Amélioration de la résection hystéroscopique des polypes de l’endomètre à l’aide de micro-ciseaux et de pinces 6-FR

Résumé

La nouvelle technique présentée ici utilise une combinaison de micro-ciseaux 6-Fr et de pinces pour le traitement hystéroscopique des polypes de l’endomètre, démontrant des résultats encourageants pour les patientes infertiles atteintes de cette maladie.

Résumé

Les polypes de l’endomètre contribuent généralement à l’infertilité féminine, et la résection hystéroscopique est l’approche chirurgicale établie pour leur traitement. De nombreuses méthodes de résection sont disponibles, les options les plus utilisées et les plus rentables étant la résection à froid à l’aide de micro-ciseaux ou la résection à chaud à l’aide d’une boucle électrique. Cependant, les deux méthodes impliquent une résection nette, ce qui pose un défi pour obtenir une ablation complète des polypes tout en évitant d’endommager l’endomètre utérin. Pour répondre à cette problématique, cette étude propose une approche innovante : l’utilisation combinée des micro-ciseaux 6 Fr et de la pince sous hystéroscopie. La méthode consiste à utiliser des micro-ciseaux 6 Fr pour retirer initialement les gros polypes, suivis de l’utilisation de 6 micro-pinces Fr pour extraire le tissu polype restant rapidement et brutalement près de la couche basale de l’endomètre. Cette approche permet non seulement d’éviter les dommages chirurgicaux à la couche basale de l’endomètre, mais aussi d’atténuer le risque de polypes résiduels résultant d’une résection incomplète. Cette méthode est particulièrement adaptée aux femmes ayant des besoins en matière de fertilité, offrant des considérations supplémentaires pour la sélection des options de traitement de la résection des polypes de l’endomètre.

Introduction

Les polypes de l’endomètre sont des excroissances tissulaires anormales dans la muqueuse utérine avec des implications importantes pour la fertilité et la santé reproductive¹. Le taux d’incidence estimé des polypes de l’endomètre est d’environ 35 % chez les patientes souffrant d’infertilité², bien que ce chiffre puisse varier. Ces polypes peuvent perturber l’implantation de l’embryon en induisant des déformations structurelles dans la cavité utérine et en affectant la capacité de l’endomètre à soutenir l’implantation 3,4,5,6. Bien que la chirurgie hystéroscopique soit une procédure courante pour l’ablation des polypes de l’endomètre, elle n’est pas sans risques, la perforation utérine étant la principale complication, en particulier lors de l’ablation de plusieurs polypes⁷. L’hystéroscopie avec résectoscopes et la résection mécanique classique avec des ciseaux et/ou des pinces restent la norme pour l’évaluation et le traitement de la pathologie du canal cervical et de la cavité endométriale⁸. L’application d’énergie électrique pendant la procédure peut entraîner des lésions de l’endomètre, en particulier dans les cas impliquant des variations anatomiques telles qu’un utérus unicorne⁹. La technologie mécanique telle que les morcellateurs et les ciseaux sont moins douloureuses que les appareils électriques lors de l’élimination des lésions structurelles au bureau¹⁰.

En réponse à ces défis, une nouvelle approche est proposée impliquant l’utilisation combinée de micro-ciseaux et de pinces pendant l’hystéroscopie. Cette technique vise à minimiser le risque de blessure à l’endomètre, en particulier à la couche basale, tout en assurant l’excision complète des polypes afin d’améliorer les résultats de fertilité pour les femmes. La technique est facile à apprendre et nécessite deux médecins pour effectuer l’opération. Les médecins ayant de l’expérience en hystéroscopie sont capables d’exécuter cette procédure. Il s’agit d’une technique nouvelle et unique qui élimine les dommages thermiques dans une indication gynécologique très courante.

Dans l’ensemble, cette approche novatrice présente une méthode plus sûre et plus précise pour éliminer les polypes de l’endomètre, en particulier chez les femmes ayant des problèmes de fertilité, offrant une alternative précieuse aux procédures hystéroscopiques traditionnelles et améliorant potentiellement les résultats pour les patientes nécessitant un traitement pour les polypes de l’endomètre.

