Splénectomie laparoscopique avec dévascularisation péricardique pour hypersplénisme et hémorragie variquienne œsophagienne due à l’hypertension portale

Résumé

Avec les progrès rapides des techniques laparoscopique, les avantages mini-invasifs de la splénectomie laparoscopique combinée à la dévascularisation péricardique sont devenus de plus en plus évidents. Dans ce contexte, nous présentons un protocole permettant de réaliser une splénectomie laparoscopique associée à une dévascularisation péricardique pour traiter l’hypersplénisme et l’hémorragie variqueuse œsophagienne résultant d’une hypertension portale.

Résumé

L’hypersplénisme et l’hémorragie variqueuse œsophagienne causée par l’hypertension portale sont des complications fréquentes et graves de la cirrhose décompensée. Au cours des dernières années, avec l’application généralisée de diverses méthodes thérapeutiques telles que les médicaments, l’endoscopie, l’embolisation de l’artère splénique, le shunt porte intrahépatique transjugulaire et la transplantation hépatique, le rôle de la chirurgie dans le traitement de l’hypertension portale a progressivement diminué et les indications du traitement chirurgical sont devenues plus strictement définies. Cependant, selon la pratique clinique en Chine, le traitement chirurgical de l’hypertension portale joue toujours un rôle important que d’autres traitements ne peuvent pas remplacer complètement. En fait, le traitement chirurgical de l’hypertension portale est largement pratiqué dans les hôpitaux à tous les niveaux en Chine, sauvant de nombreuses vies. La splénectomie associée à la dévascularisation péricardique (SPD) est la méthode chirurgicale la plus courante pour traiter l’hypersplénisme et l’hémorragie variqueuse œsophagienne causée par l’hypertension portale. La pratique clinique à long terme a prouvé que le SPD est un traitement sûr et efficace pour l’hypersplénisme et la rupture variqueuse de l’œsophage et l’hémorragie due à l’hypertension portale. Avec le développement rapide des techniques laparoscopique, les avantages mini-invasifs de la splénectomie laparoscopique combinée à la dévascularisation péricardique (LSPD) sont devenus de plus en plus évidents. Cependant, la réussite du LSPD dépend principalement des compétences et de la compétence du chirurgien. Dans ce contexte, cet article présente des techniques détaillées pour le LSPD.

Introduction

La Chine a un nombre élevé de cas d’hépatite, et les patients atteints d’hépatite développent souvent une cirrhose¹. L’hypertension portale est une complication fréquente de la cirrhose du foie ^2,3. Les manifestations cliniques courantes comprennent la splénomégalie, l’hypersplénisme, l’épanchement péritonéal, la circulation collatérale systémique portale et la gastro-entéropathie hypertensive portale ^3,4,5. La rupture et l’hémorragie des varices œsophagiennes et gastriques sont la complication la plus critique et la principale cause de décès dans la cirrhose décompensée ^6,7,8.

Au cours des dernières années, avec l’utilisation généralisée de diverses méthodes thérapeutiques telles que les médicaments, l’endoscopie, l’embolisation de l’artère splénique, le shunt porte intrahépatique transjugulaire et la transplantation hépatique, le rôle de la chirurgie dans le traitement de l’hypertension portale a progressivement diminué et les indications du traitement chirurgical ont été plus strictement limitées 6,9,10,11,12,13 . Cependant, l’utilisation de longue date du traitement chirurgical de l’hypertension portale, en particulier la splénectomie associée à la dévascularisation péricardique (SPD), a sauvé de nombreuses vies et continue de jouer un rôle indispensable en Chine^14,15. La pratique chirurgicale à long terme a montré que le SPD est sûr et efficace, avec une faible incidence de resaignements et d’encéphalopathie hépatique 6,9,14,15,16.

Avec la popularisation de la chirurgie mini-invasive et les progrès des techniques laparoscopique, la splénectomie laparoscopique combinée à la dévascularisation péricardique (LSPD) a déjà été appliquée dans la pratique clinique 17,18,19,20,21. Cependant, le LSPD impose des exigences plus élevées à la compétence technique du chirurgien. Compte tenu de cela, le présent article fournit des techniques détaillées pour le LSPD dans le traitement de l’hypersplénisme et de l’hémorragie variqueuse œsophagienne causée par l’hypertension portale.

Protocole

Au total, 8 patients ayant subi une LSPD entre octobre 2012 et septembre 2022 ont été inclus dans cette étude. Les opérations ont été approuvées par le conseil d’examen institutionnel du premier hôpital affilié de l’Université de Jinan. Tous les patients ont fourni un consentement éclairé écrit. Les consommables et équipements nécessaires à l’étude sont répertoriés dans la Table des matériaux.

