Article de méthode

Application de l’ablation par micro-ondes dans la splénectomie partielle laparoscopique

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DOI :

10.3791/67563

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15 novembre 2024

 , 
1Department of Hepatobiliary Surgery, The First Affiliated Hospital, Jinan University

Dans cet article

Résumé

L’utilisation de la splénectomie partielle laparoscopique a été limitée en raison du risque élevé de saignement pendant la chirurgie. Par conséquent, nous introduisons une méthode laparoscopique combinée à l’ablation par micro-ondes pour résoudre le problème des saignements peropératoires.

Résumé

L’hémangiome splénique est la classification pathologique la plus courante des tumeurs spléniques, et son indication chirurgicale et son traitement ont été controversés. Auparavant, la splénectomie ouverte était généralement utilisée pour traiter l’hémangiome splénique. Suite au développement rapide des techniques laparoscopique, les besoins des personnes pour un traitement mini-invasif ont progressivement augmenté et la splénectomie laparoscopique est progressivement devenue la principale méthode de traitement. Cependant, grâce à une étude plus approfondie de la fonction de la rate, il a été constaté que la splénectomie partielle peut réduire l’incidence de la thrombocytémie postopératoire et diminuer les effets secondaires sur la fonction physiologique du corps, de sorte que la splénectomie partielle laparoscopique a vu le jour. Cependant, en raison de la structure anatomique spéciale, l’incidence des hémorragies lors d’une splénectomie partielle est plus importante. Par conséquent, au cours de l’opération, nous avons retiré une partie des vaisseaux sanguins spléniques, combinée à l’ablation par micro-ondes, ce qui a parfaitement résolu le problème des saignements peropératoires. La splénectomie partielle laparoscopique combinée à l’ablation par micro-ondes répond non seulement aux exigences d’un traitement mini-invasif, mais réduit également le risque de saignement peropératoire, ce qui mérite une application clinique et une promotion.

Introduction

Les lésions spléniques bénignes ne nécessitent généralement pas d’intervention chirurgicale et un suivi régulier est le pilier. La chirurgie est indiquée lorsqu’ils dépassent 40 mm de diamètre ou provoquent des symptômes cliniques1. Pour les lésions bénignes de la masse splénique, la splénectomie totale est le pilier de la chirurgie, et la splénectomie totale laparoscopique (LTS) a longtemps été considérée comme une intervention chirurgicale standard. Les avantages de cette technique par rapport à la chirurgie ouverte sont indiscutables2. Cependant, la splénectomie totale peut entraîner des complications telles qu’une diminution de l’immunité, une thrombose veineuse et une infection après une splénectomie écrasante 3,4,5, ce qui affecte gravement le pronostic des patients. Avec l’étude approfondie de la fonction et de l’anatomie de la rate, la splénectomie partielle laparoscopique (LPS), qui préserve une partie de la fonction de la rate, a été largement utilisée dans la pratique clinique 6,7, mais il n’y a toujours pas de consensus sur la supériorité de la LPS par rapport à la LTS pour les tumeurs spléniques bénignes. En raison de la fragilité du tissu de la rate, qui le rend beaucoup plus difficile à suturer, le LPS présente un risque de saignement plus élevé que le LTS8. Par conséquent, la réduction des saignements peropératoires est une question clé dans la mise en œuvre du LPS.

L’ablation par micro-ondes (AMI) peut être utilisée pour contrôler les saignements potentiellement mortels en augmentant rapidement la température locale du tissu cible au-dessus de 60 °C. Il a été utilisé comme moyen d’hémostase dans une variété de biopsies à l’aiguille de tumeurs solides et d’hépatectomie laparoscopique 9,10,11,12,13. À l’heure actuelle, les LPS assistés par MVA sont encore rarement signalés.

Dans cette étude, nous avons réalisé le LPS en bloquant le flux sanguin dans la zone où se trouve la tumeur, puis en utilisant MVA pour coaguler le tissu de la rate au niveau du plan de la ligne ischémique, et enfin nous avons terminé l’opération avec succès. Cette approche préserve une partie de la fonction splénique et réduit la perte de sang peropératoire, ce qui diminue le taux de complications postopératoires après une splénectomie.

