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Article de méthode

Fusion intersomatique lombaire oblique à plusieurs niveaux dans la discopathie lombaire dégénérative avec instabilité

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DOI :

10.3791/67543

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25 juillet 2025

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1Division of Spine, Department of Orthopedic Surgery, Tan Tock Seng Hospital, National Healthcare Group, 2Yong Loo Lin School of Medicine, National University of Singapore, 3Rehabilitation Research Institute of Singapore, Lee Kong Chian School of Medicine, Nanyang Technological University

Dans cet article

Résumé

Ce protocole présente la technique opératoire de la fusion intersomatique lombaire oblique à plusieurs niveaux (OLIF) étape par étape, en élaborant les étapes critiques pour obtenir des résultats optimaux.

Résumé

La technique chirurgicale de la fusion intersomatique lombaire oblique L2-L5 (OLIF), y compris l’exposition du couloir chirurgical, la préparation de l’espace discal et la mise en place des cages intersomatiques, suivie d’une fixation par vis pédiculaire, est présentée. Pour réaliser cette technique, le patient est positionné en décubitus latéral droit sur une table radiotransparente, et une incision oblique est pratiquée de 3 à 5 cm en avant du milieu de l’espace discal L3-L4. Après avoir disséqué la graisse sous-cutanée, l’aponévrose oblique externe est coupée le long de la ligne de l’incision et des muscles obliques (externe et interne), et les muscles transverses de l’abdomen sont divisés dans la direction des fibres musculaires. La graisse péritonéale est doucement balayée vers l’avant jusqu’à ce que le muscle psoas soit visualisé. Le muscle psoas est ensuite rétracté vers l’arrière pour révéler l’espace discal sous-jacent. Un fil de guidage est inséré dans le disque, suivi de dilatateurs séquentiels et de la mise en place d’écarteurs extensibles. Après avoir confirmé la position de l’écarteur, une annulotomie est effectuée et l’espace discal est préparé à l’aide d’une combinaison d’élévateur de Cobb, de curettes et de rongeurs hypophysaires, en utilisant une manœuvre orthogonale. Sous la direction de la fluoroscopie, des essais en série sont introduits et une cage de taille optimale remplie de substituts de greffe osseuse est implantée dans l’espace discal. Les mêmes étapes sont répétées à deux niveaux adjacents (L2-L3, L4-L5), et la plaie est fermée en couches. Le patient est mis en position couchée et des vis pédiculaires sont placées pour compléter la construction. Les résultats de 30 patients ayant subi cette procédure OLIF ont été analysés. La hauteur moyenne du disque était de 7,47 ± 2,3 mm, ce qui a significativement augmenté à 10,9 ± 2,7 mm en postopératoire (p < 0,0001). De même, l’angle moyen du disque s’est amélioré de 7,26° ± 6,2° à 9,81° ± 4,1° (p = 0,0065). Lors du suivi final, la hauteur et l’angle du disque ont été maintenus, ainsi qu’une fusion osseuse satisfaisante, sans aucun cas de pseudoarthrose ou d’échec de l’implant.

Introduction

La discopathie dégénérative est l’une des causes les plus importantes de lombalgie (lombalgie)1. La dégénérescence avancée des disques entraîne une instabilité du segment de mouvement et une sténose, entraînant des douleurs lombaires persistantes et des symptômes neurologiques. Les premiers stades de la maladie sont généralement traités de manière conservatrice. Cependant, les patients réfractaires à la prise en charge conservatrice ou ceux dont la neurologie s’aggrave nécessitent une intervention chirurgicale. La chirurgie de fusion est une option de traitement bien établie pour gérer ces symptômes dans la colonne lombaire, dont la fusion intersomatique s’est avérée biomécaniquement supérieure à la fusion postérieure2. Au fil des ans, il existe différentes méthodes de fusions intersomatiques, à savoir postérieure, transforaminale, latérale et antérieure, chacune avec ses avantages et ses inconvénients 3,4,5. Chez les patients présentant une dégénérescence discale et une instabilité à plusieurs niveaux, lorsque l’approche postérieure est utilisée, il est nécessaire de procéder à une dissection musculaire étendue et à des lésions musculaires paraspinales6. De même, l’accès par l’approche antérieure augmenterait la morbidité globale de la procédure lorsqu’elle traverse le péritoine et d’autres contenus abdominaux7. Par conséquent, une approche idéale dans une telle pathologie lombaire à plusieurs niveaux devrait être d’atteindre les objectifs chirurgicaux avec une morbidité minimale et d’améliorer les résultats chirurgicaux globaux à long terme chez ces patients.

