Optimisation de la technique modifiée de vasectomie sans bistouri

Résumé

Une technique modifiée de vasectomie sans bistouri réduit le taux de recanalisation postopératoire. Ce protocole décrit une technique modifiée de vasectomie sans bistouri qui peut réduire le taux de recanalisation postopératoire.

Résumé

La vasectomie sans bistouri (VNS) est une méthode contraceptive couramment utilisée par les hommes. Dans les applications précédentes de cette méthode chirurgicale, des problèmes tels que le détachement des nœuds et la recanalisation postopératoire ont entraîné une réduction du taux de réussite contraceptive après vasectomie. Cette nouvelle technique modifie de manière innovante la procédure de ligature pendant la VNS pour traiter le décollement des nœuds et la recanalisation postopératoire. Deux ligatures de l’extrémité testiculaire du canal déférent et une ligature de l’extrémité abdominale sont terminées avant la section du canal déférent. Une quatrième ligature de l’extrémité abdominale est réalisée à l’aide des queues de suture de la troisième ligature de l’extrémité testiculaire après la section du canal déférent. La cinquième ligature de l’extrémité abdominale est réalisée à l’aide des queues de suture de la première ligature de l’extrémité testiculaire. Ces modifications renforcent les ligatures et réduisent le taux de recanalisation postopératoire. De plus, les deux moignons sont rassemblés, créant de meilleures conditions pour une éventuelle vasovasostomie à l’avenir, obtenant ainsi de meilleurs résultats globaux avec la vasectomie.

Introduction

La vasectomie est une procédure de stérilisation chirurgicale pour les hommes afin de prévenir la fertilité^future1,2,3. Elle est tout aussi efficace que la ligature des trompes pour prévenir la grossesse, mais elle est plus simple, plus sûre, plus rapide et moins coûteuse⁴. Ce type de chirurgie nécessite moins de mise en œuvre, et plus de 80 % des vasectomies sont effectuées en cabinet⁵. Depuis 1971, date à laquelle Li Shunqiang et al. ont effectué la première vasectomie modifiée (vasectomie sans bistouri ou NSV)⁶, la procédure a considérablement progressé. L’invention de la pince à anneau de fixation extracutané du canal déférent a permis de réduire le nombre d’étapes chirurgicales, tout en minimisant les dommages chirurgicaux et la difficulté de la procédure¹. En conséquence, la VNS est devenue la méthode chirurgicale principale de vasectomie.

Cependant, le NSV utilise toujours une seule ligature et une seule section pour sceller les extrémités bilatérales du canal déférent, et le taux de recanalisation postopératoire reste élevé. Il a été rapporté que le taux d’échec occlusif après vasectomie simple est d’environ 13,79 %, et que le taux de recanalisation postopératoire est toujours de 5,85 % après vasectomie et interposition fasciale⁷. En tant que tels, les andrologues continuent d’explorer les améliorations de la vasectomie. Les rapports de la littérature indiquent que le taux de recanalisation postopératoire peut être réduit à 1 % en utilisant la cautérisation muqueuse sur les moignons ligaturés⁸. De plus, la vasectomie non divisionnaire avec électrocautérisation prolongée peut réduire davantage le taux de recanalisation postopératoire à 0,64 %⁹.

Cependant, pour les établissements médicaux ne disposant pas d’équipements d’électrocautérisation, la réduction du taux de recanalisation postopératoire reste un défi. Par conséquent, la nouvelle technique propose d’effectuer cinq ligatures du canal déférent sans conditions d’électrocautérisation, en s’appuyant sur la méthode NSV pour réduire le taux de recanalisation postopératoire. Après cinq ligatures, la formation d’une zone ischémique du canal déférent de plus de 1 cm de longueur peut augmenter la difficulté de recanalisation du canal déférent. Cette technique modifiée est également avantageuse pour explorer les extrémités du canal déférent lors d’une future vasovasostomie. Par rapport aux rapports précédents¹⁰, cette modification ne nécessite pas d’équipement d’électrocautérisation pendant l’opération, ce qui réduit les besoins en équipement. Cette approche peut aider les salles d’opération sans équipement d’électrocautérisation à effectuer une vasectomie.

