Perfusion isolée mini-invasive d’un membre (MI-ILP) pour les mélanomes et les sarcomes des extrémités localement avancés

Résumé

Ce protocole présente un guide étape par étape pour la réalisation d’une perfusion isolée d’un membre mini-invasive (MI-ILP), une option de traitement pour les patients atteints de mélanomes localement avancés et de sarcomes des extrémités.

Résumé

La perfusion isolée mini-invasive des membres (MI-ILP) est une option de traitement pour les patients atteints de mélanomes et de sarcomes des extrémités localement avancés. En bref, la procédure commence par un accès percutané des vaisseaux fémoraux ou brachiaux de l’extrémité malade. Il est ensuite isolé du reste du corps à l’aide d’un garrot. Les cathéters sont reliés à une machine cœur-poumon, et l’extrémité est perfusée avec une forte dose de melphalan. Dans la littérature, les taux de réponse globale et complète rapportés pour l’ILP sont d’environ 80 % et 60 %, respectivement. Les résultats que nous avons précédemment rapportés à l’aide de MI-ILP ont montré des taux de réponse similaires. L’objectif de ce manuscrit est de fournir un guide étape par étape sur la façon de réaliser un MI-ILP. Le but de ce protocole est de permettre une perfusion locale des extrémités avec une forte dose de chimiothérapie sans fuite systémique de manière peu invasive.

Introduction

L’incidence mondiale du mélanome est en augmentation et est particulièrement prononcée dans la population occidentale, où une personne sur 50 développera un mélanome¹. Les patients atteints de mélanome cutané peuvent développer des métastases en transit (MTI), le plus souvent localisées au membre². Ces dépôts métastatiques apparaissent sous forme de nodules tumoraux discrets dans le tissu sous-cutané ou cutané et se forment entre le site du mélanome primitif et le bassin ganglionnaire régional le plus proche. Une hypothèse convaincante implique que l’ITM se développe après le piégeage et la prolifération ultérieure d’embolies tumorales dans les vaisseaux lymphatiques dermiques entre l’emplacement tumoral primaire et les nodules lymphatiques régionaux³. La résection chirurgicale est une option pour les patients présentant une ITM limitée, mais lorsque la charge tumorale est plus étendue ou lorsqu’elle récidive rapidement, la perfusion isolée des membres (ILP) est une option.

L’ILP est un traitement régional extrêmement efficace pour les tumeurs avancées, mais n’a probablement aucune influence sur le développement de la maladie métastatique en dehors de la région perfusée. L’introduction de cette technique remonte à 1958, lorsque Creech et Krementz ont décrit pour la première fois ses principes⁴. La procédure consiste à isoler le membre de la circulation systémique, réalisé par l’application d’un garrot pneumatique ou d’un bandage Esmarch, suivi de sa connexion à une machine cœur-poumon extracorporelle. Cela permet l’administration régionale d’une chimiothérapie chauffée (melphalan) à des concentrations qu’il ne serait pas possible d’administrer par voie systémique⁵.

Une contrepartie peu invasive est la perfusion isolée des membres (SG), où l’accès se fait par l’insertion percutanée de cathéters artériels et veineux par l’aine controlatérale. Par la suite, la chimiothérapie est ensuite perfusée sous isolement par garrot dans un environnement ischémique pendant une durée de 20 à 30 min. Dans diverses études, les taux globaux de réponse tumorale pour le SG et son homologue ILP ont varié entre 40 % et 90 %, tandis que l’ILP donne généralement des taux de réponse plus élevés 6,7,8,9,10. Le syndrome grippal offre plusieurs avantages, notamment la possibilité de le répéter plus facilement, son accès vasculaire percutané et, par conséquent, potentiellement moins d’événements indésirables, tels que les complications de la plaie. De plus, il ne nécessite pas l’utilisation d’un oxygénateur extracorporel.

En 2016, l’hôpital universitaire Sahlgrenska a développé une technique combinant les deux méthodes, la perfusion mini-invasive des membres (MI-ILP), dans le but d’effectuer une perfusion isolée des membres, mais avec l’avantage de le faire dans un cadre mini-invasif. Dans cette procédure, les vaisseaux fémoraux sont accédés par voie percutanée de la même manière que dans l’ILP. Dans cet article, nous présentons les détails techniques de la procédure, qui présente un intérêt particulier pour les cliniciens qui traitent le mélanome, l’ITM et le sarcome.

