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Traitement mini-invasif de la fracture thoraco-lombaire à l’aide de vis d’alignement sagittal et d’un dispositif de réduction des traumatismes

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DOI :

10.3791/66957

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8 novembre 2024

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1Department of Orthopaedic Surgery, Tokyo Metropolitan Hiroo Hospital, 2Department of Orthopaedic Surgery, Showa University School of Medicine, 3Department of Orthopaedic Surgery, Ohta-Nishinouchi Hospital

* These authors contributed equally

Dans cet article

Résumé

Le système de vis d’ajustement sagittal (SAS) a été largement utilisé pour les traumatismes thoraco-lombaires (TL). Des options percutanées et des dispositifs spécialisés de réduction des traumatismes sont également disponibles pour le système SAS. Nous décrivons une technique pour réduire les fractures en rafale TL à l’aide d’un système SAS et d’un dispositif de réduction des traumatismes nouvellement introduit.

Résumé

La fracture thoraco-lombaire (TL) est l’une des indications les plus courantes de fixation percutanée à vis pédiculaire mini-invasive. Bien que l’indication du traitement chirurgical des fractures TL neurologiquement intactes reste débattue, des études ont démontré qu’un malalignement post-traumatique peut entraîner une détérioration de la qualité de vie du patient. Pour les fractures en rafale avec un mauvais alignement ou des fragments dans le canal rachidien, une technique de réduction utilisant la ligamentotaxie est couramment utilisée pour améliorer les résultats à long terme.

Le système de vis de réglage sagittal (SAS) est un système de vis monoaxiale avec une tête fixe et une selle coulissante concave qui permet le glissement lordotique de la tige dans le plan sagittal après l’insertion de la vis. SAS a également une option percutanée et a été utilisé pour les fractures de la colonne vertébrale TL. Notamment, le SAS ne permet que le mouvement sur le plan sagittal, permettant à la fois une fixation sûre et une réduction angulaire. Le SAS présente certains avantages par rapport au système de vis Schanz conventionnel ou aux vis pédiculaires mono/multiaxiales normales pour le traitement des fractures de la colonne vertébrale TL. De plus, des appareils spécialisés de réduction des traumatismes sont disponibles pour le système SAS. Dans ce protocole vidéo, nous discutons de l’indication du système SAS dans la rupture par éclatement TL et décrivons une technique de réduction et de fixation de la fracture par éclatement TL à l’aide du système SAS. De plus, nous décrivons notre récente série de cas avec évaluation radiologique, y compris l’angle cyphotique régional et le pourcentage de perte de hauteur vertébrale antérieure, pour évaluer le dispositif de réduction des traumatismes nouvellement introduit.

Introduction

Les fractures thoraco-lombaires (TL) sont relativement courantes, survenant dans environ 20 % de toutes les fractures vertébrales1, et sont caractérisées par une rétropulsion des fragments de la colonne médiane fracturée dans le canal rachidien. Bien que la prise en charge des fractures par éclatement TL ait été largement étudiée, l’indication du traitement chirurgical reste débattue. Des études antérieures ont rapporté que les résultats fonctionnels à long terme peuvent ne pas différer substantiellement entre le traitement opératoire et non opératoire pour les fractures par éclatement TL neurologiquement intactes1. Néanmoins, ces études comparatives ont été lancées il y a des décennies, ce qui rend leurs résultats inapplicables à cette époque où les techniques chirurgicales se sont considérablement améliorées depuis lors.

Les progrès récents des techniques chirurgicales ont peut-être changé les indications chirurgicales. Récemment, les approches mini-invasives pour les blessures TL sont devenues populaires et de bons résultats ont été rapportés. Bien que la taille de leurs échantillons soit petite, les études sur les nouvelles techniques émergentes et les implants soutiennent le traitement chirurgical des fractures TL neurologiquement intactes1.

En général, le traitement chirurgical des fractures TL neurologiquement intactes vise à assurer une bonne correction de l’alignement, une réduction des fragments de fracture avec la ligamentotaxie et une fixation sécurisée 2,3. Chez les patients présentant des symptômes neurologiques, une décompression directe ou indirecte de la structure neurale s’ajoute à ces objectifs. Il existe des variations dans les techniques chirurgicales utilisées pour la fixation postérieure des fractures en rafale TL, telles que la chirurgie avec et sans fusion, l’utilisation de la vertébroplastie, différents nombres de niveaux de fixation et l’utilisation de vis supplémentaires sur les vertèbres fracturées.

La fixation sans fusion à l’aide de vis pédiculaires percutanées (PPS) est couramment réalisée car elle est moins invasive et permet un mouvement segmentaire après le retrait de l’implant. Les avantages du PPS par rapport aux techniques ouvertes conventionnelles ne se limitent pas à des incisions cutanées plus petites ; Le SPP est associé à moins de lésions musculaires paraspinales par rapport à une approche ouverte4. De plus, une étude sur des cadavres humains a révélé que le PPS réduit le risque de lésion nerveuse de la branche médiale, ce qui entraîne une dénervation musculaire multifidus5. À l’heure actuelle, une fracture TL est l’une des indications les plus courantes pour la chirurgie mini-invasive utilisant des PPS, et un système PPS mini-invasif sans fusion serait associé à de meilleurs résultats chirurgicaux chez les patients atteints de fractures par éclatement TL 2,3.

Les techniques de réduction sont également un sujet d’intérêt. Depuis les années 1980, le système de vis Schanz est utilisé pour le traitement de la fracture par éclatement TL ; Ce système permet une bonne correction angulaire, une réduction de la hauteur vertébrale et une réduction des fragments de rétropulsion par ligamentotaxie. De bons résultats ont été signalés avec le système de vis Schanz6. Cependant, le système Schanz d’origine semble inadapté à une utilisation percutanée car les connecteurs sont trop encombrants et utilisent un système de chargement latéral.

