Article de méthode

Évaluation échocardiographique à l’aide d’un examen subxiphoïde uniquement pour les patients hypotendus

DOI :

10.3791/67531

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18 avril 2025

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1Albany Medical College, 2Department of Anesthesiology, Duke University School of Medicine, 3Department of Anesthesiology, Johns Hopkins University, 4University of Pittsburgh Medical Center, 5Department of Anesthesiology, Albany Medical Center

Dans cet article

Résumé

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Le protocole fournit une approche rapide, basée sur le phénotype, pour l’évaluation échographique ciblée du patient hypotendu, à l’aide d’images sous-costales de la veine cave inférieure et du cœur, avec des vues supplémentaires des poumons supérieurs et des espaces pleuraux.

Résumé

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

L’échographie au point de service, ou POCUS, a suscité un intérêt considérable en tant qu’outil permettant d’améliorer la prise de décision clinique dans les soins aux patients gravement malades. Les patients présentant une instabilité hémodynamique, en particulier, nécessitent une intervention immédiate et présentent un risque élevé de décompensation cardiovasculaire et/ou respiratoire supplémentaire. L’examen POCUS de ces patients nécessite donc un protocole suffisant pour répondre aux questions des cliniciens tout en conservant une brièveté suffisante pour être réalisable dans un court laps de temps au chevet du patient. Ici, nous démontrons un protocole pour obtenir de telles informations par l’évaluation échocardiographique à l’aide de la pression artérielle moyenne subxiphoïde uniquement, ou examen EASy MAP, une évaluation échographique ciblée des systèmes cardiovasculaire et respiratoire. La partie cardiovasculaire de l’examen utilise la fenêtre sous-costale pour obtenir des vues du cœur et de la veine cave inférieure (VCI) ; Ceci est ensuite complété par des vues pleurales antérieures du poumon supérieur et du diaphragme postérolatéral pour la partie respiratoire. Les six vues (cardiaque, IVC, poumon supérieur antérieur gauche et droit, et pleurale postérolatérale gauche et droite) sont obtenues à l’aide d’une sonde multiélément à basse fréquence. Nous discutons de certains des pièges courants rencontrés lors de l’obtention de ces images et des bases de l’interprétation des résultats les plus courants ; Une échelle de 12 points permet d’évaluer la qualité des images obtenues à partir de la vue cardiaque et un petit nombre de vues supplémentaires qui peuvent être prises en compte lorsque cela est cliniquement pertinent.

Introduction

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Au cours des dernières années, la disponibilité, la qualité et la portabilité accrues des équipements d’échographie ont entraîné une expansion rapide dans le domaine de l’échographie au point d’intervention (POCUS). Le POCUS est défini comme un examen échographique qui est effectué pour des indications cliniques bien définies et qui est interprété par le clinicien traitant principal du patient, les résultats étant immédiatement intégrés dans le plan de traitement 1,2. Cela contraste avec l’échographie consultative, qui fait référence à un examen échographique demandé par le clinicien traitant principal d’un patient, mais effectué par une équipe de spécialistes distincte3. Étant donné que les examens consultatifs doivent être transmis à un expert en lecture après l’acquisition des images, il peut y avoir un décalage important entre l’identification de l’indication clinique et la disponibilité de l’étude pour la prise de décision clinique. Étant donné que les examens consultatifs nécessitent beaucoup de temps pour acquérir toutes les images et nécessitent la disponibilité d’un échographiste dédié, puis d’un médecin lecteur4, ces examens ne peuvent pas toujours être effectués et lus sur les échelles de temps exigées par les patients gravement instables (souvent quelques minutes) et ne sont pas réalisables dans tous les milieux cliniques, en particulier en dehors des heures de travail (c.-à-d. soirs, nuits, week-ends et jours fériés). En revanche, les appareils à ultrasons portables peuvent être rapidement apportés au chevet du patient par les cliniciens traitants, ce qui permet aux examens POCUS de fournir des informations exploitables pour une prise de décision clinique immédiate. Par exemple, le POCUS peut fournir une fenêtre immédiate sur l’état hémodynamique d’un patient 5,6,7, en augmentant les outils cliniques plus traditionnels tels que l’examen physique, la gestalt clinique et d’autres techniques de surveillance hémodynamique. Alors que l’examen POCUS cardiaque utilise la même technologie échographique de base que les évaluations plus complètes par des études échocardiographiques consultatives en cardiologie, les examens POCUS ont leurs propres indications cliniques spécifiques et peuvent être obtenus dans un éventail beaucoup plus large de situations d’urgence (salle d’opération, salle d’opération, stabilisation aiguë dans l’unité de soins post-anesthésiques, etc.) et dans un court laps de temps8 pour une prise de décision clinique immédiate. Fondamentalement, les études POCUS sont obtenues dans le but de répondre à une question clinique spécifique, dont la réponse guidera la prise en charge immédiate du patient.