Protocole

Cette étude observationnelle prospective, portant sur des patients ayant subi une chirurgie d’hystéroscopie en ambulatoire, a été menée de mars à décembre 2023. Il a été approuvé par le comité d’éthique de l’hôpital de l’Institut de génétique et de FIV JiAi de Shanghai (numéro de dossier d’éthique : JIAI E2020-09). Tous les participants ont fourni un consentement éclairé avant d’être inclus dans l’étude.

1. Sélection et préparation du patient

1. Admissibilité des patients
   1. Critères d’inclusion : inclure les patientes atteintes d’infertilité primaire ou secondaire, âgées de 18 à 45 ans, avec au moins une échographie transvaginale suggérant un épaississement irrégulier de l’endomètre ou une suspicion de polypes de l’endomètre.
   2. Critères d’exclusion : exclure les personnes âgées de moins de 18 ans ou de plus de 45 ans, les personnes présentant des comorbidités médicales internes graves, une hémodynamique instable, des maladies inflammatoires pelviennes aiguës, des infections non traitées, une température corporelle supérieure à 37,5 °C le jour de l’opération, les femmes enceintes, les personnes suspectées d’être atteintes d’un cancer de l’endomètre ou du col de l’utérus, d’une hyperthyroïdie non contrôlée, d’une hypertrophie utérine avec une cavité utérine supérieure à 12 cm et de celles qui ne sont pas disposées à donner un consentement éclairé.
2. Préparation préopératoire du patient
   1. Effectuez une évaluation approfondie couvrant des tests de dépistage de l’hépatite B, de l’hépatite C, du virus de l’immunodéficience humaine (VIH) et de la syphilis, ainsi que des évaluations telles qu’un électrocardiogramme, des tests de la fonction hépatique et rénale, une analyse de la fonction de coagulation sanguine, une numération globulaire complète, un examen des pertes vaginales et une échographie transvaginale préopératoire.
   2. Planifiez une intervention chirurgicale dans les 10 jours suivant l’arrêt des saignements menstruels. Préparez les instruments chirurgicaux suivants : un spéculum, des dilatateurs Hegar, un porte-éponge, une pince cervicale, de la gaze stérilisée, des sondes et des curettes, comme illustré à la figure 1A.

2. Préparation chirurgicale

1. Préparation préopératoire
   1. Rassemblez des dossiers médicaux complets englobant l’âge de la patiente, ses antécédents obstétricaux et menstruels, ses conditions médicales sous-jacentes, ses antécédents d’interventions utérines et abdominales et ses symptômes cliniques pertinents tels que des saignements vaginaux irréguliers. De plus, documentez la taille de l’utérus, la position (antérisée ou rétroversée), l’épaisseur de l’endomètre, l’écho de l’endomètre et la présence d’autres maladies utérines telles que les fibromes utérins ou l’adénomyose par des échographies transvaginales pendant la phase folliculaire précédant la chirurgie.
   2. Déterminer les risques chirurgicaux pour le patient et obtenir son consentement éclairé signé. De plus, avant l’intervention chirurgicale, évaluez les risques d’anesthésie du patient, obtenez son consentement éclairé signé et permettez au patient de choisir entre une anesthésie locale et l’absence d’anesthésie en fonction de son état individuel.
2. Champ d’opération
   1. Demandez à l’équipe chirurgicale de se positionner comme suit : le chirurgien est situé au pied du patient, le premier assistant se tient à la droite du chirurgien, l’anesthésiologiste est situé du côté gauche à l’extrémité de la tête du patient et l’infirmière de gommage est positionnée du côté gauche du patient (voir la figure 1B).
   2. Positionnez l’appareil endoscopique sur le côté droit au pied du patient, placez l’appareil d’anesthésie sur le côté droit à l’extrémité de la tête du patient et placez l’équipement de surveillance à l’extrémité de la tête du patient. Placez le patient en position de lithotomie, avec le bas des jambes fixé par des bandages des deux côtés pour assurer l’immobilisation pendant la procédure.
3. Désinfection
   1. Effectuez la désinfection selon le principe de la désinfection de haut en bas et de l’intérieur vers l’extérieur. Utilisez de la gaze d’iode pour désinfecter trois fois les organes génitaux externes, les lèvres, le périnée, l’intérieur des cuisses et la peau périanale. Effectuer 3 fois la désinfection du vagin à la gaze d’iode. Complétez le champ chirurgical avec des champs chirurgicaux stériles.

