Article de méthode

Section latérale gauche laparoscopique : guidée par le ligamentum teres hepatis et la veine de la fissure ombilicale

DOI :

10.3791/66907

⸱

27 septembre 2024

 ,  ,  ,  ,  , 
1Department of General Surgery, the Affiliated Nanchong Central Hospital of North Sichuan Medical College (University)

* These authors contributed equally

Dans cet article

Résumé

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

La sectionctomie latérale gauche laparoscopique guidée par le ligamentum teres hepatis et la veine de la fissure ombilicale contrôle efficacement les saignements peropératoires même sans pression veineuse centrale basse contrôlée et prévient la perte de direction lors de la dissection parenchymateuse.

Résumé

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

La sectionnectomie latérale gauche laparoscopique (LLLS), une procédure courante en chirurgie hépatique, utilise souvent une pression veineuse centrale basse contrôlée (CLCVP) pour réduire les saignements dans le système veineux hépatique. Cependant, les anesthésiologistes peuvent éviter l’utilisation de la CLCVP chez les patients atteints de maladies cardiovasculaires et cérébrovasculaires concomitantes afin de donner la priorité au maintien de la perfusion des organes vitaux. Dans ce rapport, nous présentons une LLLS guidée par le ligamentum teres hepatis (LTH) pour la dissection des pédicules glissoniens pour les segments 2/3 à l’extérieur du foie, suivie d’une dissection parenchymateuse hépatique le long du ligament falciforme et de la veine de la fissure ombilicale (UFV) à l’approche de la racine de la veine hépatique gauche. Guidée par la LTH et l’UFV, cette procédure LLLS a permis de contrôler efficacement les saignements peropératoires, même en l’absence de CLCVP. De plus, l’hépatectomie guidée par des repères anatomiques extrahépatiques et intrahépatiques empêche la perte de direction lors de la dissection hépatique et assure une résection hépatique précise. Ces attributs suggèrent que les avantages potentiels s’étendent au-delà des patients atteints de maladies cardiovasculaires ou cérébrovasculaires, ce qui le rend applicable dans un large éventail de cas de LLLS.

Introduction

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Les techniques laparoscopique sont largement utilisées en chirurgie hépatique et sont considérées comme sûres et efficaces. Par rapport à la chirurgie ouverte, la sectionctomie latérale gauche laparoscopique (LLLS) offre plusieurs avantages, notamment un taux global de complications réduit, une hospitalisation postopératoire plus courte et une diminution de la perte de sang1. Dans la procédure traditionnelle LLLS, le parenchyme est disséqué à l’aide d’un scalpel harmonique, en commençant par la surface supérieure du foie, en procédant de l’avant vers l’arrière, en prenant des couches ventrales et dorsales de 2 à 3 mm de profondeur jusqu’au niveau du LHV, suivi d’une dissection directe du hile hépatique du lobe externe gauche avec une agrafe2. Cette méthode peut entraîner des lésions du parenchyme hépatique et des veines, augmentant ainsi le risque de saignement. La technique de pression veineuse centrale basse contrôlée (CLCVP) est souvent utilisée dans les procédures LLLS traditionnelles pour atténuer les saignements peropératoires3. Cependant, chez les patients atteints de maladies cardiovasculaires et cérébrovasculaires concomitantes, les anesthésiologistes peuvent choisir d’éviter d’utiliser la technique CLCVP pour prioriser la perfusion des organes vitaux4. Dans cet article, nous présentons une procédure standardisée pour les LLLS qui ne repose pas sur la technique CLCVP mais gère efficacement les saignements peropératoires. Les éléments clés de la procédure sont les suivants : (1) utilisation de l’approche du ligamentum teres hepatis (LTH) pour contrôler les pédicules glissoniens pour les segments 2 et 3 ; (2) déterminer le plan de transsection du foie sur la base de repères anatomiques tels que le ligament falciforme, la veine de la fissure ombilicale (UFV) et le canal d’Arantius ; et (3) l’utilisation de l’UFV comme guide pour la transsection parenchymateuse hépatique afin d’améliorer l’accessibilité à la racine de la veine hépatique gauche. La raison d’être de cette technique, qui est guidée par des repères anatomiques tels que le pédicule glissonien et les veines intrahépatiques (par exemple, UFV), permet des résections lobulaires et segmentaires plus précises tout en réduisant le risque d’hémorragie5. Cette procédure est simple et facile à diffuser et à apprendre. Xie et al.6 et le Prof. Sugioka et al.7 ont mis en évidence l’innocuité, l’efficacité, la simplicité et l’exactitude anatomique de l’approche LTH dans les procédures d’hépatectomie. Nous avons introduit la procédure LLLS guidée par LTH et UFV pour améliorer encore la technique chirurgicale.

