Hémicolectomie droite laparoscopique du tronc chirurgical (HLR-ST) pour le cancer du côlon droit

Résumé

Ce protocole décrit l’hémicolectomie laparoscopique droite orientée vers le tronc chirurgical (ST-LRH), une hémicolectomie droite laparoscopique modifiée conçue pour optimiser la prise en charge vasculaire et le curage ganglionnaire, simplifier les procédures chirurgicales et améliorer la sécurité et l’efficacité chirurgicales.

Résumé

L’hémicolectomie droite laparoscopique est une intervention chirurgicale couramment utilisée pour le traitement du cancer du côlon droit. Cependant, le degré élevé de difficulté à séparer les structures adjacentes et les variations vasculaires fréquentes présentes dans l’hémicolectomie droite laparoscopique contribuent à des défis persistants, notamment des plans de dissection peu clairs, une augmentation des saignements peropératoires et un dégagement insuffisant des ganglions lymphatiques. Cet article propose une approche combinée qui utilise le tronc chirurgical comme guide, offrant une perspective anatomique plus claire et des étapes procédurales plus sûres. L’étude démontre toutes les étapes de l’hémicolectomie droite laparoscopique chirurgicale du tronc (ST-LRH). Un homme de 67 ans a reçu un diagnostic de cancer du côlon ascendant par coloscopie et biopsie. L’intervention chirurgicale a été réalisée selon l’approche ST-LRH. L’opération a duré environ 125 minutes avec une perte de sang de 20 ml. Après l’opération, aucune complication n’est survenue et le patient a reçu son congé 7 jours plus tard. ST-LRH offre une exposition plus claire à l’anatomie vasculaire du tronc chirurgical et du tronc de Henle tout en réduisant le risque de saignement peropératoire. Cette approche est plus procédurale et normalisée, ce qui facilite une adoption plus large. De plus, il contribue à réduire la courbe d’apprentissage des jeunes chirurgiens dans la maîtrise de la résection radicale assistée par laparoscopie du cancer du côlon droit.

Introduction

L’hémicolectomie droite laparoscopique représente une modalité chirurgicale répandue pour le traitement du cancer du côlon droit¹. La procédure est souvent difficile en raison des plans anatomiques complexes du mésentère colique droit², de la difficulté substantielle à disséquer les structures adjacentes et des anomalies vasculaires fréquentes dans le tronc Henle et le tronc chirurgical³. Par conséquent, l’hémicolectomie droite laparoscopique peut rencontrer des problèmes tels que des plans de dissection indistincts, une augmentation de l’hémorragie peropératoire et une lymphadénectomie inadéquate⁴. À l’heure actuelle, les approches conventionnelles de l’hémicolectomie droite laparoscopique comprennent trois modalités distinctes : l’approche céphalique, l’approche centrale et l’approche caudale⁵. L’utilisation d’une approche unique peut ne pas suffire à obtenir une délimitation complète des structures vasculaires variantes, la préservation d’un plan anatomique clair et un curage ganglionnaire approfondi - qui sont tous primordiaux pour le succès de la chirurgie.

Compte tenu de ces défis, cet article présente une approche combinée centrée sur la dissection et la manipulation le long du tronc chirurgical, nommée « Résection radicale laparoscopique guidée par le tronc chirurgical pour le cancer de l’hémi-côlon droit ». Cette approche réduit les saignements peropératoires, délimite clairement le plan anatomique et assure une dissection complète des ganglions lymphatiques - des facteurs qui offrent des avantages significatifs pour raccourcir le temps opératoire et réduire la perte de sang par rapport aux méthodes unilatérales existantes.

ST-LRH représente une solution innovante dans le domaine de la chirurgie oncologique mini-invasive. Cette méthode offre une nouvelle perspective sur la pratique standard de l’hémicolectomie droite laparoscopique. La présente étude élucide les étapes procédurales spécifiques impliquées dans la ST-LRH, permettant d’évaluer son applicabilité dans la pratique clinique.

Protocole

Ce protocole suit les directives du Comité d’éthique de la recherche humaine de l’hôpital de Zhujiang, Université de médecine du Sud. Un consentement éclairé écrit a été obtenu des patients pour participer à l’étude. Les consommables et équipements nécessaires sont répertoriés dans la table des matériaux.

