Approche endoscopique transforaminale pour les discectomies latérales et paracentrales éloignées combinées au niveau L5-S1

Résumé

Nous présentons un protocole opératoire avec des nuances techniques de l’approche TF utilisée pour effectuer à la fois une discectomie latérale éloignée et paracentrale en L5-S1 pour traiter un homme de 50 ans avec deux hernies distinctes et non contiguës avec une radiculopathie aiguë sévère du côté droit L et S1.

Résumé

Les approches transforaminale (TF) et interlaminaire (IL) composent les deux approches endoscopiques de la discectomie lombaire. Il y a une tendance croissante à utiliser la voie TF pour les hernies discales lombaires supérieures et l’approche IL liée aux facteurs anatomiques pour les niveaux lombaires caudaux. Le niveau L5-S1 présente un défi particulier en raison des barrières anatomiques, notamment la hauteur de la crête iliaque et l’orientation de la facette lorsqu’elle est confrontée à une hernie discale latérale ou éloignée. Les approches traditionnelles peuvent entraîner une déstabilisation articulaire importante dans l’effort de résection du fragment de disque

Nous présentons ici une vidéo opératoire avec des nuances techniques de l’approche TF utilisée pour effectuer une discectomie latérale éloignée et paracentrale en L5-S1 pour traiter un homme de 52 ans avec deux hernies distinctes et non contiguës avec une radiculopathie aiguë sévère du côté droit L5 et S1. Cela aurait autrement nécessité soit deux approches endoscopiques différentes, soit une approche ouverte plus étendue pour une discectomie réussie

Introduction

La chirurgie endoscopique de la colonne vertébrale a évolué rapidement en tant que solution de chirurgie de la colonne vertébrale ultra-mini-invasive au cours des dernières décennies. Les travaux de Kambin décrivant une approche latérale sûre de la discectomie lombaire à travers le triangle^de Kambin 1, ont permis sa large utilité dans l’approche transforaminale jusqu’à aujourd’hui². L’approche postérolatérale a été le principal cheval de bataille de la chirurgie endoscopique de la colonne vertébrale jusqu’au début de ce siècle, lorsque l’adoption de l’approche interlaminaire a considérablement augmenté et s’est largement développée ^3,4. Néanmoins, l’approche transforaminale reste une approche polyvalente avec un accès prolongé sans rétraction aux compartiments épiduraux latéraux éloignés, foraminaux, latéraux et ventraux.

L’approche interlaminaire a été de plus en plus adoptée car les chirurgiens de la colonne vertébrale sont généralement à l’aise avec l’anatomie associée, car c’est le couloir naturel utilisé dans la plupart des chirurgies ouvertes et peu invasives. De même, la possibilité d’étendre la même incision pour la conversion en chirurgie ouverte ou tubulaire afin de résoudre les difficultés techniques est assez réconfortante pour la plupart des premiers utilisateurs. Bien que l’approche transforaminale de l’apprentissage puisse être exigeante au départ en raison de son anatomie unique et de ses principes de ciblage, la flexibilité et les avantages de son utilisation sont significatifs.

L’approche interlaminaire a été associée à de bons résultats³. En tant qu’accès direct vers l’arrière, il permet une exposition sans obstruction du compartiment épidural postérieur, permettant une décompression directe des pathologies postérieures, y compris l’épaississement du ligament flavus, l’hypertrophie facettaire et les fragments de disque exophytes latéraux postérieurement séquestrés. Les pathologies épidurales ventrales et ventrolatérales, y compris les hernies discales larges, les ostéophytes et les fragments ventraux séquestrés, poseraient parfois un défi, et une rétraction importante de la racine thécale et nerveuse est souvent inévitable. En fonction de la médialité de la pathologie et de la capacité à la mobiliser, on pourrait déduire le degré de rétraction correspondant.

L’approche interlaminaire a été largement suggérée pour accéder aux niveaux lombaires inférieurs liés aux larges fenêtres interlaminaires correspondantes^{4, 5, 6, 7}. De plus, l’accès à la jonction lombo-sacrée par la voie transforaminale pourrait bien être entravé par une crête iliaque élevée, un angle d’accès abrupt et la taille plus petite du foramen⁸. Au fur et à mesure que l’on envisage des niveaux lombaires et thoraciques plus élevés, nous commençons à rencontrer le cône médullaire et la moelle épinière, qui sont des structures sensibles à une rétraction excessive. De même, les foramens intervertébraux correspondants sont plus grands rostralement dans la colonne lombaire et plus favorables. Par conséquent, l’approche transforaminale est généralement plus largement utilisée à ces niveaux.

