Dissection soustractive périphérique des pédicules glissonéens dans la résection hépatique anatomique mini-invasive pour les tumeurs du lobe postérieur droit

Résumé

La résection hépatique anatomique mini-invasive (MIALR) impliquant une ligature pédiculaire glissonéenne pour le lobe hépatique postérieur droit peut provoquer une rupture tumorale, une hémorragie et une lésion d’ischémie-reperfusion (IRI). Cette étude propose une nouvelle approche chirurgicale, la dissection soustractive périphérique du pédicule glissonéen (PSDGP), visant à atténuer ces risques.

Résumé

La résection hépatique anatomique mini-invasive (MIALR) a récemment suscité beaucoup d’attention et a rapidement progressé dans le domaine de la chirurgie hépatobiliaire. En particulier, la dissection du pédicule glissonéen, comme dans la théorie des portes d’Atsushi Sugioka, représente une technique opératoire fondamentale au sein de MIALR. Cette technique est basée sur la structure anatomique de la capsule Laennec, favorisant et mettant en œuvre MIALR de manière scientifiquement rigoureuse. Cependant, des risques potentiels tels qu’une hémorragie, une lésion d’ischémie-reperfusion (IRI) et une rupture tumorale peuvent survenir au cours de la MIALR dans la pratique clinique, en particulier lorsqu’elle est appliquée à des tumeurs situées dans le lobe hépatique postérieur droit près de la bifurcation des pédicules glissonéens (à l’exclusion du cholangiocarcinome hilaire). Pour relever ces défis, cette étude introduit une approche chirurgicale unique, appelée dissection soustractive périphérique du pédicule glissonéen (PSDGP), conçue pour atténuer ces complications potentielles. Au cours de la procédure PSDGP dans MIALR pour les tumeurs hépatiques, l’approche de la plaque kystique est utilisée pour faciliter la dissection extrahépatique. Initialement, une suture non résorbable est enfilée de la porte VI à la porte IV sous la direction d’une pince non traumatique (ou d’instruments similaires). Par la suite, les pinces non traumatiques sont à nouveau passées par la porte V pour récupérer la suture non résorbable de la porte IV. Enfin, les portes V et VI sont utilisées pour réaliser la séparation du pédicule glissonéen postérieur droit. Cette méthode peut améliorer les taux de réussite chirurgicale et donner de meilleurs résultats oncologiques en raison de son strict respect des principes sans contact et en bloc de la résection tumorale.

Introduction

La chirurgie hépatique laparoscopique a été continuellement explorée et développée depuis plus de trois décennies, passant de la résection hépatique sporadique à la résection hépatique anatomique mini-invasive (MIALR) précise. Il est devenu un domaine important de la chirurgie hépatobiliaire, attirant une attention considérable ces dernières années 1,2,3,4,5. Cette technique offre plusieurs avantages, notamment une visualisation et un agrandissement améliorés du champ opératoire, permettant des opérations chirurgicales précises. La compréhension précise et le raffinement de l’approche des pédicules glissonéens sont des compétences fondamentales dans MIALR, garantissant la sécurité, l’efficacité et la précision ^3,4,5. La théorie de la porte d’Atsushi Sugioka, basée sur la structure anatomique de la capsule de Laennec, fournit une solution bien établie qui a été largement reconnue ^6,7 (Figure 1A,B). Il décrit également l’intervention chirurgicale de la MIALR, qui comprend l’isolement initial et la ligature du pédicule glissonéen correspondant au lobe hépatique, suivis de la résection du lobe.

En pratique clinique, l’hépatectomie conventionnelle du lobe hépatique postérieur droit est généralement réalisée en disséquant et en ligaturant le pédicule glissonéen postérieur droit dans le sillon de Rouvière ou en accédant directement à la porte V et à la porte VI par la porte ^7,8. Cependant, les limitations chirurgicales, la diminution de la sensibilité tactile, la réduction de la capacité de contrôle visuel global et les variations anatomiques peuvent provoquer une confusion peropératoire dans l’orientation anatomique des tumeurs situées près de la bifurcation du pédicule glissonien dans le foie (à l’exclusion du cholangiocarcinome hilaire). Ces défis peuvent entraîner des dommages par inadvertance à des vaisseaux sanguins variants de la veine porte postérieure, des saignements ultérieurs et la rupture de la capsule tumorale 5,9,10,11. De plus, une hépatectomie conventionnelle du lobe hépatique postérieur droit, ou l’occlusion du ligament hépatoduodénal ou du pédicule glissonéen droit, est souvent nécessaire pour minimiser les saignements peropératoires ^2,3. Cependant, cette occlusion induit non seulement une ischémie du côté porteur de la tumeur du foie, mais affecte également le côté normal, exacerbant les lésions hépatiques d’ischémie-reperfusion (IRI)^1,12.