PRÉSENTATION DE CAS :La patiente, une femme de 48 ans, se plaignait de douleurs dans le quadrant supérieur gauche depuis plus de 7 ans, avait des antécédents d’hypertension et a nié avoir subi une chirurgie abdominale. La tomodensitométrie (TDM) et la scintigraphie de contraste de la partie supérieure de l’abdomen dans l’hôpital externe ont montré qu’il y avait un nodule de faible densité dans la rate et qu’il était plus susceptible d’être considéré comme un hémangiome.

Diagnostic, évaluation et planification :
Après l’admission, une échographie et une IRM de la partie supérieure de l’abdomen ont été effectuées pour diagnostiquer provisoirement l’hémangiome splénique. Considérant que le diamètre de la tumeur du patient était supérieur à 5 cm et accompagné de douleurs abdominales, une splénectomie partielle a été prévue

Protocole

Ce protocole répond aux normes et aux exigences du Comité d’éthique médicale du premier hôpital affilié de l’Université de Jinan, et le consentement éclairé du patient a été obtenu.

1. Examen préopératoire

  1. Déterminez l’emplacement et la taille de la tumeur et des vaisseaux sanguins (branches artérioveineuses spléniques) alimentant la tumeur selon la tomodensitométrie ou l’IRM préopératoire, puis planifiez la plage de résection et le plan d’ablation par micro-ondes. Ici, seule une IRM a été réalisée avant l’opération (Figure 1), et il a été déterminé que la tumeur était située au pôle inférieur de la rate et alimentée par la branche du pôle inférieur de l’artère splénique.
  2. Utilisez les critères d’inclusion suivants : Âge 18-75 ans ; l’examen d’imagerie préopératoire montre une occupation bénigne de la rate, et le diamètre de la masse d’occupation de la rate est de ≥ 5 cm, ou il est associé à des symptômes cliniques tels que des douleurs abdominales et des ballonnements ; La tumeur est confinée au pôle supérieur ou inférieur de la rate et n’implique pas les vaisseaux artérioveineux spléniques.
  3. Utilisez les critères d’exclusion suivants : Antécédents de maladies liées au système sanguin ; lésions de la rate causées par d’autres causes (telles que l’hypertension portale, la maladie pancréatique, le paludisme, la rupture splénique, la malignité splénique, etc.).

2. Anesthésie et préparation préopératoire

  1. Utilisez l’intubation endotrachéale pour l’anesthésie générale. Dans le même temps, effectuez une ponction veineuse jugulaire interne pour placer un cathéter intraveineux de 7 Fr avec guidage par ultrasons et ponctionner l’artère radiale avec une aiguille à demeure artérielle de 21 G pour la détection de la pression artérielle.
  2. Indwell une sonde gastrique 16Fr et une sonde urinaire 16Fr. Administrer des antibiotiques (Latoxef 1 g) 30 min avant l’intervention pour prévenir l’infection.
  3. Laissez le patient s’allonger incliné vers la droite, la tête plus haute que les pieds et les membres inférieurs écartés de 50° à 60°.  Ajustez la position dans le temps en fonction de la situation peropératoire.

