Pour contourner la difficulté de compléter l’anastomose du canal pancréatique et de la muqueuse jéjunale sous laparoscopie pour les patients présentant un petit canal pancréatique et un tissu pancréatique mou et fragile, nous introduisons une technique de suture continue à l’aiguille inversée pour la pancréaticojéjunostomie laparoscopique du canal pancréatique et de la muqueuse jéjunale.
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Article de méthode
Suture continue à l’aiguille inverse du canal pancréatique à la muqueuse jéjunale Anastomose pancréatico-intestinale dans la pancréaticoduodénectomie laparoscopique
Dans cet article
Résumé
Résumé
La pancréaticoduodénectomie laparoscopique (LPD) est considérée comme la chirurgie du mont Everest en chirurgie laparoscopique en raison de son processus chirurgical complexe, de ses exigences techniques élevées et de son incidence élevée de complications. Les fuites pancréatiques sont une complication fréquente de la LPD, et les fuites pancréatiques sévères peuvent mettre en danger la vie du patient. L’apparition d’une fuite pancréatique est influencée par de multiples facteurs, et le choix de la méthode d’anastomose pancréatico-intestinale et la qualité de l’anastomose sont les seuls facteurs contrôlables pendant la chirurgie. Afin de réduire l’apparition de fuites pancréatiques, en particulier les fuites pancréatiques sévères (grade B/C), les chirurgiens pancréatiques n’ont cessé d’améliorer et d’innover la méthode d’anastomose pancréatico-intestinale LPD au cours des dernières années. L’anastomose de la muqueuse jéjunale du canal pancréatique est l’une des procédures d’anastomose intestinale pancréatique les plus utilisées et a été reconnue internationalement. En raison de la perspective unique, des limites opérationnelles et de l’absence de sensation tactile de la suture laparoscopique, il est difficile de compléter l’anastomose du canal pancréatique et de la muqueuse jéjunale sous laparoscopie pour les patients présentant de petits canaux pancréatiques (< 3 mm) et un tissu pancréatique mou et fragile. Notre équipe a appliqué de manière innovante une suture continue à l’aiguille inversée laparoscopique du canal pancréatique à la muqueuse jéjunale pour l’anastomose pancréas-intestinal. Par rapport à la laparoscopie traditionnelle du canal pancréatique à la muqueuse jéjunale pour l’anastomose pancréatique intestinale, elle est plus conforme à la perspective de l’opération laparoscopique, réduit la difficulté de suture, raccourcit le temps d’anastomose, améliore la qualité de l’anastomose et réduit l’apparition de fuites pancréatiques. De plus, il peut réduire la consommation de sutures et minimiser le nombre de nœuds.
Introduction
La pancréaticoduodénectomie laparoscopique (LPD) est principalement utilisée pour traiter les tumeurs malignes autour de la tête pancréatique et de l’ampoule. Comme décrit pour la première fois par Gagner et Pomp en 1994, le LPD présente les avantages d’une courte durée d’hospitalisation et d’un faible taux de réadmission accidentelle. Par rapport à la pancréaticoduodénectomie ouverte traditionnelle, elle présente des avantages exceptionnels pour réduire la douleur et raccourcir le séjour à l’hôpital 1,2. Les fuites pancréatiques sont une complication fréquente de la LPD, et les fuites pancréatiques sévères peuvent mettre en danger la vie du patient. L’apparition de la fistule pancréatique est influencée par divers facteurs. Le choix d’une méthode raisonnable de reconstruction pancréatique et intestinale peut réduire efficacement l’incidence de la fistule pancréatique postopératoire, qui est la clé de la réussite de la chirurgie3. Afin de réduire l’apparition de fuites pancréatiques, en particulier les fuites pancréatiques sévères (grade B/C), les chirurgiens pancréatiques n’ont cessé d’améliorer et d’innover la méthode d’anastomose pancréatico-intestinale LPD au cours des dernières années.
À l’heure actuelle, il existe des problèmes d’anastomose pancréatique intestinale dans la LPD : l’anastomose de la muqueuse jéjunale pancréatique est l’une des méthodes d’anastomose pancréatique intestinale les plus utilisées, proposée pour la première fois par Varco en 19454. Il s’adapte physiologiquement au schéma de croissance de la muqueuse et peut favoriser la guérison biologique de la muqueuse du canal pancréatique et de la muqueuse jéjunale, ce qui en fait une anastomose pancréatico-intestinale largement reconnue à l’échelle internationale. En raison de la perspective unique, des limites opérationnelles et de l’absence de sensation tactile de la suture laparoscopique, l’anastomose du canal pancréatique et de la muqueuse jéjunale est complexe et nécessite des techniques de suture laparoscopique de haut niveau. Pour les patients présentant de petits canaux pancréatiques (< 3 mm) et des tissus pancréatiques mous et fragiles. Même les chirurgiens qualifiés ne peuvent pas garantir la qualité de l’ajustement.