Des recherches importantes ont déjà été menées sur l’utilisation du POCUS pour l’évaluation de l’état du volume ; la taille et l’affaissement de la veine cave inférieure (VCI) ont souvent été étudiées comme indicateur pour déterminer la précharge du cœur droit, ce qui, pour certaines populations de patients, est un estimateur utile de l’état volémique 9,10,11. Cependant, l’utilité de l’évaluation de la VCI seule comme prédicteur de la réponse à la réanimation liquidienne est d’une valeur moindre chez les patients présentant un choc indifférencié, avec une hétérogénéité substantielle entre les études et les populations de patients 12,13,14,15 ; De nombreux patients gravement malades reçoivent également une ventilation en pression positive, ce qui peut perturber les tentatives d’estimation de la pression veineuse centrale via l’échographie IVC seule16. De plus, étant donné que le retour veineux ne constitue qu’un des nombreux facteurs nécessaires à un débit cardiaque adéquat et à une perfusion des organes cibles, une approche systématique du patient présentant une instabilité clinique aiguë (comme l’hypotension ou l’insuffisance respiratoire) est susceptible de nécessiter une image plus complète de l’état cardiovasculaire et respiratoire, nécessitant l’introduction de vues échographiques supplémentaires. Les patients atteints de septicémie, par exemple, peuvent présenter un large éventail de phénotypes cardiaques17, ce qui signifie qu’une approche IVC uniquement manquerait une hétérogénéité hémodynamique significative.

Ici, nous décrivons une méthode d’évaluation rapide du patient en hypertension aiguë par l’acquisition d’un examen POCUS abrégé : l’évaluation échocardiographique à l’aide de la pression artérielle moyenne subxiphoïde uniquement, ou EASy MAPexam 18. L’examen EASy MAP est un examen concis pour la détermination immédiate de l’état cardiovasculaire et cardiorespiratoire, composé de vues sous-costales du cœur et de la VCI ainsi que de vues échographiques pulmonaires antérieures et postérolatérales. Dans le cadre du protocole EASy MAP, l’évaluation IVC n’est pas destinée à fonctionner de manière isolée, mais plutôt comme un élément d’un cadre plus large qui comprend l’évaluation de la fonction cardiaque, l’échographie pulmonaire et le contexte clinique. Les images résultantes peuvent ensuite être interprétées à l’aide d’une simple reconnaissance de formes, les patients tombant généralement dans l’un des nombreux phénotypes cardiovasculaires et pulmonaires ; Ces informations peuvent ensuite être utilisées pour la prise en charge immédiate du patient hypotendu. Cette approche intégrée cherche à tirer parti de la reconnaissance des formes pour identifier les résultats cliniques exploitables tout en reconnaissant les limites inhérentes à toute mesure échographique unique. En simplifiant les étapes nécessaires à l’obtention d’images et à l’extraction de résultats cliniquement exploitables, l’objectif est d’élargir l’éventail de cliniciens capables d’utiliser le POCUS au chevet du patient et de simplifier le processus de transfert des connaissances et le temps nécessaire pour atteindre la compétence18. Ces examens sont effectués en tenant compte du fait que des mesures quantitatives pourraient encore être nécessaires, ce qui déclencherait un suivi par des études échocardiographiques consultatives, surtout si des signes de maladie chronique sont identifiés lors de l’examen EASy MAP. Dans de nombreuses circonstances, l’évaluation EASy MAP et les examens consultatifs seront appropriés, EASy MAP étant effectué comme l’évaluation la plus immédiate et la réévaluation en boucle fermée de la réponse au traitement.

Aux fins de cet examen et de ce protocole, nous définissons l’hypotension comme une pression artérielle moyenne (MAP) inférieure à 65 mmHg 19,20,21,22,23, à l’exclusion des patients en arrêt cardiaque. Nous décrivons un protocole d’acquisition d’images (conformément aux techniques échographiques précédemment établies24,25). Nous décrivons également les pièges courants dans l’acquisition d’images et les méthodes d’identification de l’anatomie pertinente. Nous fournissons également un système de notation standardisé en 12 points pour l’évaluation de la qualité des images cardiaques. L’objectif de ce protocole est de permettre aux cliniciens d’obtenir des informations immédiates sur l’étiologie de l’hypotension du patient afin que le plan de traitement puisse être ajusté pour répondre au mieux à l’état du patient.

La viabilité du protocole EASy MAP en tant qu’examen POCUS d’entrée de gamme a déjà été validée dans un certain nombre de populations de patients dans une petite étude de cohorte18,26, des échographistes novices avec une seule journée de formation didactique dans un protocole EASy similaire ont pu acquérir une image cliniquement exploitable dans 55 des 63 examens totaux (87 % ; Figure 1). Chez 100 patients hypotendus atteints de septicémie, les images de l’examen EASy étaient de qualité suffisante pour guider la prise en charge du patient dans 75 % des cas8, et les phénotypes reconnus à l’examen EASy étaient associés à des différences significatives dans la prise en charge du patient.

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Figure 1 : Réussite des examens EASy réalisés par les stagiaires à l’issue d’une didactique d’une journée. Au total, 63 examens ont été effectués sur 14 patients uniques sur une période de 12 jours. Ce chiffre a été modifié au lieu de18. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

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Protocole

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Toutes les procédures effectuées dans les études impliquant des participants humains étaient conformes aux normes éthiques du comité de recherche institutionnel du centre médical d’Albany et à la Déclaration d’Helsinki de 1964 et à ses amendements ultérieurs ou à des normes éthiques comparables. Toutes les vidéos montrant le processus d’exécution des examens EASy MAP et tous les exemples d’images échographiques normales (c’est-à-dire non pathologiques) représentent les auteurs eux-mêmes ou, dans certains cas, des volontaires en bonne santé qui ont donné leur consentement écrit pour participer au processus de tournage. Le protocole décrit dans cette publication a été développé pour l’évaluation des patients adultes atteints d’hypotension artérielle dans un cadre de soins aigus ; Son utilisation dans les populations pédiatriques n’a pas été étudiée de près.