En revanche, le système PPS désigné, qui a été développé dans les années 2000, a été largement utilisé pour diverses conditions7. Bien qu’elle soit associée à une moindre invasivité pour les muscles du dos, l’un des inconvénients des vis multiaxiales conventionnelles (MAS), par rapport au système Schanz, est que les vis ont une stabilité angulaire moindre en raison d’une tête de vis mobile. Les vis monoaxiales, qui ont une meilleure stabilité angulaire que les MAS, sont également disponibles en options PPS. Cependant, il est souvent techniquement exigeant d’aligner toutes les têtes de vis dans le même plan que les tiges de manière percutanée sans aucune angulation des vis afin d’éviter des contraintes mécaniques excessives sur les vis ou les os. De plus, il est presque impossible de créer une lordose après l’insertion d’une vis monoaxiale lorsque des vis monoaxiales sont utilisées.

Pour pallier ces problèmes, le système de vis de réglage sagittal (SAS) a été introduit en 2013 et visait d’abord à corriger les déformations de la colonne vertébrale secondaires aux fractures. Le SAS est un système de vis monoaxiale avec une tête fixe qui ressemble à une vis pédiculaire à chargement de tête commune ; Il dispose d’une selle coulissante concave qui permet un glissement lordotique de la tige dans le plan sagittal après insertion de la vis. Depuis lors, l’utilisation de la SAS s’est étendue aux fractures aiguës par éclatement de TL 8,9 ainsi qu’aux procédures électives, y compris la correction du spondylolisthésis10. Le SAS ne permet un mouvement que sur le plan sagittal, permettant à la fois une fixation sûre et une réduction angulaire, ce qui est généralement impossible après l’insertion d’une vis à l’aide de vis monoaxiales conventionnelles.

Une étude biomécanique a démontré que le système SAS a de meilleures propriétés de force-déplacement et de meilleurs résultats d’essai de fatigue que les autres PPS à charge de tête, équivalents au système à vis Schanz. Des dispositifs de réduction des traumatismes peuvent être fixés aux tours d’extension du système SAS et, par conséquent, des forces de distraction et d’angulation peuvent être appliquées aux niveaux instrumentés à l’aide d’un tel dispositif9. De bons résultats ont également été rapportés pour de tels dispositifs de réduction des traumatismes utilisés pour les fractures TL8.

L’objectif de ce protocole est de décrire la technique de correction de l’alignement et de méthodes de réduction des fractures utilisant le système SAS dans les fractures en rafale TL et de discuter des avantages du système SAS. Dans le protocole suivant, la mise en place du PPS et la réduction des fractures à l’aide du système SAS et du dispositif de réduction des traumatismes sont décrites. Nous présentons également des cas représentatifs démontrant les résultats de cette procédure.

Protocole

Ce protocole a été approuvé par le Conseil d’examen institutionnel de l’hôpital universitaire Showa (n° 2023-017-A) et conduit conformément aux principes éthiques énoncés dans la Déclaration d’Helsinki. Le protocole suit les lignes directrices du comité d’éthique de la recherche sur les êtres humains de notre établissement. Étant donné que cette série de cas représentative est de nature rétrospective, le consentement éclairé de chaque patient a été renoncé conformément à la politique du comité d’examen de l’établissement. Le consentement éclairé a été obtenu auprès des patients présentés dans les figures et la vidéo de ce protocole.

1. Indication de ce protocole et planification préopératoire

  1. Avant l’intervention, assurez-vous de l’indication d’utilisation du système SAS et du dispositif de réduction des traumatismes. Comme mentionné précédemment, il existe des controverses concernant les indications chirurgicales des fractures en rafale TL. Discutez des risques et des avantages potentiels de la chirurgie avec le patient avant la chirurgie en vous basant sur les meilleures données probantes disponibles, même si elles sont limitées.
    REMARQUE : En cas de preuves limitées, nous pensons qu’il est acceptable de s’appuyer sur l’expérience personnelle du clinicien, l’opinion d’un expert et la méthode de traitement enseignée et pratiquée par les praticiens de sa région, de son groupe linguistique et de sa communauté professionnelle locale11.
    1. Sélectionnez les critères d’indication suivants pour la procédure de fixation percutanée postérieure courte : maturité squelettique, absence d’ostéopénie sévère, aucun signe de lésion PLL et répondant à au moins un des critères suivants : score de classification et de gravité des lésions thoraco-lombaires (TLICS)12 ≥ 4, toute classification d’ostéosynthèse fragène (AO) de l’Arbeitsgemeinschaft13 fractures de type B1 et B2 avec PLL intacte, déformation cyphotique locale > 15°, déformation coronaire > 10° ou incapacité à tolérer un traitement conservateur en raison d’autres problèmes médicaux/psychologiques/socio-économiques (tableau 1).
    2. Sélectionnez les critères d’exclusion suivants : collapsus segmentaire antérieur sévère et fractures consécutives multiples.
  2. Évaluer l’état osseux du patient afin de déterminer l’utilisation de l’appareil de réduction du traumatisme.
    REMARQUE : Évitez d’utiliser l’appareil chez les patients atteints d’ostéoporose modérée à sévère pour prévenir la fracture iatrogène. De plus, n’utilisez pas le dispositif de réduction pour les patients présentant une rupture du ligament longitudinal postérieur (LPL) car une réduction du fragment de rétropulsion avec ligamentotaxie n’est pas possible.
    1. Si le temps le permet, obtenir une IRM pour le diagnostic de PLL14 et d’autres lésions complexes ligamentaires postérieures, même si le patient est neurologiquement intact. Utilisez la TDM pour évaluer la présence d’un « signe cortical inverse » - le fragment de paroi postérieure tournant à 180° avec la surface corticale tournée vers l’avant et la surface spongieuse tournée vers l’arrière dans le canal - indiquant une rupture de l’APLL et une contre-indication de la ligamentotaxie. 15
  3. Assurez-vous que la longueur et le diamètre du SAS sont mesurés à l’avance à l’aide d’une plate-forme d’imagerie appropriée, et utilisez ces images pour simuler la trajectoire de chaque vis. Tracer des lignes vers l’avant, s’étendant à partir des bords médiaux des pédicules bilatéraux. Vérifiez l’emplacement de l’intersection bilatérale entre la ligne mentionnée ci-dessus et la trajectoire idéale de la vis pédiculaire.
  4. Effectuez la chirurgie le plus tôt possible.
    REMARQUE : Une étude a rapporté que la qualité de la réduction des fractures TL avec la ligamentotaxie est meilleure lorsqu’elle est effectuée plus tôt16.