Le but de cette étude est d’introduire une suture continue à l’aiguille inversée laparoscopique du canal pancréatique pour l’anastomose pancréatico-intestinale de la muqueuse jéjunale dans la LPD et de résumer notre expérience. Cette technique utilise une suture PDS 5-0 pour suturer en continu le canal pancréatique et la muqueuse jéjunale. Par rapport à l’anastomose laparoscopique traditionnelle du canal pancréatique et de la muqueuse jéjunale, ses avantages comprennent un meilleur alignement avec la perspective opératoire laparoscopique, une difficulté de suture réduite, une durée chirurgicale plus courte, une incidence plus faible de fuites pancréatiques et une consommation moindre de fils de suture.
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Protocole
Cette étude a été approuvée par le comité d’éthique de notre établissement, et tous les patients ont fourni un consentement éclairé avant de participer à l’étude. Le protocole suit les lignes directrices des Mesures d’éthique pour la recherche biomédicale impliquant des sujets humains (2016), de la Déclaration d’Helsinki de l’AMM et des Directives éthiques internationales du CIOMS pour la recherche biomédicale humaine, et a été examiné par le Comité d’éthique de l’Hôpital populaire de Meizhou. Chaque patient a signé un formulaire de consentement éclairé pour le plan chirurgical avant l’opération.
1. Étapes préopératoires
- Administrer des examens CT et MR avant la chirurgie et diagnostiquer le cancer de la tête pancréatique ou le carcinome périampullaire. S’assurer que le patient a des indications pour la pancréaticoduodénectomie laparoscopique et qu’il n’y a pas de contre-indications chirurgicales.
2. Procédures chirurgicales initiales
- Préparation préopératoire
- Demandez au patient de s’allonger à plat sur la table d’opération, les deux membres inférieurs séparés. Sous anesthésie générale, désinfectez et posez des serviettes en tissu stériles selon la routine de la chirurgie abdominale supérieure.
- Placement du trocart pour l’opération laparoscopique
- Selon le consensus des experts sur la pancréaticoduodénectomie laparoscopique, faites une incision longitudinale de 1 cm à l’aide d’un couteau chirurgical sous le nombril et établissez un pneumopéritoine avec du CO2 à une pression de 12 mmHg. Utilisez la méthode à 5 trous pour la chirurgie laparoscopique6 (Figure 1).
- Exploration et résection laparoscopique
- Effectuez une exploration abdominale et une résection laparoscopique comme décrit ci-dessous.
- Disséquez le ligament gastrocolique à l’aide d’un couteau à ultrasons, pénétrez dans le sac omental et exposez le pancréas. Séparez et coupez les vaisseaux sanguins de l’épiploon gastrique et les ligaments hépatogastriques de l’extrémité distale à l’extrémité proximale de l’estomac, et utilisez une agrafeuse linéaire pour couper la jonction du tiers moyen et inférieur du corps gastrique.
- Séparez le ligament hépatoduodénal, exposez l’artère hépatique propre, l’artère hépatique commune, la veine porte et le canal cholédoque, enlevez les ganglions lymphatiques et le tissu adipeux du ligament hépatoduodénal et retirez les ganglions lymphatiques adjacents à l’artère hépatique commune. Séparez, ligez et coupez l’artère gastrique droite et l’artère gastroduodénale.
- Exposez la veine mésentérique supérieure sous le col pancréatique, isolez, lister et coupez le tronc de la veine gastro-colique, et séparez la veine mésentérique supérieure du tissu lâche entre le col pancréatique. Marquez la ligne de résection pancréatique devant le col pancréatique et coupez le pancréas. Séparez le tissu entre la tête pancréatique et le mésentère transverse du côlon, ouvrez le péritoine sur le côté externe du duodénum descendant et séparez l’espace fascial derrière la tête pancréatique et le duodénum.
- Ouvrez le ligament Qu, tirez le jéjunum proximal à travers l’artère et la veine mésentériques supérieures jusqu’au côté droit de la tête pancréatique, détachez le mésentère jéjunal proximal et utilisez une agrafeuse droite pour couper le jéjunum à 10 cm sous le ligament Qu. Séparez le mésentère de l’apophyse uncinée, séparez, lister et coupez la tête pancréatique, les branches de l’apophyse uncinée et les branches connexes de la veine porte, de l’artère mésentérique et de la veine mésentérique supérieure.
