La lombalgie, symptôme important de la maladie lombaire dégénérative (TDL), est fréquente chez les patients de plus de 65 ans1. Les autres symptômes du TDL comprennent la radiculopathie et la claudication. En cas d’échec du traitement non chirurgical, la décompression chirurgicale ou, si indiquée, la fusion intersomatique de la colonne vertébrale peuvent être une option de traitement viable2. Plusieurs techniques et approches ont été développées pour réaliser la fusion intersomatique ou la décompression du segment. Les approches traditionnelles comprennent la fusion intersomatique lombaire postérieure (PLIF), la fusion intersomatique lombaire transforaminale (TLIF) et la fusion intersomatique lombaire antérieure (ALIF). Les approches de la colonne lombaire sont illustrées à la figure 1.

Figure 1 : Différentes approches de la colonne lombaire pour la fusion intersomatique12. Aperçu des différentes approches utilisées pour la fusion intersomatique lombaire. Le LLIF est une approche trans-psoas, et OLIF est une approche pré-psoas. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Au cours des dernières décennies, des techniques mini-invasives de fusion intersomatique de la colonne lombaire ont été développées pour réduire les lésions tissulaires et les complications, permettant un rétablissement plus rapide du patient, réduisant les complications et dépassant les limites techniques des approches traditionnelles de la colonne vertébrale. En 2001, Pimenta et al. ont introduit une approche rétropéritonéale peu invasive de la colonne lombaire en divisant le psoas, ce qui permet une exposition directe au disque en élargissant l’espace rétropéritonéal. Cela a été introduit lors de l’approche du trans-psoas latéral 3,4. Cette technique a été modifiée à l’aide d’écarteurs spéciaux et popularisée par Ozgur et al.5. Ces dernières années, une fusion intersomatique latérale extrême en position couchée a été développée. Cette technique offre une efficacité avec des procédures postérieures combinées et une lordose lombaire améliorée 6,7.
La fusion intersomatique latérale (LLIF) peut être réalisée en utilisant diverses approches. Il s’agit notamment d’approches trans-psoas (fusion intersomatique latérale extrême (XLIF8), fusion intersomatique latérale directe (DLIF9) à l’aide de différents instruments) et d’une approche pré-psoas (fusion intersomatique latérale oblique (OLIF10). L’approche utilisée pour l’intervention dépend, entre autres, du patient et de la formation du chirurgien. Les études anatomiques ont montré des avantages notables pour les approches trans-psoas (perte de sang minimale, préservation de la musculature postérieure et de la chaîne ligamentaire, capacité à effectuer une discectomie étendue et la mise en place d’une grande greffe intervertébrale) mais aussi des inconvénients (paralysie nerveuse postopératoire, lésions abdominales viscérales)11. Les complications majeures mais rares signalées comprennent une perforation intestinale, une lésion commune de la veine iliaque, un affaissement de la cage, des fractures du corps vertébral autour du dispositif intersomatique, un hématome rétropéritonéal et un pneumorétropéritoine associé à un pneumoscrotum12. Dans l’ensemble, les approches pré-psoas sont associées à un taux de complications légèrement plus faible et à moins de déficits neurologiques postopératoires13. Pour permettre un résultat optimal, l’indication d’une fusion intersomatique latérale doit être faite avec soin. Nous vous conseillons d’obtenir une tomodensitométrie (TDM) et une résonance magnétique (IRM) de la colonne lombaire. Pour évaluer l’hypermobilité ou l’instabilité du segment, obtenez des images radiographiques de flexion-extension en plus de l’antéropostérieure (AP) et latérale régulières. Les indications courantes sont les patients présentant une instabilité segmentaire et une radiculopathie concomitante qui ont échoué au traitement non chirurgical. Dans le cas d’une chirurgie d’instabilité segmentaire ou de déformation, une fixation interne supplémentaire peut être nécessaire. La LLIF peut être limitée dans la partie inférieure de la colonne lombaire, en fonction de la hauteur de la crête iliaque. Une fixation postérieure supplémentaire peut ajouter une rigidité de construction précieuse et une réduction des déformations pour les patients présentant une instabilité de haut grade, une déformation ou une stabilité osseuse douteuse. Les contre-indications à cette procédure sont généralement une tumeur maligne, des déformations de haut grade ou des anomalies de bifurcation. Des antécédents d’infection ou de maladie rétropéritonéale et une chirurgie ou une blessure rétropéritonéale antérieure sont des considérations importantes. Les facteurs de risque de mauvais résultats comprennent l’ostéoporose, le tabagisme, l’utilisation à long terme de stéroïdes, les malformations graves et l’hypermobilité segmentaire due à un épanchement facettaire ou à une laminectomie antérieure 14,15,16. De plus, les patients ayant un indice de masse corporelle très faible et une localisation antérieure du psoas sont des patients potentiellement indésirables pour une complexité d’accès accrue. En chirurgie de révision, une approche pré-psoas peut être favorable pour éviter le tissu cicatriciel.
L’objectif de cet article est de fournir des conseils étape par étape aux chirurgiens sur une fusion intersoasque trans-psoas latérale autonome, y compris les pièges et les taux de complications après 10 ans d’expérience monocentrique.