3. Intervention chirurgicale

1. Effectuer les tâches suivantes selon la spécialisation du personnel : l’anesthésiologiste établit l’accès veineux périphérique ; L’assistant chirurgical principal est responsable de l’assemblage de la lentille de l’hystéroscope, du nettoyage de la lentille, du réglage de la mise au point et du réglage de la balance des blancs.
   REMARQUE : Toutes les chirurgies sont effectuées à l’aide d’un hystéroscope de 5,2 mm de diamètre par le même chirurgien hystéroscopique expérimenté.
2. Réglez la pression de l’hystéroscope à 100 mmHg, avec un débit de 300 mL/min. Utilisez une solution saline à 0,9 % comme fluide de distension. Évacuez les gaz de la cavité utérine à l’aide de l’hystéroscope. À l’aide d’une pince cervicale, saisissez la lèvre inférieure droite du col de l’utérus et effectuez à nouveau une désinfection à l’iode pour le vagin, le fornix et le col de l’utérus.
3. Introduisez l’hystéroscope dans la cavité utérine par le canal cervical. En cas de difficultés, rétractez l’hystéroscope et utilisez une sonde de mesure avec une échelle pour évaluer le positionnement et la profondeur de la cavité utérine. Ensuite, tirez sur la pince cervicale pour aplatir l’utérus trop courbé afin de faciliter l’entrée de l’hystéroscope dans la cavité utérine.
4. Effectuez une dilatation cervicale à l’aide de dilatateurs Hegar allant du n ° 3,5 au n ° 5,5. Administrer du phloroglucinol (injection intraveineuse de 80 mg) pour détendre le muscle lisse cervical si nécessaire.
5. Conservez des registres détaillés pendant les chirurgies d’hystéroscopie lors de l’introduction de l’hystéroscope dans la cavité utérine, documentant la présence ou l’absence de polypes endométrials, ainsi que leur emplacement, leur taille, leur morphologie (pédonculée ou large) et toute autre affection endométriale notable.
6. Ablation des polypes
   1. Pour les patientes atteintes d’un seul polype utérin, effectuez les étapes suivantes.
      1. Effectuez un retrait individuel à l’aide de micro-pinces. À l’aide de l’extrémité émoussée de la micro-pince, on localise la couche basale de l’endomètre (voir la figure 2A). Il existe un espace anatomique entre le polype endométrial et la couche basale (comme illustré à la figure 2B) ; Placez la pince ici pour saisir la partie basale du polype endométrial.
      2. Retirez rapidement la micro-pince pour assurer la séparation complète de la base du polype de la base de l’endomètre (comme illustré à la figure 2C). Effectuez la procédure progressivement jusqu’à ce que le polype soit entièrement excisé. Prélever le tissu polype excisé pour l’examen pathologique. Les images pré et postopératoires typiques sont illustrées aux figures 3A, B.
   2. Pour les patientes atteintes de polypes endométriaux multiples, effectuez les étapes suivantes.
      1. Chez les patientes présentant plusieurs polypes de l’endomètre provoquant des effets obstructifs pendant la chirurgie, utilisez d’abord des micro-ciseaux pour exciser la plupart des polypes (voir la figure 2D). Cette stratégie vise à augmenter l’espace chirurgical et à améliorer la visibilité dans le champ opératoire. Ensuite, retirez toutes les bases de polypes restantes en utilisant l’étape 3.6.1.
         REMARQUE : Des précautions particulières doivent être prises lors de l’utilisation de micro-ciseaux pour éviter de couper trop profondément pendant la procédure afin d’éviter de blesser la couche basale de l’endomètre.
      2. Commencer la séquence d’excision des polypes par la paroi utérine postérieure, suivie de la paroi latérale et des coins utérins, puis de la paroi utérine antérieure. Cet ordre chirurgical est conçu pour optimiser la clarté du champ opératoire.
      3. Une fois que l’excision complète de toutes les bases des polypes est confirmée, retirez l’hystéroscope et utilisez une petite curette ou une pince éponge pour assurer l’ablation complète du tissu du polype. Les images pré et postopératoires typiques sont illustrées à la figure 3C-E.
         REMARQUE : Pour minimiser le risque accru d’infection associé aux insertions répétées d’hystéroscope, il est généralement conseillé de ne pas effectuer d’autres explorations hystéroscopiques après l’ablation du tissu.
7. Après la récupération de tous les instruments chirurgicaux, nettoyez le col de l’utérus et le vagin par désinfection à l’iode.