D’autres facteurs qui pourraient aider à la prise de décision entre les deux approches endoscopiques courantes sont l’emplacement de la hernie par rapport au canal rachidien, car les hernies discales extraforaminales nécessiteraient une résection osseuse importante de la facette, ce qui la déstabiliserait probablement lorsqu’elle est effectuée à partir d’une approche postérieure directe. Cela pourrait autrement être traité par une approche postérolatérale sans résection osseuse ou très minime, si nécessaire, et donc sans effet déstabilisant.

L’approche transforaminale est extrêmement utile pour accéder au compartiment extraforaminal, au foramen et au renfoncement latéral. Traditionnellement, l’accès initial au foramen pendant le ciblage vise le compartiment foraminal inférieur près de la jonction de la plaque d’extrémité supérieure et du bord pédiculaire supérieur de la vertèbre inférieure. Il implique une dilatation séquentielle ainsi qu’un alésage progressif de l’apophyse articulaire supérieure ventrale (SAP). Dans le cadre d’un foramen serré, une technique d’amarrage peu profond est privilégiée, qui atterrit l’accès sur le ventral (SAP) près de la jonction pédiculaire, puis le forage sous visualisation directe est utilisé pour la foraminoplastie⁹. Cela fournit un espace d’accès important, qui pourrait être encore amélioré par un degré de résection partielle du pédicule en toute sécurité et une décompression ventrale à travers l’espace discal et le rasage des ostéophytes adjacents. Son innocuité et son efficacité ont été bien rapportées dans la littérature 10,11,12.

L’accès transforaminal L5-S1 est de plus en plus considéré comme moins favorable pour les facteurs susmentionnés. Néanmoins, les hernies discales extraforaminales latérales éloignées seraient mieux réséquées en utilisant une approche postérolatérale lorsque cela est possible sans résection osseuse étendue. Le choix de la meilleure approche chirurgicale pour les hernies discales L5-S1 reste un sujet de débat. Les auteurs recommandent une approche interlaminaire pour les hernies discales centrales et paracentrales au niveau L5-S1. Pour les hernies discales avec laminectomie antérieure au niveau L5-S1, qui présenteraient un défi pour une approche endoscopique postérieure directe, nous suggérons que les approches transforaminales ou transpédiculaires, en particulier dans le cadre de hernies discales fortement migrées vers le bas, soient envisagées. Pour les hernies discales L5-S1 combinées latérales éloignées, l’approche transforaminale est particulièrement utile et présente un accès direct et une approche la moins invasive. Pour les hernies discales combinées far-latérale et paracentrale en L5-S1, les auteurs recommandent l’approche transforaminale comme illustré dans cette vidéo technique de cas.

PRÉSENTATION DE CAS :
Le cas présenté concerne un homme de 52 ans, auparavant en bonne santé et actif, qui s’est présenté au cabinet avec des antécédents de douleur fessière droite qui s’est développée de manière aiguë alors qu’il faisait du jogging 1 mois avant la consultation. Le patient se souvient d’une chute d’une échelle où il a atterri sur le dos 2 mois avant le début de sa douleur. La douleur était modérément sévère, nécessitant une combinaison d’analgésiques (anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et opioïdes), de relaxants musculaires, de restriction d’activité et de modifications du mode de vie. Le patient a essayé la physiothérapie à ce stade ; Cependant, il a arrêté après quelques séances car il n’a perçu aucune amélioration.

Une semaine avant sa visite au cabinet, le patient a présenté une exacerbation soudaine et sévère de la douleur avec des radiations dans la jambe et le pied droits, ainsi qu’un engourdissement. Le patient décrit sa douleur comme aiguë, électrique, et descendant le long de sa jambe et de son pied. À ce moment-là, il était incapable de marcher en raison de l’intensité de la douleur et de la boiterie pendant quelques pas avant de se tourner vers l’utilisation d’un fauteuil roulant pour se déplacer et d’une restriction importante de ses activités de la vie quotidienne.

Son examen physique a été significatif pour 4 sur 5 de la puissance motrice sur le muscle long extenseur de l’hallucis droit, avec une force normale de toutes les autres zones. Les sensations, les réflexes tendineux profonds et le reste de l’examen se sont avérés normaux.

Diagnostic, évaluation et planification :
Une IRM de la colonne lombaire a montré à la fois une hernie discale paracentrale L5-S1 droite avec une légère migration caudale et une deuxième hernie discale latérale éloignée distincte provoquant une compression sévère et un déplacement postérieur de la racine nerveuse S1 traversante droite, ainsi qu’une compression significative de la racine nerveuse L5 droite sortante au niveau du compartiment extraforaminal (Figure 1, Figure 2, et figure 3).