1. Identification du tronc et des veines de Henle par voie céphalique

REMARQUE : Avant la mobilisation du mésocôlon transverse, assurez-vous de la position précise de la tumeur. Positionnez le patient avec la tête surélevée et les pieds abaissés. Par la suite, les étapes suivantes sont entreprises :

1. Préparation avant laparoscopie
   1. Sous anesthésie générale (effectuée selon les protocoles approuvés par l’établissement), effectuez une désinfection et un drapage de routine.
   2. Faites une incision transversale de 1 cm à 5 à 6 cm sous l’ombilic à l’aide d’un couteau pointu. Insérer un trocart de 10 mm pour établir le pneumopéritoine, en maintenant un seuil de pression d’insufflation de 15 mmHg.
   3. Placez un trocart de l’opérateur de 12 mm à l’intersection de la ligne médio-axillaire gauche et d’un point supérieur de 2 cm à l’ombilic. Insérez un trocart de 5 mm à l’intersection de la ligne médio-claviculaire gauche et d’un point inférieur de 4 cm à l’ombilic. Positionnez deux trocarts supplémentaires de 5 mm à des endroits symétriques au trocart de l’opérateur.
2. Exposition de la bourse omentale
   1. Commencer latéralement à l’arc vasculaire au milieu de la grande courbure gastrique.
   2. Inciser le ligament gastrocolique pour exposer la bourse omentale. Ensuite, disséquez le long du grand épiploon sur la plus grande courbure vers la droite, en le séparant jusqu’au bord droit de la bourse omentale (Figure 2A).
3. Inciser et séparer la feuille antérieure du mésocôlon transverse
   1. Poursuivez la dissection en incisant la feuille antérieure du mésocôlon transverse et séparez le mésentère fusionné entre le duodénum et le côlon transverse vers la droite, en atteignant la paroi abdominale latérale. Cette manœuvre facilite l’entrée dans l’espace de droite de Toldt (Figure 2B).
4. Pénétrer dans l’espace rétropéritonéal antérieur au pancréas et au duodénum
   1. Incisez la feuille antérieure du mésocôlon transverse pour accéder à l’espace rétropéritonéal antérieur au pancréas et au duodénum. À l’intérieur de cet espace, disséquez vers le bas jusqu’au col du pancréas et latéralement jusqu’au ligament de Treitz (Figure 2C).
5. Gestion du tronc de Henle et de ses veines
   1. À ce niveau anatomique, visualisez le tronc de Henle et ses veines affluentes, qui se dirigent antérieurement dans la région du pancréas.
   2. Lister les veines concernées, telles que le MCV et le SRCV. Ne manipulez pas les structures artérielles à cette étape (Figure 2D).
6. Mobilisation complète du mésocôlon transverse
   1. Terminer la mobilisation de la face supérieure du mésocôlon transverse dans son intégralité (Figure 2E). Placez un tampon de gaze comme marqueur/

2. Dissection de l’espace rétrocolique par approche caudale

REMARQUE : Repositionnez le patient avec la tête baissée et les pieds levés pour faciliter l’approche caudale.

1. Dissection de l’espace de Told
   1. Dans un premier temps, incisez le péritoine le long du pont du mésentère pour accéder à l’espace de dissection de Toldt (Figure 3A). Au cours de ce processus, assurez-vous que l’assistant fournit une tension appropriée pour aider à exposer le tissu réticulaire lâche entre les espaces.
   2. Ajustez le tissu au besoin pour permettre la séparation. Disséquez méticuleusement l’espace du Toldt de bas en haut à l’aide de petits tampons de gaze (Figure 3B).
   3. Une fois la dissection terminée, placez une bande de gaze dans l’espace du Toldt pour guider les procédures ultérieures et protéger les structures (figure 3C).
2. Inciser le fascia de fusion et pénétrer dans l’espace rétropéritonéal antérieur du pancréas et du duodénum
   1. Poursuivez en incisant le fascia de fusion vers la gauche pour faciliter l’entrée dans l’espace rétropéritonéal antérieur du pancréas et du duodénum (Figure 3D). Assurez-vous que la limite supérieure se connecte à la bande de gaze céphalique et que la limite médiale s’étend jusqu’à la projection postérieure de la veine mésentérique supérieure (Figure 3E).
   2. Une fois la dissection terminée, placez une autre bande de gaze dans l’espace rétropéritonéal antérieur du duodénum et à la projection postérieure de la veine mésentérique supérieure pour guider la dissection du tronc chirurgical et protéger les structures postérieures (Figure 3F).