2. Équipement et positionnement du patient

REMARQUE : La procédure nécessite une fluoroscopie peropératoire (ou un système de navigation).

  1. Utilisez une table de Jackson ouverte pour la procédure. Placez le patient en position couchée et étendez légèrement les jambes du patient.
  2. Faites des efforts pour obtenir un alignement normal de la colonne vertébrale lorsque vous placez des renforts sous la poitrine du patient et la colonne iliaque pré-supérieure bilatérale avant la chirurgie afin de faciliter la réduction et l’insertion de vis. Vérifiez la vue fluoroscopique latérale et assurez-vous que l’abdomen est exempt de compression.
  3. Lorsque la surveillance est utilisée, assurez-vous que toutes les électrodes sont bien placées. Pour les chirurgies à risque moyen, comme cette procédure, placez les électrodes d’enregistrement avec un montage ventre-tendon dans le vaste médial, le tibial antérieur et l’hallucide adducteur pour surveiller les myotomes majeurs des membres inférieurs.
    REMARQUE : L’utilisation de la neurosurveillance peropératoire est basée sur chaque protocole institutionnel. Dans notre établissement, la stimulation motrice transcrânienne à potentiel évoqué est utilisée pour les chirurgies à risque moyen, y compris cette procédure.
  4. Utiliser la fluoroscopie pour positionner les vertèbres et les pédicules fracturés des niveaux instrumentés prévus, un niveau au-dessus et au-dessous, ainsi que le niveau fracturé au minimum, et deux niveaux au-dessus et/ou au-dessous ; Si nécessaire, marquez-les sur la peau. L’identification du niveau fracturé est généralement facile ; Cependant, si ce n’est pas clair ou s’il y a plusieurs vertèbres précédemment fracturées, comptez le nombre de vertèbres du sacrum ou de la première vertèbre thoracique. Enregistrez la position de l’intensificateur d’image pour assurer une bonne vue antéropostérieure (AP) et latérale de la colonne vertébrale pendant la chirurgie.
    REMARQUE : Les plaques d’extrémité doivent être parallèles à la trajectoire de l’image dans la vue AP. Gardez à l’esprit que les meilleurs angles peuvent différer pour chaque vertèbre en raison de la lordose/cyphose locale dans la région.
  5. Assurez-vous qu’il y a suffisamment d’espace, d’au moins 30 à 40 cm, entre le corps du patient et l’intensificateur d’image.
    REMARQUE : Chaque étape procédurale du système SAS, telle que l’insertion de l’aiguille à l’aide d’un maillet, le taraudage et le placement des vis, nécessite un certain dégagement.

3. Incisions cutanées et insertion de l’aiguille

  1. Après le positionnement du patient, préparez le site chirurgical à l’aide d’un désinfectant cutané à base d’alcool ou d’iode. Par la suite, drapez avec un ensemble de draps chirurgicaux jetables et appliquez un champ d’incision adhésif imprégné d’iodophore17.
  2. Semblable à l’insertion standard du PPS7, faites une incision latérale aux marques cutanées des pédicules. Placez les incisions de 1 à 1,5 cm latéralement jusqu’au bord latéral des pédicules de la colonne lombaire, conformément aux notes techniques standard pour le PPS.
  3. Disséquez le fascia longitudinalement après l’incision cutanée. Faites l’incision cutanée plus longue que celle d’un PPS normal (au moins 2 cm) pour éviter les problèmes de peau lors de l’utilisation d’un dispositif d’incision traumatique. Faites des incisions cutanées relativement médianes aux incisions standard chez les patients ayant un faible indice de masse corporelle et latérales aux incisions standard chez les patients obèses.
    REMARQUE : Les positions doivent être modifiées en fonction des niveaux opérés : 0-0,5 cm latéral aux pédicules de la colonne thoracique moyenne. L’insertion de la tige est plus facile avec une incision longitudinale utilisée comme site d’insertion qu’avec des incisions transversales. L’incision longue de la ligne médiane, qui n’est pas « percutanée » mais qui a tout de même des muscles attachés à la lame, est parfois utilisée pour les fractures de la colonne thoracique moyenne supérieure car les pédicules sont trop proches pour faire des incisions séparées ou dans les cas nécessitant une décompression directe.
  4. Positionnez l’aiguille à l’intersection de la facette et de l’apophyse transversale après les incisions cutanées et la dissection du fascia. Obtenez une image AP et assurez-vous que la vertèbre n’est pas tournée.
  5. En tapotant doucement avec un maillet, insérez la pointe de l’aiguille dans l’os avec un contrôle fluoroscopique. Au fur et à mesure que l’aiguille avance, assurez-vous que la pointe de l’aiguille s’approche du bord médial du pédicule sur l’image AP.
  6. Obtenir une image latérale lorsque l’aiguille est située près du bord médial du pédicule. Confirmez que la pointe de l’aiguille est située en avant de la paroi postérieure de la vertèbre et près du point d’intersection décrit.
  7. Répétez toutes les étapes bilatéralement des étapes 3.2 à 3.5 pour autant de niveaux instrumentés que nécessaire. Assurez-vous que les aiguilles bilatérales sont placées en parallèle, ressemblant à un rectangle et non à un trapèze. Envisagez d’agrandir l’incision en cas de dégénérescence et d’aplatissement des facettes provoqués par l’utilisation d’un rongeur ou d’une barre chirurgicale lors de la pose des aiguilles ; Obtenir une bonne position est difficile à cause d’un os aussi proéminent.