Figure 1 : Images IRM montrant une hernie discale paracentrale droite L5-S1. IRM T2 sagittale à gauche montrant le fragment paracentral droit L5-S1 légèrement migré caudalement, avec des images axiales T2 à droite montrant la compression significative du renfoncement latéral droit au même niveau. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 2 : Images IRM montrant une hernie discale L5-S1 latérale droite. IRM T2 sagittale en haut à gauche avec images axiales T2 en haut à droite montrant le fragment de hernie discale latérale éloignée (extra-foraminale) droite significative (encadrée en blanc) comprimant sévèrement le compartiment extra-foraminal, comme le montre également l’image para-sagittale droite de l’IRM T2 en bas à gauche (encadrée en blanc). Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 3 : Images IRM montrant l’étendue de la compression de la racine nerveuse S1 droite. IRM T2 sagittale à gauche avec images axiales T1 à droite montrant le déplacement de la racine nerveuse droite L5-S1 traversant la racine nerveuse S1 (point rouge) comprimée et déplacée postérieurement par le fragment de hernie discale paracentrale, où la racine controlatérale S1 se relâche et est en position (point vert) Veuillez cliquer ici pour voir une version plus grande de cette figure.

On a conseillé au patient d’autres options, y compris une prise en charge conservatrice avec gestion de la douleur, des injections épidurales de stéroïdes et une thérapie physique par rapport à une prise en charge chirurgicale, y compris des options ouvertes et peu invasives. Comme la douleur avait un impact important sur les AVQ du patient, il a choisi de procéder à une discectomie mini-invasive. Les difficultés techniques liées au niveau et à la répartition de ses hernies discales ont été discutées, et il a accepté la possibilité de passer à une approche ouverte.

Protocole

Ce protocole de recherche a été examiné et approuvé par le Comité d’éthique de la recherche humaine méthodiste de Houston, et toutes les procédures ont été menées conformément aux normes éthiques du comité de recherche institutionnel. Le consentement éclairé a été obtenu de la personne présentée dans l’étude.

1. Induction et positionnement de l’anesthésie

1. Induire le patient avec une anesthésie endotrachéale générale et placer des aiguilles de neurosurveillance peropératoires pour les potentiels évoqués somatosensoriels (SSEP), les potentiels évoqués moteurs (MEP) et l’électromyographie en marche libre (EMG).
2. Positionnez le patient sur le ventre sur la table Jackson Pro-Axis.
3. Préparez et drapez de manière standard.

2. Localisation

1. Apportez l’arceau sur le terrain pour une localisation fluoroscopique (Figure 4).
2. Utilisez une aiguille de 6 pouces pour cibler le foramen L5-S1 droit au niveau du triangle de Kambin en vues latérales et antéropostérieures (AP) (Figure 5, Figure 6, Figure 7).
3. Faites une incision cutanée de ~1 cm à l’aide d’une lame de 15.
4. Introduire des dilatateurs en série dans la trajectoire de l’aiguille et confirmer par fluoroscopie (Figure 8).
5. Avancez le canal de travail sur les dilatateurs et retirez les dilatateurs (Figure 8 et Figure 9).

Figure 4 : Marquage cutané du niveau et de la ligne médiane par fluoroscopie. Le ciblage initial par fluoroscopie à arceau commence par une vue AP, en mettant au carré la plaque d’extrémité supérieure de la vertèbre en dessous de l’espace discal souhaité. Une ligne transversale est tracée ici comme référence pour l’arceau Wig-wag (émerillon). De plus, une ligne verticale est tracée le long de la ligne médiane pour faire référence au centre du champ sur AP. Veuillez cliquer ici pour voir une version plus grande de cette figure.

