Application de l’ablation par micro-ondes dans la splénectomie partielle laparoscopique

Résumé

L’utilisation de la splénectomie partielle laparoscopique a été limitée en raison du risque élevé de saignement pendant la chirurgie. Par conséquent, nous introduisons une méthode laparoscopique combinée à l’ablation par micro-ondes pour résoudre le problème des saignements peropératoires.

Résumé

L’hémangiome splénique est la classification pathologique la plus courante des tumeurs spléniques, et son indication chirurgicale et son traitement ont été controversés. Auparavant, la splénectomie ouverte était généralement utilisée pour traiter l’hémangiome splénique. Suite au développement rapide des techniques laparoscopique, les besoins des personnes pour un traitement mini-invasif ont progressivement augmenté et la splénectomie laparoscopique est progressivement devenue la principale méthode de traitement. Cependant, grâce à une étude plus approfondie de la fonction de la rate, il a été constaté que la splénectomie partielle peut réduire l’incidence de la thrombocytémie postopératoire et diminuer les effets secondaires sur la fonction physiologique du corps, de sorte que la splénectomie partielle laparoscopique a vu le jour. Cependant, en raison de la structure anatomique spéciale, l’incidence des hémorragies lors d’une splénectomie partielle est plus importante. Par conséquent, au cours de l’opération, nous avons retiré une partie des vaisseaux sanguins spléniques, combinée à l’ablation par micro-ondes, ce qui a parfaitement résolu le problème des saignements peropératoires. La splénectomie partielle laparoscopique combinée à l’ablation par micro-ondes répond non seulement aux exigences d’un traitement mini-invasif, mais réduit également le risque de saignement peropératoire, ce qui mérite une application clinique et une promotion.

Introduction

Les lésions spléniques bénignes ne nécessitent généralement pas d’intervention chirurgicale et un suivi régulier est le pilier. La chirurgie est indiquée lorsqu’ils dépassent 40 mm de diamètre ou provoquent des symptômes cliniques¹. Pour les lésions bénignes de la masse splénique, la splénectomie totale est le pilier de la chirurgie, et la splénectomie totale laparoscopique (LTS) a longtemps été considérée comme une intervention chirurgicale standard. Les avantages de cette technique par rapport à la chirurgie ouverte sont indiscutables². Cependant, la splénectomie totale peut entraîner des complications telles qu’une diminution de l’immunité, une thrombose veineuse et une infection après une splénectomie écrasante ^3,4,5, ce qui affecte gravement le pronostic des patients. Avec l’étude approfondie de la fonction et de l’anatomie de la rate, la splénectomie partielle laparoscopique (LPS), qui préserve une partie de la fonction de la rate, a été largement utilisée dans la pratique clinique ^6,7, mais il n’y a toujours pas de consensus sur la supériorité de la LPS par rapport à la LTS pour les tumeurs spléniques bénignes. En raison de la fragilité du tissu de la rate, qui le rend beaucoup plus difficile à suturer, le LPS présente un risque de saignement plus élevé que le LTS⁸. Par conséquent, la réduction des saignements peropératoires est une question clé dans la mise en œuvre du LPS.

L’ablation par micro-ondes (AMI) peut être utilisée pour contrôler les saignements potentiellement mortels en augmentant rapidement la température locale du tissu cible au-dessus de 60 °C. Il a été utilisé comme moyen d’hémostase dans une variété de biopsies à l’aiguille de tumeurs solides et d’hépatectomie laparoscopique 9,10,11,12,13. À l’heure actuelle, les LPS assistés par MVA sont encore rarement signalés.

Dans cette étude, nous avons réalisé le LPS en bloquant le flux sanguin dans la zone où se trouve la tumeur, puis en utilisant MVA pour coaguler le tissu de la rate au niveau du plan de la ligne ischémique, et enfin nous avons terminé l’opération avec succès. Cette approche préserve une partie de la fonction splénique et réduit la perte de sang peropératoire, ce qui diminue le taux de complications postopératoires après une splénectomie.

PRÉSENTATION DE CAS :La patiente, une femme de 48 ans, se plaignait de douleurs dans le quadrant supérieur gauche depuis plus de 7 ans, avait des antécédents d’hypertension et a nié avoir subi une chirurgie abdominale. La tomodensitométrie (TDM) et la scintigraphie de contraste de la partie supérieure de l’abdomen dans l’hôpital externe ont montré qu’il y avait un nodule de faible densité dans la rate et qu’il était plus susceptible d’être considéré comme un hémangiome.