Dans cette étude, nous présentons un cas représentatif pour élucider les étapes procédurales impliquées. Un patient de 74 ans présentait des douleurs abdominales supérieures chroniques qui persistaient depuis 3 mois. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) préopératoire a révélé des calculs biliaires intrahépatiques gauches et une dilatation kystique localisée des canaux biliaires (Figure 1A,B). De plus, le patient avait des antécédents de deux infarctus cérébraux. L’IRM de la tête a révélé de multiples lésions ischémiques et infarctus dans diverses régions du cerveau, y compris les régions périventriculaires bilatérales, les ganglions de la base, la couronne radiale, le tronc cérébral et les lobes frontaux. Notamment, des lésions dans les ganglions de la base gauche et les parties adjacentes du ventricule latéral droit se sont ramollies avec une gliose. Le score de Child-Pugh du patient était de 5 (grade A) et la rétention du vert d’indocyanine (ICG) à 15 min était de 6,5 %. Sur la base des caractéristiques radiologiques, le patient a été diagnostiqué avec des calculs biliaires intrahépatiques gauches. Par la suite, le patient a subi une LLLS.

Protocole

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Le protocole suit les directives du Comité d’éthique de la recherche humaine de l’hôpital central de Nanchong.

1. Bilan préopératoire

  1. Effectuez une IRM pour confirmer le diagnostic et évaluer l’étendue de la lésion, des voies biliaires et de l’anatomie vasculaire. Effectuez une imagerie cholangiopancréatographique par résonance magnétique sur un appareil d’IRM 3,0 T à l’aide d’une image pondérée T2, d’un écho de spin rapide épais à prise unique/écho de spin turbo et de séquences d’amélioration de la relaxation d’acquisition rapide (Tableau des matériaux).
  2. Effectuez le test de rétention ICG pour évaluer efficacement la fonction hépatique.
    1. Utilisez l’analyseur de réserve de la fonction hépatique pour l’analyse expérimentale. Saisissez la taille, le poids corporel et la concentration d’hémoglobine du patient sur l’écran tactile de l’analyseur. Le logiciel calculera automatiquement la quantité requise d’ICG à injecter.
    2. Par la suite, injectez rapidement l’ICG à travers la veine cubitale médiane gauche, tandis que la sonde nasale mesure automatiquement la longueur d’onde des spectres spectrophotométriques. Utilisez l’analyse spectroscopique pour déterminer la concentration d’ICG, suivie du calcul du taux de rétention après une période d’injection de 10 minutes8 (Tableau des matériaux).
  3. Invitez des experts en chirurgie, en anesthésiologie, en neurologie et en cardiologie à des consultations multidisciplinaires afin d’élaborer des stratégies chirurgicales, des plans de gestion de l’anesthésie et des lignes directrices sur les médicaments périopératoires.

2. Anesthésie

  1. Administrer des antibiotiques préopératoires, généralement 1,0 g de ceftazidime (Table des matériaux), par voie intraveineuse lors de l’induction de l’anesthésie.
  2. Placez une ligne artérielle dans l’artère radiale gauche du patient et insérez une ligne veineuse centrale dans la veine jugulaire interne droite.
  3. Contrôler la pression veineuse centrale (PVC) peropératoire à 5-10 mmHg pour assurer la perfusion sanguine cérébrale et éviter l’hypotension peropératoire.