- Retirez les ganglions lymphatiques situés derrière la tête pancréatique, le duodénum, l’artère mésentérique et le côté droit du tronc abdominal. Disséquez le triangle de la vésicule biliaire, clampez l’extrémité proximale de l’artère de la vésicule biliaire avec Hemolok, coupez l’artère de la vésicule biliaire avec un couteau à ultrasons, inversez le décollement du lit de la vésicule biliaire et coupez le canal hépatique commun.
- À ce stade, retirez complètement l’extrémité distale de l’estomac, le duodénum, l’extrémité proximale du jéjunum, la tête du pancréas, la vésicule biliaire, le canal cholédoque et le tissu adipeux des ganglions lymphatiques environnants, placez-les dans un sac d’échantillons et sortez le sac d’échantillons.
- Reconstruction digestive
- Utilisez la méthode Child pour la reconstruction gastro-intestinale, y compris l’anastomose pancréatique intestinale, l’anastomose intestinale biliaire et l’anastomose gastro-intestinale.
- Suture continue à l’aiguille inversée laparoscopique du canal pancréatique pour l’anastomose pancréatico-intestinale de la muqueuse jéjunale
- Effectuez la mise en place d’essai du tube de l’endoprothèse du canal pancréatique (Figure 2A). À l’aide d’un fil de suture non résorbable 4-0, effectuez la suture de la couche musculaire sérosale jéjunale et du moignon pancréatique postérieur 4 (Figure 2B).
- Resserrez la suture continue de la couche séromusculaire jéjunale et la suture postérieure du moignon pancréatique (Figure 2C). Ouvrez le jéjunum, avec une incision dont la taille est équivalente au diamètre du canal pancréatique (Figure 2D).
- Avec un PDS II 5-0, effectuez une suture de la partie postérieure de la petite incision dans le jéjunum et la paroi postérieure du canal pancréatique à l’aide de trois aiguilles (Figure 2E). Resserrez la ligne de suture de la partie postérieure de la petite incision jéjunale continue et de la paroi postérieure du canal pancréatique (Figure 2F).
- Placez le tube de l’endoprothèse du canal pancréatique (Figure 2G). Utilisez 5-0 PDS II pour effectuer la suture de la partie antérieure de la petite incision dans le jéjunum et la paroi antérieure du canal pancréatique à l’aide de trois aiguilles (Figure 2H).
- Nouez la ligne de suture de l’avant et de l’arrière de la petite incision dans le jéjunum et les parois antérieure et postérieure du canal pancréatique par une suture à l’aiguille inversée continue (Figure 2I).
- À l’aide d’une suture non résorbable 4-0, effectuez la suture de la couche séromusculaire jéjunale et de la partie antérieure du moignon pancréatique à l’aide de quatre aiguilles (Figure 2J).
- Réalisation de la suture de la couche séromusculaire jéjunale et ligature de la ligne de suture aux extrémités postérieure et antérieure du moignon pancréatique, anastomose pancréatico-intestinale complète (Figure 2K).
- Pour la pancréaticojéjunostomie, effectuez les étapes comme suit : avec un fil de suture non résorbable 4-0, effectuez la suture de la couche musculaire séronégative jéjunale et du moignon pancréatique postérieur 4 (Figure 3A).
- À l’aide de 5-0 PDS II, effectuez une suture de la partie postérieure de la petite incision dans le jéjunum et la paroi postérieure du canal pancréatique à l’aide de trois aiguilles (Figure 3B).
- Avec un PDS II 5-0, effectuez une suture de la partie antérieure de la petite incision dans le jéjunum et la paroi antérieure du canal pancréatique à l’aide de trois aiguilles (Figure 3C).
- À l’aide d’une suture non résorbable 4-0, effectuez la suture de la couche séromusculaire jéjunale et de la partie antérieure du moignon pancréatique à l’aide de quatre aiguilles (figure 3D).
- Anastomose biliaire intestinale, anastomose gastro-intestinale
- Effectuer une anastomose entérique biliaire et une anastomose gastro-intestinale selon la routine LPD. Sur la paroi intestinale du mésentère, à une distance d’environ 10 cm du site d’anastomose pancréatico-intestinale, faites une incision longitudinale égale au diamètre du canal hépatique commun le long de l’axe intestinal pour effectuer une anastomose bout à bout du canal hépatique commun et du jéjunum.
- Suturez la paroi postérieure du canal hépatique commun et les parois postérieure et antérieure de la petite incision du jéjunum en continu avec 5-0 PDS II, puis ligatez.
- Effectuer une anastomose de bout en côté à l’aide d’une agrafeuse coupante droite de 60 mm entre le bord du mésentère du jéjunum et l’estomac résiduel, à environ 45 cm sous le site d’anastomose entérique biliaire. Fermer l’incision restante au site d’anastomose par une suture continue de pleine épaisseur avec une suture non résorbable 4-0.