4. Insertion de la vis de réglage sagittale

  1. Insérez le fil-guide dans le trou canulé de l’aiguille après l’insertion. Assurez-vous que le fil ne perce pas le cortex antérieur.
    REMARQUE : Le cortex antérieur du corps vertébral ne chevauche pas toujours le bord antérieur de la vertèbre sur la vue fluoroscopique latérale en raison de la morphologie osseuse. Vérifiez à nouveau la forme de la vertèbre sur les images de tomodensitométrie axiale avant l’insertion de l’aiguille.
  2. Utilisez un taraud canulé de 1 mm pour taper. Assemblez les rallonges de languette et le capuchon aux vis SAS, puis insérez les vis dans les vertèbres (Figure 1). Répétez toutes les étapes des étapes 4.1 à 4.2 pour autant de niveaux instrumentés que nécessaire.
    REMARQUE : Placez toutes les vis SAS parallèlement aux plaques d’extrémité dans le plan sagittal pour maximiser la force de distraction du dispositif de réduction. Gardez à l’esprit que le risque d’impact de la tige sur l’articulation facettaire, la lame ou l’apophyse épineuse augmentera si les têtes de vis sont situées obliquement sur le plan coronal.
  3. Si nécessaire, apportez des modifications à la fixation à cette étape, telles que des vis intermédiaires (vis dans la vertèbre fracturée) et des vis supplémentaires sur les deux niveaux au-dessus/en dessous en cas de déformation sévère ou d’altération de la résistance osseuse. Insérez des vis supplémentaires après la réduction de la fracture si nécessaire.
    REMARQUE : Lorsque vous insérez des vis dans la vertèbre fracturée, assurez-vous que les instruments ne dépassent pas la paroi antérieure de la vertèbre. L’os fracturé offre beaucoup moins de résistance, et les instruments tranchants peuvent facilement dévier vers l’avant en raison du vide de fracture.
    Les vis multiaxiales normales sont généralement utilisées pour les vis intermédiaires ou les vis supplémentaires, car les assemblages de tiges peuvent devenir difficiles lorsque le SAS est utilisé pour ces niveaux. Lors de l’utilisation de vis intermédiaires, assurez-vous qu’il n’y a pas de fracture dans les pédicules.

5. Réduction des fractures à l’aide d’un appareil de réduction des traumatismes

REMARQUE : Ce processus a été décrit précédemment10.

  1. Réglez le pignon de distraction du dispositif de réduction en position neutre. Faites glisser la crémaillère du distracteur dans le pignon du distracteur.
  2. Placez les guides intérieurs sur les rallonges jusqu’à ce qu’elles soient complètement en place. Assurez-vous que le module de distraction est placé dans les montants des rallonges et que le module de distraction est bien en place.
  3. Placez les modules de lordosis dans une position neutre. Assurez-vous que la touche de distraction est tournée pour distraire afin d’obtenir une ligamentotaxie.
  4. Étirez le ligament longitudinal postérieur et ramenez les segments du corps vertébral dans le corps vertébral à partir du canal rachidien pour restaurer la hauteur du corps vertébral.
    REMARQUE : Augmentez la taille de l’incision pour asseoir l’appareil si l’appareil pince la peau environnante. S’assurer qu’une application profonde adéquate de l’appareil est impossible chez les patients souffrant d’obésité morbide. Des dispositifs normaux de distraction/compression pour le système PPS peuvent toujours être utilisés chez ces patients.
  5. Réglez l’indicateur de lordose à zéro sur le module de lordose afin que l’indicateur de lordose glisse le long du rack et permette une estimation de l’étendue de la lordose qui a été appliquée. Chaque marquage sur le module lordosis est de 2,5°. Vérifiez l’alignement en temps réel avec la fluoroscopie pendant cette manœuvre.
  6. Pressez les poignées pour restaurer la lordose et surveiller la correction de la lordose sous fluoroscopie. Vérifiez la correction finale. (Figure 2 et Figure 3).
    1. Si nécessaire, effectuez une vertébroplastie à l’aide d’un substitut osseux d’hydroxyapatite ou de ciment osseux à ce stade. Placez une aiguille guide, suivie d’un fil, d’un dilatateur et d’un insérateur, dans la vertèbre fracturée par voie transpédiculaire.
      REMARQUE : Il est crucial de s’assurer que tous les instruments restent à l’intérieur de l’os pendant la procédure, car une brèche dans le cortex vertébral est plus probable compte tenu de l’intégrité compromise de l’os fracturé. Une mise en place intermédiaire de la vis est également possible après une vertébroplastie. Si vous utilisez du ciment osseux, préparez les vis à l’avance pour assurer leur insertion avant que le ciment osseux ne soit complètement consolidé.

6. Connexion de la tige

  1. Mesurez la longueur des tiges à l’aide d’une règle à tige placée sur les têtes de vis ou d’une mesure placée sur la peau. Coupez les tiges d’au moins 5 mm plus longues que les mesures pour éviter le manque de longueur de tige ; Reconfirmez la longueur avec une mesure avant l’insertion. Pour les fractures au niveau mi-thoracique ou en dessous, insérez les tiges dans l’incision la plus haute. Pour les fractures thoraciques supérieures, insérez les tiges à partir des incisions les plus basses, car l’insertion des tiges dans la direction crânienne à caudale est souvent difficile en raison de la forme cyphotique de la colonne thoracique.
    REMARQUE : La flexion de la tige est généralement inutile au niveau de la jonction thoracique ou thoraco-lombaire. Pour le niveau lombaire, les tiges doivent être pliées, ou utilisez des tiges pré-pliées pour correspondre à la lordose lombaire.
  2. Assurez-vous à nouveau que tous les implants, tiges et têtes de vis sont situés sous la couche fasciale avant la fermeture pour prévenir le syndrome des loges des muscles du dos.
  3. Appliquez les vis de réglage pour fixer la tige dans une position appropriée. Si l’application de la vis de réglage est difficile, vérifiez la profondeur des vis et ajustez-les correctement.
    REMARQUE : Assurez-vous que les tiges bilatérales sont placées parallèlement sur le plan coronal pour faire glisser les deux tiges de manière appropriée pendant la réduction.

