Section latérale gauche laparoscopique : guidée par le ligamentum teres hepatis et la veine de la fissure ombilicale

Résumé

La sectionctomie latérale gauche laparoscopique guidée par le ligamentum teres hepatis et la veine de la fissure ombilicale contrôle efficacement les saignements peropératoires même sans pression veineuse centrale basse contrôlée et prévient la perte de direction lors de la dissection parenchymateuse.

Résumé

La sectionnectomie latérale gauche laparoscopique (LLLS), une procédure courante en chirurgie hépatique, utilise souvent une pression veineuse centrale basse contrôlée (CLCVP) pour réduire les saignements dans le système veineux hépatique. Cependant, les anesthésiologistes peuvent éviter l’utilisation de la CLCVP chez les patients atteints de maladies cardiovasculaires et cérébrovasculaires concomitantes afin de donner la priorité au maintien de la perfusion des organes vitaux. Dans ce rapport, nous présentons une LLLS guidée par le ligamentum teres hepatis (LTH) pour la dissection des pédicules glissoniens pour les segments 2/3 à l’extérieur du foie, suivie d’une dissection parenchymateuse hépatique le long du ligament falciforme et de la veine de la fissure ombilicale (UFV) à l’approche de la racine de la veine hépatique gauche. Guidée par la LTH et l’UFV, cette procédure LLLS a permis de contrôler efficacement les saignements peropératoires, même en l’absence de CLCVP. De plus, l’hépatectomie guidée par des repères anatomiques extrahépatiques et intrahépatiques empêche la perte de direction lors de la dissection hépatique et assure une résection hépatique précise. Ces attributs suggèrent que les avantages potentiels s’étendent au-delà des patients atteints de maladies cardiovasculaires ou cérébrovasculaires, ce qui le rend applicable dans un large éventail de cas de LLLS.

Introduction

Les techniques laparoscopique sont largement utilisées en chirurgie hépatique et sont considérées comme sûres et efficaces. Par rapport à la chirurgie ouverte, la sectionctomie latérale gauche laparoscopique (LLLS) offre plusieurs avantages, notamment un taux global de complications réduit, une hospitalisation postopératoire plus courte et une diminution de la perte de sang¹. Dans la procédure traditionnelle LLLS, le parenchyme est disséqué à l’aide d’un scalpel harmonique, en commençant par la surface supérieure du foie, en procédant de l’avant vers l’arrière, en prenant des couches ventrales et dorsales de 2 à 3 mm de profondeur jusqu’au niveau du LHV, suivi d’une dissection directe du hile hépatique du lobe externe gauche avec une agrafe². Cette méthode peut entraîner des lésions du parenchyme hépatique et des veines, augmentant ainsi le risque de saignement. La technique de pression veineuse centrale basse contrôlée (CLCVP) est souvent utilisée dans les procédures LLLS traditionnelles pour atténuer les saignements peropératoires³. Cependant, chez les patients atteints de maladies cardiovasculaires et cérébrovasculaires concomitantes, les anesthésiologistes peuvent choisir d’éviter d’utiliser la technique CLCVP pour prioriser la perfusion des organes vitaux⁴. Dans cet article, nous présentons une procédure standardisée pour les LLLS qui ne repose pas sur la technique CLCVP mais gère efficacement les saignements peropératoires. Les éléments clés de la procédure sont les suivants : (1) utilisation de l’approche du ligamentum teres hepatis (LTH) pour contrôler les pédicules glissoniens pour les segments 2 et 3 ; (2) déterminer le plan de transsection du foie sur la base de repères anatomiques tels que le ligament falciforme, la veine de la fissure ombilicale (UFV) et le canal d’Arantius ; et (3) l’utilisation de l’UFV comme guide pour la transsection parenchymateuse hépatique afin d’améliorer l’accessibilité à la racine de la veine hépatique gauche. La raison d’être de cette technique, qui est guidée par des repères anatomiques tels que le pédicule glissonien et les veines intrahépatiques (par exemple, UFV), permet des résections lobulaires et segmentaires plus précises tout en réduisant le risque d’hémorragie⁵. Cette procédure est simple et facile à diffuser et à apprendre. Xie et ^al.6 et le Prof. Sugioka et ^al.7 ont mis en évidence l’innocuité, l’efficacité, la simplicité et l’exactitude anatomique de l’approche LTH dans les procédures d’hépatectomie. Nous avons introduit la procédure LLLS guidée par LTH et UFV pour améliorer encore la technique chirurgicale.

Dans cette étude, nous présentons un cas représentatif pour élucider les étapes procédurales impliquées. Un patient de 74 ans présentait des douleurs abdominales supérieures chroniques qui persistaient depuis 3 mois. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) préopératoire a révélé des calculs biliaires intrahépatiques gauches et une dilatation kystique localisée des canaux biliaires (Figure 1A,B). De plus, le patient avait des antécédents de deux infarctus cérébraux. L’IRM de la tête a révélé de multiples lésions ischémiques et infarctus dans diverses régions du cerveau, y compris les régions périventriculaires bilatérales, les ganglions de la base, la couronne radiale, le tronc cérébral et les lobes frontaux. Notamment, des lésions dans les ganglions de la base gauche et les parties adjacentes du ventricule latéral droit se sont ramollies avec une gliose. Le score de Child-Pugh du patient était de 5 (grade A) et la rétention du vert d’indocyanine (ICG) à 15 min était de 6,5 %. Sur la base des caractéristiques radiologiques, le patient a été diagnostiqué avec des calculs biliaires intrahépatiques gauches. Par la suite, le patient a subi une LLLS.