En plus des approches postérieure, transforaminale et antérieure, l’approche latérale de la colonne lombaire est considérée comme une alternative précieuse qui limite les lésions musculaires, musculaires et nerveuses. Les techniques latérales comprennent la fusion intersomatique latérale extrême (XLIF) et la fusion intersomatique lombaire oblique (OLIF), toutes deux pratiques pour les pathologies lombaires à plusieurs niveaux. La fusion intersomatique lombaire oblique (OLIF) a été décrite pour la première fois par Hynes et al. et a rapidement attiré l’attention en raison de son accès peu invasif à l’espace discal8. Il utilise le plan antérieur au muscle psoas, appelé couloir oblique, pour accéder à l’espace discal et est le plus adapté aux niveaux lombaires L2 à L5. En utilisant des cages lordotiques à grande empreinte, une lordose optimale a pu être obtenue avec la chirurgie OLIF. De plus, par rapport au XLIF, l’incidence des lésions du plexus lombaire serait moindre, car OLIF utilise l’approche pré-psoas plutôt que l’approche trans-psoas comme dans XLIF. Nous décrivons ici la technique de L2-L5 OLIF telle qu’elle est pratiquée dans notre centre, où nous avons une expérience significative de la procédure, qui est couramment menée pour les patients atteints de pathologie de la colonne lombaire.

Présentation de cas
La procédure décrite dans le présent document est la chirurgie OLIF pour une femme de 55 ans qui présentait des plaintes de lombalgie chronique avec douleur fessière droite et douleur radiculaire bilatérale du membre inférieur. Elle présentait des symptômes de claudication neurogène à une distance de marche inférieure à 500 m. Malgré une prise en charge conservatrice pendant plus de 3 mois, ses symptômes ne se sont pas améliorés. Lors de l’évaluation, sa puissance motrice était normale (note du Medical Research Council [MRC] : 5/5) dans les quatre membres, mais elle présentait une altération bilatérale de la sensation dans les dermatomes L4 et L5. Les radiographies de la colonne lombaire ont révélé une scoliose lombaire dégénérative avec son sommet au niveau L2-L3 (Figure 1A,B). L’imagerie par résonance magnétique (IRM) a révélé une dégénérescence discale lombaire à plusieurs niveaux, une sténose L2-L5 et un spondylolisthésis L3-L4 (Figure 1C-G). Comme le patient avait des difficultés dans les activités de la vie quotidienne et qu’aucune amélioration n’était obtenue avec la prise en charge conservatrice, une OLIF L2-L5 (stade I) avec une instrumentation à vis pédiculaire postérieure mini-invasive (MIS) guidée par robot (stade II) a été réalisée. Les considérations pour les patients et la description technique de l’OLIF à plusieurs niveaux sont décrites ci-dessous.

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Protocole

Cette étude a été menée conformément aux normes éthiques énoncées dans la Déclaration d’Helsinki de 1964 et a été approuvée par le Domain Specific Review Board, National Healthcare Group, Singapour.