4. Procédures postopératoires

1. Après l’intervention chirurgicale, documentez minutieusement toutes les observations et les interventions chirurgicales effectuées. Après cela, soumettez les échantillons pour une évaluation pathologique.
2. Effectuer un suivi postopératoire pendant 1 h pour évaluer l’état du patient. En l’absence de complications, libérez les patients sans avoir besoin de médicaments supplémentaires.
   REMARQUE : Le processus chirurgical ne nécessite aucun appareil électronique et ne nécessite que l’utilisation de micro-ciseaux et de micro-pinces. Si des appareils électroniques sont utilisés pendant l’opération, cela sera documenté comme un échec de l’intervention chirurgicale. Toutes les complications chirurgicales doivent être documentées et les rapports pathologiques postopératoires doivent également être enregistrés.

5. Analyse statistique

1. Pour les données quantitatives, utilisez des statistiques descriptives telles que la moyenne, l’écart-type, la médiane et l’intervalle de confiance ; Pour les données qualitatives, utilisez la fréquence et le pourcentage pour la description.

Résultats

Au total, 114 patientes suspectées d’avoir des polypes de l’endomètre d’après les résultats de l’échographie transvaginale ont participé à cette étude (Figure 4). Toutes les patientes ont subi une hystéroscopie, dont 15 patientes diagnostiquées sans polypes de l’endomètre. Les 99 autres patientes ont subi une résection des polypes de l’endomètre à l’aide de la technique de l’hystéroscopie. Parmi ces 99 patientes, âgées de 26 à 44 ans (tableau 1), la parité moyenne était de 0,54 ± 0,78, et le diamètre médian des polypes de l’endomètre était de 12 mm (plage de 4 à 22 mm). Dans cette recherche, les types de polypes les plus courants étaient les polypes de la paroi antérieure et postérieure, représentant respectivement 67,67 % et 69,69 %.

Un suivi téléphonique a été effectué sur 99 patients (tableau 2), avec une période de suivi de 3 à 9 mois après l’opération. Parmi ceux-ci, 11 patients n’étaient pas joignables pour le suivi, ce qui laisse 88 patients qui ont été suivis avec succès. Parmi eux, une patiente a reçu un traitement pour une hyperplasie atypique de l’endomètre, une patiente a subi une insémination artificielle sans conception réussie et quatre patientes ont tenté une conception naturelle. Sur les quatre, deux progressaient avec des grossesses réussies, une a fait une fausse couche précoce et une a eu une tentative infructueuse. Au total, 49 patientes ont subi un transfert d’embryons, dont 36 ont obtenu une grossesse clinique, ce qui a donné un taux de grossesse clinique de 73,46 %. Parmi celles-ci, 33 patientes sont actuellement enceintes, tandis que 3 ont fait des fausses couches. De plus, 33 patientes sont en préparation pour le transfert d’embryons.