Protocole

La méthode chirurgicale décrite dans cet article a été approuvée par le Comité d’éthique du deuxième hôpital universitaire de l’Université du Sichuan en Chine occidentale, et l’utilisation de vidéos chirurgicales de patients a été autorisée. Le consentement éclairé des patients a été obtenu et leurs données ont été utilisées pour la présentation. Les consommables et l’équipement utilisés pour cette étude sont énumérés dans la table des matériaux.

1. Préparation à l’opération

1. Utilisez les critères d’inclusion suivants pour sélectionner les participants à l’étude :
   1. Les mâles adultes qui ont opté pour la stérilisation.
   2. S’assurer que l’échographie Doppler couleur préopératoire¹¹ révèle un développement bilatéral normal du canal déférent chez les patients.
   3. Excluez toute personne atteinte de maladies qui pourraient affecter la sécurité de la chirurgie, comme l’hypertension mal contrôlée, l’hyperglycémie ou les maladies respiratoires.
2. Appliquez les critères d’exclusion suivants pour exclure des participants de l’étude :
   1. Exclure les patients atteints de coagulopathie sévère ou d’autres contre-indications à l’anesthésie.
3. Effectuer une préparation cutanée avant la chirurgie.

2. Intervention chirurgicale

1. Tenez-vous du côté droit du patient et effectuez des blocs nerveux spermatiques bilatéraux en utilisant de la lidocaïne à 2 %. Appliquez une pression pendant 1 minute pour arrêter le saignement et réduire l’œdème local.
2. Utilisez la technique des trois doigts⁶ pour fixer le canal déférent droit sous le raphé médian. Coincez fermement le canal déférent sous le pouce et l’index de la main gauche et sur le majeur pour la fixation.
3. Aplatissez la peau du scrotum sur le canal déférent et clampez le canal déférent à l’aide d’une pince à anneau de fixation extracutané du canal déférent avec la main droite.
4. Maintenez la pince annulaire dans un état serré et passez-la de la main droite vers la gauche. Fixez la pince à anneau avec le pouce gauche, le majeur et l’annulaire.
5. Appuyez sur la peau du scrotum vers le bas avec l’index gauche tout en élevant simultanément la pince à anneau pour resserrer la peau sur le canal déférent à l’aide du pouce, du majeur et de l’annulaire gauches.
6. Utilisez une lame de la pince de dissection pour percer la peau et la gaine du canal, puis retirez la pince de dissection.
7. Fermez les deux lames de la pince de dissection et réinsérez-la dans le même trou de perforation. Ouvrez doucement la pince pour séparer la peau du scrotum d’environ 1 cm.
8. Utilisez la lame droite de la pince de dissection pour percer la partie la plus superficielle et la plus proéminente de la paroi du canal déférent. Faites pivoter la pince de dissection de 180 degrés latéralement.
9. Relâchez la bague de fixation extracutanée du canal déférent avec la main gauche. Surélevez la pince de dissection et extrayez le canal déférent droit du corps.
10. Saisissez le canal déférent livré avec la pince à anneau de la main gauche. Isolez doucement l’artère déférente droite à l’aide de la pince de dissection, en exposant un segment propre d’environ 2,5 cm.
11. Tirez la pince à anneau vers le côté abdominal et redressez le canal déférent. Utilisez une suture en soie 3-0 pour compléter la première ligature à l’extrémité testiculaire du canal déférent.
12. Tirez la pince annulaire vers le côté testiculaire et effectuez une deuxième ligature du côté abdominal, à 1,5 cm de la première ligature.
13. Serrez les queues de suture de la première ligature vers le côté testiculaire et tirez la pince annulaire vers le côté abdominal.
    REMARQUE : Les canaux déférents nus doivent maintenant être clairement visibles.
14. À l’aide de la pince de dissection, clamper le canal déférent droit à 1 cm de la première ligature du côté abdominal. Relâchez la pince à anneau de fixation extra-cutané du canal déférent.
15. Effectuez une troisième ligature entre la pince de dissection et la première ligature. Transectez le canal déférent droit étroitement contre la face abdominale de la pince de dissection.
16. Faites pivoter la pince de dissection de 180 degrés et tirez les queues de la deuxième ligature vers le côté testiculaire par-dessus la pince de dissection et la première ligature.
17. Effectuez une quatrième ligature sur la face abdominale du canal déférent droit, à 1 cm de la deuxième ligature, en utilisant les queues de suture de la troisième ligature.
18. Tirez les queues de suture de la deuxième ligature vers le côté testiculaire et celles de la quatrième ligature vers le côté abdominal. Effectuez une cinquième ligature entre la deuxième et la quatrième ligature à l’aide des queues de suture de la première ligature (Figure 1).
19. Assurez-vous qu’il n’y a pas de saignement dans la zone chirurgicale. Coupez les extrémités des trois sutures.
20. Tirez le testicule droit vers le côté testiculaire à travers le scrotum et repositionnez le canal déférent droit avec la réduction anatomique du scrotum.
21. Répétez la procédure sur le canal déférent gauche et suturez l’incision scrotale avec des sutures résorbables 5-0.