1. Considérations préopératoires

  1. Sélection des patients
    1. Évaluer la faisabilité de l’intervention à l’aide de radiographies et d’IRM.
    2. Vérifiez la présence d’une crête iliaque élevée (dans la radiographie antérieure-postérieure) qui pourrait rendre difficile la réalisation d’OLIF au niveau L4-L5, en particulier pour les chirurgiens aux premiers stades de leur pratique chirurgicale.
    3. Chez les patients atteints de scoliose lombaire dégénérative, vérifiez les côtés convexe et concave de la déformation.
    4. S’assurer de la présence d’un couloir chirurgical adéquat entre les structures vasculaires et le muscle psoas lors d’une IRM axiale.
    5. Recherchez la taille de la musculature du psoas dans l’IRM axiale, car un psoas volumineux peut être difficile à rétracter, en particulier pour les premiers utilisateurs de cette technique. Envisagez d’utiliser des relaxants musculaires et/ou une incision plus antérieure dans ces cas.
    6. S’assurer que le patient est apte à subir une intervention chirurgicale telle qu’évaluée par un anesthésiste et qu’il est admissible à l’intervention chirurgicale.
  2. Préparation du patient
    1. Nettoyez et drapez le patient conformément aux directives préopératoires standard établies par l’hôpital.
    2. Administrez des antibiotiques par voie intraveineuse environ une demi-heure avant l’incision chirurgicale pour réduire le risque d’infection postopératoire.
  3. Équipement
    1. Assurez-vous de la disponibilité d’une table d’opération radiotransparente, d’un appareil de fluoroscopie de haute qualité avec un technicien qualifié, de dérivations de neurosurveillance avec un appareil bien équipé et d’un électrophysiologiste pendant l’opération.
      REMARQUE : Une lampe frontale chirurgicale (de préférence avec des lentilles loupes) est recommandée, car le flux de travail implique un couloir chirurgical étroit.
    2. S’assurer de la disponibilité des instruments et des implants suivants : écarteurs portatifs de taille appropriée, écarteurs tubulaires, essais de dimensionnement de cage, cages OLIF intervertébrales, allogreffes, substituts de greffes osseuses (p. ex., matrice osseuse déminéralisée [DBM], protéine morphogénétique osseuse [BMP]) et tous les consommables nécessaires, y compris le matériel de suture (voir le tableau des matériaux).

2. Préparation chirurgicale

  1. Anesthésie
    1. Évaluez le risque chirurgical du patient en le classant selon la classification de la santé physique de l’American Society of Anesthesiologists (ASA).
    2. Assurer la mise en place des canules intraveineuses requises dans les veines périphériques au besoin, avec la possibilité de placer un cathéter veineux central si l’accès périphérique est difficile.
    3. Préparez l’ensemble de la configuration d’anesthésie, y compris l’électrocardiogramme, le moniteur de pression artérielle, l’oxymétrie de pouls, la capnographie, la surveillance du volume urinaire et la surveillance de la température corporelle, pour une utilisation tout au long de la procédure.
    4. Discutez avec l’anesthésiologiste de l’anesthésie de choix, l’anesthésie générale (AG) étant idéale, administrée après l’intubation par sonde endotrachéale (tube TE) pour la chirurgie.
    5. Ne pas fournir de blocage neuromusculaire pendant la procédure.
  2. Position du patient
    1. Placez le patient en position de décubitus latéral droit près du bord postérieur de la table d’opération (Figure 2A).
    2. Placez un rouleau axillaire sous la paroi thoracique latérale droite et placez un oreiller moelleux entre les bras et les jambes.
    3. Placez les membres inférieurs en extension pour vous assurer que le muscle psoas est moins en tension.
    4. Attachez le patient à la table d’opération en position latérale au niveau des épaules, des jambes et de la crête iliaque (Figure 2B).
  3. Marquage du site chirurgical
    1. Apportez l’arceau pour les images True AP et de fluoroscopie latérale.
    2. Dans la vue True AP, centrez l’arceau autour de l’apophyse épineuse avec les pédicules symétriquement visibles bilatéralement.
    3. Dans la vue Véritable Latéral, placez l’arceau perpendiculairement au sol avec une visualisation claire des plaques d’extrémité sur une seule ligne.
    4. En cas de scoliose dégénérative lombaire, ajustez l’arceau à chaque niveau pour obtenir une True AP et des vues latérales.
    5. Une fois les images de fluoroscopie obtenues, marquez l’incision cutanée correspondant aux niveaux à opérer à l’aide du guidage d’image de l’arceau latéral (Figure 3A).
    6. Dans la vue latérale, marquez les bords antérieur, moyen et postérieur des niveaux du disque chirurgical.
    7. Marquez le site d’incision à environ 3 à 5 cm en avant du milieu de l’espace discal aux niveaux L2-L5, bien que cela puisse varier en fonction des niveaux, de la morphologie du psoas et de l’habitus corporel du patient. Pour les patients plus gros avec un psoas volumineux, marquez l’incision 4-5 cm en avant au niveau L4-L5. Pour L2-L3, évitez de marquer trop en avant, car les côtes peuvent obstruer l’exposition par une incision plus antérieure (Figure 3B).
    8. Marquez l’incision de manière oblique, car elle permet de s’étendre vers l’avant, ce qui est bénéfique dans les rares cas où une chirurgie abdominale ou vasculaire devient nécessaire.
    9. Marquez la crête iliaque pour référence anatomique.