Protocole

Le protocole respecte les lignes directrices établies par le Comité d’éthique de la recherche sur l’être humain de notre établissement.

1. Anesthésie

1. Induire une anesthésie selon le protocole local de l’Institut.

2. Mettre en place

1. Calculer le volume des jambes du patient (1 jour préopératoire) :
   1. Allongez le patient en décubitus dorsal et tracez une ligne de base circulaire en commençant par l’aine. Avec des intervalles de 5 cm, marquez la jambe du patient jusqu’à la cheville.
   2. S’il y a des signes de charge tumorale dans le pied, incluez les mesures du pied en ajoutant la longueur du talon du patient à l’extrémité du premier orteil et à l’extrémité du cinquième orteil.
   3. Ajoutez toutes les mesures dans une feuille de calcul avec un modèle de calcul sous-jacent qui a additionné le calcul des cônes aux niveaux prédéfinis de 5 cm.
2. Placez une sonde à scintillation au-dessus du cœur du patient pour permettre de capturer le pourcentage de fuite vers la circulation systémique pendant la période de perfusion.
3. Injecter une petite dose de 10 MBq Tc^99m d’albumine marquée. Pour calculer la mi-temps biologique, l’activité est ensuite mesurée pendant au moins 20 min.

3. Accès fémoral

1. Localiser la veine fémorale ou brachiale superficielle à l’aide d’un guidage par échographie. Faites une petite incision de 5 mm avec un scalpel dans la peau. Perforez d’abord l’artère superficielle avec une aiguille spéciale (20 G, 12 cm) à environ 15 cm sous le ligament inguinal et placez un fil-guide d’introduction de 0,018 po.
2. Placez un micro-introducteur (4 français, 10 cm).
3. Retirez le fil-guide d’introduction de 0,018" et le dilatateur intérieur.
4. Introduire un fil-guide d’échange de 0,035" via l’introducteur français 4 et vérifier sa position par fluoroscopie.
5. Effectuez une prédilatation adéquate de la voie d’entrée avec plusieurs dilatateurs sur le fil d’échange.
6. Après une pré-dilatation suffisante, introduisez une canule mini-invasive de 12-14 Fr et placez-la sur le fil d’échange dans la veine. Rincer le cathéter veineux avec une solution saline d’héparine. Ensuite, fixez-le avec une suture cutanée.
7. Canulaire légèrement proximale au niveau veineux, de la même manière, l’artère fémorale superficielle.
8. Percez l’artère avec une aiguille d’angiographie de 20 G et placez un fil-guide d’introduction de 0,018 po.
9. Retirez l’aiguille et placez un mini introducteur d’accès 4 Fr de 10 cm de long sur le fil. Retirez à la fois le fil-guide et le dilatateur intérieur de l’introducteur.
10. Confirmer l’accès vasculaire par aspiration de sang via l’introducteur, ainsi que par injection manuelle d’une petite dose de contraste iodé sous fluoroscopie.
11. Introduire un fil d’échange de 0,035" via l’introducteur français 4 et vérifier sa position par fluoroscopie. Retirez l’introducteur.
12. Placez avec une technique de pré-fermeture deux sutures ProGlide. Placez le premier à la position 10 heures et l’autre à la position 2 heures. Ne serrez pas les sutures, mais serrez légèrement les membres de la suture à l’écart du site de ponction.
13. Placez une canule invasive minimale de 10-12 Fr sur le fil-guide dans l’artère fémorale superficielle.

4. Isoler la jambe

1. Connectez les cathéters artériels et veineux au système de perfusion, qui se compose d’une machine cœur-poumon équipée d’une pompe, d’un échangeur de chaleur, d’un oxygénateur et d’un réservoir de volume.
2. Isolez le membre en appliquant deux garrots Esmarch autour du membre, à proximité des cathéters.
3. Retirez les pinces des canules artérielles et veineuses jusqu’au site de dérivation. Démarrez la perfusion et ajustez le débit jusqu’à ce qu’un niveau d’équilibre soit atteint, généralement entre 500 et 1 200 mL/min.
4. Insérez trois thermistances pour la surveillance de la température à trois endroits différents : canule sanguine entrante, sous-cutanée à 15 cm au-dessus de l’articulation du genou et sous-cutanée à 15 cm sous l’articulation du genou.
5. Si le pied n’a pas de charge tumorale, isolez-le en l’enroulant autour d’un garrot Esmarch.
6. Pour maintenir la température, enroulez un drapé vert stérile autour de la jambe pour maintenir la température. Visez une température de 39 °C pour le sang entrant.