3. Intervention chirurgicale

  1. Position de l’opérateur : le premier chirurgien se tient du côté droit du patient, tandis que le second est situé du côté opposé et que le caméraman se tient entre les jambes (Figure 2).
  2. Disposition des trous du trocart : Réglez et maintenez une pression de pneumopéritoine de 12 mmHg. Établissez un trou d’observation de 10 mm au niveau de la marge ombilicale inférieure à l’aide de la méthode à 5 trous et implantez-y un laparoscope à 30°. Établissez un trou opératoire primaire de 12 mm au niveau de la ligne pararectale droite de l’ombilic, et des trous opératoires auxiliaires de 5 mm au niveau de la ligne médio-claviculaire droite sous le bord costal, de la ligne axillaire antérieure gauche sous le bord costal et du niveau de la ligne pararectale de l’ombilic gauche. Ajustez la position du trocart ou augmentez son nombre si nécessaire, pendant l’opération.
    REMARQUE : Dans le cas de la méthode à quatre trous, le trou d’observation est toujours situé sur le bord inférieur de l’ombilic. Établissez deux trous opératoires primaires de 10 mm au milieu de la ligne reliant l’apophyse xiphoïde au niveau de l’ombilic et de la ligne axillaire antérieure gauche de l’ombilic, respectivement. Placez cinq trous de fonctionnement auxiliaires de 5 mm au niveau de l’ombilic au milieu de la ligne claviculaire gauche.
  3. Interventions chirurgicales
    1. Ouvrez le ligament gastrocolique gauche à l’aide d’un couteau à ultrasons et séparez le ligament gastro-splénique pour révéler la porte splénique (Figure 3A). Faites attention à ligaturer les artères gastriques courtes tout en disséquant le ligament gastro-splénique.
    2. Isolez la branche polaire inférieure du pédicule de la rate, puis ligaturez-la avec des pinces Hem-o-Lok (Figure 3B-C). Disséquez l’artère splénique pour trouver les branches des vaisseaux sanguins alimentant la tumeur si nécessaire.
    3. Mettre en évidence l’hémangiome splénique (Figure 3D). Séparez les ligaments splénocoliques (sur la face externe inférieure de la rate, Figure 3E) et les ligaments splénorénaux (derrière la rate, Figure 3F) pour libérer complètement la zone cible.
    4. Identifier la ligne ischémique entre le tissu normal de la rate et la fraction manquant d’apport sanguin (Figure 3G).
    5. Insérez l’aiguille d’ablation percutanée par micro-ondes et coagulez le tissu de la rate par ablation par micro-ondes le long de la ligne ischémique par phases et progressivement, avec une puissance de 60-80 W. Ajustez le temps en fonction de la position et de la profondeur spécifiques de l’injection (Figure 3H-I). Le temps par ablation est d’environ 3 min. Assurez-vous que la pointe de l’aiguille ne pénètre pas dans le parenchyme de la rate et que la zone d’ablation se trouve dans le même plan.
    6. Répartissez la rate le long de la zone de coagulation (Figure 3J). Vérifiez s’il y a un saignement dans la section splénique et observez l’apport sanguin de la rate résiduelle (Figure 3K).
    7. Placez le tube de drainage de la fosse splénique (Figure 3L) et retirez les échantillons de tumeur splénique de l’incision ombilicale étendue. Utilisez des sutures superposées pour suturer l’incision chirurgicale, et la chirurgie est terminée.

4. Procédures post-chirurgicales

  1. Effectuer une coloration H&E et une coloration immunohistochimique (IHC) sur des échantillons de masse splénique pour confirmer le diagnostic.
  2. Revérifiez l’échantillon de sang les 1er, 3 et 7ejours après la chirurgie, suivi d’un contrôle sanguin hebdomadaire. Utilisez de l’aspirine si des plaquettes constamment élevées sont trouvées. Continuez à prendre des antibiotiques pendant 3 jours après la chirurgie pour prévenir l’infection. Les patients sont généralement hospitalisés pendant 1 à 2 semaines après la chirurgie, et un réexamen est effectué à l’aide d’une tomodensitométrie abdominale 1 mois après la chirurgie.

Résultats

Le pôle inférieur de la rate, y compris la tumeur, a été réséqué en environ 3 h avec 100 mL d’hémorragie. Le patient s’est rétabli sans complications telles que fuite pancréatique, fuite intestinale, épanchement splénique et thrombose de la veine porte.

La coloration H&E et CD34 IHC a été utilisée pour déterminer la pathologie postopératoire comme un hémangiome splénique avec infarctus focal (Figure 4A-C).

Après son congé, le patient est retourné à l’hôpital pour un réexamen hebdomadaire de la numération globulaire, et le pic de plaquettes était de 7,24 x 1011 cellules/L 2 semaines après la chirurgie. L’aspirine orale a été commencée pour prévenir la thrombose veineuse, puis le nombre de plaquettes a diminué progressivement (tableau 1). L’aspirine a été arrêtée 1 mois après l’opération lorsque le taux de plaquettes est revenu à la normale. La tomodensitométrie abdominale (TDM) 1 mois après l’intervention a indiqué une bonne circulation sanguine splénique résiduelle (Figure 4D-4F). L’IRM n’a pas été réexaminée après l’opération en raison de problèmes financiers.