1. Sélection des patients

  1. Critères d’inclusion
    1. Examinez les signes vitaux du patient. Si la pression artérielle moyenne (MAP) est inférieure à 65 mmHg, assurez-vous qu’aucune erreur de mesure ne s’est produite.
    2. Si l’hypotension du patient est confirmée (MAP < 65 mmHg), effectuez un examen EASy POCUS pour évaluer l’hypotension du patient.
      REMARQUE : Cette publication et ce protocole ne couvrent pas les patients en arrêt cardiaque qui subissent activement des compressions thoraciques. De plus, il peut y avoir des situations spécifiques dans lesquelles le clinicien peut choisir d’utiliser une valeur seuil de pression artérielle différente, mais celles-ci sortent du champ d’application de ce protocole.
  2. Critères d’exclusion
    1. Si le patient est incapable de s’allonger à plat ou est incapable de tolérer la pression sur la région sous-costale, envisagez d’autres moyens d’évaluation hémodynamique.
    2. Si le patient a un habitus corporel susceptible d’entraîner une dégradation significative de la qualité de l’image échographique (c’est-à-dire une obésité extrême), envisagez d’autres moyens d’évaluation hémodynamique.

2. Innocuité clinique

  1. Observez les précautions standard selon le protocole institutionnel et local pour le contrôle des infections et enfilez tout EPI pertinent.
  2. Si le patient présente un risque élevé d’infections invasives de la cavité thoracique ou abdominale, envisagez d’appliquer une sonde stérile et d’utiliser du gel à ultrasons stérile au cas par cas.

3. Sélection de la sonde

  1. Choisissez une sonde à réseau de secteurs linéaires (communément appelée sonde cardiaque ou sonde multiéléments) pour toutes les parties de l’examen.
    REMARQUE : L’examen peut également être effectué à l’aide d’une sonde curviligne, qui offre une plus grande pénétration au prix d’un encombrement plus grand et d’une résolution temporelle (mouvement) nettement inférieure. La sonde à réseau sectoriel offre une pénétration tissulaire adéquate, et le profil plus petit de la sonde permet d’imager les organes thoraciques sans ombrage excessif des côtes. Étant donné que de nombreuses autres sondes à ultrasons utilisent la mise en phase pour le contrôle du faisceau27, nous préférons nous référer à la sonde cardiaque ou sectorielle comme sonde multiélément dans des contextes formels.
  2. Assurez-vous que la sonde est propre et exempte de contaminants. S’il est contaminé par des résidus de gel, nettoyez-le avec une lingette nettoyante antimicrobienne avant d’effectuer l’examen.

4. Préréglages de la machine et orientation de l’image

REMARQUE : De nombreuses instructions dans ce manuscrit concernant les boutons et les commandes à l’écran sont relativement spécifiques à chaque modèle d’appareil à ultrasons de chevet. Nous avons utilisé le langage pour un modèle spécifique ici ; La séquence exacte des boutons à l’écran, des commandes, des noms de préréglages, etc., varie selon le fabricant et le modèle.

  1. Appuyez sur le bouton d’alimentation pour allumer la machine. Appuyez sur le bouton Sonde en bas à gauche de l’écran et sélectionnez Cardiaque adulte pour le préréglage de la sonde. Assurez-vous que B est sélectionné à droite de l’écran pour l’imagerie en mode B ; s’il n’est pas mis en surbrillance, touchez-le pour passer en mode B.
  2. Après avoir entré le préréglage Cardiaque adulte, assurez-vous que l’indicateur de marqueur respecte la convention de cardiologie, c’est-à-dire qu’il apparaît dans le coin supérieur droit de l’écran.
  3. Utilisez le curseur à droite de l’écran pour régler la profondeur à 21 cm.
  4. Appuyez sur le bouton Qualité d’image situé à gauche de l’écran, le cas échéant, et assurez-vous que la fréquence est réglée sur la fréquence la plus basse de la sonde (généralement 2 MHz).
  5. Appuyez sur le bouton TGC et assurez-vous que la compensation de gain de temps est activée ; Augmentez le gain lointain pour améliorer l’image dans le champ éloigné.
    REMARQUE : Les images de base sont acquises principalement sous forme d’images 2D en niveaux de gris en mode B, et ce sont ces images décrites dans le protocole ici. Dans certains cas, il peut être approprié d’effectuer des étapes d’examen ad hoc supplémentaires en dehors du protocole de base à l’aide d’outils tels que le Doppler couleur ou le mode M ; Ceux-ci sont en dehors du protocole de base et doivent être effectués à la discrétion du clinicien examinateur.