3. Positionnement du patient

  1. Placez le patient en décubitus dorsal sur la table d’opération en position jambes écartées, avec l’assistant caméra debout entre les jambes du patient, le premier assistant du côté gauche du patient et le chirurgien du côté droit du patient.
  2. Élevez le patient à 30° en position latérale droite.

4. Insertion du site portuaire et laparoscope (figure 2)

  1. Faites une incision longitudinale à 1 cm sous l’ombilic et établissez le pneumopéritoine à l’aide de la technique de l’aiguille de Veress.
  2. Placez des ports de 5 mm et 12 mm sous le bord costal le long des lignes axillaires antérieures gauche et droite.
  3. Placez un port de 12 mm sous la cage thoracique le long de la ligne médio-claviculaire sur les côtés gauche et droit.
  4. Maintenir la pression du pneumopéritoine à 10-14 mmHg.
  5. Effectuez la procédure à l’aide d’un appareil laparoscopique haute définition à 30° (Table des matériaux).

5. Étapes opérationnelles

  1. Mobilisation du lobe gauche du foie
    1. Disséquer le ligament rond hépatique et le ligament falciforme à l’aide d’un scalpel à ultrasons (Table des matériaux).
    2. Exposez la racine de la veine hépatique gauche. Divisez complètement le ligament triangulaire et le ligament coronaire pour exposer la racine de la veine hépatique gauche.
  2. La manœuvre de Pringle
    1. Utilisez la manœuvre de Pringle laparoscopique pour appliquer un garrot extracorporel, et amorcez un premier bloc de porta hepatis avec la manœuvre de Pringle si nécessaire9.
    2. Utiliser une pince postérieure au pédicule hépatique via le foramen de Winslow pour faciliter la mise en place d’un ruban de coton. Par la suite, extrayez les extrémités du ruban de coton à travers un trocart à bâbord de 5 mm sous la direction de la pince.
    3. Après avoir retiré le trocart de 5 mm, enfilez une extrémité du ruban de coton dans un tube d’aspiration et avancez dans la cavité abdominale jusqu’au niveau du pédicule hépatique. En même temps, maintenez l’extrémité externe du ruban de coton à l’extérieur du corps du patient.
  3. Contrôle du pédicule latéral gauche par approche glissonienne
    1. Disséquez le péritoine superficiel à l’aide d’un scalpel à ultrasons le long du côté gauche du LTH.
    2. Disséquer les pédicules glissoniens sur les segments 2/3 de la face ventrale à la face dorsale.
    3. Exciser les pédicules glissoniens pour les segments 2/3 à l’aide d’agrafeuses (Table des matériaux) ou d’une agrafeuse (Table des matériaux).
  4. Transection parenchymateuse
    1. Disséquez le parenchyme hépatique ventralement le long du côté gauche du ligament falciforme avec un scalpel à ultrasons.
    2. Utilisez des pinces à pointe fine et induisez une stimulation énergétique pour disséquer le parenchyme hépatique avec un scalpel à ultrasons.
    3. Disséquer le parenchyme hépatique le long de l’UFV dans le parenchyme hépatique, facilitant l’identification de la racine de la veine hépatique gauche.
    4. Divisez les petits vaisseaux à l’aide du scalpel à ultrasons.
    5. Séparez les gros vaisseaux ou les structures pédiculaires entre les clips.
  5. Section de la veine hépatique gauche
    1. Transectez la veine hépatique gauche à l’aide d’une agrafeuse.
  6. Contrôle de l’hémorragie
    1. Effectuez le premier bloc de porte hépatis avec la manœuvre de Pringle si nécessaire.
    2. Effectuer une dissection et une identification méticuleuses des vaisseaux intrahépatiques.
    3. Divisez les veinules du hile et de l’hépatique à l’aide de pinces ou d’une agrafeuse.
    4. Utilisez une suture vasculaire pour sécuriser les saignements des vaisseaux.
    5. Utilisez une pince d’électrocoagulation bipolaire pour coaguler les points hémorragiques.

