Le protocole actuel définit l’utilisation de la résection de la jonction pancréaticobiliaire assistée par robot pour la prise en charge chirurgicale des tumeurs duodénales bénignes. Cette approche fournit une solution efficace pour traiter ces tumeurs tout en minimisant la perte duodénale et en réduisant les complications associées.
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Article de méthode
Application de la résection de la jonction pancréaticobiliaire assistée par robot dans les tumeurs duodénales bénignes
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Dans cet article
Résumé
Résumé
La résection de la jonction pancréaticobiliaire assistée par robot est une technique chirurgicale utilisée pour traiter les tumeurs duodénales bénignes. La procédure comporte plusieurs étapes clés : faire une incision longitudinale dans le duodénum, exciser la tumeur à la jonction pancréaticobiliaire, insérer un stent biliaire, relier la muqueuse biliaire et duodénale et suturer l’incision duodénale pendant la phase I. Le système robotique améliore la visibilité, facilite les opérations précises, minimise les lésions de traction duodénale au duodénum et les traumatismes chirurgicaux, assure une suture et une fixation précises des endoprothèses des canaux biliaires, relie les canaux biliaires et la muqueuse duodénale et réduit le temps de récupération postopératoire. Compte tenu de la complexité de l’opération et du risque associé de fistule duodénale postopératoire, une évaluation préopératoire approfondie et une préparation périopératoire méticuleuse sont cruciales. Avant l’intervention, une évaluation complète a été effectuée, intégrant les antécédents médicaux du patient, ses antécédents familiaux, ses tests sérologiques et ses études d’imagerie. Un accent particulier a été mis sur la détermination de la nature bénigne ou maligne de la tumeur et sur l’évaluation de l’état du réseau d’approvisionnement en sang de l’artère duodénale afin de déterminer la faisabilité et l’efficacité de la chirurgie. Au cours de l’opération, des efforts ont été faits pour minimiser les traumatismes duodénaux et éviter de compromettre le réseau d’approvisionnement en sang de l’artère duodénale. De plus, l’utilisation d’endoprothèses biliaires a été considérée comme essentielle pour prévenir les rétrécissements biliaires, faciliter l’écoulement de la bile et atténuer les complications biliaires. En postopératoire, la surveillance en temps réel des indicateurs d’amylase et de jaunisse dans le liquide de drainage a permis de retirer rapidement les tubes de drainage, conformément au protocole de récupération améliorée après la chirurgie (ERAS). Le suivi ultérieur a indiqué une récupération réussie, caractérisée par une réduction notable des douleurs abdominales préopératoires, l’absence de complications à long terme et aucun signe de récidive tumorale. Par conséquent, la résection de la jonction pancréaticobiliaire assistée par robot démontre une approche chirurgicale sûre et efficace pour le traitement des tumeurs duodénales bénignes.
Introduction
Les tumeurs duodénales sont relativement rares, présentant une faible incidence, et peuvent être classées comme bénignes ou malignes. Les tumeurs duodénales primaires (PTD) sont les plus courantes, tandis que les tumeurs secondaires sont moins fréquentes 1,2. Les tumeurs bénignes courantes dans le duodénum comprennent l’adénome, la tumeur à cellules stromales, le lipome, le fibrome et l’hémangiome, l’adénome étant le plus répandu et possédant le potentiel de transformation maligne 3,4,5. La maladie se présente généralement insidieusement, les premiers stades étant souvent asymptomatiques ou présentant des symptômes non spécifiques tels qu’une plénitude abdominale supérieure, une douleur sourde et une gêne. Au fur et à mesure que la maladie progresse, les symptômes peuvent inclure l’anémie, la jaunisse, les saignements gastro-intestinaux, la fièvre, la masse abdominale et l’occlusion intestinale, constituant ainsi une menace importante pour la santé publique6. La résection chirurgicale reste le traitement privilégié des néoplasmes bénins du duodénum7.