5. Acquisition d’images

  1. Appliquez du gel à ultrasons sur le transducteur. Placez le patient en position couchée, si cela est toléré et pratique.
    REMARQUE : L’examen complet peut être effectué même lorsque le patient est dans une position non optimale (par exemple, assis, non couché, etc.). Cependant, il faut faire preuve de prudence lors de l’interprétation des résultats de la VC dans ces cas.
  2. Effectuer l’acquisition des quatre cavités de la vue cardiaque sous-costale comme décrit ci-dessous24.
    1. Placer la sonde à 2 cm au-dessous de l’apophyse xiphoïde (Figure 2, position A) avec le marqueur tourné vers la gauche du patient (3 heures) ; La meilleure façon d’effectuer cette opération est d’utiliser une prise en pronation.
    2. Piégez un petit pli cutané avec la sonde pour aider à assurer un bon contact entre la sonde et la peau ; Une pression importante vers l’intérieur peut être nécessaire pour une qualité d’image satisfaisante. Pour les patients conscients ou légèrement sous sédation, veillez au confort du patient au besoin.
    3. Pour mieux aligner la sonde avec la position du cœur, inclinez la queue de la sonde vers la caudale et vers la droite du patient, en se déplaçant légèrement hors du plan axial pour diriger le faisceau d’échographie céphalique et vers la gauche du patient. Cette technique exploite généralement le lobe gauche du foie pour améliorer la transmission du faisceau, de sorte qu’un segment du foie doit apparaître dans la partie superficielle de l’image.
    4. Si nécessaire, augmentez la profondeur à l’aide du curseur situé à droite de l’écran pour capturer l’intégralité du cœur. La vue doit s’étendre légèrement au-delà de la paroi postérieure du VG (figure 3, image de gauche) pour s’assurer que tout le péricarde est inclus.
    5. Ajustez le gain à l’aide du curseur de gain de sorte que le sang remplissant les chambres apparaisse noir. Un écoulement turbulent visible est acceptable.
      REMARQUE : Dans certains cas, tels que des états de débit extrêmement faibles ou une assistance circulatoire mécanique avec un débit natif minimal, une coagulation intraventriculaire et/ou un agglutination cellulaire peuvent se produire, entraînant une échogénicité tourbillonnante et hétérogène dans les ventricules.
    6. Évaluez la qualité de l’image. L’image correctement acquise visualisera les deux ventricules, les deux oreillettes et les valves tricuspide et mitrale, mais pas la voie d’éjection ventriculaire gauche.
    7. Une fois que le cœur a été correctement visualisé, appuyez sur Save Clip sur l’écran de l’échographie pour acquérir un clip vidéo de 4 s.
      REMARQUE : La durée de 4 s est la durée par défaut typique du clip pour l’équipement utilisé pour les vidéos qui accompagnent cette publication, et cette longueur permet généralement la capture de plusieurs cycles cardiaques à la plupart des fréquences cardiaques. Si l’équipement le permet, l’examinateur peut envisager d’utiliser une longueur de clip plus longue dans certains cas, par exemple, si la fréquence ventriculaire est < 30 bpm.
  3. Effectuez l’acquisition de la vue IVC sous-costale comme décrit ci-dessous24.
    1. Retirez entièrement la sonde de la zone sous-costale (Figure 2, position B) et faites-la pivoter de manière à ce que le marqueur pointe vers les céphalades (vers 12 heures). Repositionnez la sonde sur la zone sous-costale au même endroit que celui utilisé pour les vues cardiaques mais avec une nouvelle orientation pour visualiser la VCI (Figure 3, image de droite). Dans cette vue, la VCI sera à l’intérieur du foie et peut généralement être vue s’écouler dans l’oreillette droite du cœur dans une direction céphalade.
      REMARQUE : Le retrait complet de la sonde de la poitrine du patient permet d’éviter de confondre la veine hépatique droite avec la VCI. Les poignées inférieures et promontables conviennent à cette vue.
    2. Inclinez la sonde pour diriger légèrement le faisceau vers la gauche du patient (queue de la sonde inclinée vers la droite du patient) afin de localiser l’aorte. L’aorte sera immédiatement à la gauche du patient de la VCI, et vice versa. Étant donné que l’aorte abdominale et la VCI sont adjacentes et ont des apparences échographiques similaires, il est crucial d’identifier positivement les deux structures pour éviter de confondre l’aorte avec une VCI non affalée.
      REMARQUE : L’identification de la veine hépatique qui s’écoule dans la VCI à partir du parenchyme hépatique peut également être utilisée comme méthode d’identification de la VCI ; Cependant, nous préférons l’identification positive de l’aorte, étant donné qu’elle peut être réalisée de manière fiable chez pratiquement tous les patients.
    3. Une fois que la VCI a été identifiée et visualisée de manière adéquate, notez la taille maximale (c’est-à-dire le diamètre) et la collapsibilité inspiratoire (ou la distensibilité pour le patient sous ventilation en pression positive). Les mesures manuelles sont la norme préférée, mais l’outil d’analyse IVC automatisé de l’échographe peut également être utilisé.
    4. Appuyez sur Enregistrer le clip sur l’écran de l’échographie pour acquérir un clip vidéo de 4 s de l’IVC.