Diagnostic, évaluation et planification :
Après l’admission, une échographie et une IRM de la partie supérieure de l’abdomen ont été effectuées pour diagnostiquer provisoirement l’hémangiome splénique. Considérant que le diamètre de la tumeur du patient était supérieur à 5 cm et accompagné de douleurs abdominales, une splénectomie partielle a été prévue

Protocole

Ce protocole répond aux normes et aux exigences du Comité d’éthique médicale du premier hôpital affilié de l’Université de Jinan, et le consentement éclairé du patient a été obtenu.

1. Examen préopératoire

1. Déterminez l’emplacement et la taille de la tumeur et des vaisseaux sanguins (branches artérioveineuses spléniques) alimentant la tumeur selon la tomodensitométrie ou l’IRM préopératoire, puis planifiez la plage de résection et le plan d’ablation par micro-ondes. Ici, seule une IRM a été réalisée avant l’opération (Figure 1), et il a été déterminé que la tumeur était située au pôle inférieur de la rate et alimentée par la branche du pôle inférieur de l’artère splénique.
2. Utilisez les critères d’inclusion suivants : Âge 18-75 ans ; l’examen d’imagerie préopératoire montre une occupation bénigne de la rate, et le diamètre de la masse d’occupation de la rate est de ≥ 5 cm, ou il est associé à des symptômes cliniques tels que des douleurs abdominales et des ballonnements ; La tumeur est confinée au pôle supérieur ou inférieur de la rate et n’implique pas les vaisseaux artérioveineux spléniques.
3. Utilisez les critères d’exclusion suivants : Antécédents de maladies liées au système sanguin ; lésions de la rate causées par d’autres causes (telles que l’hypertension portale, la maladie pancréatique, le paludisme, la rupture splénique, la malignité splénique, etc.).

2. Anesthésie et préparation préopératoire

1. Utilisez l’intubation endotrachéale pour l’anesthésie générale. Dans le même temps, effectuez une ponction veineuse jugulaire interne pour placer un cathéter intraveineux de 7 Fr avec guidage par ultrasons et ponctionner l’artère radiale avec une aiguille à demeure artérielle de 21 G pour la détection de la pression artérielle.
2. Indwell une sonde gastrique 16Fr et une sonde urinaire 16Fr. Administrer des antibiotiques (Latoxef 1 g) 30 min avant l’intervention pour prévenir l’infection.
3. Laissez le patient s’allonger incliné vers la droite, la tête plus haute que les pieds et les membres inférieurs écartés de 50° à 60°.  Ajustez la position dans le temps en fonction de la situation peropératoire.

3. Intervention chirurgicale

1. Position de l’opérateur : le premier chirurgien se tient du côté droit du patient, tandis que le second est situé du côté opposé et que le caméraman se tient entre les jambes (Figure 2).
2. Disposition des trous du trocart : Réglez et maintenez une pression de pneumopéritoine de 12 mmHg. Établissez un trou d’observation de 10 mm au niveau de la marge ombilicale inférieure à l’aide de la méthode à 5 trous et implantez-y un laparoscope à 30°. Établissez un trou opératoire primaire de 12 mm au niveau de la ligne pararectale droite de l’ombilic, et des trous opératoires auxiliaires de 5 mm au niveau de la ligne médio-claviculaire droite sous le bord costal, de la ligne axillaire antérieure gauche sous le bord costal et du niveau de la ligne pararectale de l’ombilic gauche. Ajustez la position du trocart ou augmentez son nombre si nécessaire, pendant l’opération.
   REMARQUE : Dans le cas de la méthode à quatre trous, le trou d’observation est toujours situé sur le bord inférieur de l’ombilic. Établissez deux trous opératoires primaires de 10 mm au milieu de la ligne reliant l’apophyse xiphoïde au niveau de l’ombilic et de la ligne axillaire antérieure gauche de l’ombilic, respectivement. Placez cinq trous de fonctionnement auxiliaires de 5 mm au niveau de l’ombilic au milieu de la ligne claviculaire gauche.
3. Interventions chirurgicales
   1. Ouvrez le ligament gastrocolique gauche à l’aide d’un couteau à ultrasons et séparez le ligament gastro-splénique pour révéler la porte splénique (Figure 3A). Faites attention à ligaturer les artères gastriques courtes tout en disséquant le ligament gastro-splénique.
   2. Isolez la branche polaire inférieure du pédicule de la rate, puis ligaturez-la avec des pinces Hem-o-Lok (Figure 3B-C). Disséquez l’artère splénique pour trouver les branches des vaisseaux sanguins alimentant la tumeur si nécessaire.
   3. Mettre en évidence l’hémangiome splénique (Figure 3D). Séparez les ligaments splénocoliques (sur la face externe inférieure de la rate, Figure 3E) et les ligaments splénorénaux (derrière la rate, Figure 3F) pour libérer complètement la zone cible.
   4. Identifier la ligne ischémique entre le tissu normal de la rate et la fraction manquant d’apport sanguin (Figure 3G).
   5. Insérez l’aiguille d’ablation percutanée par micro-ondes et coagulez le tissu de la rate par ablation par micro-ondes le long de la ligne ischémique par phases et progressivement, avec une puissance de 60-80 W. Ajustez le temps en fonction de la position et de la profondeur spécifiques de l’injection (Figure 3H-I). Le temps par ablation est d’environ 3 min. Assurez-vous que la pointe de l’aiguille ne pénètre pas dans le parenchyme de la rate et que la zone d’ablation se trouve dans le même plan.
   6. Répartissez la rate le long de la zone de coagulation (Figure 3J). Vérifiez s’il y a un saignement dans la section splénique et observez l’apport sanguin de la rate résiduelle (Figure 3K).
   7. Placez le tube de drainage de la fosse splénique (Figure 3L) et retirez les échantillons de tumeur splénique de l’incision ombilicale étendue. Utilisez des sutures superposées pour suturer l’incision chirurgicale, et la chirurgie est terminée.