Takasaki et al. ont précédemment décrit l’isolement extrahépatique du pédicule sectionnel postérieur en utilisant la méthode de soustraction ^7,8, tandis que Sugioka et Kato ont décrit des techniques de soustraction pour l’isolement extrahépatique des pédicules segmentaires périphériques¹³. Ces applications s’alignent sur la résection hépatique dans le contexte de la dissection soustractive périphérique du pédicule glissonéen (PSDGP), avec pour objectif principal d’atténuer les lésions pédiculaires ou la rupture tumorale lors de l’isolement direct du pédicule. Par conséquent, cette étude propose l’utilisation de la technologie PSDGP pour des types de tumeurs spécifiques situés près de la bifurcation du pédicule glissonéen dans le foie (à l’exclusion du cholangiocarcinome hilaire). L’objectif principal est d’atténuer le risque de saignement lors de la séparation du pédicule hépatique postérieur droit et de prévenir la rupture de la capsule tumorale, tout en réduisant simultanément l’IRI dans le foie résiduel.

Protocole

1. Sélection des patients

1. Sélectionner les patients en fonction des critères d’inclusion suivants : tumeur dans le lobe postérieur droit (tumeurs bénignes et malignes).
2. Exclure les patients sur la base des critères d’exclusion suivants : cholangiocarcinome hilaire et néoplasme hépatique sans métastases.

2. Intervention chirurgicale

1. Placer les patients en position de lithotomie après une anesthésie combinée intraveineuse-inhalation (selon les protocoles approuvés par l’établissement). Insérez cinq trocarts dans la partie supérieure de l’abdomen. Maintenir la pression intra-abdominale à 13 mmHg. Insérez une bande ombilicale pour encercler le ligament hépatoduodénal et effectuez la manœuvre intermittente de Pringle de manière intracorporelle.
   1. Insérez un trocart de 10 mm au-dessus de l’ombilic pour le port d’observation.
   2. Insérez un trocart de 12 mm sous le processus xiphoid pour le port de l’assistant.
   3. Insérez un trocart de 5 mm dans le tiers supérieur de la ligne reliant l’apophyse xiphoïde à l’ombilic.
   4. Insérez un trocart de 12 mm à l’intersection de la ligne médio-claviculaire et de la marge costale pour le port du chirurgien.
   5. Insérez un trocart de 5 mm à l’intersection de la ligne axillaire antérieure et de la marge costale pour le port du deuxième chirurgien.
2. Exposez soigneusement la capsule de Laennec en disséquant le long de la plaque kystique à travers la surface du pédicule glissonéen droit. Confirmer le pédicule glissonéen droit dans le foie en identifiant la continuation du ligament hépatoduodénal. Poursuivre la dissection jusqu’à ce qu’elle atteigne les surfaces des pédicules glissonéens postérieur droit et antérieur droit (Figure 1C).