7. Fermeture de la plaie et post-traitement

  1. Irriguer les plaies avec 500 à 1 000 ml de solution diluée de povidone iodée à 0,5 %18,19. Par la suite, appliquez une suture superposée avec une suture polyfilament résorbable antibactérienne de taille 0 pour la fermeture de la couche fasciale et une suture polyfilament résorbable antibactérienne 2-0 ou 3-0 pour la couche sous-cutanée. Fermez la couche épidermique à l’aide d’une colle collative topique pour la peau ou d’un pansement adhésif fin. Assurez-vous à nouveau que tous les implants, tiges et têtes de vis sont situés sous la couche fasciale avant la fermeture pour prévenir le syndrome des loges des muscles du dos20.
  2. Utilisez une attelle souple pour plus de confort et commencez la marche dès que possible.
    REMARQUE : Bien qu’il n’y ait pas de preuves claires à l’appui de l’utilisation d’une attelle après une chirurgie de fracture de la colonne vertébrale21, une attelle de type Jewett peut être appliquée pour les patients qui présentent certains facteurs de risque de perte de réduction, tels qu’un mauvais alignement de la colonne vertébrale préexistant ou l’ostéoporose, à la discrétion du médecin traitant.
  3. Utilisez de l’acétaminophène par voie intraveineuse et orale comme médicament de première intention pour la gestion de la douleur ou des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) pour contrôler la douleur intense et réduire la consommation d’opioïdes. Libérez le patient après avoir confirmé qu’il peut se déplacer en toute sécurité à l’extérieur de l’hôpital.
    REMARQUE : Essayez de minimiser la dose d’AINS car ils inhibent probablement la fusion osseuse après une chirurgie de fusion vertébrale22, bien que l’effet des AINS sur la cicatrisation osseuse après une fracture de la colonne vertébrale ne soit pas encore concluant23. De plus, il faut réduire au minimum l’utilisation d’opioïdes, car les opioïdes peuvent inhiber la cicatrisation osseuse24 et sont associés à diverses complications et à des taux de réadmission plus élevés25.
  4. Effectuer le suivi radiologique selon le protocole de l’établissement. Pour suivre ce protocole, obtenez des radiographies AP et latérales immédiatement et 1, 3, 6 et 9 mois après la chirurgie. De plus, obtenez des tomodensitogrammes postopératoires avant le retrait de l’implant, environ 1 an après la chirurgie, pour confirmer l’union osseuse.
    1. Pour l’évaluation radiologique, utilisez l’angle cyphotique régional (RKA) et le pourcentage de perte de hauteur du corps vertébral antérieur ( % AVB) sur les radiographies latérales (Figure 1).
      1. Mesurez l’ARS du segment fracturé comme l’angle entre l’extrémité supérieure de la vertèbre adjacente supérieure et la plaque d’extrémité inférieure des vertèbres adjacentes inférieures26.
      2. Calculez le % AVB comme la hauteur antérieure de la vertèbre fracturée divisée par la moyenne de la hauteur antérieure des deux vertèbres adjacentes à l’aide de la formule suivante :
        AVB = 100 {1- (a1 + a2)/2 ×a0}
        Où la hauteur du corps vertébral antérieur de la vertèbre fracturée est marquée par un0, et la hauteur du corps vertébral antérieur des vertèbres adjacentes supérieures et inférieures est marquée par un1 et un2, respectivement27.
        REMARQUE : Nous avons utilisé %AVB car le RKA pourrait être amélioré même si la vertèbre fracturée n’est pas réduite, en raison de la flexibilité du disque intervertébral.
  5. Retirez l’implant environ 1 an après la chirurgie initiale pour restaurer le mouvement segmentaire et prévenir les conséquences à long terme associées à la région fixée.
    REMARQUE : Les patients qui avaient subi un retrait d’implant avaient une meilleure qualité de vie et moins de symptômes que ceux qui n’avaient pas subi de retrait d’implant28.

Résultats

Sélection des patients
Les dossiers des patients atteints de fractures traumatiques par éclatement qui ont subi une chirurgie de la colonne vertébrale entre le 1er janvier 2022 et le 31 octobre 2023 à notre hôpital universitaire ont fait l’objet d’un examen rétrospectif. Les patients qui ont subi une fixation postérieure avec des dispositifs SAS à l’aide d’un dispositif de réduction des traumatismes et qui répondaient aux critères suivants ont été inclus dans l’analyse finale.

Collecte de données et classifications
Des informations sur l’âge, le sexe biologique et le niveau de fracture ont été obtenues à partir des dossiers des patients. Au cours de la période d’étude, le SAS a d’abord été utilisé sans appareil spécialisé de réduction des traumatismes (groupe SAS). Par la suite, un nouvel appareil spécialisé de réduction des traumatismes9 est devenu disponible et nous avons utilisé cet appareil dans tous les cas (SAS avec nouveau groupe d’appareils de traumatologie). Par conséquent, des analyses ont été effectuées afin de stratifier les résultats en fonction de l’utilisation du nouveau dispositif de réduction des traumatismes. En plus de la classification AO13 et du score total TLICS12 , la classification de partage de charge (LSC), un système de classification de la comminution du corps vertébral29, a également été évaluée en préopératoire.

Résultats radiologiques et complications
Tous les patients ont subi des radiographies lombaires AP et latérales préopératoires, postopératoires et lors du suivi final. L’évaluation radiographique comprenait des mesures de l’ARKA et du % AVB, comme indiqué à l’étape 1.1 du protocole. De plus, toutes les complications per/postopératoires liées à la chirurgie ou aux dispositifs ont été enregistrées.

Résultats des séries de cas représentatives :
Au total, 15 patients répondaient aux critères d’inclusion. La LPL a été considérée comme intacte dans tous les cas à l’IRM préopératoire, et aucun patient n’a présenté de signe cortical inverse ou de lésion suspectée à la fluoroscopie peropératoire. Le délai médian entre la blessure initiale et l’opération était de 4,5 jours (intervalle : 1 à 12 jours). Les raisons de la chirurgie tardive (>7 jours) étaient un traumatisme crânien concomitant nécessitant une intervention chirurgicale, un état respiratoire instable dû à un pneumothorax traumatique et des raisons administratives hospitalières telles que la disponibilité de la salle d’opération. Les 15 patients ont été inclus dans l’analyse finale. L’âge médian était de 31,0 ans et 73,3 % (11/15) des patients étaient des hommes (tableau 2).

Cinq patients ont subi une intervention chirurgicale à l’aide du système SAS conventionnel, tandis que les 10 autres ont subi une fixation à l’aide du nouveau système SAS. Dans la classification AO, la plupart des types de rupture par éclatement ont été classés comme étant de type A (blessures par compression), plus précisément de type A3 (éclatement incomplet) ou A4 (éclatement complet). Deux cas ont été classés dans la catégorie B (blessures dues à la distraction). Le score total TLICS était de 3,9, et plus de la moitié des patients ont été classés comme ayant un score TLICS ≥ 4. Le score moyen de la LSC était de 6,8 (tableau 3).