3. Anatomie et séparation chirurgicales du tronc

1. Aplatissement du tronc chirurgical et localisation de la ligne d’incision préliminaire
   1. Demandez à l’assistant d’élever le mésentère du MCA et de l’IMA/IMV pour aplatir le tronc chirurgical. Attirez l’attention sur la bande de gaze placée au niveau du ligament de Treitz du côté céphalique, qui sert de point de référence médial pour l’incision péritonéale et la dissection.
   2. Désignez la zone située sous les vaisseaux iléo-coliques surélevés comme point de référence latéral (figure 4A).
2. Incision péritonéale et dissection préliminaire
   1. Commencez l’incision à partir du milieu de la ligne d’incision préliminaire marquée, qui correspond souvent à la projection où les vaisseaux iléo-coliques rejoignent la veine mésentérique supérieure.
   2. Tout d’abord, séparez-vous latéralement, en incisant jusqu’à la face postérieure où la bande de gaze est visible. Poursuivez l’incision le long de la ligne d’incision préliminaire d’origine jusqu’au point de référence médial (Figure 4B, C).
3. Identification et division des veines du tronc chirurgical
   1. Entrez dans la gaine de la veine mésentérique supérieure par l’incision au milieu et effectuez une séparation intra-gaine. Assurez-vous que la dissection atteint la limite gauche de la veine mésentérique supérieure.
   2. Identifier les types veineux du tronc chirurgical à ce stade (Figure 4D). Après avoir confirmé les types veineux du tronc chirurgical, ligaturer et transecter l’ICV, l’ICA, le MCA et le tronc de Henle à leurs bases (Figure 4E,F).
4. Dissection latérale et reconstruction intestinale
   1. Après la ligature et la section des vaisseaux susmentionnés, disséquez le côlon ascendant libre de la paroi abdominale latérale le long de la face latérale. Ensuite, effectuez une iléotransversostomie et une fermeture abdominale.

4. Condition postopératoire et prise en charge

REMARQUE : Le traitement comprend des mesures anti-infectieuses, une réapprovisionnement hydrique approprié, une analgésie, une inhibition de la sécrétion d’acide gastrique et une nébulisation pour des soins de soutien.

1. Jour postopératoire 1 : Administrer une nutrition parentérale totale. Donnez 5 à 10 ml d’eau toutes les 1 à 2 h.
2. Jour postopératoire 2 : Poursuivre la nutrition parentérale totale. Passez en revue les examens subséquents, y compris la formule sanguine complète, la biochimie sanguine et les marqueurs d’infection.
3. Jour postopératoire 3 : Instaurer un régime liquide complet. Retirez les tubes de drainage abdominal.
   REMARQUE : Les critères de retrait des tubes de drainage abdominal sont : (1) Le liquide de drainage est clair, sans sang, pus, sédiments, etc. ; (2) Le volume de drainage est inférieur à 50 mL ; (3) L’état du patient est stable, les signes vitaux sont stables et les résultats du réexamen ne montrent aucune anomalie évidente.
4. Jour postopératoire 4 : Transition vers un régime semi-solide. Passez en revue les examens subséquents comme au jour 2 et préparez le patient pour le congé le lendemain.

Résultats

Un homme de 67 ans souffrant d’hypertension contrôlée s’est présenté avec des saignements rectaux. Une tomodensitométrie a révélé un cancer du côlon droit avec un épaississement caractéristique de la paroi (figure 1A). D’autres coloscopies et biopsies ont par la suite confirmé un cancer du côlon ascendant. Les tests préopératoires pertinents (p. ex., numération globulaire, analyse d’urine, glycémie, électrolytes sanguins, créatinine sérique, tests de la fonc...

Discussion

Lors de la réalisation d’une hémicolectomie droite assistée par laparoscopie, les variations anatomiques des vaisseaux ramifiés du tronc chirurgical et du tronc de Henle sont très complexes. L’incapacité à identifier avec précision l’origine de ces vaisseaux au cours de la procédure peut entraîner une hémorragie peropératoire, des difficultés à réaliser une ligature vasculaire à la racine et même des dommages au tronc chirurgical, entraînant de graves complications

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
Électrocautérité	YANLING Électronique	YLT1015
Hem-o-lok	Teleflex	544240
Laparoscopie	STORZ	26606 av. J.-C.
Trocar laparoscopique	KANGJI Medical	101Y.616
Protège-genoux	KANGXIN Medical	KX09010002
Agrafeuse chirurgicale	Très gentil médecin	0256
Agrafeuse chirurgicale	Très gentil médecin	0516
Sutures chirurgicales	Biomédical	10680
Sutures chirurgicales	Johnson & Johnson	TJMQHK
Couteau à ultrasons	Johnson & Johnson	C9DY41