5. La perfusion (Figure 1)

1. Injecter une forte dose de 100 MBq d’albumine marquée Tc^99m dans le système de perfusion. Le taux de fuite est maintenant calculé en mesurant le transfert de ce radiotraceur entre la circulation systémique et la circulation dans le membre isolé.
2. Lorsqu’un état d’équilibre de l’écoulement est établi et qu’il n’y a pas de fuite, perfuser le melphalan à une dose de 10 mg/L pour les membres inférieurs et de 13 mg/L pour les membres supérieurs pendant 10 min.
3. Pour les patients atteints de sarcome, de tumeurs volumineuses ou de reperfusions, donnez du TNF-alpha (1-4 mg) en bolus 10-15 min avant de commencer la perfusion de melphalan.
4. Après l’infusion de melphalan, continuez la perfusion pendant encore 45 min.

6. Fin de la perfusion et fermeture du vaisseau

1. Après un temps de perfusion total de 55 min ou 65 min (chez les patients traités par TNF-alpha), rincez la jambe avec 3 L d’acétate de Ringers et massez la jambe pour aider à vider le réservoir veineux.
2. Débranchez le cathéter artériel et veineux du système de perfusion et retirez les sondes de température et les garrots Esmarch.
3. Retirez d’abord le cathéter artériel et utilisez le dispositif de fermeture médié par suture pour fermer le vaisseau.
4. Retirez le cathéter veineux et appliquez une pression sur l’aine pendant 5 à 10 minutes.

7. Soins postopératoires

1. Extuber le patient et le transférer à l’unité de soins postopératoires pendant 4 à 6 h.
2. Administrer une prophylaxie de la thrombose avec Xarelto 10 mg pendant 4 semaines.
3. Le patient fait le suivi au service de chirurgie externe à 1, 3 et 12 mois après l’opération afin d’évaluer les toxicités (selon l’échelle de classification de Wieberdink) et les taux de réponse.

Résultats

Nous avons déjà publié les résultats des six premiers patients traités par MI-ILP (cinq fémoraux et un brachial) entre juin 2016 et mars 2017 à l’hôpital universitaire Sahlgrenska¹¹. Des patients âgés de 18 ans ou plus atteints d’une tumeur localement avancée de l’extrémité qui avait une indication d’ILP ont été inclus dans l’étude. Les patients ont été exclus s’ils avaient déjà subi un curage ganglionnaire, une maladie ganglionnaire actuelle ou une athérosclérose sévère, car cela pourrait potenti...

Discussion

Les patients atteints d’ITM ont un pronostic sombre et leur traitement reste difficile. Un facteur clé dans le traitement de ces patients est de viser un contrôle local. Chez une minorité de ces patients, l’exérèse chirurgicale peut être utilisée lorsque la charge tumorale est limitée. Lorsque les patients ont une maladie plus étendue ou lorsque les ITM récidivent rapidement, la résection chirurgicale n’est pas possible. Chez ces patients, la perfusion isolée d’un membre est une option d...

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
Fil-guide d’introduction 0,018"
Fil-guide de rechange 0,035 po  ;
10-12Fr Canules artérielles pédiatriques BioMedicus Nextgen.  ;	Medtronic, Minneapolis, MN, États-Unis	96820-110 (10Fr) ; 96820-112 (12Fr)
12-14 Fr BioMedicus  ; Canules veineuses pédiatriques NextGen  ;	Medtronic, Minneapolis, MN, États-Unis	96830-112 (12Fr) ; 96830-114 (14Fr)
Garrots Esmarch  ;	McKesson  ;	16-50409
Micro-introducteur, 4 Fr, 10 cm  ;	MAK, Merit Medical, États-Unis ;	MAK401  ;	Comprend : (1) paire introducteur/dilatateur coaxial ; (2) aiguille 21G ; (3) Fil de guidage
PerClose ProGlide dispositifs de fermeture	Abbott  ;	12773-02	Comprend :  ; (1)Dispositif de fermeture et de réparation médié par suture Perclose ; (2) coupe-suture ; (3) poussoir à noeud à collet  ;
Aiguille spéciale (20G, 12 cm)  ;	Mediplast AB, Suède	662620091