- Rincez la cavité abdominale avec une solution saline physiologique chaude et vérifiez qu’il n’y a pas de saignement de la plaie abdominale.
- Placez des tubes en caoutchouc pour le drainage au-dessus de l’anastomose intestinale pancréatique, sous l’anastomose intestinale pancréatique et derrière l’anastomose intestinale biliaire, respectivement, et fixez-le avec 7 fils de soie à travers le trou de ponction abdominale.
3. Soins postopératoires
- Après la chirurgie LPD, les patients subissent des traitements tels que le jeûne, la prévention des infections et la malnutrition veineuse, ainsi que d’autres traitements. Manger du liquide après un épuisement anal réduit la quantité de perfusion.
- 3 jours après la chirurgie, mesurez les niveaux d’amylase dans le liquide de drainage abdominal. Assurez-vous que la concentration d’amylase n’est pas supérieure à trois fois la limite supérieure de la plage normale d’amylase sérique.
- Lorsque le patient n’a pas de fuite gastro-intestinale ou d’infection abdominale, retirez progressivement le tube de drainage abdominal. Assurez-vous qu’il n’y a pas de décharge de liquide ou de liquide clair de moins de 20 ml avant de retirer le tube de drainage.
REMARQUE : Définition de la fistule pancréatique postopératoire : En 2016, l’International Group of Pancreatic Surgeons (ISGPS) a mis à jour la définition et la classification de la fistule pancréatique postopératoire. Lorsque le temps postopératoire est supérieur à 3 jours, la teneur en amylase dans le liquide de drainage est supérieure à 3 fois la limite supérieure de la valeur normale de l’amylase sérique, et elle est liée au pronostic de traitement clinique. Le classement postopératoire de la fistule pancréatique de 2016 est donné dans le tableau 1. - Si une fistule pancréatique survient après la chirurgie, effectuez un traitement conservateur. Si le traitement conservateur est inefficace, effectuez un traitement invasif.
- Changez le pansement d’incision tous les 3 jours après l’opération et retirez les points de suture d’incision 10 jours après l’opération. L’état général du patient est bon, sans complications, sans inconfort tel que fièvre ou douleurs abdominales, et peut être libéré.
- Jusqu’à 2 ans après la sortie, demandez au patient de retourner à l’hôpital pour un suivi tous les 3 mois afin de comprendre l’état général du patient, sa fonction digestive et s’il y a récidive tumorale et métastases ou non.
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Résultats
De février 2022 à décembre 2024, la même équipe médicale a utilisé de manière innovante la suture continue à l’aiguille inversée du canal pancréatique pour 32 cas de pancréaticojéjunostomie de la muqueuse jéjunale dans la LPD. Selon la version 2016 du critère de classement de la fistule pancréatique postopératoire7, il y a eu 3 cas de fistule pancréatique de grade B, avec un taux d’incidence de 9,4 %. Il n’y a pas eu de fuite pancréatique de grade C et de bons résultats de traitement ont été obten...
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Discussion
L’anastomose pancréatico-intestinale Blumgart est une technique d’anastomose pancréatique intestinale mise au point par le professeur Blumgart à l’hôpital Memorial Sloan Kettering Cancer Center en 20028. Depuis son application, l’anastomose pancréatico-intestinale de Blumgart s’est progressivement avérée être une méthode chirurgicale sûre et efficace en raison de sa faible incidence de fistule pancréatique9. L’application de cette anastomos...
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Déclarations de divulgation
Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts à divulguer.
Remerciements
Merci au vice-médecin en chef Zhang Weiqiang, à l’infirmière en chef Wu Bingrong et à Zhang Ling de la salle d’opération pour leur soutien et leur aide dans cette étude.
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Matériaux
| Nom | Entreprise | Numéro de catalogue | Commentaires |
|---|---|---|---|
| aspirateur | Kangji | ||
| Clips | Kangji | ||
| Pince à dissection | Kangji | ||
| Crochet d’électrocoagulation | Kangji | ||
| Hemolok | Kangji | ||
| Laparoscope haute définition | STORZ | ||
| porte-aiguille | Kangji | ||
| Pince non dommageable | Kangji | ||
| Suture non résorbable en polypropylène | Johnson ; | HS6855H 0/4 | |
| fil de soie | Holycon | Numéro 0 | |
| fil de soie | Holycon | Numéro 1 | |
| fil de soie | Holycon | Numéro 4 | |
| Tube d’aspiration | Kangji | ||
| Ciseaux chirurgicaux | Kangji | ||
| Suture chirurgicale synthétique résorbable | Johnson ; | Référence Z148H 0/5 | |
| couteau à ultrasons | Johnson ; |
Références
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Réimpressions et autorisations