    5. Appuyez sur Save Clip sur l’écran de l’échographie pour acquérir un clip vidéo de 4 s de l’aorte.
      REMARQUE : Au-delà du protocole de base, des vues facultatives supplémentaires peuvent être obtenues après l’identification de l’aorte. Le balancement de la queue de la sonde vers le bas permet de visualiser la valve aortique tout en la balançant vers le bas et en l’inclinant vers la droite du patient, avec rotation vers l’épaule gauche du patient, révélant la vue du petit axe médio-papillaire. S’il est nécessaire d’évaluer le volume gastrique ou l’état de jeûne, l’antre gastrique peut être visualisé en balançant la céphalade de la queue de sonde depuis l’aorte.
  4. Acquisition des vues échographiques du poumon supérieur
    1. Retirez la sonde de la position sous-costale ; Réappliquez le gel à ultrasons si nécessaire. Essuyez tout excès de gel sur l’abdomen du patient.
    2. Placez la sonde dans le 2eespace intercostal sur la ligne médio-claviculaire droite, avec le marqueur de la sonde en position 12 heures (Figure 4 , image de gauche).
    3. Appliquez une légère pression sur la sonde et/ou faites-la glisser verticalement si nécessaire pour minimiser le degré d’obscurcissement de la vue par l’ombrage des côtes, qui apparaît sous forme d’ombres acoustiques verticales créées par le cortex dense des côtes.
    4. La plèvre, agissant comme un réflecteur spéculaire des ultrasons, est mieux visualisée lorsque le faisceau d’ultrasons est perpendiculaire à sa surface. Pour optimiser cela, inclinez légèrement la queue de la sonde vers le bas pour tenir compte de la courbure naturelle de la paroi thoracique.
    5. Ajustez le gain de manière à ce que les espaces aériens du parenchyme pulmonaire apparaissent en noir (figure 5 à droite).
    6. Si la qualité de l’image est mauvaise, appuyez sur le bouton Sonde en bas à gauche de l’écran et sélectionnez Adult Lung pour le préréglage de la sonde. Répétez la version 5.4.5 si nécessaire.
      REMARQUE : Le passage d’un préréglage d’échographie cardiaque à un préréglage d’échographie pulmonaire déplace l’indicateur de marqueur de sonde sur le côté gauche de l’écran et inverse l’orientation de l’image.
    7. Une fois qu’une vue satisfaisante a été obtenue entre les côtes, appuyez sur le bouton Enregistrer le clip à l’écran pour obtenir un clip vidéo pour une analyse ultérieure.
    8. Répétez le processus (5.4.2-5.4.4) avec le poumon supérieur gauche, en plaçant la sonde dans le 2eespace intercostal au niveau de la ligne médio-claviculaire gauche (Figure 2 position D).
  5. Acquisition des vues de l’échographie pleurale
    1. Essuyez tout excès de gel sur la partie antérieure de la poitrine. Réappliquez du gel sur la sonde au besoin.
    2. Placez la sonde sur la ligne médiane droite (figure 5 , image de droite) dans le même plan horizontal que la vue cardiaque sous-xiphoïde. Orientez la sonde avec le marqueur en position 12 heures (c’est-à-dire dirigée vers le haut).
    3. Identifiez le foie (figure 5 image de gauche), puis inclinez la sonde pour diriger le faisceau dans une direction plus céphalique et identifiez le diaphragme, qui doit être vu comme une bande hyperéchogène incurvée immédiatement céphalique au foie. Dans certains cas, il peut être nécessaire de faire glisser la sonde plus en arrière pour améliorer la fenêtre de transmission du faisceau à travers le parenchyme hépatique.
    4. Inclinez la queue de la sonde vers l’avant pour identifier la surface antérieure de la colonne vertébrale, visible au bas de l’écran. Étant donné que le faisceau d’ultrasons ne peut pas pénétrer efficacement dans l’os, la colonne vertébrale apparaîtra comme une ligne hyperéchoïque avec une ombre sombre au-delà.
    5. Identifiez le poumon, qui doit balayer une grande ombre acoustique sur l’écran (de gauche à droite) avec inspiration.
    6. Une fois que le foie, le diaphragme, la colonne vertébrale et le poumon sont tous visibles simultanément, appuyez sur Enregistrer le clip sur l’écran de l’échographie pour capturer un clip vidéo pour une analyse ultérieure.
    7. Repositionnez la sonde sur la ligne axillaire postérieure gauche, dans le même plan horizontal que la vue cardiaque sous-costale, avec le marqueur en position 12 heures (figure 6 image de droite).
    8. Identifiez la rate (figure 6 , image de gauche). S’il est difficile de visualiser la rate en raison de l’air gastrique ou de l’anatomie du patient, il peut être utile de faire glisser la sonde vers l’arrière (dans la mesure où la table d’examen et la paroi thoracique du patient le permettent) et d’identifier le rein gauche, qui se trouve généralement inférieur à la rate.
    9. Identifiez l’hémidiaphragme gauche supérieur à la rate. Comme à droite, il doit apparaître comme une ligne hyperéchogène brillante.
    10. Identifier la colonne vertébrale et le poumon, comme aux sections 5.5.3 et 5.5.5. Une fois que la rate, le diaphragme, la colonne vertébrale et le poumon sont tous visibles simultanément, appuyez sur le bouton Vidéo , puis appuyez sur Enregistrer le clip sur l’écran tactile de l’échographie pour capturer un clip vidéo pour une analyse ultérieure.