3. Soins postopératoires et suivi

1. Changez le pansement tous les 3 jours après l’intervention et retirez les sutures 1 semaine plus tard.
2. Demandez aux patients de s’abstenir d’éjaculer pendant environ 2 semaines après la vasectomie.
3. Au bout de 2 semaines, conseillez-leur d’éjaculer régulièrement, deux fois par semaine. Effectuer une analyse de sperme post-vasectomie (PVSA) après 20 éjaculations¹².

4. Analyse statistique

1. Analysez toutes les données statistiquement à l’aide d’un logiciel d’analyse de données statistiques.
2. Utilisez un test t pour les données conformes à une distribution normale et un test non paramétrique pour les données non conformes à une distribution normale. Considérez que les différences statistiques sont significatives lorsque P < 0,05.
3. Présenter les résultats sous forme de moyennes ± ET pour les données conformes à une distribution normale et de médianes avec des intervalles interquartiles pour les données non conformes à une distribution normale.

Résultats

De janvier 2021 à août 2023, 58 vasectomies ont été pratiquées dans cet hôpital. Les 58 patients ont eu au moins un enfant avec leur conjoint avant de subir une vasectomie. Bien que la modification ait impliqué plus d’étapes chirurgicales par rapport à la VN, elle n’a pas augmenté de manière significative la difficulté des opérations. En conséquence, les 58 vasectomies ont été menées à bien sans qu’aucune opération n’ait été pratiquée. Les patients étaient suivis régulièrement par téléphone. Le suivi s’est terminé lorsque le PVSA a démontré moins de 2 000 000 spermatozoïdes/ml. Si, plus de six mois après la vasectomie, un patient fécondé par sa femme ou si le dernier PVSA présentait plus de 2 000 000 spermatozoïdes/ml, on parlait de recanalisation.

Dans le groupe NSV, les 24 vasectomies ont été réalisées avec succès. Trois patients ont présenté une recanalisation après une vasectomie. Quatre patients avaient des données incomplètes : trois ont refusé le PVSA et un a refusé les appels téléphoniques. Les 17 autres patients avaient des données complètes, avec des âges allant de 23 à 47 ans (médiane de 35 ans) et une période de suivi allant de 1 à 25 mois (médiane de 9 mois). Aucun des patients n’a signalé d’inconfort après l’opération.

Dans le groupe modifié, les 34 vasectomies ont été réalisées avec succès après le groupe NSV. Cependant, il est regrettable que 10 patients aient refusé le PVSA. Au total, 24 patients avaient des données complètes, avec des âges allant de 28 à 46 ans (médiane de 33,5 ans) et une période de suivi allant de 1 à 17 mois (médiane de 2,5 mois). Un seul patient a signalé une douleur chronique au scrotum gauche. Aucun des 57 patients qui ont répondu au téléphone n’avait subi de vasovasostomie.

Aucune différence d’âge significative n’a été observée entre les deux groupes (p > 0,05), ce qui indique que les deux groupes se situaient dans la même tranche d’âge. Cependant, il y avait une différence significative dans la durée du suivi (p < 0,05), suggérant une meilleure observance dans le groupe modifié. Il est possible qu’un temps opératoire plus long incite les patients à être plus attentifs au suivi postopératoire. La dernière AVPV a été réalisée plus de 11 mois après la vasectomie, et les concentrations de spermatozoïdes étaient supérieures à 25 000 000 de spermatozoïdes/ml chez les trois patients qui ont présenté une recanalisation dans le groupe NSV. Deux des 24 patientes du groupe NSV (dont l’une a refusé les appels téléphoniques) ont fécondé leur femme, tandis que les patientes du groupe modifié ont été jugées stériles. Les résultats de suivi du groupe modifié étaient significativement meilleurs que ceux du groupe NSV. Les informations démographiques des patients sont présentées dans le tableau 1.