L’RKA moyen s’est amélioré en moyenne de 5,0° dans le SAS avec le groupe d’appareils conventionnels et de 3,3° dans le SAS avec le nouveau groupe d’appareils de traumatologie. Le % AVB s’est amélioré dans les deux groupes (tableau 4). En ce qui concerne l’ATR, étant donné que l’alignement local est différent selon les niveaux vertébraux et qu’une proportion substantielle de fractures de la colonne lombaire inférieure, telles que L4 ou L5, a été incluse, seules les variations entre les valeurs pré et postopératoires sont indiquées dans le tableau. La seule complication signalée était un cas d’ISO superficiel nécessitant un débridement dans le nouveau groupe de dispositifs.

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Figure 1 : Incision et insertion de la vis. Les incisions verticales sont placées de 1 à 1,5 cm latéralement par rapport au bord latéral des pédicules de la colonne lombaire, conformément aux notes techniques standard pour le PPS. Les rallonges de languette et le capuchon doivent être assemblés à l’aide de vis SAS. Abréviations : PPS = vis pédiculaire percutanée ; SAS = vis de réglage sagittale. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

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Figure 2 : Réduction des fractures à l’aide d’un dispositif de réduction des traumatismes. (A) L’indicateur de lordose est mis à zéro sur le module de lordose. (B) Les poignées sont pressées pour restaurer la lordose. La correction de la lordose est surveillée par fluoroscopie, et la correction finale doit être vérifiée. (C) La réduction est achevée. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

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Figure 3 : Réduction et mesures des fractures. L’image de la fluoroscopie est montrée. Neutre : L’indicateur de lordose est mis à zéro sur le module de lordose. Réduction : Les poignées sont pressées pour restaurer la lordose, et la hauteur de la paroi antérieure des vertèbres fracturées est corrigée. Après : Insérez les vis pédiculaires dans les vertèbres fracturées, et la fixation sera complétée par la connexion de la tige. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Tableau 1 : Contre-indications à la fixation percutanée segmentaire courte sans fusion à l’aide d’une vis de réglage sagittale. Abréviations : PLL = Ligament longitudinal postérieur ; AO : Arbeitsgemeinschaft Osteosynthesefragen. Veuillez cliquer ici pour télécharger ce tableau.

Tableau 2 : Données démographiques. Abréviation : SAS = vis de réglage sagittale. Veuillez cliquer ici pour télécharger ce tableau.

Tableau 3 : Classifications et scores. Abréviations : AO = Arbeitsgemeinschaft Osteosynthesefragen ; TLICS = classification et gravité des lésions thoraco-lombaires ; LSC = classification de partage de charge ; SAS = vis de réglage sagittale Veuillez cliquer ici pour télécharger ce tableau.

Tableau 4 : Paramètres de réduction des fractures. Abréviations : RKA = angle cyphotique régional ; %AVB = % de perte de hauteur vertébrale antérieure ; SAS = vis de réglage sagittale. Veuillez cliquer ici pour télécharger ce tableau.

Discussion

Dans ce manuscrit vidéo, nous décrivons notre procédure de fixation mini-invasive postérieure pour les fractures en rafale TL à l’aide du système SAS et d’un dispositif de réduction des traumatismes. Notre série de cas représentatifs a montré une bonne correction de la déformation cyphotique locale et de la morphologie vertébrale. Dans des études précédentes, la réduction potentielle de la cyphose est de 5 à 9 % en utilisant une approche ouverte30. Nos données ont démontré des résultats comparables à ceux de l’approche ouverte, même avec une approche percutanée. Cela est cohérent avec une méta-analyse du traitement des fractures par éclatement TL qui a rapporté un niveau élevé de preuves de l’efficacité de la fixation par vis pédiculaire sans fusion et des approches percutanées moins invasives1.

Comme le montre le tableau 1, le système SAS et le dispositif de réduction des traumatismes sont particulièrement bénéfiques pour certains types de fractures, mais présentent peu d’avantages supplémentaires par rapport aux systèmes PPS mono- ou polyaxiaux conventionnels pour d’autres types. Le système SAS et le dispositif de réduction des traumatismes peuvent être utilisés quels que soient les symptômes neurologiques. Les patients présentant des symptômes neurologiques et une compression nerveuse nécessitent souvent une décompression directe des nerfs. La laminectomie peut être pratiquée avant ou après l’application percutanée de SAS, bien que l’exposition chirurgicale soit plus facile lorsqu’elle est réalisée avant l’instrumentation. Une étude a rapporté que la qualité de la réduction des fractures TL avec la ligamentotaxie est meilleure lorsqu’elle est effectuée plus tôt16.

Pour les patients atteints d’une fracture TL avec une lésion traumatique de la moelle épinière, bien que la littérature soit rare, une méta-analyse a montré une amélioration significative chez les patients subissant une décompression dans les 8 heures suivant la lésion31. La chirurgie précoce réduit également le taux de complications chez les patients atteints d’une fracture TL avec des lésions neurologiques32. Pour les patients atteints de polytraumatismes, une intervention chirurgicale précoce pour la fracture TL est généralement bénéfique33. Cependant, il existe des différences individuelles substantielles chez les patients polytraumatisés. Une petite étude a suggéré que les blessures de type A de l’AO ont moins d’avantages sur la stabilisation précoce de la colonne vertébrale que les blessures de type B et C34. Par conséquent, les plans chirurgicaux doivent être adaptés à l’état du patient et aux ressources de l’établissement.

Il existe trois façons de faire des incisions cutanées pour la mise en place de vis peu invasives : les incisions transversales intermittentes, les incisions longitudinales intermittentes ou les longues incisions cutanées médianes avec insertion de vis transfasciales. L’insertion de la tige est plus facile avec une incision longitudinale utilisée comme site d’insertion qu’avec des incisions transversales. En utilisant des incisions transversales, le réglage de l’angle d’insertion est plus facile et particulièrement bénéfique pour les patients ayant une rotation vertébrale. Nous utilisons généralement des incisions longitudinales aux sites d’insertion des tiges et des incisions longitudinales transversales ou intermittentes ailleurs. L’incision longue de la ligne médiane, qui n’est pas « percutanée » mais qui a tout de même des muscles attachés à la lame, est parfois utilisée pour les fractures de la colonne thoracique moyenne supérieure car les pédicules sont trop proches pour faire des incisions séparées ou dans les cas nécessitant une décompression directe. Des études ont démontré que l’approche PPS de séparation musculaire avec incision médiane a donné de meilleurs résultats en termes de marche, de durée de l’opération, de perte de sang et de consommation d’analgésiques postopératoires que l’approche ouverte conventionnelle35.