6. Récupération de l’échantillon

  1. Placez l’échantillon dans un sac en plastique et récupérez-le par l’incision sous-ombilicale.

Résultats

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Dans le cas représentatif, la durée opératoire était de 120 minutes avec une perte de sang estimée à 50 ml, et il n’y a pas eu de complications postopératoires. Le séjour postopératoire à l’hôpital a été de 7 jours. Le tableau 1 résume les données peropératoires et postopératoires. Une tomodensitométrie (TDM) effectuée le 5e jour postopératoire n’a révélé aucun signe d’accumulation de sang ou de liquide dans la section du foie (Figure 3). Le patient a réussi à sortir de l’hôpital après l’opération. L’examen histologique de l’échantillon a révélé des calculs biliaires intrahépatiques, accompagnés d’une infiltration de cellules inflammatoires et d’une prolifération de petits canaux biliaires dans la région de la porte hépatique (Figure 4). Le patient a montré une cicatrisation satisfaisante de l’incision postopératoire sans infection (Figure 5).

figure-results-1
Figure 1 : Images par résonance magnétique préopératoires. (A,B) Les cercles blancs dans les panneaux A et B indiquent la présence de calculs des voies biliaires intrahépatiques gauches ainsi qu’une dilatation kystique localisée des voies biliaires. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

figure-results-2
Figure 2 : emplacement du port Les points pleins bleus représentent les ports comme suit : un port sous-ombilical de 10 mm (port de caméra) et des ports de 5 mm et 12 mm à la marge costale le long des lignes axillaires antérieures gauche et droite, respectivement. De plus, des ports de 12 mm ont été placés dans la cage thoracique le long de la ligne médio-claviculaire des côtés gauche et droit. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

figure-results-3
Figure 3 : Tomodensitométrie au 5e jour postopératoire. Le cercle blanc indiquait la zone chirurgicale, et aucune accumulation de liquide n’a été observée dans la section chirurgicale du foie. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

figure-results-4
Figure 4 : Examen histologique. L’examen histologique de l’échantillon a révélé des calculs biliaires intrahépatiques accompagnés d’une infiltration cellulaire inflammatoire et d’une prolifération de petits canaux biliaires dans la région de la porte hépatienne (100x). Barre d’échelle : 100 μm. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

figure-results-5
Figure 5 : Cicatrisation de l’incision postopératoire. Cicatrisation postopératoire de l’incision sans infection. Les flèches noires indiquent l’emplacement des incisions. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

VariablesValeurs
Temps de fonctionnement (min)120
Estimation de la perte de sang (ml)50
Séjour postopératoire à l’hôpital (jours)7
Temps jusqu’au premier passage des flatulences (jours)3
Première tomodensitométrie postopératoireGraphique 2
Examen histopathologiquecalculs des voies biliaires intrahépatiques
Infiltration de cellules inflammatoires et prolifération de petits canaux biliaires dans la région de Porta Hepatis
Cicatrisation de l’incision postopératoireNon infecté

Tableau 1 : Résultats chirurgicaux.

Discussion

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

La prise en charge des saignements peropératoires reste un défi crucial dans l’hépatectomie laparoscopique. Pour résoudre ce problème, la manœuvre de Pringle et la technique CLCVP sont couramment utilisées pour contrôler le flux sanguin hépatique10. Cependant, tous les patients ne sont pas des candidats appropriés pour la CLCVP, en particulier ceux atteints de maladies cardiovasculaires et cérébrovasculaires concomitantes.