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Figure 1 : Image IRM. (A-D) Une masse avec un apport sanguin riche a été trouvée au pôle sous-splénique, qui était considérée comme une tumeur dérivée d’un système vasculaire. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

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Figure 2 : Placement du trocart. Adoptez la méthode à cinq trous et utilisez la position de poinçonnage spécifique indiquée sur la figure. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

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Figure 3 : Étapes de l’opération. (A) Ouvrir les ligaments gastro-colique et gastro-splénique gauches. (B, C) Dissocier et ligaturer les vaisseaux polaires inférieurs de la rate. (D) Mettre en évidence l’hémangiome du pôle inférieur de la rate. (E) Séparez les ligaments spléno-coliques. (F) Séparez les ligaments entre la rate et le rein. (G) Observez la ligne ischémique. (H, I) Commencer l’ablation. (J) Sectionner la rate. (K) Examiner la coupe efficace de la rate et évaluer l’apport sanguin de la rate résiduelle. (L) Tube de drainage Indwell. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

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Figure 4 : Échantillon pathologique. (A) Image de l’aspect de la tumeur, barres d’échelle = 1 cm. (B) Image de coloration H&E, barres d’échelle = 10 μm. (C) Image de coloration IHC CD34, barres d’échelle = 10 μm. (D-F) Images CT après la chirurgie. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Préopératoire1 jour post-opératoire3 jours post-opératoire7 jours postopératoires2 semaines post-opératoires3 semaines postopératoires1 mois post-opératoire
Numération plaquettaire (PLT)2,61 x 1011 cellules/L2,74 x 1011 cellules/L3,51 x 1011 cellules/L5,02 x 1011 cellules/L7,24 x 1011 cellules/L6,13 x 1011 cellules/L3,35 x 1011 cellules/L

Tableau 1 : Numération plaquettaire du patient.

Discussion

La sélection des cas appropriés est la première étape du développement réussi du LPS. Sur la base de l’expérience personnelle et des rapports de littérature, nous résumons les indications suivantes14,15 : (1) La tumeur est située dans le pôle supérieur ou inférieur de la rate et loin du hile splénique. (2) Il n’y a pas d’adhérence sérieuse entre la tumeur et les tissus environnants. (3) Le volume de la rate conservé doit être d’au moins 25 % du volume d’origine. (4) Pas de dysfonctionnement de la coagulation.

En raison du flux sanguin abondant vers la rate, un grand nombre de vaisseaux pédiculaires spléniques et de vaisseaux internes parenchymateux doivent être traités lors de la résection, ce qui nécessite une vaste expérience en chirurgie laparoscopique. Le risque de LPS est très élevé, ce qui limite la popularité de cette technique. Le LPS conventionnel implique généralement l’exposition du hile splénique, suivie d’une ligature des vaisseaux artérioveineux du pôle supérieur ou inférieur où se trouve la tumeur splénique et de la section du tissu splénique le long de la ligne ischémique16,17. Le contrôle des saignements lorsque la rate est sectionnée est devenu un problème clé dans le développement du LPS. Une étude a révélé que la dissection splénique le long du plan de 1 cm à l’intérieur de la ligne ischémique peut réduire efficacement les saignements peropératoires18. L’occlusion temporaire du tronc splénique a été considérée comme une technique sûre, réalisable et reproductible dans le LPS19. Wang et al. ont effectué une splénectomie parenchymateuse sans effusion de sang à l’aide d’un dispositif de radiofréquence bipolaire laparoscopique20. L’ablation par radiofréquence est considérée comme une technique sûre, simple et efficace pour réduire les saignements peropératoires dans la splénectomie partielle21,22. Dans le cas d’une splénectomie partielle, l’ablation thermique pour aider à l’hémostase peut minimiser la perte de sang pendant la chirurgie23. Bien qu’il existe de nombreuses façons de contrôler les saignements peropératoires, l’efficacité de ces méthodes doit être vérifiée davantage dans la pratique clinique.