D’après notre expérience, l’étape clé d’une réduction réussie est l’insertion de vis parallèlement aux plaques d’extrémité. Si les vis sont placées dans des positions divergentes sur le plan sagittal, la correction de la lordose peut être difficile. De plus, comme le SAS est exposé à une force importante pendant la manœuvre de réduction, la réduction peut provoquer un desserrage de la vis en raison d’une contrainte excessive. L’insertion des vis les plus longues possibles est un autre facteur clé pour obtenir une bonne correction et éviter le desserrage des vis. Des études ont démontré que des vis plus longues offrent une fixation plus sûre36.

En ce qui concerne le nombre de niveaux de fixation, la fixation de segments courts, tels qu’un au-dessus ou un en dessous, peut préserver plus de mouvement segmentaire et peut prévenir les troubles segmentaires adjacents. Cependant, plusieurs études suggèrent que l’instrumentation à vis pédiculaire à segment court est associée à un taux d’échec élevé. À ce jour, il n’y a pas de consensus sur cette question37. Malgré cela, les vis intermédiaires, qui sont des vis pédiculaires placées dans les vertèbres fracturées, sont également devenues courantes. Les vis intermédiaires peuvent augmenter la rigidité de l’implant, réduire le stress sur les autres vis et améliorer les résultats cliniques38,39. Une étude clinique a démontré que les patients avec une construction à six vis et une construction avec des vis intermédiaires présentent un taux d’échec plus faible que ceux avec une construction à quatre vis40. Nous envisageons toujours l’utilisation de vis intermédiaires à moins qu’il n’y ait des contre-indications, telles que des fractures pédiculaires. De plus, si une ou plusieurs vis intermédiaires ne peuvent pas être utilisées pour certaines raisons, nous étendons souvent la fixation à un niveau supérieur supplémentaire, car les niveaux inférieurs ont généralement plus de mouvement.

Une autre modification de cette technique est la vertébroplastie. Pendant des décennies, diverses techniques ont été utilisées pour combler l’espace vertébral, et les matériaux greffés comprennent de l’os spongieux, des bâtonnets d’hydroxyapatite (HA) et du ciment osseux. Des études de modèles d’éléments finis ont démontré que l’instrumentation à segments courts augmentée d’une vertébroplastie de ciment au niveau de la fracture augmente la rigidité au-delà de l’instrumentation seule39,41. D’après notre expérience avec le système SAS, il est peu probable qu’un vide de fracture au milieu du corps vertébral chez un jeune patient s’effondre si les cortex externes sont bien attachés. Par conséquent, nous n’utilisons pas la vertébroplastie chez ces patients. De plus, nous utilisons souvent la vertébroplastie au ciment avec des vis intermédiaires chez les patients âgés. De plus, l’AH est utilisé pour combler l’espace et soutenir la plaque d’extrémité chez les jeunes patients présentant des trous de fracture juste sous la plaque d’extrémité supérieure. Cependant, il existe peu de preuves concernant cette méthode, et d’autres études sont nécessaires.

Plusieurs complications sont associées à la chirurgie de la fracture du TL. Voici les complications spécifiques à l’intervention et leur prise en charge.

Un mauvais placement des vis peut entraîner des lésions nerveuses, une fracture iatrogène, une défaillance de l’implant et une perte de correction. Suivez les procédures appropriées à chaque étape avec des conseils fluoroscopiques. S’il est disponible, un scanner peropératoire doit être utilisé avec un système de navigation42, en particulier pour les patients présentant une colonne vertébrale gravement dégénérée qui rend difficile l’identification des pédicules sur la vue fluoroscopique AP.

Les gros vaisseaux ou les branches sont mis en danger lors de l’insertion de fils ou d’aiguilles pendant la procédure PPS43,44. Plusieurs cas mettant la vie en danger ont été signalés. Une planification préopératoire minutieuse et une surveillance fluoroscopique en temps réel sont essentielles pour la prévention.

Il faut se méfier des signes vitaux inattendus tels que l’hypotension artérielle ; Les chirurgiens vasculaires doivent être immédiatement consultés lorsqu’ils soupçonnent une lésion majeure des grands vaisseaux. Une intervention réussie avec un diagnostic rapide par angiographie et procédures radiologiques interventionnelles a été rapportée45.

Une fracture vertébrale peropératoire iatrogène et la rupture de l’implant pendant la réduction peuvent se produire lorsqu’une force de réduction excessive est appliquée au dispositif. La surveillance fluoroscopique en temps réel peut aider à éviter un stress excessif sur les implants ou les os. En cas de fracture à un niveau instrumenté, le niveau de fusion peut être prolongé d’un niveau au-dessus ou en dessous.

Les dispositifs de réduction des traumatismes doivent être utilisés avec prudence ou évités chez les patients atteints d’ostéoporose46. Une extrême prudence doit être exercée lors de l’application d’une force de réduction sur les os ostéoporotiques. La norme diagnostique pour une faible densité minérale osseuse est l’absorptiométrie à rayons X double (DXA) ; cependant, il est souvent difficile d’obtenir un scan DXA avant la chirurgie de la fracture TL. Dans de tels cas, nous évaluons la valeur unitaire de Hounsfield dans le corps vertébral sur la tomodensitométrie en tant que marqueur de substitution de la scintigraphie DXA. Environ <150 et <110 sont considérés comme des seuils diagnostiques pour l’ostéopénie et l’ostéoporose, respectivement47. En cas d’ostéoporose sévère, d’autres approches chirurgicales doivent être envisagées. Il peut s’agir d’une cyphoplastie au ciment si la paroi vertébrale postérieure est intacte ou d’une approche chirurgicale combinée antéro-postérieure pour minimiser le stress excessif sur l’instrumentation postérieure.