4. Procédures post-chirurgicales

1. Effectuer une coloration H&E et une coloration immunohistochimique (IHC) sur des échantillons de masse splénique pour confirmer le diagnostic.
2. Revérifiez l’échantillon de sang les 1er^{, 3 et} 7e^{jours après} la chirurgie, suivi d’un contrôle sanguin hebdomadaire. Utilisez de l’aspirine si des plaquettes constamment élevées sont trouvées. Continuez à prendre des antibiotiques pendant 3 jours après la chirurgie pour prévenir l’infection. Les patients sont généralement hospitalisés pendant 1 à 2 semaines après la chirurgie, et un réexamen est effectué à l’aide d’une tomodensitométrie abdominale 1 mois après la chirurgie.

Résultats

Le pôle inférieur de la rate, y compris la tumeur, a été réséqué en environ 3 h avec 100 mL d’hémorragie. Le patient s’est rétabli sans complications telles que fuite pancréatique, fuite intestinale, épanchement splénique et thrombose de la veine porte.

La coloration H&E et CD34 IHC a été utilisée pour déterminer la pathologie postopératoire comme un hémangiome splénique avec infarctus focal (Figure 4A-C).

Après son...

Discussion

La sélection des cas appropriés est la première étape du développement réussi du LPS. Sur la base de l’expérience personnelle et des rapports de littérature, nous résumons les indications suivantes^14,15 : (1) La tumeur est située dans le pôle supérieur ou inférieur de la rate et loin du hile splénique. (2) Il n’y a pas d’adhérence sérieuse entre la tumeur et les tissus environnants. (3) Le volume de la rate conservé doit être d’a...

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
Trocart de 10 mm	Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD	NGCS 100-1-10	Trocart stérile, stérilisé à l’oxyde d’éthylène, jetable
Trocart de 12 mm	Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD	NGCS 100-1-12	Stérile, stérilisé à l’oxyde d’éthylène, jetable
Trocart de 5 mm	Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD	NGCS 100-1-5	Stérile, stérilisé à l’oxyde d’éthylène, jetable
Hem-o-lok	America Teleflex Medical Technology Co., LTD	544240	Stérile, stérilisé à l’oxyde d’éthylène,
jetable Aiguille pour pneumopéritoine	Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD	NGCS 100-1	Stérile, stérilisé à l’oxyde d’éthylène, jetable
Tube d’aspiration et d’irrigation	Tonglu Hengfeng Medical Device Co., LTD	HF6518.035	Stérile, stérilisé à la chaleur sèche, réutilisable
Scalpel ultra-harmonique	Chongqing Maikewei Medical Technology Co., LTD	QUHS36S  ;	Stériles, stérilisés à l’oxyde d’éthylène, jetables
Sonde d’ablation par micro-ondes refroidie à l’eau (à usage unique)	Nanjing Viking Jiuzhou Medical Device R& D Center	MTC-3CA-II19	Stérile, stérilisé à l’oxyde d’éthylène, jetable