Par conséquent, nous recommandons une méthode spéciale d’hémostase, qui consiste à appliquer l’AMIU au LPS. Par rapport à l’ablation par radiofréquence, l’AMIU a un effet thermique plus élevé et est souvent utilisé dans le traitement des tumeurs solides. L’application de l’ablation par micro-ondes pour aider l’hépatectomie laparoscopique a été largement rapportée, mais l’application de l’AMIU pour aider le LPS est encore rarement mentionnée.

Avec l’ATM, le pré-blocage des vaisseaux pédiculaires spléniques peut être évité en peropératoire, ce qui réduit les lésions d’ischémie-reperfusion de la rate résiduelle. En peropératoire, l’ablation pénétrante multipoint dans le même plan est utilisée pour former une zone de coagulation entre le tissu normal de la rate et la partie ischémique. Pratiquement aucun saignement n’est obtenu lorsque la rate est sectionnée.

Bien sûr, cette technologie présente certains inconvénients. Il a été rapporté dans la littérature qu’une énergie excessive est utilisée pour arrêter les saignements, ce qui peut entraîner de grandes zones de marges de tissu parenchymateux nécrotique24. Une mauvaise utilisation des aiguilles d’ablation peut entraîner des dommages thermiques aux tissus et organes environnants. Par conséquent, le chirurgien doit avoir accumulé une vaste expérience des techniques d’AMIU afin d’effectuer cette procédure avec succès.

Lors de l’utilisation de l’ablation par micro-ondes en complément du LPS, les points suivants doivent être notés : Tout d’abord, planifiez au préalable la voie d’ablation en fonction de la tomodensitométrie ou de l’IRM avant la chirurgie ; deuxièmement, contrôler la profondeur d’injection en fonction de la taille et de l’épaisseur de la rate et calculer le temps de chaque ablation pour obtenir une ablation précise ; troisièmement, soyez vigilant lors de l’utilisation de l’aiguille d’ablation pour pénétrer dans la rate et faites attention à la position de la pointe de l’aiguille pour éviter d’endommager les tissus environnants pendant l’opération ; Enfin, l’ablation du trajet de l’aiguille est effectuée en retirant l’aiguille d’ablation pour éviter le saignement de l’aiguille.

En conclusion, le LPS assisté par l’AMIU est sûr et réalisable, mais une révision supplémentaire des critères d’inclusion des patients et une amélioration des techniques d’ablation sont encore nécessaires pour réduire les complications postopératoires et améliorer les résultats pour les patients.

Déclarations de divulgation

Les auteurs n’ont rien à divulguer.

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article
NomEntrepriseNuméro de catalogueCommentaires
Trocart de 10 mmXiamen Surgaid Medical Device Co., LTDNGCS 100-1-10Trocart stérile, stérilisé à l’oxyde d’éthylène, jetable
Trocart de 12 mmXiamen Surgaid Medical Device Co., LTDNGCS 100-1-12Stérile, stérilisé à l’oxyde d’éthylène, jetable
Trocart de 5 mmXiamen Surgaid Medical Device Co., LTDNGCS 100-1-5Stérile, stérilisé à l’oxyde d’éthylène, jetable
Hem-o-lokAmerica Teleflex Medical Technology Co., LTD544240Stérile, stérilisé à l’oxyde d’éthylène,
jetable Aiguille pour pneumopéritoineXiamen Surgaid Medical Device Co., LTDNGCS 100-1Stérile, stérilisé à l’oxyde d’éthylène, jetable
Tube d’aspiration et d’irrigationTonglu Hengfeng Medical Device Co., LTDHF6518.035Stérile, stérilisé à la chaleur sèche, réutilisable
Scalpel ultra-harmoniqueChongqing Maikewei Medical Technology Co., LTDQUHS36S  ;Stériles, stérilisés à l’oxyde d’éthylène, jetables
Sonde d’ablation par micro-ondes refroidie à l’eau (à usage unique)Nanjing Viking Jiuzhou Medical Device R& D CenterMTC-3CA-II19Stérile, stérilisé à l’oxyde d’éthylène, jetable

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