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Figure 2 : Positions approximatives des sondes pour les étapes du protocole EASy. (A) vues cardiaques sous-costales, (B) IVC sous-costale, (C, D) pulmonaires et (E, F) pleurales. Abréviations : RUL = lobe supérieur droit, LUL = lobe supérieur gauche, RML = lobe moyen droit, RLL = lobe inférieur droit, LLL = lobe inférieur gauche. Ce chiffre a été modifié au lieu de36. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

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Figure 3 : Cœur normal en vue cardiaque sous-costale à 4 chambres (à gauche) et VCI normale en vue VCI sous-costale (à droite). Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

figure-protocol-3
Figure 4 : Vue normale de l’échographie du poumon supérieur droit et position de la sonde. La figure montre la vue de l’échographie (à gauche) et la position de la sonde (à droite). Abréviations : RUL = lobe supérieur droit, LUL = lobe supérieur gauche, RML = lobe moyen droit, RLL = lobe inférieur droit, LLL = lobe inférieur gauche. Ce chiffre a été modifié au lieu de36. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

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Figure 5 : Vue normale de l’échographie pleurale droite et position de la sonde. La figure montre la vue de l’échographie (à gauche) et la position de la sonde (à droite). Abréviations : RUL = lobe supérieur droit, LUL = lobe supérieur gauche, RML = lobe moyen droit, RLL = lobe inférieur droit, LLL = lobe inférieur gauche. Ce chiffre a été modifié au lieu de36. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

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Figure 6 : Vue normale de l’échographie pleurale gauche. Abréviations : RUL = lobe supérieur droit, LUL = lobe supérieur gauche, RML = lobe moyen droit, RLL = lobe inférieur droit. Ce chiffre a été modifié au lieu de36. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