Dans cette étude, nous présentons notre expérience de l’hépatectomie laparoscopique chez des patients atteints d’une maladie cérébrovasculaire comorbide pour lesquels la technique CLCVP a été jugée irréalisable. En résumé, l’approche impliquait la dissection du parenchyme hépatique le long du côté gauche du LTH à l’aide d’un scalpel à ultrasons. Les pédicules glissoniens ont été disséqués sur des segments 2/3 de ventral à dorsal. Le parenchyme hépatique a été disséqué le long du côté gauche du ligament falciforme et le long du VNUF à l’intérieur du parenchyme hépatique afin d’identifier la racine de la veine hépatique gauche. Enfin, la veine hépatique gauche a été transectée à l’aide d’une agrafeuse. Plus précisément, dans le LLLS, nous avons tiré parti de la visualisation améliorée de la laparoscopie pour disséquer méticuleusement le pédicule glissonien pour les segments 2/3 en utilisant l’approche LTH. De plus, nous avons utilisé l’UFV comme guide pour disséquer les veines hépatiques des branches afin de contrôler l’hémorragie. Le patient n’a présenté aucune complication périopératoire bien qu’il n’ait pas subi la technique CLCVP.

L’approche chirurgicale a démontré une meilleure précision et un meilleur contrôle des saignements peropératoires que la LLLS2 conventionnelle. La durée de l’opération était de 120 minutes avec une perte de sang de 50 ml, ce qui était mieux que dans les cas précédemment rapportés 11,12,13. Van der Poel et al.11, Darnis B et al.12 et Chong Y et al.13 ont rapporté respectivement 200, 84 et 672 cas de résection hépatique laparoscopique. Les durées moyennes de l’opération étaient de 144, 189 et 155 min, avec une perte de sang de 100, 100 et 80 ml, respectivement. Les avantages de notre technique sont les suivants : Tout d’abord, elle évite la dissection du hile hépatique. Deuxièmement, lors de la dissection du parenchyme hépatique, l’utilisation du repère anatomique intrahépatique de l’UFV comme guide a empêché la perte de direction.

La première étape critique de cette procédure a été d’isoler le pédicule glissonien des segments 2/3 via LTH. Xie et al. ont rapporté l’efficacité clinique de l’approche LTH dans diverses hépatectomies, y compris la sectionnectomie latérale gauche, l’hémihépatectomie gauche, la résection du lobe hépatique moyen et la triple hépatectomie droite, affirmant son innocuité, son efficacité, sa simplicité et ses résultats favorables à court terme6. De même, Zheng et al. ont démontré la faisabilité et l’efficacité de l’approche LTH dans la segmentectomie anatomique laparoscopique IV14. La clé de cette approche est d’abord d’utiliser le LTH comme repère anatomique pour disséquer et ligaturer le pédicule glissionien des segments 2/3 à l’extérieur du foie. Cette approche offre l’avantage de prévenir la dissection du premier hile hépatique, réduisant ainsi le risque de lésion des voies biliaires et d’hémorragie, en particulier chez les patients ayant des antécédents de chirurgie hépatobiliaire ou d’adhérences peropératoires du hile hépatique. Pendant ce temps, le hile hépatique peut ne pas être bloqué, réduisant ainsi les lésions d’ischémie-reperfusion du foie15.

Lors de l’hépatectomie au sein du parenchyme hépatique, l’approche chirurgicale présentée ici a été guidée par l’UFV. L’UFV est une veine hépatique qui se déplace à l’intérieur de la fissure ombilicale (ou de son voisinage) et assure le drainage veineux des segments 3 et 4 du foie. Il s’agit d’un repère chirurgical crucial qui doit être préservé lors de la lobectomie externe gauche et de la triple hépatectomie droite pour éviter la congestion résiduelle du parenchyme hépatique16,17. Il a été proposé que l’utilisation de la hiérarchisation de Glisson et la navigation avec des repères anatomiques intrahépatiques, y compris l’UFV, dans l’hépatectomie segmentaire laparoscopique combinée (S3 et S4b) soient réalisables et efficaces18,19. Cette approche offre l’avantage d’obtenir les bénéfices de l’hépatectomie anatomique tout en optimisant la réserve fonctionnelle hépatique postopératoire. Dans notre protocole, l’identification précoce de l’UFV et la résection anatomique le long du plan UFV ont minimisé le risque de blessure aux veines hépatiques de retour, même en l’absence de CLCVP. De plus, la dissection le long de l’UFV a empêché la perte de direction lors de la dissection parenchymateuse et a facilité la localisation de la racine de la veine hépatique gauche, qui nécessite finalement une dissection.