3. Chirurgie

  1. Exposition chirurgicale
    1. Effectuez un enregistrement de neurosurveillance de base, incisez la peau le long du marquage cutané et disséquez le tissu sous-cutané à l’aide d’un curage au doigt.
    2. Coupez le fascia oblique externe dans l’alignement de l’incision cutanée à l’aide de l’électrocautérisation. Ensuite, fendez les muscles obliques (externe/interne) et le muscle transverse de l’abdomen dans la direction de leurs fibres musculaires respectives (Figure 4A-C).
    3. Rétractez ces muscles en couches pour exposer la graisse rétropéritonéale (Figure 5A). Poursuivez la dissection ou la dissection des doigts à l’aide d’écarteurs portatifs.
    4. Balayez le péritoine vers l’avant et la caudale à l’aide d’une dissection émoussée pour exposer le bord antérieur au muscle psoas (Figure 5B). Une fois que toute la graisse est éliminée du psoas, palpez doucement le muscle psoas, puis rétractez-le vers l’arrière à l’aide d’écarteurs portatifs.
    5. Visualisez le disque L3-L4 sous le muscle (Figure 5C). Placez un long fil-guide dans l’espace du disque et des dilatateurs séquentiels par-dessus (Figure 5D).
  2. Placement de l’écarteur et préparation du disque
    1. Replacez les dilatateurs et le fil de guidage en plaçant les lames de l’enrouleur extensible dessus (Figure 6A).
    2. Fixez l’écarteur à la table d’opération à l’aide d’un bras articulé rigide et de charnières réglables. Confirmer la position des pales de l’enrouleur à l’espace approprié entre les disques à l’aide de l’AP et de la fluoroscopie latérale (figures 6B et C).
      REMARQUE : Dans la vue AP, notez l’emplacement des lames par rapport au niveau du disque. Dans l’image de fluoroscopie latérale, vérifiez la position relative du bord postérieur des lames dans l’espace discal. Positionnez les lames obliquement par rapport au patient pour éviter toute interférence lorsque les instruments passent dans le couloir chirurgical. De plus, alignez les lames de l’enrouleur parallèlement à l’espace disque ciblé.
    3. Effectuez une annulotomie avec un couteau à long manche.
      REMARQUE : La limite postérieure de l’annulotomie est déterminée par la position du bord postérieur de la lame de l’écarteur par rapport au bord arrière du disque.
    4. Retirez tous les ostéophytes latéraux dans les marges du disque à l’aide d’un rongeur Kerrison.
    5. Introduire un élévateur de Cobb et se déplacer doucement le long de la plaque d’extrémité perpendiculairement au patient (manœuvre orthogonale) (Figure 7A,B). Utilisez un élévateur de Cobb droit pour la plaque d’extrémité supérieure et un élévateur incurvé pour la préparation de la plaque d’extrémité inférieure sans violer les plaques d’extrémité osseuses. Avancez l’élévateur de Cobb pour briser l’anneau controlatéral sans exercer trop de force.
      REMARQUE : Effectuez cette étape uniquement sous guidage de fluoroscopie antéropostérieure (Figure 8A).
    6. Retirez tout le matériau du disque à l’aide d’un rongeur hypophysaire (figure 8B) et cursettez soigneusement les plaques d’extrémité cartilagineuses pour éviter de violer les plaques d’extrémité osseuses sous-jacentes (figure 8C). Tout au long du processus de préparation du disque, évaluez les bords antérieur et postérieur de l’espace discal.
  3. Insertion et fermeture de la cage
    1. Après avoir préparé l’espace discal et les plaques d’extrémité, introduisez les calibreurs en série sous guidage de fluoroscopie et notez la taille optimale pour le niveau du disque (Figure 9A,B).
    2. Insérez une cage OLIF de taille appropriée remplie d’allogreffe/DBM et de BMP dans l’espace discal à l’aide d’introducteurs de cage (Figure 10A-D). En cas d’affaissement important de l’espace du disque, introduisez la cage à l’aide de curseurs pour éviter d’endommager la plaque d’extrémité.
      REMARQUE : La cage doit être introduite de manière « orthogonale » sous guidage par fluoroscopie. Placez la cage le long de l’axe long de l’espace discal qui s’étend le long du bord de la plaque d’extrémité vertébrale.
    3. Prenez des images fluoroscopiques pour confirmer le placement central de la cage avant de déplacer les rétracteurs au niveau suivant (Figure 11A).
    4. Répétez les mêmes étapes, de l’ancrage du fil-guide à la mise en place de la cage, aux autres niveaux chirurgicaux prévus, comme illustré pour les niveaux de disque L4-L5 et L2-L3 (Figure 11B-E).
    5. Retirez les écarteurs et obtenez des images fluoroscopiques finales pour vérifier l’emplacement de toutes les cages dans les vues AP et latérales.
    6. Évaluez l’intégrité neuronale par stimulation motrice à l’aide de la configuration de neuromonitoring.
    7. Réaliser une hémostase complète à l’aide d’un électrocautérisation bipolaire et d’une matrice d’hémostat, si nécessaire.
    8. Placez un drain avec un tube intérieur souple sur la face latérale des corps vertébraux et effectuez la fermeture de la plaie.
      REMARQUE : Ceci est fait pour tous les cas exploités pour trois niveaux ou plus.
    9. Fermez la plaie en couches, en commençant par le fascia oblique externe, la graisse sous-cutanée, la couche dermique et enfin, la peau. Envisagez la deuxième étape de la chirurgie immédiatement après la mise en place des cages, en gardant à l’esprit la durée globale de l’opération, la perte de sang et d’autres facteurs. Pour la deuxième étape de la chirurgie, positionnez le patient sur le ventre pour la mise en place des vis pédiculaires par n’importe quelle modalité de commodité.
      REMARQUE : Chez ce patient, des vis pédiculaires ont été placées à l’aide d’une assistance robotique. Comme notre technique respecte strictement les directives établies pour le placement des vis, la séquence des étapes de placement des vis n’est pas expliquée ici.