En résumé, l’approche chirurgicale s’est avérée sûre et fiable, sans complications postopératoires. Le taux de grossesse clinique après une intervention chirurgicale dépasse celui de la plupart des centres de reproduction, ce qui indique l’efficacité de la technique chirurgicale dans la protection de l’endomètre, en particulier pour les patientes souffrant d’infertilité.

Figure 1 : Schéma de la préparation préopératoire. (A) La préparation des instruments chirurgicaux. (B) Le schéma de l’aménagement de la salle d’opération. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 2 : Schéma illustrant l’intervention chirurgicale hystéroscopique des polypes de l’endomètre. (A) L’extrémité émoussée de la pince a été utilisée pour localiser la couche basale de l’endomètre. (B) L’écart entre le polype et la base de l’endomètre. (C) Le polype endométrial a été complètement enlevé. (D) Des micro-ciseaux ont été utilisés pour exciser la plupart des polypes. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 3 : Images pré et postopératoires des polypes de l’endomètre. (A) Photo préopératoire d’un seul polype endométrial de la paroi antérieure. (B) Image postopératoire d’un seul polype de l’endomètre de la paroi antérieure, qui a été complètement excisé. (C) Photo préopératoire de plusieurs polypes de l’endomètre. (D) Image postopératoire de polypes de la paroi antérieure de l’endomètre, qui ont été complètement excisés. (E) Image postopératoire de polypes de l’endomètre de la paroi postérieure, qui ont été complètement excisés. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 4 : Organigramme du processus de sélection et de sélection de l’étude. Nous avons recruté un total de 114 patientes, dont 15 n’avaient aucun polype détecté lors de l’hystéroscopie, et 99 avaient des polypes de l’endomètre diagnostiqués par hystéroscopie et ont été traités avec la méthode décrite ici. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

		Polype intra-utérin (n = 99)
Âge médian [plage]		33 [26-44]
Gravida Mean±Std.		0,54±0,78
Taille des polypes par hystéroscopie (mm), médiane [plage]		12 [4-22]
Localisation d’origine des polypes dans l’utérus n (%)	Mur de fourmis	67 (67.67%)
	Post. Mur	69 (69.69%)
	Fond	2 (0.02%)
	Paroi gauche/droite	20 (20.2%)
Durée chirurgicale (min), moyenne±Std.		13.48±3.74

Tableau 1 : Données démographiques de toutes les patientes atteintes de polypes de l’endomètre et résultats de l’hystéroscopie. Le tableau décrit certaines informations sur les patients, notamment l’âge, la gravidité, la taille et l’emplacement des polypes.

Détails du suivi	Nombre de patients	Résultat
Nombre total de patients pour le suivi	99
Patients non joignables	11
Patients suivis avec succès	88
Traitement de l’hyperplasie atypique de l’endomètre	1	Reçu un traitement
Insémination artificielle	1	Infructueux
Tentatives de conception naturelle	4
Grossesses réussies	2	Progresser avec succès
Fausse couche précoce	1
Tentative infructueuse	1
Tentatives de transfert d’embryons	49
Grossesses cliniques	36	Taux de grossesse clinique : 73,46%
Actuellement enceinte	33
Fausses couches	3
Patients se préparant au transfert d’embryons	33
Récidive des polypes de l’endomètre	0

Tableau 2 : Description des résultats du suivi téléphonique postopératoire. Ce tableau résume les données de suivi des 99 patientes, y compris celles qui ont reçu divers traitements et l’issue de leur grossesse.

Discussion

Notre recherche présente une nouvelle technique chirurgicale pour enlever les polypes de l’endomètre sans couper ni causer de dommages électriques à l’endomètre utérin, ce qui est particulièrement bénéfique pour les femmes ayant des problèmes de fertilité. Sharon et al. ont introduit une technique similaire en utilisant une boucle non électrique pour l’excision des polypes¹¹, démontrant son efficacité et son innocuité. Cependant, le résectoscope traditionnel a un diamètre¹² plus grand, ce qui nécessite une dilatation cervicale et augmente potentiellement le risque de dysfonctionnement cervical. En revanche, l’hystéroscope que nous utilisons a un diamètre plus petit, éliminant essentiellement le besoin de dilatation cervicale. La plupart des patients de cette étude ont subi la procédure sous anesthésie intraveineuse, tandis que quelques cas ont été réalisés sans anesthésie. Les patients dans ces cas signalent une gêne très légère, ce qui le rend adapté à la chirurgie hystéroscopique ambulatoire.