Figure 1 : Localisation et relation des 5 ligatures. La figure illustre l’emplacement et la relation des cinq ligatures utilisées dans la procédure. La technique de modification entrelace les deux extrémités du canal et les lie ensemble. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Articles		VNR	La modification	Valeur P
Patient		24	34
Les patients ont été recanalisés après l’opération		3	0
Patients ayant refusé le PVSA		3	10
Des patientes ont fécondé leur conjointe après une intervention chirurgicale		2	0
Les patients refusent les appels téléphoniques		1	0
Patientes dont les conjoints ont terminé l’accouchement avant la chirurgie		24	34
Les patients disposaient de données complètes		17	24
L’âge des patients avait des données complètes, année		35 (32,36)	33.5 (30.5,35)	0.408
La fin du suivi, des mois		9 (3,13.5)	2.5 (1,4)	0.001
Complications postopératoires		0	1

Tableau 1 : Données démographiques. Les différences statistiques ont été considérées comme significatives lorsque P < 0,05. Abréviations : PVSA = analyse de sperme post-vasectomie.

Discussion

L’étalon-or pour la vasectomie est la ligature avec cautérisation muqueuse¹³, mais toutes les salles d’opération ne disposent pas d’un équipement d’électrocautérisation. Par conséquent, cette technique de modification a obtenu des résultats chirurgicaux idéaux en ligaturant le canal déférent cinq fois avec des sutures en soie non résorbables, sans avoir besoin d’un équipement d’électrocautérisation. Il a été documenté que l’application d’une pression excessive sur le canal avec des sutures peut créer une ischémie et une desquamation du moignon ligaturé, entraînant une recanalisation. Cela peut expliquer certaines des taux d’échec plus élevés associés à ces méthodes¹⁴. La modification la plus significative par rapport à la VNS est la ligature répétée - deux fois à l’extrémité testiculaire et trois fois à l’extrémité abdominale. De plus, les troisième et quatrième ligatures utilisent la même suture, tout comme les première et cinquième ligatures, afin de minimiser la desquamation des nœuds.

De plus, des études histologiques des sites de vasectomie après échec ont rapporté qu’un ou plusieurs canaux (canalicules) peuvent se former à travers le tissu conjonctif et cicatriciel entre les moignons du canal, permettant le passage des spermatozoïdes, en particulier en cas d’inflammation chronique¹⁵. L’étape critique de la technique de modification consiste à entrelacer et à lier les deux extrémités du canal ensemble, ce qui entraîne la séparation des deux sections transversales. Par conséquent, une région ischémique d’au moins 1 cm se forme, ce qui rend la recanalisation naturelle plus difficile à l’avenir.

De plus, certains patients peuvent reconsidérer la paternité naturelle après une vasectomie en raison d’événements tels que la mort d’un enfant, le divorce ou le^remariage. Cette technique de modification, qui lie les deux moignons du canal ensemble, crée de meilleures conditions chirurgicales et facilite la localisation des extrémités du canal lors de la réalisation d’une vasovasostomie à l’avenir.

La limite de cette technique de modification est que le temps opératoire est plus long que celui de la VNS en raison de ligatures répétées. La vasectomie modifiée a duré environ 30 min ; Cependant, aucun anesthésique supplémentaire n’a été nécessaire pendant l’opération. La durée plus longue de l’opération peut amener les patients à accorder plus d’attention à la procédure et à améliorer l’observance.

En résumé, cette technique de modification pourrait entraîner de meilleurs résultats pour la vasectomie, en particulier dans les salles d’opération sans équipement d’électrocautérisation.

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
3-0 tressée en soie non résorbable suture Johnson	& Johnson Medical (Chine) Ltd.	SA84G	15 × ; 60cm
5-0 VICRYL Plus (Polyglactin 910) Suture résorbable synthétique	Ethicon.Inc.	VCP433H	13 mm 1/2c (70cm)
Pince de dissection	Xinhua Surgical Instruments Co., Ltd.	ZJ197R	125 mm
Collier de fixation extracutané	Xinhua Surgical Instruments Co., Ltd.	ZJ196R	140 mm
Ciseaux	Xinhua Surgical Instruments Co., Ltd.	ZC344R	140 mm
SPSS 23.0	IBM