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Résultats

Chez le patient décrit ci-dessus, la durée chirurgicale globale pour la première étape était de 2 h, avec une perte de sang estimée à moins de 100 ml (tableau 1). La deuxième étape de la chirurgie s’est déroulée rapidement, car le guidage robotique a facilité la mise en place de la vis, ce qui en a fait une procédure peu invasive. Des radiographies de la colonne vertébrale en décubitus dorsal et debout ont été prises, et les positions de la cage et des vis ont été jugées satisfaisantes. Suite à la procéd...

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Discussion

La chirurgie OLIF est devenue populaire au cours de la dernière décennie dans la gestion de diverses pathologies de la colonne vertébrale lombaire telles que l’instabilité, la sténose et les déformations de l’adulte9. Il permet une décompression indirecte du canal rachidien, fournit une surface plus large pour la fusion intersomatique, élargit le foramen neural et corrige l’alignement de la colonne vertébrale10. Tous ces objectifs chirurgic...

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Déclarations de divulgation

Les auteurs n’ont rien à révéler

Remerciements

Les auteurs remercient sincèrement tout le personnel de la salle d’opération, les infirmières et les techniciens de l’hôpital Tan Tock Seng pour leur aide avec tous les cas OLIF et pour nous avoir aidés à démontrer ce cas OLIF pour JoVE.