La jonction pancréaticobiliaire généralisée englobe la tête pancréatique, le segment de la paroi duodénale du canal cholédoque, le segment pancréatique, la partie descendante du duodénum et le tissu environnant de la tête pancréatique. Plus précisément, il est défini comme le point où se termine le canal cholédoque, l’ouverture du canal pancréatique principal et la zone située entre la papille duodénale anatomiquement appelée l’ampoule de Vater ou la papille8. Les tumeurs à cette jonction peuvent obstruer l’écoulement des fluides, entraînant une augmentation de la pression dans les conduits, une dilatation, une stase et la formation de calculs. De plus, ces tumeurs peuvent perturber le flux de fluides, entraînant un reflux, une inflammation et une croissance tumorale supplémentaire 9,10. Ces dernières années, les chirurgies laparoscopique des voies biliaires et pancréatiques ont gagné en popularité et en succès en raison des progrès des techniques mini-invasives. Les méthodes de traitement traditionnelles des tumeurs bénignes de la papille duodénale comprennent la résection endoscopique, la résection transduodénale locale et la pancréaticoduodénectomie11,12.
Bien que la laparoscopie ait été largement adoptée dans la pratique chirurgicale, il y a eu peu de rapports sur la résection des tumeurs duodénales bénignes, en particulier celles impliquant la papille duodénale 11,13,14. Dans cette étude, une méthode de traitement innovante a été utilisée, impliquant une résection de la jonction pancréaticobiliaire assistée par robot et une anastomose duodénale après l’implantation d’une endoprothèse biliaire. L’objectif global de cette approche est de restaurer la perméabilité des voies biliaires tout en excisant la tumeur, en préservant la fonction du système digestif et en minimisant le risque de complications. La raison d’être de cette approche réside dans sa capacité à combiner la précision de la chirurgie robotique avec les avantages des techniques mini-invasives. Cette méthode offre une meilleure visualisation, une dextérité accrue et un meilleur contrôle lors de dissections complexes, en particulier dans les régions anatomiques délicates telles que la jonction pancréaticobiliaire. En intégrant un système robotique avancé, cette approche facilite non seulement l’élimination des lésions, mais restaure également la perméabilité des voies biliaires, préserve la fonctionnalité du système digestif et minimise les complications telles que les fuites biliaires, les fuites pancréatiques, les saignements et les infections, démontrant ainsi des résultats cliniques positifs.
PRÉSENTATION DE CAS :
Cette étude présente une patiente de 66 ans qui a été admise à l’hôpital en raison de douleurs abdominales persistant depuis plus d’un mois. Une tomodensitométrie a révélé une masse de 13 mm x 13 mm dans la région papillaire duodénale, caractérisée par une limite distincte (voir Figure 1). La gastroscopie préopératoire a révélé une hypertrophie de la papille duodénale avec congestion superficielle et érosion (voir figure 2A-B). De plus, l’échographie de gastroscopie a révélé une papille duodénale occupée mesurant environ 19,1 mm x 15,4 mm, s’étendant jusqu’à l’extrémité du canal pancréatique principal (voir figure 2C-D). L’analyse pathologique par coloration à l’hématoxyline et à l’éosine (HE) a confirmé la présence d’un adénome tubulaire villouleux papillaire duodénal (voir Figure 3). La patiente n’avait pas d’antécédents médicaux importants, et les résultats de son examen physique et de son laboratoire n’étaient pas remarquables.
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Protocole
L’opération est de routine et a reçu une approbation éthique. Le contenu et les méthodes de recherche répondent aux normes et exigences de l’éthique médicale. Le Comité d’éthique des six hôpitaux affiliés de l’Université Sun Yat-sen a approuvé cette étude. Le patient a fourni un consentement éclairé écrit.
1. Sélection des patients
- Utilisez les critères d’inclusion suivants : tumeurs duodénales bénignes, y compris l’adénome, la tumeur à cellules stromales, le lipome, le fibrome et l’hémangiome.
- Utilisez les critères d’exclusion suivants : tumeurs malignes du duodénum, y compris l’adénocarcinome, le léiomyosarcome, le lymphome malin, les cancéroïdes, etc. De plus, les patients présentant des comorbidités graves telles que les maladies cardiaques et le diabète, les troubles de la coagulation ou les prédispositions aux saignements, les infections systémiques graves ou un mauvais état de santé général qui les rend inaptes à la chirurgie sont exclus. De plus, les patients qui ont personnellement refusé l’intervention chirurgicale seront également exclus.
2. Préparation préopératoire, position opératoire et anesthésie
- Demandez au patient d’adhérer à un régime pauvre en graisses, en sel et en sucre la veille de l’opération chirurgicale et de s’abstenir de consommer de la nourriture ou de l’eau pendant au moins 8 heures avant l’opération.
- Placez le patient en position couchée, la tête surélevée et légèrement inclinée vers la gauche.
