » avec deux chariots de bras des deux côtés du patient (Figure 1).
2. Incisions cutanées et mini-laparotomie
   1. Désinfectez la peau à l’aide d’écouvillons et d’antiseptiques et placez des housses stériles autocollantes.
   2. Incisez la peau (1-2 cm) et le fascia supra-ombilical à l’aide d’un scalpel et de ciseaux.
   3. Poussez le premier trocart robotique (11 mm) à travers l’incision. Connectez-le à un insufflateur de CO₂ .
   4. Réglez l’insufflateur sur une pression de 12 mm Hg. Attendez que la pression souhaitée soit atteinte et contrôlez l’affichage.
   5. Faites des incisions supplémentaires (1 cm) et percez la paroi abdominale avec les autres trocarts en tournant et en appliquant une pression constante.
3. Positionnement des trocarts
   REMARQUE : Les positions optimales sont illustrées à la Figure 2.
   1. Insérez le trocart gauche du chirurgien dans la partie supérieure droite de l’abdomen (largeur 8 mm).
   2. Positionnez le troisième trocart (main droite du chirurgien, largeur 11 mm) dans la partie supérieure gauche de l’abdomen et le dernier trocart robotique pour le 4e^{bras (} largeur 8 mm) latéralement dans la partie supérieure gauche de l’abdomen.
   3. Assurez-vous d’une distance d’au moins 9 cm entre tous les trocarts robotisés.
   4. Placez un trocart laparoscopique supplémentaire entre l’endoscope et l’orifice droit à un niveau plus caudal. Pour la configuration, reportez-vous à la Figure 2.
4. Réglage des bras robotiques
   1. Après une courte exploration laparoscopique et l’insertion d’un écouvillon de gaze avec un instrument de préhension, connectez des bras robotiques aux trocarts.
   2. Ajustez le chariot de bras 1 (côté gauche, crânien, main droite du chirurgien) à un angle d’inclinaison de -30° et à un angle d’accostage de 40°.
   3. Installez le chariot à bras 2 (côté gauche, caudal, 4^ème bras) à un angle d’inclinaison de 0° et un angle d’accostage de 110°.
   4. Alignez le chariot de bras 3 (côté droit, caudale, main gauche du chirurgien) à un angle d’inclinaison de 0° et à un angle d’accostage de 290°.
   5. Installez le chariot de bras 4 (côté droit, crânien, bras endoscope) à un angle d’inclinaison de -30° et à un angle d’amarrage de 330°.
      REMARQUE : Contrôlez toujours les affichages des chariots à bras pour assurer une configuration optimale.
5. Insertion des instruments
   1. Insérez l’appareil photo dans le chariot de bras 4 et utilisez une optique simple (0°), indiquée par l’étiquette.
   2. Équipez la main gauche du chirurgien d’une pince bipolaire, la main droite du chirurgien d’un sécateur incurvé monopolaire et le 4e^bras d’une pince en cadière.
   3. Insérez tous les instruments strictement sous contrôle visuel. Réglez l’énergie bipolaire à 50 watts (configuration standard).
   4. De plus, réglez l’énergie monopolaire à 30 watts (coupe par mélange) pour la coupe et à 30 watts (fulguration) pour la coagulation en ajustant les commandes du générateur électrochirurgical.

2. Intervention chirurgicale

1. Incision du ligament gastrocolique
   1. Au début de la partie robotique de la procédure, saisissez et élevez l’estomac avec le 4ème^{bras et} incisez le ligament gastrocolique à l’aide de la pince bipolaire et des cisailles monopolaires en combinaison avec un dispositif de scellement des vaisseaux.
2. Dissection des vaisseaux gastriques courts
   1. Insérez le dispositif d’étanchéité à l’aide du trocart supplémentaire, qui est géré manuellement par l’assistant de chevet.
   2. Coupez le ligament gastro-épiploïque de 3 cm en dessous jusqu’à 3 cm au-dessus de la tumeur après la coagulation en utilisant les commandes de l’instrument.
   3. Utilisez le dispositif d’étanchéité pour coaguler et disséquer tous les vaisseaux gastriques courts. Pour une coagulation supplémentaire, utilisez la pince bipolaire.
3. Agrafage de la tumeur
   1. Identifiez la tumeur par sa forme et son aspect superficiel par rapport au tissu gastrique normal. Réséquer la tumeur à l’aide d’une agrafeuse laparoscopique (cartouches de 30 mm et 45 mm).
   2. Ne faites que de petits pas et tirez fermement sur le tissu pour économiser autant de tissu gastrique que possible. Le résultat est une résection latérale du corps et du fond de l’estomac. Après l’extirpation, placez l’échantillon sur le foie temporairement.
4. Augmentation de la ligne d’agrafes
   1. Demandez aux anesthésistes de remplacer manuellement la sonde gastrique sous la lésion. Le tube peut être localisé visuellement dans l’estomac.
   2. Augmentez la ligne d’agrafe avec des nœuds simples. Utilisez des sutures résorbables. Coupez les sutures excédentaires par laparoscopie et retirez les aiguilles fixées aux sutures.
5. Ablation de l’échantillon et fin de l’intervention chirurgicale.
   1. Débranchez et retirez les chariots du bras robotique.
   2. Insérez un drain en silicone par laparoscopie, placez-le à côté de la lésion et fixez-le à la peau avec une suture.
   3. Retirez la tumeur à l’aide d’un sac de récupération via une mini laparotomie en position endoscope.
   4. Enfin, fermez le fascia à l’aide de sutures résorbables et les plaies à l’aide de sutures non résorbables. Pansez les plaies à l’aide de pansements.

Résultats

Le temps d’amarrage s’est élevé à 13 min, alors que le temps de console a pris 115 min. La tumeur a été retirée et les plaies ont été refermées après 15 minutes supplémentaires. Il n’y a pas eu de complications peropératoires ou de dysfonctionnements robotiques et pratiquement aucune perte de sang. Le patient a été surveillé dans la salle de réveil pendant 3 heures après l’opération. La suite de l’évolution à l’hôpital s’est déroulée sans incident. Il n’y avait aucun signe de saignement postopératoire ou d’insuffisance d...

Discussion

La méthode est adaptée à des fins gastro-intestinales supérieures. Les régions basses de la cavité abdominale ne peuvent pas être atteintes et nécessitent différentes positions du trocart et du chariot de bras. Une étape critique est le placement des trocarts, qui sont censés être placés à une distance suffisante d’au moins 9 cm les uns des autres. Sinon, des mouvements contradictoires des bras robotiques peuvent se produire. Néanmoins, les trocarts ne doivent pas être placés trop près d...

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
Easy Flo  ;	P.J. Dahlhausen, Kö ; ln, Allemagne		12 mm
Endo GIA Ultra  ;	Medtronic, Dublin, Irlande
Poche d’endorétrieval  ;	Mö ; lnlycke Health Care GmbH, Dü ; sseldorf, Allemagne
Ethilon	Ethicon, Bridgewater, New Jersey, États-Unis		3-0
Hugo RAS	Medtronic, Dublin, Irlande
Ligasure  ;	Medtronic, Dublin, Irlande		44 cm, pointe émoussée, version laparoscopique
Sonde gastrique	Medicoplast, Illingen, Allemagne		Sonde avec fil guide en plastique
UHI Unité d’insufflation de CO2	Olympus, Hambourg Allemagne
Vicryl Sutures	Ethicon, Bridgewater, New Jersey, États-Unis	1 et 3-0