3. Gestion des pédicules

1. Rétractez la base du segment 4 à l’aide d’une pince laparoscopique longue et incurvée sur le côté supérieur droit. Tirez le ligament hépatoduodénal vers le côté inférieur gauche à l’aide de la manœuvre de Pringle intracorporelle.
2. Exposer le péritoine viscéral à la base du segment 4 du hile hépatique (Figure 2A). À l’aide d’une pince non traumatique et d’un scalpel à ultrasons, disséquez soigneusement le péritoine viscéral entre la capsule de Laennec recouvrant le segment 4 et la surface supérieure de la plaque hilaire. Disséquez et ligaturez les petites branches du pédicule glissonéen droit pour fournir suffisamment d’espace pour l’isolation. Assurer une dissection méticuleuse des petites branches pour éviter les fuites biliaires (Figure 2B).
3. Détachez le côté gauche de la plaque hilaire de la base du segment 4. Poursuivez la dissection vers le côté droit de la plaque ombilicale (Figure 2C).
4. Occlure temporairement le ligament hépatoduodénal pendant la descente de la plaque hilaire pour minimiser l’hémorragie et prévenir la contamination des capsules de Laennec. Cela garantit une visibilité optimale et facilite l’intervention procédurale ultérieure.
5. Préparez une suture non résorbable de taille 0 de 15 cm de long (3,5 métriques) ou une suture similaire, étiquetée « a » et « b », avec l’extrémité « b » fixée à l’avance.
6. À l’aide d’une pince non traumatique, guider l’extrémité « a » de la suture non résorbable (3-0) à travers la porte VI vers la porte IV, facilitant ainsi l’accès au pédicule glissonéen droit (Figure 3A).
7. À l’aide d’une pince non traumatique, dirigez l’extrémité « a » de la suture non résorbable de la porte IV à la porte V du côté droit, ce qui entraîne l’acquisition du pédicule glissonéen antérieur droit (figure 3B).
8. Tirez simultanément sur les deux extrémités ('a' et 'b') de la suture non résorbable pour exposer le pédicule glissonéen postérieur droit (Figure 3C).
9. Appliquez une tension sur les extrémités « a » et « b » de la suture non résorbable pour obstruer le pédicule glissonéen postérieur droit (figure 4A). Utilisez la manœuvre de Pringle pour occlure le pédicule glissonéen droit, réduisant ainsi les saignements pendant la résection hépatique et minimisant les lésions d’ischémie-reperfusion (IRI) (Figure 4B).
   REMARQUE : Cette approche garantit un résultat optimal, permettant finalement d’obtenir une MIALR précise du lobe hépatique postérieur droit (Figure 4C).

4. Soins et suivi postopératoires des patients

1. Surveiller le patient et administrer de l’oxygène à faible débit le^{1er jour après} l’opération.
2. Amorcer le protocole de récupération améliorée après la chirurgie (RAAC) dès le premier jour postopératoire, permettant aux patients de commencer un régime liquide et de participer à des activités au chevet du patient.
3. Administrer des agents hépatoprotecteurs, de l’albumine, des anti-inflammatoires, des analgésiques et de la spironolactone à faible dose pour le traitement diurétique.
4. Surveiller la fonction hépatique (alanine aminotransférase [ALT], aspartate aminotransférase [AST], bilirubine totale [TBIL], bilirubine directe [DBIL]) et la fonction de coagulation (temps de prothrombine [PT], temps de thromboplastine partielle activée [APTT], temps de thrombine [TT], fibrinogène [FIB]) les 1er^, 3e^et 5e jours après l’opération.

Résultats

L’opération a été réalisée en 176 minutes, avec un saignement peropératoire minimal de 50 ml et sans transfusion sanguine. Le pédicule glissonéen droit a été occlus deux fois, la première occlusion durant 15 minutes et la seconde 20 minutes. Le ligament hépatoduodénal n’a pas été occlus pendant l’intervention, et un apport sanguin adéquat au foie gauche a été maintenu tout en préservant la veine hépatique droite (Figure 4C). Aucune complication à court terme n’est survenue et le rétablisseme...

Discussion

La méthode de dissection extracorporelle des pédicules glissonéens est sûre, efficace et rapide, ce qui en fait une technique fondamentale pour MIALR 2,3,7,13. Les pédicules glissonéens et leurs branches fournissent l’apport sanguin aux lobes hépatiques et facilitent l’écoulement de la bile. Une dissection sûre et efficace des pédicules glissonéens pendant l’op...

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
Électrocantérerie	Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltd	KJ-SJ0205	Stérile, stérilisé à la chaleur sèche, réutilisable
Doigt d’or	Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltd	101.237&Phi ; 10 * 350mm	Stérile, stérilisé à la chaleur sèche, réutilisable
Suture non résorbable	Johnson & Johnson MEDICAL (CHINA) Ltd	2-0/W2512	Pince non traumatique stérile, stérilisée à l’oxyde d’éthylène, jetable
	Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltd	&Phi ; 10&fois ; 260	Stérile, sec stérilisé à la chaleur, réutilisable
Cathéter urétéral en caoutchouc souple	Yangzhou Jinhuan Medical  ; Usine d’appareils	Type A 5.3mm (16Fr)	Stérile, stérilisé à l’oxyde d’éthylène, jetable
Trocart	Zhejiang Geyi Medical Instrument Co., Ltd	GYTR-I & Phi ; 5/&phi ; 10/&phi ; 12	Stérile, stérilisé à l’oxyde d’éthylène, jetable