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Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article
NomEntrepriseNuméro de catalogueCommentaires
Bras d’extension avec articulation universelleMedtronic10042177Le bras métallique pour fixer les écarteurs extensibles à la pince
Baïonnette Penfield #4Medtronic9569650Pour mobiliser les tissus mous résiduels du disque pour une visualisation claire de l’anneau
Fluroscopie de l’arceauen C SiemensPour fournir des radiographies peropératoires pendant l’intervention chirurgicale
Cascadia Latéral 22 * 50 * 10 mm / 8 & ordm ;Stryker6101-2225010LL8-G2La cage intersomatique OLIF insérée dans l’espace du disque. 8º ; fait référence à l’angle lordotique
Cascadia Lateral 22*50*8 mm/ 8º ;Stryker6101-2225008LL8-G2La cage intersomatique OLIF insérée dans l’espace du disque. 8º ; fait référence à l’angle lordotique
Curette à cupule, Taille 5, InclinéeMedtronic3280017Pour préparer les plaques d’extrémité vertébrales
Lame de dissection, 17 cmMedtronic10045377Lame avec manche long pour couper l’anneau du disque
Crêpe de coton adhésif élastique 10 cm * 4,5 mConvi931 624Pour attacher le patient en position à la table d’opération, 10 cm * 4,5 m se réfère à la taille
cathéter de Foley 14 FrBard123614CECathéter recouvert d’élastomère de silicone pour le drainage de la vessie pendant l’opération, 14 Fr se réfère à la taille
Fil guide, émoussé, 450 mmMedtronic75700450Pour ponctionner l’anneau pour la confirmation de niveau et la mise en place de dilatateurs tubulaires
Infuse Greffe osseuseMedtronicP000058Protéine morphogénique osseuse humaine recombinante-2 qui est placée dans la cage intersomatique pour faciliter la fusion
METRX, Dilatateur 10,6 mmMedtronic9561421Dilatateurs séquentiels pour placer les écarteurs, 10,6 fait référence à la taille
METRX, Dilatateur 16 mmMedtronic9561422Dilatateurs séquentiels pour placer les écarteurs, 16 fait référence à la taille
METRX, Dilatateur 20,8 mmMedtronic9561424Dilatateurs séquentiels pour placer les écarteurs, 20.8 fait référence à la taille
METRX, Dilatateur 5.3 mmMedtronic9560420Dilatateurs séquentiels pour placer les écarteurs, 5.3 fait référence à la taille
Monocryl plus, 3-0EthiconMCP427HPoliglecaprone matériau de suture à revêtement antibactérien, 3-0 fait référence à la taille
NIM-Eclipse E4MedtronicPour la neurosurveillance
peropératoireRasoir à palette, 10 mmMedtronic2941610Pour dégager les plaques d’extrémité et dimensionner la hauteur du disque
Rasoir à palettes, 12 mmMedtronic2941612Pour dégager les plaques d’extrémité et dimensionner la hauteur du disque
Rasoir à palette, 8 mmMedtronic2941608Pour dégager les plaques d’extrémité et dimensionner la hauteur du disque
Rongeur hypophysaire, 6 * 14, droitMedtronic 3280001Pour enlever le matériau du disque lors de la préparation de l’espace disque, 6*4 fait référence à la taille
Poignée de connexion rapide, Source lumineuseMedtronic10042129QLPour établir un meilleur éclairage à travers les rétracteurs tubulaires vers le disque
Connexion rapide à l’adaptateur de pince d’arbreMedtronic10042165Pour fixer les lames de l’enrouleur à l’ensemble de l’enrouleur
Pince de railMedtronic10041903ACLPour fixer le bras métallique à la table d’opération
Ensemble d’écarteurMedtronic10042138QPour fixer les lames arrondies au bras de commande monté
Lame caudale ronde, 11 cmMedtronic10045451Lame distale arrondie pour accueillir les dilatateurs tubulaires
Lame céphalade ronde, 11 cmMedtronic10045431Lame arrondie proximale pour accueillir les dilatateurs tubulaires
Marteau massiqueMedtronic9074002Pour enfoncer les calibreurs et la cage dans l’espace du disque
Droit Cobb, 10 mmMedtronic2942035Pour détacher l’attache du disque et inciser l’anneau controlatéral
Lame chirurgicale, 10Swann-Morton201Pour faire l’incision cutanée, 10 fait référence à la taille
Vicryl plus, 1EthiconVCP486HSuture résorbable tressée Polyglactin, suture antibactérienne, 1 fait référence à la taille
Vicryl, 2-0EthiconJ589HSuture résorbable tressée non teinte Polyglactin, 2-0 fait référence à la taille
du

Références

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