6. Interprétation de l’image

  1. Interprétation des images IVC
    1. Évaluez l’IVC sur deux critères principaux : le diamètre et la pliabilité inspiratoire.
      REMARQUE : Aux fins du présent protocole, un diamètre IVC normal est défini comme un diamètre de 0,9 à 2,1 cm, tel que mesuré à l’expiration ; une VCV distendue est définie comme > 2,1 cm et une VCV plate < 0,9 cm 24,28,29. La VCI d’un patient est décrite comme pliable si elle présente > collapsus de 50 % pendant l’inspiration ; une VCV qui a < effondrement de 50 % est décrite comme pléthorique. Ces critères exigent que le patient respire spontanément, sans utiliser de ventilation à pression positive. Ces seuils numériques sont destinés à un patient ne recevant pas de ventilation en pression positive (VPP). La VPP peut fausser considérablement l’évaluation de la VCI en raison de l’augmentation de la pression intrathoracique, ce qui réduit la variabilité de la taille. Un seuil de variabilité du diamètre de 15 % (plutôt que de 50 %) peut être envisagé pour les patients sous VPP lorsque l’on considère la précharge cardiaque et la réactivité volumique appropriées du patient 16,30,31,32.
    2. Sur la base de ces deux caractéristiques, classez les patients dans l’une des trois catégories suivantes : mauvais retour veineux (VCI plate et pliable), mauvais écoulement vers l’avant (VCI distendue, pléthorique) ou aucun des éléments ci-dessus (la VCI ne répond à aucun des deux critères précédents et est donc grossièrement normale).
      REMARQUE : L’interprétation diagnostique globale et la prise en charge dépendront du scénario clinique du patient et des informations obtenues à partir des autres points de vue.
  2. Interprétation des images cardiaques sous-costales
    1. Enregistrez la qualité globale des images cardiaques en attribuant à chacun des six éléments cardinaux (péricarde, taille du VD, fonction du VD, septum interventriculaire, taille du VG, fonction du VG) un score de 0, 1 ou 2.
      1. Attribuez une note de 0 si les caractéristiques respectives ne peuvent pas être évaluées à partir des images obtenues ou si la structure n’a pas été visualisée du tout ; attribuer une note de 1 pour les images sous-optimales mais utilisables, qui nécessitent des vues cardiaques supplémentaires pour obtenir un tableau clinique satisfaisant ; et un score de 2 pour les images de haute qualité qui fournissent une évaluation claire des structures respectives.
    2. Additionnez les scores des 6 éléments cardinaux du cœur (péricarde, taille du VD, fonction du VD, septum interventriculaire, taille du VG, fonction du VG) pour obtenir le score total. Considérez qu’un score total de 10-12 est une vue cardiaque de haute qualité, 7-9 adéquat et 6 ou moins une image de mauvaise qualité.
      REMARQUE : Il est peu probable que les images jugées médiocres soient utilisables pour la prise de décisions cliniques, bien que les autres éléments de l’examen (c.-à-d. VC, poumons, plèvre) puissent encore être exploitables.
    3. Évaluer le cœur de manière systématique, en utilisant un ordre standardisé des structures et en identifiant des modèles spécifiques (phénotypes).
      1. Péricarde : Évaluer la présence de liquide péricardique non trivial, défini dans ce protocole comme un épanchement >10 mm visible sur toute la systole et la diastole. Le schéma de tamponnade cardiaque (phénotype 8) est un diagnostic clinique, soutenu par des signes échographiques d’une pression intrapéricardique élevée, tels qu’un collapsus auriculaire pendant la systole ou un collapsus ventriculaire pendant la diastole33.
      2. Ventricule droit : Évaluez la taille et la fonction du ventricule droit (ventricule droit). Une réduction minime de la taille de la cavité du rotaryngologiste pendant la systole et un mouvement annulaire tricuspide déprimé indiquent une altération de la fonction systolique du rotavirus. Si le VD est sévèrement dilaté (rapport de taille RV/VG > 1), évaluez les signes de dysfonctionnement chronique sous-jacent, tels que l’épaisseur de la paroi du VD pendant la diastole dépassant 1 cm ou l’élargissement visible de l’oreillette droite. (Phénotypes 6 et 7, Figure 7).
      3. Septum interventriculaire : Évaluez l’épaisseur du septum interventriculaire pendant la diastole, en vérifiant l’amincissement, la rupture ou l’hypertrophie. Si une dilatation du rotavirus est observée, évaluer le déplacement interventriculaire de la communication interventriculaire vers le VG.
      4. Ventricule gauche : Évaluer la taille et la fonction du ventricule gauche (VG), en identifiant toute dilatation sévère (phénotypes 4 et 5, figure 7) ou tout épaississement significatif de la paroi (phénotype 3). Évaluer la fonction systolique sévèrement réduite, en se concentrant sur les anomalies visuellement apparentes à ce stade du protocole. Une dysfonction systolique sévère est indiquée par une réduction minime ou nulle de la taille de la cavité VG pendant la systole, une réduction marquée de l’anneau de la valve mitrale et du mouvement du feuillet de la valve mitrale antérieure.
        REMARQUE : Une augmentation sévère de l’épaisseur de la paroi (hypertrophie concentrique) peut fausser l’évaluation de l’hypovolémie en raison de la diminution de la taille de la cavité. L’examinateur peut éventuellement effectuer des évaluations quantitatives de la fonction systolique et diastolique, mais celles-ci sortent du champ d’application de ce protocole particulier.
    4. Après avoir examiné les images cardiaques, intégrez ces données à des informations sur les conditions de précharge (provenant de l’examen IVC), la tolérance volumique (par exemple, la présence ou l’absence de lignes B sur l’échographie du poumon supérieur) et le contexte clinique du patient. Cette évaluation combinée permet de déterminer l’état cardiovasculaire global et oriente la prise en charge ultérieure. Sur la base de ces résultats, classez les patients en phénotypes cardiovasculaires spécifiques (Figure 7).
    5. Pour évaluer un profil hémodynamique distributif (phénotype 2), vérifiez si la surface diastolique terminale du VG et du VD est adéquate, si la fonction systolique est hypercontractile ou hyperdynamique dans le VD et le VG (réduction de >50 % de la taille de la cavité ventriculaire pendant la systole), si la taille de la cavité ventriculaire est réduite de 50 % pendant la systole), si l’épaississement systolique est normal (>30 %) et si le mouvement est robuste de l’anneau de la valve mitrale et du feuillet de la valve mitrale antérieure. Les caractéristiques supplémentaires comprennent un diamètre IVC normal avec une variabilité respiratoire appropriée et un profil en A à l’échographie pulmonaire.
    6. Vérifiez les indicateurs suivants pour un schéma hémodynamique hypovolémique (HD phénotype 1) : les zones terminales diastoliques du VG et du VD sont petites, souvent accompagnées d’une VCI plate.
    7. Si les images cardiaques sous-costales indiquent une maladie cardiovasculaire chronique (p. ex., augmentation de l’épaisseur de la paroi, hypertrophie auriculaire, valvulopathie importante ou hypokinèse), obtenez un échocardiogramme consultatif officiel dès que possible.
  3. Interprétation des images des poumons supérieurs25
    1. Déterminez la présence de lignes A et/ou B dans les poumons droit et gauche. Si ni les lignes A ni les lignes B ne sont visibles, vérifiez à nouveau l’orientation de la sonde et la qualité de l’image. L’absence de lignes A ou B suggère que la sonde n’est pas orientée à l’angle correct par rapport aux plèvres.
    2. Évaluer la présence d’un glissement pulmonaire. Le glissement pulmonaire est considéré comme le mouvement latéral des deux couches pleurales l’une par rapport à l’autre au cours du cycle respiratoire34.
  4. Interprétation des images pleurales
    1. Évaluez la présence d’un épanchement pleural (ou d’un autre excès de liquide pleural, tel que l’hémothorax chez les patients traumatisés) dans les poumons droit et gauche. S’il y a un épanchement, notez les loculations.
    2. Évaluer la présence de consolidations, qui peuvent être observées soit directement (c.-à-d. comme une tache hyperéchogène dans le parenchyme pulmonaire), soit plus indirectement (c.-à-d. par un signe de la colonne vertébrale ou une perte du rideau d’espace aérien)35.