Néanmoins, ces procédures chirurgicales ont certaines limites inhérentes. Premièrement, dans les cas impliquant des variations de l’UFV, le parenchyme hépatique ne peut pas être séparé le long de l’UFV lors de la dissection intrahépatique. Deuxièmement, il s’agissait d’un cas complexe de cholédocholithiase du lobe extrahépatique gauche dans lequel le canal biliaire n’a pas pu être séparé de la VNUS en raison d’une forte adhérence du canal à la VNF.

En résumé, nous avons présenté une LLLS guidée par LTH pour la dissection du pédicule glissonien pour les segments 2/3, suivie d’une dissection parenchymateuse hépatique le long de l’UFV tout en s’approchant de la racine de la veine hépatique gauche. Les LLLS guidées par LTH et UFV contrôlent efficacement les saignements peropératoires même en l’absence de CLCVP, ce qui suggère que son avantage potentiel dépasse les patients atteints de maladies cardiovasculaires/cérébrovasculaires, et est largement applicable à tous les cas de LLLS.

Déclarations de divulgation

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Les auteurs ne déclarent aucun intérêt concurrent.

Remerciements

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Ce travail a été financé par le Bureau de la science et de la technologie de la ville de Nanchong [22JCYJPT0007].

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article
NomEntrepriseNuméro de catalogueCommentaires
Dispositif laparoscopique haute définition 30° ;KARL STORZ, Allemagne26606BCA/ACANouveau laparoscope électronique 3D
Électrocoagulation bipolaireKANGJI, ChineKJ-XRH05QÉlectrocoagulation pour l’hémostase
CeftazidimeZhejiang Jutai Pharmaceutical Co., Chine(Chine) Code d’administration des médicaments (DAC)H20033369utilisation : 1,0 g, perfusion
intraveineuseSOMATOM ForceForce est un scanner CT à double source à 96 rangées qui révolutionne une série de chaînes d’imagerie, y compris le tube, le générateur haute tension, le détecteur, le système d’acquisition de données et le système de reconstruction, ouvrant ainsi une nouvelle ère de l’imagerie CT et permettant d’obtenir une dose de rayonnement plus rapide, plus large, plus fine, plus performante et plus faible.
Agrafeuse endopathique Echelon Flex EthiconEC60Uneagrafeuse manuelle qui comprime les tissus
pendant qu’elle pose simultanément
le long d’une ligne d’agrafage et traverse le tissu
, Agrafeuse 60 mm (standard), taille 60 mm, longueur 34 cm
Ciseaux Harmonic ACE+7 CisaillesEthiconHARH36Pointe incurvée, scellement à l’énergie et
dissection, diamètre 5 mm, longueur 36 cm
Hem-o-lok Clips LWeck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC544240Clip vasculaire 5&ndash ; Gamme de tailles de 13 mm
Hem-o-lok Clips MLWeck Surgical Instruments, Teleflex
Medical, Durham, NC		544230Clip vasculaire 3&ndash ; Gamme de tailles de 10 mm
Vert d’indocyanine (ICG) Dandong Medical Creation Pharmaceutical Co., Ltd.H2005588125 mg/flacon, Détection de la fonction de réserve hépatique
Analyseur de réserve de fonction hépatiqueShanghai Optoelectronic Medical Electronic Instruments Co., LtdDDG3300KUn instrument médical qui détecte et analyse le vert d’indocyanine (ICG) injecté dans le corps sur la base de techniques d’analyse spectroscopique.
Imagerie par résonance magnétique (IRM)La société GE, AmericanSigna Hoxt 3.0T MRI,JB00988XCoffre une couverture de bobine à 360 degrés, la technologie RF et une interface numérique directe avec plus de canaux. La conception conviviale maximise le confort et l’utilité du système, s’adaptant à tous les types de patients et à toutes les tailles grâce à l’imagerie des pieds en premier.

Références

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Mots-clés

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