Protocole

Le protocole suit les directives du Comité d’éthique de la recherche humaine de l’hôpital central de Nanchong.

1. Bilan préopératoire

1. Effectuez une IRM pour confirmer le diagnostic et évaluer l’étendue de la lésion, des voies biliaires et de l’anatomie vasculaire. Effectuez une imagerie cholangiopancréatographique par résonance magnétique sur un appareil d’IRM 3,0 T à l’aide d’une image pondérée T2, d’un écho de spin rapide épais à prise unique/écho de spin turbo et de séquences d’amélioration de la relaxation d’acquisition rapide (Tableau des matériaux).
2. Effectuez le test de rétention ICG pour évaluer efficacement la fonction hépatique.
   1. Utilisez l’analyseur de réserve de la fonction hépatique pour l’analyse expérimentale. Saisissez la taille, le poids corporel et la concentration d’hémoglobine du patient sur l’écran tactile de l’analyseur. Le logiciel calculera automatiquement la quantité requise d’ICG à injecter.
   2. Par la suite, injectez rapidement l’ICG à travers la veine cubitale médiane gauche, tandis que la sonde nasale mesure automatiquement la longueur d’onde des spectres spectrophotométriques. Utilisez l’analyse spectroscopique pour déterminer la concentration d’ICG, suivie du calcul du taux de rétention après une période d’injection de 10 minutes⁸ (Tableau des matériaux).
3. Invitez des experts en chirurgie, en anesthésiologie, en neurologie et en cardiologie à des consultations multidisciplinaires afin d’élaborer des stratégies chirurgicales, des plans de gestion de l’anesthésie et des lignes directrices sur les médicaments périopératoires.

2. Anesthésie

1. Administrer des antibiotiques préopératoires, généralement 1,0 g de ceftazidime (Table des matériaux), par voie intraveineuse lors de l’induction de l’anesthésie.
2. Placez une ligne artérielle dans l’artère radiale gauche du patient et insérez une ligne veineuse centrale dans la veine jugulaire interne droite.
3. Contrôler la pression veineuse centrale (PVC) peropératoire à 5-10 mmHg pour assurer la perfusion sanguine cérébrale et éviter l’hypotension peropératoire.

3. Positionnement du patient

1. Placez le patient en décubitus dorsal sur la table d’opération en position jambes écartées, avec l’assistant caméra debout entre les jambes du patient, le premier assistant du côté gauche du patient et le chirurgien du côté droit du patient.
2. Élevez le patient à 30° en position latérale droite.

4. Insertion du site portuaire et laparoscope (figure 2)

1. Faites une incision longitudinale à 1 cm sous l’ombilic et établissez le pneumopéritoine à l’aide de la technique de l’aiguille de Veress.
2. Placez des ports de 5 mm et 12 mm sous le bord costal le long des lignes axillaires antérieures gauche et droite.
3. Placez un port de 12 mm sous la cage thoracique le long de la ligne médio-claviculaire sur les côtés gauche et droit.
4. Maintenir la pression du pneumopéritoine à 10-14 mmHg.
5. Effectuez la procédure à l’aide d’un appareil laparoscopique haute définition à 30° (Table des matériaux).