7. Étiologies courantes de l’hypotension et résultats de l’examen EASy

  1. Suivi et contexte clinique
    1. Tenez compte des signes vitaux du patient et de toutes les données électrocardiographiques, telles que les tracés de moniteur ou les électrocardiogrammes formels, pour évaluer la présence de tout nouvel apparition d’une tachycardie, d’une bradycardie ou d’une dysrythmie sévères.
    2. Si l’apparition d’une bradycardie ou d’une dysrythmie sévère telle qu’une tachycardie ventriculaire, une tachycardie auriculo-ventriculaire réentrante ou une fibrillation auriculaire avec réponse ventriculaire rapide est observée, examinez-les d’abord avant d’envisager d’autres causes d’hypotension.
    3. Tenez compte de l’histoire clinique, de la nature de la maladie actuelle et de toute intervention chirurgicale ou autre procédure récente lors de l’interprétation des images et de l’évaluation de l’étiologie de l’hypotension. Bien qu’il y ait plus de cas limites que ce qui peut être raisonnablement décrit dans un seul protocole, une attention particulière doit être accordée à tout antécédent de blessure traumatique récente, de chirurgies abdominales, pelviennes ou thoraciques, ou de maladies pulmonaires graves, car celles-ci peuvent affecter de manière significative le retour veineux et la résistance vasculaire pulmonaire.
  2. Évaluation du volume systolique
    1. Si l’échographie révèle un schéma hémodynamique de VCI plat et affaissé, ainsi qu’un cœur hyperdynamique avec de petites cavités ventriculaires (compatible avec le phénotype 1 de la MH dans la figure 7), considérez qu’il s’agit d’un faible volume systolique dû à l’hypovolémie.
      1. Notez que dans certains cas, un mauvais retour veineux aura des étiologies autres que l’épuisement du volume intravasculaire en soi ; Chez les patients présentant une pression intra-abdominale accrue, comme un utérus gravide, un syndrome du compartiment abdominal ou une insufflation excessive lors d’une chirurgie laparoscopique ou robotique, considérez la physiologie obstructive intra-abdominale comme une cause potentielle de faible volume systolique et d’hypotension. Vérifiez la présence de lignes A pulmonaires, ce qui appuiera davantage le diagnostic d’hypovolémie.
    2. Si l’échographie a révélé une VCI (mauvais écoulement direct) dilatée et pléthorique et une VG dilatée et sévèrement hypokinétique, poser un diagnostic présumé de choc cardiogénique (défaillance de la pompe). Vérifier la présence d’une ligne B à l’examen pulmonaire et/ou d’un épanchement pleural simple, ce qui appuiera davantage ce diagnostic ; voir les phénotypes du groupe 2 à la figure 7.
    3. Si l’évaluation échographique a révélé une VCI pléthorique sans dilatation évidente du VG, évaluer rapidement et exclure les causes potentielles d’obstruction intrathoracique de l’hypotension. Il peut s’agir d’une tamponnade péricardique, d’un rhumatisme pulmonaire aigu ou aigu chronique, d’une valvulopathie sévère, d’un pneumothorax sous tension, d’une auto-PEP, d’un épanchement pleural important ou d’un hémothorax (voir Figure 7 et Figure 8).
      REMARQUE : Bon nombre des diagnostics ci-dessus peuvent être associés à des constatations à l’appui sur les parties pulmonaires et pleurales de l’examen, telles que la détection de grandes quantités de liquide pleural ou l’absence de glissement pulmonaire dans le pneumothorax sous tension. Les causes obstructives de choc et d’hypotension peuvent avoir un impact significatif sur le diamètre maximal et la variation de la VCI, quel que soit l’état du volume intravasculaire.
  3. État vasodilatateur/tonus vasculaire
    1. Si l’examen EASy MAP ne révèle pas de résultats échographiques manifestement anormaux, mais que le patient reste hypotendu, envisager un état vasodilatateur artériel comme diagnostic potentiel (Figure 7, Phénotype 2).
    2. Si le seul résultat anormal identifié dans l’examen EASy MAP est une VCI dilatée sans défaillance de la pompe, et que les causes intrathoraciques d’obstruction ont été exclues, envisagez un diagnostic de vasodilatation. La VCI peut également être dilatée chez les patients ayant des antécédents récents de mise en place d’un shunt portosystémique.

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Figure 7 : Schéma de plusieurs VCI/phénotypes cardiaques courants et des processus pathologiques/scénarios cliniques associés. Cette figure a été modifiée au lieu de6. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

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Figure 8 : Phénotypes peu communs identifiés moins fréquemment. Cette figure a été modifiée au lieu de6. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

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Résultats

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Lorsque le protocole EASy est utilisé pour évaluer le patient souffrant d’hypotension, un examen réussi est généralement défini comme un examen qui clarifie le tableau diagnostique (dans ce cas, l’étiologie sous-jacente de l’hypotension) à un degré suffisant pour guider immédiatement la prise en charge du patient. À l’inverse, un examen infructueux est un examen qui n’est pas utile pour guider la direction et qui ne fournit pas suffisamment d’informations pour aboutir à des recommandatio...

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Discussion

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Le protocole EASy MAP n’est que l’un des nombreux protocoles d’échographie qui peuvent être cliniquement utiles dans l’évaluation d’un patient présentant une instabilité hémodynamique aiguë37,38. Cependant, contrairement à de nombreux examens plus complexes, l’essentiel de l’examen EASy est sa brièveté et sa simplicité, qui permettent à l’utilisateur d’identifier rapidement de nombreuses pathologies courantes au chevet du patient...

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Déclarations de divulgation

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Les auteurs n’ont pas de divulgations pertinentes.

Remerciements

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Les auteurs souhaitent remercier le leadership de l’Albany Medical College pour son soutien aux étudiants travaillant sous les auspices de la bourse de recherche d’été.

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Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article
NomEntrepriseNuméro de catalogueCommentaires
Sonde Ultraosund multiélémentMindrayP4-2SSonde utilisée pour tous les composants de l’examen
Système d’échographie portableMindrayTE7Unité POCUS portable/de chevet
Gel à ultrasonsAquasoniquePLI 01-08Gel de conduction échographique aqueux

Références

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