- Administrer une anesthésie générale à l’aide de 1 % à 4 % de sévoflurane, de cyclopofol (10 mg/mL), de cisatracurium (2 mg/mL) et de sufentanil (5 μg/mL). Effectuer une intubation endotrachéale. Évaluez l’effet anesthésique en fonction des conditions post-anesthésiques et peropératoires du patient, y compris la présence d’un bloc d’anesthésie complet, l’absence de médicaments supplémentaires pendant la procédure et la stabilité des signes vitaux.
3. Intervention chirurgicale
- Faites une incision verticale à 1 cm sous le nombril et insufflez du dioxyde de carbone à l’aide d’une aiguille de Veress dans la cavité abdominale pour créer un pneumopéritoine. Cela provoque le gonflement de l’abdomen, offrant un champ opératoire plus grand et plus clair, ce qui facilite la procédure. Ensuite, insérez un trocart de 10 mm et introduisez le laparoscope (le troisième bras du robot) après avoir établi le pneumopéritoine.
- Explorez les organes intrapéritonéaux pour observer qu’il n’y avait pas d’ascite (identifiée comme un liquide visible à l’intérieur de l’abdomen) et qu’il n’y avait aucun signe d’implantation tumorale ou de métastase. S’il y a des signes d’implantation tumorale ou de métastases, des nodules ou des lésions seront visibles dans des zones situées à l’extérieur du site de la tumeur primaire sur la caméra.
- Placez les trois autres trocarts dans les positions suivantes : un trocart de 10 mm au niveau de la ligne axillaire antérieure droite (le premier bras du robot), un trocart de 10 mm dans la médiale à l’intersection du niveau ombilical et de la ligne médio-claviculaire (le deuxième bras du robot), un trocart de 10 mm dans les 5 cm au-dessus de l’ombilic, sur la ligne médio-claviculaire gauche (le quatrième bras du robot). De plus, préparez deux orifices auxiliaires de 12 mm situés sur la ligne verticale au point médian entre les trocarts numérotés 2 et 3 et médial à la ligne médio-claviculaire gauche (voir Figure 4).
- Connectez-vous au levier de commande du robot et effectuez l’opération laparoscopique avec l’aide du robot (voir Figure 5).
- Mobilisez les parties descendantes et horizontales du duodénum par une incision de Kocher.
- À l’aide d’un couteau à ultrasons, disséquez la partie descendante du duodénum d’environ 8 cm (voir Figure 6) et identifiez la masse papillaire duodénale.
- Utilisez un couteau à ultrasons pour inciser le pli duodénal et la couche musculaire avec une profondeur de coupe de 3 à 5 mm autour de la tumeur. Excise complètement la tumeur et congèle immédiatement les échantillons pour examen. Les résultats n’ont révélé aucune preuve maligne dans l’adénome papillaire duodénal.
- Utilisez une ligne résorbable 4-0 pour anastomose de manière discontinue le pli duodénal incisé, la couche musculaire et le moignon de la partie confluente du canal pancréatique biliaire.
- Placez le tube de l’endoprothèse pour les soutenir (voir Figure 7). Utilisez la priline 4-0 pour suturer et placez l’endoprothèse dans la partie distale du duodénum (voir Figure 8).
REMARQUE : Le diamètre et la longueur du tube de l’endoprothèse étaient respectivement de 2,67 mm et 10 cm. (voir Tableau des matériaux). - Suturez par intermittence la couche muqueuse de l’incision duodénale et la couche musculaire plasmatique pour enterrer la plaie à l’aide d’un putis 3-0 (voir Figure 9).
- Rincez la cavité abdominale avec une solution saline pour vérifier s’il y a des points de saignement et placez un drain au foramena Winslow et au para duodenum, respectivement. Enfin, utilisez de la soie 4-0 pour suturer l’incision et l’opération est terminée.
4. Soins infirmiers et surveillance postopératoires
- Effectuer la surveillance ECG et administrer de l’oxygène à faible débit après l’opération.
- Encouragez le patient à suivre un régime semi-liquide et à faire des exercices au lit le1er jour après la chirurgie.
- Administrer des traitements anti-inflammatoires, hémostatiques, analgésiques, à l’albumine et de suppression de l’acide.
- Surveillez les changements dans les taux d’amylase et de bilirubine dans le tube de drainage les 1er, 2e, 3e, 5e, 7e et 9ejours après l’opération.