5. Étapes opérationnelles

1. Mobilisation du lobe gauche du foie
   1. Disséquer le ligament rond hépatique et le ligament falciforme à l’aide d’un scalpel à ultrasons (Table des matériaux).
   2. Exposez la racine de la veine hépatique gauche. Divisez complètement le ligament triangulaire et le ligament coronaire pour exposer la racine de la veine hépatique gauche.
2. La manœuvre de Pringle
   1. Utilisez la manœuvre de Pringle laparoscopique pour appliquer un garrot extracorporel, et amorcez un premier bloc de porta hepatis avec la manœuvre de Pringle si nécessaire⁹.
   2. Utiliser une pince postérieure au pédicule hépatique via le foramen de Winslow pour faciliter la mise en place d’un ruban de coton. Par la suite, extrayez les extrémités du ruban de coton à travers un trocart à bâbord de 5 mm sous la direction de la pince.
   3. Après avoir retiré le trocart de 5 mm, enfilez une extrémité du ruban de coton dans un tube d’aspiration et avancez dans la cavité abdominale jusqu’au niveau du pédicule hépatique. En même temps, maintenez l’extrémité externe du ruban de coton à l’extérieur du corps du patient.
3. Contrôle du pédicule latéral gauche par approche glissonienne
   1. Disséquez le péritoine superficiel à l’aide d’un scalpel à ultrasons le long du côté gauche du LTH.
   2. Disséquer les pédicules glissoniens sur les segments 2/3 de la face ventrale à la face dorsale.
   3. Exciser les pédicules glissoniens pour les segments 2/3 à l’aide d’agrafeuses (Table des matériaux) ou d’une agrafeuse (Table des matériaux).
4. Transection parenchymateuse
   1. Disséquez le parenchyme hépatique ventralement le long du côté gauche du ligament falciforme avec un scalpel à ultrasons.
   2. Utilisez des pinces à pointe fine et induisez une stimulation énergétique pour disséquer le parenchyme hépatique avec un scalpel à ultrasons.
   3. Disséquer le parenchyme hépatique le long de l’UFV dans le parenchyme hépatique, facilitant l’identification de la racine de la veine hépatique gauche.
   4. Divisez les petits vaisseaux à l’aide du scalpel à ultrasons.
   5. Séparez les gros vaisseaux ou les structures pédiculaires entre les clips.
5. Section de la veine hépatique gauche
   1. Transectez la veine hépatique gauche à l’aide d’une agrafeuse.
6. Contrôle de l’hémorragie
   1. Effectuez le premier bloc de porte hépatis avec la manœuvre de Pringle si nécessaire.
   2. Effectuer une dissection et une identification méticuleuses des vaisseaux intrahépatiques.
   3. Divisez les veinules du hile et de l’hépatique à l’aide de pinces ou d’une agrafeuse.
   4. Utilisez une suture vasculaire pour sécuriser les saignements des vaisseaux.
   5. Utilisez une pince d’électrocoagulation bipolaire pour coaguler les points hémorragiques.

6. Récupération de l’échantillon

1. Placez l’échantillon dans un sac en plastique et récupérez-le par l’incision sous-ombilicale.

Résultats

Dans le cas représentatif, la durée opératoire était de 120 minutes avec une perte de sang estimée à 50 ml, et il n’y a pas eu de complications postopératoires. Le séjour postopératoire à l’hôpital a été de 7 jours. Le tableau 1 résume les données peropératoires et postopératoires. Une tomodensitométrie (TDM) effectuée le 5e jour postopératoire n’a révélé aucun signe d’accumulation de sang ou de liquide dans la section du foie (Figure 3). Le patient a réussi à sortir de l’h...

Discussion

La prise en charge des saignements peropératoires reste un défi crucial dans l’hépatectomie laparoscopique. Pour résoudre ce problème, la manœuvre de Pringle et la technique CLCVP sont couramment utilisées pour contrôler le flux sanguin hépatique¹⁰. Cependant, tous les patients ne sont pas des candidats appropriés pour la CLCVP, en particulier ceux atteints de maladies cardiovasculaires et cérébrovasculaires concomitantes.

Dans cette ét...

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
Dispositif laparoscopique haute définition 30° ;	KARL STORZ, Allemagne	26606BCA/ACA	Nouveau laparoscope électronique 3D
Électrocoagulation bipolaire	KANGJI, Chine	KJ-XRH05Q	Électrocoagulation pour l’hémostase
Ceftazidime	Zhejiang Jutai Pharmaceutical Co., Chine	(Chine) Code d’administration des médicaments (DAC)H20033369	utilisation : 1,0 g, perfusion
intraveineuse		SOMATOM Force	Force est un scanner CT à double source à 96 rangées qui révolutionne une série de chaînes d’imagerie, y compris le tube, le générateur haute tension, le détecteur, le système d’acquisition de données et le système de reconstruction, ouvrant ainsi une nouvelle ère de l’imagerie CT et permettant d’obtenir une dose de rayonnement plus rapide, plus large, plus fine, plus performante et plus faible.
Agrafeuse endopathique Echelon Flex Ethicon		EC60Une	agrafeuse manuelle qui comprime les tissus pendant qu’elle pose simultanément le long d’une ligne d’agrafage et traverse le tissu , Agrafeuse 60 mm (standard), taille 60 mm, longueur 34 cm
Ciseaux Harmonic ACE+7 Cisailles	Ethicon	HARH36	Pointe incurvée, scellement à l’énergie et dissection, diamètre 5 mm, longueur 36 cm
Hem-o-lok Clips L	Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC	544240	Clip vasculaire 5&ndash ; Gamme de tailles de 13 mm
Hem-o-lok Clips ML	Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC	544230	Clip vasculaire 3&ndash ; Gamme de tailles de 10 mm
Vert d’indocyanine (ICG)	Dandong Medical Creation Pharmaceutical Co., Ltd.	H20055881	25 mg/flacon, Détection de la fonction de réserve hépatique
Analyseur de réserve de fonction hépatique	Shanghai Optoelectronic Medical Electronic Instruments Co., Ltd	DDG3300K	Un instrument médical qui détecte et analyse le vert d’indocyanine (ICG) injecté dans le corps sur la base de techniques d’analyse spectroscopique.
Imagerie par résonance magnétique (IRM)	La société GE, American	Signa Hoxt 3.0T MRI,JB00988XC	offre une couverture de bobine à 360 degrés, la technologie RF et une interface numérique directe avec plus de canaux. La conception conviviale maximise le confort et l’utilité du système, s’adaptant à tous les types de patients et à toutes les tailles grâce à l’imagerie des pieds en premier.