Le syndrome des loges dû à un placement inadéquat des tiges sur le fascia peut entraîner une infection profonde du site opératoire (ISO). La plaie ne doit être fermée qu’après s’être assuré que tous les implants sont placés sous le fascia20. Dans le cas où cela se produirait, le compartiment doit être libéré chirurgicalement dès que possible.

Une SSI peut survenir après la fixation du PPS. La plaie doit être lavée avec une solution de povidone et d’iode48 avant la fermeture et suturée fermement dans chaque couche pour éviter les ISO. Bien qu’il s’agisse d’une intervention chirurgicale peu invasive, les plaies ne doivent pas être trop petites. Une nécrose cutanée causée par une plaie excessivement étirée en raison d’une incision trop petite peut entraîner une ISO. De plus, une petite incision peut entraîner l’enchevêtrement du champ chirurgical dans la plaie lors de l’insertion du PPS. Une étude a démontré que les champs d’incision adhésive imprégnés d’ioophore réduisent les ISO postopératoires par rapport aux champs d’incision adhésive non imprégnés17.

Bien que l’alignement obtenu soit généralement bien préservé chez les patients avec fixation SAS, un déplacement secondaire peut survenir. Dans une revue systématique49, environ 70 % des études observationnelles ont rapporté des degrés variables de perte de correction sagittale ou de déformation locale de la cyphose. Le degré de déformation variait de 0 à 64°. Une étude a démontré que 15 % de leurs patients présentent une perte de taille >20 %, et un âge à l’opération > 43 ans et une perte de hauteur corporelle préopératoire > 54 % sont des facteurs de risque de perte de hauteur vertébrale secondaire après la chirurgie50.

Des déformations cyphotiques peuvent également être notées après le retrait de l’implant. Un degré élevé de cyphose locale préopératoire et un taux élevé d’atteinte canalaire à la tomodensitométrie préopératoire seraient des facteurs de risque de récidive de cyphose après le retrait de la vis51. Cependant, d’autres études sont nécessaires pour faire des recommandations fortes et informer les patients de la possibilité d’une récidive de la déformation pendant le suivi et après le retrait de l’implant. Gardez à l’esprit qu’une chirurgie corrective supplémentaire peut être nécessaire en cas de déplacement secondaire sévère.

Malgré son utilité, notre technique SAS présente quelques limites. Tout d’abord, cette technique de réduction présente un certain risque d’échec de l’implant ou de fractures iatrogènes ; Ainsi, il n’est pas recommandé pour les patients atteints d’ostéoporose sévère. Bien que seules quelques études aient évalué directement l’innocuité des manœuvres de réduction des fractures chez les patients atteints d’ostéoporose, de nombreuses études ont rapporté l’impact négatif de l’ostéoporose sur les résultats de la chirurgie élective d’instrumentation de la colonne vertébrale52. Des vis pédiculaires augmentées de ciment ont récemment été utilisées pour traiter les patients atteints d’ostéoporose. Une petite étude a rapporté une bonne réduction des fragments de rétropulsion dans la fracture vertébrale ostéoporotique avec ligamentotaxie à l’aide de vis augmentées au ciment53. Cependant, la quantité de force de réduction qui peut être tolérée par l’augmentation du ciment reste incertaine. De plus, il n’y a pas de valeur seuil claire pour la résistance des os spécifiquement pour l’utilisation de ce système SAS. Un autre problème est qu’une perte de correction peut se produire pendant le suivi ou après le retrait de l’implant. Une étude récente a montré qu’une destruction sévère du disque et de la plaque d’extrémité au moment de la blessure initiale est associée à une perte de correction et à la présence de douleurs lombaires après une chirurgie de fracture en rafaleTL 37. L’interaction entre les vertèbres, les disques et les plaques d’extrémité n’a pas encore été élucidée, et ces questions doivent être abordées dans des études futures.

Déclarations de divulgation

I.O. reçoit des frais de cours de Medtronic. Les autres auteurs déclarent qu’ils n’ont pas de conflits d’intérêts concernant les matériaux ou les méthodes utilisés dans cette étude ou les résultats spécifiés dans cet article.

Remerciements

Nous tenons à remercier M. Yudai Watanabe, un représentant de Medtronic, pour les informations sur l’implant, Editage pour l’édition et la révision de ce manuscrit en anglais, ainsi que les techniciens en radiologie et tout le personnel chirurgical pour leur aide dans l’obtention d’images chirurgicales.

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article
NomEntrepriseNuméro de catalogueCommentaires
Champ d’incision antimicrobien 3M Ioban 2 Champd’incision adhésif imprégné d’iodophore3MMSDS_0832279_US_EN_RDS
CDH Solera Longitude II   ; SASMedtronicSystème SAS
CDH SOLERA VOYAGER FNS SAS SystèmeSAS MEDTRONICSAS
DERMABOND ADVANCED Adhésif topique pour la peauEthicon Inc.Colle adhésive topique pour la peau ou pansement adhésif mince
INFINITT PACSINFINITT Healthcare Co., Ltd.Système d’archivage d’images et de communication
Attelle Jewett(Divers fabricants)Orthèse de type Jewett
Nforce Trauma  ;MedtronicDispositif de réduction des traumatismes
OEC EliteGE healthcareFluoroscopie/intensificateur d’image/arceau
Sacro-wide DxAlcare368-0208-0223/5Attelle souple
Steri Strips Standard Skin Closure3MMSDS_1084623_US_EN_AISPansement adhésif fin.
Ensemble d’instruments de traumatologieMedtronicDispositif de réduction des traumatismes
Vicryl Plus Antibactérien 0Ethicon Inc.VCP587HSuture poly-filament résorbable antibactérienne
Vicryl Plus Antibactérienne 2-0Ethicon Inc.VCP453HSuture poly-filament résorbable antibactérienne
Vicryl Plus Antibactérienne 3-0Ethicon Inc.VCP398HSuture poly-filament résorbable antibactérienne

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Réimpressions et autorisations

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Fixation minimalement invasivevis pédiculaires percutanéesvis de réglage sagittaltechnique de ligamentotaxisdésalignement rachidienhauteur du corps vertébralangle cyphotiquerestauration de la lordose
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