L’une des principales caractéristiques de la technique est la réalisation de la chirurgie dans l’espace anatomique entre la couche basale de l’endomètre utérin et les polypes de l’endomètre (Figure 2B), assurant ainsi l’excision complète des polypes et diminuant le taux de récidive. La littérature existante fait état de taux de récidive postopératoire de 5,6 % à 31,4 % pour les polypes de l’endomètre utérin^13,14, mais nous n’avons observé aucune récidive dans les 3 à 9 mois suivant la chirurgie (tableau 2). Cela signifie une réduction notable du taux de récidive avec cette technique. Un autre aspect crucial est l’utilisation prédominante de micro-pinces pendant la procédure, essentielles pour protéger la couche basale de l’endomètre et la fertilité, en particulier pour les femmes souffrant d’infertilité. L’approche chirurgicale n’a montré aucune complication et le taux de grossesse clinique après la transplantation atteint 73,46 %, ce qui confirme l’innocuité et l’efficacité de la technique. On suppose que la minimisation des dommages thermiques et la préservation de l’intégrité de l’endomètre sont des facteurs clés dans l’amélioration de la fertilité des patientes¹⁵.

La littérature antérieure^16,17 a décrit diverses méthodes d’excision au couteau froid des polypes de l’endomètre impliquant l’utilisation de ciseaux ou d’un morcellateur. Les opérations de micro-ciseaux nécessitent une formation rigoureuse pour prévenir les tissus résiduels et les dommages profonds à la couche basale de l’endomètre. Le système de morcellement se compose d’une gaine de 9 mm¹⁸, ce qui nécessite une dilatation cervicale, entraînant des coûts supplémentaires et des complications potentielles. En revanche, cette procédure est simple et facile à maîtriser ; Les micro-ciseaux sont utilisés exclusivement pour enlever les gros polypes, prévenir les dommages à la couche basale de l’endomètre et offrir une option rentable pour l’hystéroscopie ambulatoire. Nous reconnaissons les limites de notre rapport, y compris l’absence d’un groupe de comparaison, ce qui limite la généralisabilité des résultats. Nous recueillons actuellement des données sur des problèmes à long terme, y compris l’issue de la grossesse. Néanmoins, d’autres études sont nécessaires pour établir l’efficacité à long terme.

En conclusion, la technique chirurgicale actuelle est sûre, efficace et facile à apprendre, ce qui est particulièrement adapté aux femmes infertiles en raison de l’évitement des dommages potentiels à l’endomètre causés par l’électrocoagulation. Les recherches futures devraient se concentrer sur des essais contrôlés randomisés prospectifs afin de valider davantage ces résultats. De telles études devraient comparer cette méthode aux techniques traditionnelles basées sur l’électrocautérisation afin d’évaluer non seulement les résultats de la fertilité, mais aussi la santé à long terme de l’endomètre et la qualité de vie des patientes.

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
Pince de préhension	ShenDa	X5164B
Lentille hystéroscopique	ShenDa	J0122A
Kit de perfusion hystéroscopique	ShenDa	T7511  ;
IMAGE 1 S CONNECT	KARL STORZ	TC200
IMAGE1 HD	KARL STORZ	H3-Z
IMAGE1 S H3-LINK	KARL STORZ	TC300
Monitor	NDS surgical imaging, LLC	N-90X0568-G
Câble optique	ShenDa	U8724
Ciseaux	ShenDa	X5261A  ;
Bouchon d’étanchéité	ShenDa	T7303
Dilatateur de ballon utérin	ShenDa	U9522 DG-1
XENON NOVA 300	KARL STORZ	201340 20