Figure 5 : Marquage de la ligne d’accès sur la peau par fluoroscopie. L’image AP est obtenue pour tracer la ligne de trajectoire de ciblage souhaitée (pour l’approche transforaminale, une ligne légèrement craniocaudale se croisant juste au-dessus du pédicule ipsilatéral et juste en dessous du pédicule controlatéral de la vertèbre sous l’espace discale d’intérêt est généralement adéquate ; la ligne est généralement prolongée du côté de l’approche jusqu’à 16-18 cm de la ligne médiane si nécessaire). Il est recommandé de rester au niveau ou juste au-dessus de la ligne de crête iliaque pour l’éviter lors de l’approche. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 6 : Marquage du site d’incision cutanée à l’aide de la fluoroscopie. Les images latérales sont obtenues le long de la ligne Wig-wag et centrées sur le niveau du disque d’intérêt. À l’aide d’une aiguille spinale protégée le long de la ligne de ciblage, un point est marqué où la pointe de l’aiguille est opposée à la pointe de l’apophyse épineuse correspondant à l’accès latéral de la cavité. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 7 : Accès initial à l’aiguille par fluoroscopie. L’aiguille spinale est avancée à partir du point marqué le long de la ligne de ciblage, avec des images de fluoroscopie latérale vers le compartiment foraminal inférieur. Ceci est confirmé sur les images AP, et un fil K est inséré pour maintenir le chemin, et l’aiguille est retirée. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 8 : Dilatation séquentielle par fluoroscopie. Une incision cutanée de 7 mm est pratiquée à cet endroit du site d’accès à l’aiguille, et des dilatateurs en série sont ensuite introduits séquentiellement sous des images fluoroscopiques. La canule de l’endoscope est avancée avec le biseau tourné dorsalement, puis les dilatateurs sont retirés. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 9 : Confirmation de la position finale de la canule par fluoroscopie. La position finale de la canule de l’endoscope est confirmée sur les images latérales et AP. Un quai peu profond a été effectué pour éviter de blesser le nerf sortant déplacé dorsalement. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

3. Exposition

1. Éliminez la graisse superficielle et les muscles à l’aide d’un cautère par radiofréquence et d’instruments de préhension.
2. Identifiez les points de repère du triangle de Kambin, y compris le processus articulaire supérieur (SAP), la racine sortante et le pédicule crânien.

4. Microdiscectomie latérale éloignée

1. Identifiez immédiatement les fragments de hernie latérale éloignée dans le foramen et retirez-les séquentiellement avec diverses pinces.
2. Confirmer la décompression complète de la racine nerveuse L5 droite gonflée et congestionnée.

5. Microdiscectomie paracentrale

1. Tournez le biseau de la canule de la lunette pour protéger la racine nerveuse L5 sortante.
2. Effectuez une foraminoplastie en perçant le VAS ventromédial pour améliorer l’accès à la niche latérale.
3. Effectuer un élargissement foraminal ventral supplémentaire en sapant l’anneau discale et en réséquant les fragments herniés discales du compartiment sous-ligamentaire.
4. Relâchez le ligamentum flavum avec un poinçon endo-Kerrison pour visualiser le sac thécal latéral.
5. Interrogez le sac thécal pour confirmer qu’il flotte librement avec la pression du fluide indiquant une décompression adéquate.
6. Visualisez directement le nerf L5 sortant et assurez-vous que l’intégrité est maintenue.

6. Clôture

1. Obtenir une hémostase adéquate avec thrombine et ablation par radiofréquence.
2. Retirez le canal de travail.
3. Refermez la plaie en couches avec du PDS 3-0 et du monocryl 3-0 avec un adhésif cutané (Figure 10).
4. Assurez-vous qu’aucun événement de neurosurveillance n’a été détecté et que les signaux sont restés stables tout au long de la procédure.

Résultats

Il s’agit d’une vidéo chirurgicale opératoire démontrant les nuances techniques de la réalisation de discectomies latérales et paracentrales droites non contiguës au niveau L5-S1 en utilisant une approche transforaminale endoscopique pour décompresser efficacement les racines nerveuses L5 et S1, respectivement.

Le patient s’est rétabli en douceur de l’anesthésie et a signalé une résolution de la douleur au réveil de l’anesthésie avec une pleine force à l’exame...

Discussion

La clé de la réussite d’une discectomie lombaire endoscopique transforaminale (TELD) L5-S1 implique à la fois la sélection du patient et les compétences techniques. Ici, nous avons démontré un moyen sûr et efficace de traiter les hernies discales latérales et paracentrales éloignées en L5/S1 à partir d’une approche TF. Lors du choix de l’approche TF pour L5/S1, il est impératif d’observer l’angle de la crête iliaque sur les radiographies latérales. Une crête iliaque supérieure au pédicu...

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
Instruments de base	Joimax	TESBASIC	Le set TESBASIC comprend des pinces à préhension, des pinces de coupe et de poinçonnage, des robes et tubes de guidage, ainsi que des poinçons endo-Kerrison
Perceuse d’os	Joimax	DCC241121	Perceuse à os
Camsource Duo	Joimax	CSFHD01CC	Caméra endoscopique
Dermabond	Ethicon	https://www.jnjmedtech.com/en-US/product/dermabond-advanced-mini-topical-skin-adhesives	Adhésif pour la peau & nbsp ;
Kit d’accès jetable	Joimax	TDAK0060	Kit d’accès jetable avec 4 aléneurs