REMARQUE : Il est crucial de maintenir la perméabilité du tube de drainage et d’assurer la récupération précoce de la fonction gastro-intestinale.
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Résultats
Le 14 janvier 2024, une résection de la jonction pancréaticobiliaire assistée par robot a été réalisée à l’hôpital, suivie de l’implantation d’une endoprothèse biliaire et d’une anastomose du canal biliaire et du duodénum. Les résultats de la pathologie postopératoire étaient cohérents avec les résultats préopératoires d’autres hôpitaux. Les taux d’amylase et de bilirubine de drainage postopératoire ont montré une diminution significative (voir tableau 1), et le patient a connu une récupération en douceu...
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Discussion
Les tumeurs bénignes duodénales sont peu fréquentes dans la pratique clinique, mais elles peuvent entraîner de graves complications 1,15,16. Le choix du traitement dépend de facteurs tels que la taille, l’emplacement et le type de tissu de la lésion. Compte tenu de la position relativement fixe du duodénum, qui est souvent situé en arrière du péritoine et étroitement associé à la tête du pancréa...
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Déclarations de divulgation
Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts ou lien financier à divulguer.
Remerciements
Ce travail a été soutenu par des subventions du Projet du Centre de recherche médicale clinique du Guangdong sur les maladies digestives (2020B1111170004), Discipline clinique clé nationale, et du programme du Centre de recherche clinique provincial du Guangdong pour les maladies digestives.
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Matériaux
| Nom | Entreprise | Numéro de catalogue | Commentaires |
|---|---|---|---|
| Bouton d’instrument abdominal | Johnson & Johnson | / | / |
| Capuchon d’instrument abdominal | Johnson & Johnson | / | / |
| Collier d’instrument abdominal | Johnson & Johnson | / | / |
| Connecteur d’instrument abdominal | Johnson & Johnson | / | / |
| Barbs | Johnson & Johnson | / | / |
| Blade | Johnson & Johnson | / | / |
| Coussin sanguin | Johnson & Johnson | / | / |
| Pince à serviettes en tissu | Johnson & Johnson | / | / |
| Robot Da Vinci (IV) | Intuitive Surgical, USA/ | / | |
| Tube de drainage jetable | Johnson & Johnson | 412280 | 10 cm x 2,67 mm |
| Tête de couteau électrique | Johnson & Johnson | / | / |
| Forceps | Johnson & Johnson | / | / |
| Hilt | Johnson & Johnson | / | / |
| Gourde de maintien | Johnson & Johnson | / | / |
| Pince intestinale | Johnson & Johnson | / | / |
| Laparoscope | Johnson & Johnson | / | / |
| Instruments laparoscopique | Johnson & Johnson | / | / |
| Pince longue incurvée | Johnson & Johnson | / | / |
| Pince à courbe moyenne | Johnson & Johnson | / | / |
| Porte-aiguilles | Johnson & Johnson | / | / |
| Pince ovoïde | Johnson & Johnson | / | / |
| Huile de paraffine | Johnson & Johnson | / | / |
| Pince à cordon de bourse | Johnson & Johnson | / | / |
| Pince à angle droit | Johnson & Johnson | / | / |
| Pince à angle droit | Johnson & Johnson | / | / |
| Ciseaux | Johnson & Johnson | / | / |
| Siphonhead | Johnson & Johnson | / | / |
| Petite tasse | Johnson & Johnson | / | / |
| Petite pince incurvée | Johnson & Johnson | / | / |
| Sonotome trou de serrure | Johnson & Johnson | / | / |
| Règle d’acier | Johnson & Johnson | / | / |
| Pince droite | Johnson & Johnson | / | / |
| Plaque d’aiguille d’aspiration | Johnson & Johnson | / | / |
| Aiguille à suture | Johnson & Johnson | Vcp397H | / |
| Seringue | Johnson & Johnson | / | / |
| Aiguille à seringue | Johnson & Johnson | / | / |
| Pince à tissus | Johnson & Johnson | / | / |
| Trocar(XCEL) | Ethicon Endo-Surgery | 695C71 | / |
| Entretoises de couteau à ultrasons | Johnson & Johnson | / | / |
| Couteau à ultrasons | Johnson & Johnson | / | / |
| Pelote de laine | Johnson & Johnson | / | / |
Références
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Réimpressions et autorisations