1. Critères d’inclusion

1. Inclure les patients atteints de splénomégalie (la rate mesure plus de 12 cm, quel que soit son diamètre) et d’hypersplénisme (numération plaquettaire inférieure à 75 × 10⁹/L) causée par une hypertension portale.
2. Inclure les patients ayant des antécédents d’hémorragie gastro-intestinale supérieure et une faible réponse au traitement conservateur.
3. Inclure les patients dont la fonction hépatique est de grade A ou B⁶ de Child-Pugh.

2. Critères d’exclusion

1. Exclure les patients présentant une fonction hépatique de grade C⁶ de Child-Pugh ou une encéphalopathie hépatique, un ictère sévère, un dysfonctionnement sévère de la coagulation et une ascite massive.
2. Exclure les patients présentant un thrombus étendu de la veine porte principale, de la veine splénique et de la veine mésentérique supérieure.
3. Exclure les patients présentant un dysfonctionnement cardiaque, pulmonaire, rénal et d’autres organes vitaux.
4. Exclure les patients qui ne pouvaient pas tolérer l’anesthésie générale ou le pneumopéritoine.

3. Préparation préopératoire

1. Effectuez des tests sanguins préopératoires, y compris des tests de la fonction hépatique et rénale, une formule sanguine complète, un test de la fonction de coagulation, un groupement sanguin et une compatibilité croisée.
2. Effectuer un électrocardiogramme, une radiographie thoracique, une échographie Doppler couleur cardiovasculaire et hépatobiliaire et une tomodensitométrie (TDM) de la partie supérieure de l’abdomen avant la chirurgie.

4. Technique chirurgicale

1. Position du patient et des chirurgiens
   1. Après l’intubation trachéale et l’anesthésie générale (effectuées selon les protocoles approuvés par l’établissement), positionnez le patient en position couchée avec les jambes écartées de 45° à 60°. Effectuer une désinfection de routine à l’aide d’une solution de povidone iodée.
   2. Assurez-vous que le chirurgien est positionné du côté droit du patient, que l’assistant est du côté gauche et que le support de l’endoscope est placé entre les jambes du patient. La position des chirurgiens peut être ajustée en fonction des habitudes personnelles.
2. Etablissement du pneumopéritoine et disposition du trocart
   1. Faites une incision longitudinale de 10 mm sous l’ombilic, injectez du dioxyde de carbone à travers une aiguille à pneumopéritoine et maintenez une pression abdominale de 12 mmHg (figure 1).
   2. Insérez un trocart de 10 mm et le laparoscope sous l’ombilic. Sous la visualisation directe fournie par le laparoscope, placez un trocart de 12 mm dans le milieu de l’abdomen gauche et droit, respectivement. Par la suite, placez un trocart de 5 mm dans la partie supérieure gauche et droite de l’abdomen, respectivement (figure 1).
3. Ligature de l’artère splénique
   1. Inciser les ligaments gastro-colique et gastro-splénique à l’aide d’un scalpel ultrasonique-harmonique (Figure 2A,B). Lister et sectionner les vaisseaux gastroépiploïques gauches et les vaisseaux gastriques courts pour exposer le petit sac omental et le pancréas (Figure 2C).
   2. Inciser le péritoine postérieur au bord supérieur du pancréas. Disséquer et ligaturer l’artère splénique (Figure 2D).
      REMARQUE : Après la ligature de l’artère splénique, la couleur de la surface de la rate devient un changement ischémique, ce qui est utile pour réduire le saignement pendant la splénectomie.
4. Splénectomie
   1. En partant du pôle inférieur de la rate, sectionnez le ligament splénocolique (Figure 3A). Soulevez le pôle inférieur de la rate ventralement et sectionnez le ligament splénorénénal (Figure 3B).
   2. Près du pédicule splénique, séparez la queue du pancréas du pédicule splénique. Près du pôle supérieur de la rate, sectionnez le ligament splénophrénique (Figure 3C).
      REMARQUE : À ce stade, la rate est complètement libre.
   3. Sectionner le pédicule splénique à l’aide d’un dispositif d’agrafage linéaire muni d’une cartouche (hauteur 2,6 mm, longueur 60 mm) (figure 3D).
      REMARQUE : Lors de la section du pédicule splénique, faites attention à éviter d’endommager la queue pancréatique et à prévenir les fuites pancréatiques après la chirurgie.
5. Dévascularisation péricardique
   REMARQUE : La dévascularisation des vaisseaux gastroépiploïques gauches et gastriques courts a été effectuée dans les étapes précédentes (Figure 2A,B).
   1. Soulevez et tirez l’estomac vers le côté céphalique. Disséquez et exposez les vaisseaux gastriques gauches à l’arrière de l’estomac. Lister et sectionner les vaisseaux gastriques gauches (Figure 4A).
   2. Dissociez la paroi postérieure de l’estomac vers le cardia. Lister et sectionner les vaisseaux gastriques postérieurs (Figure 4B).
   3. Tirez le ventre vers le bas à gauche. Inciser le petit épiploon et la séreuse antérieure du cardia.
   4. Disséquez et exposez les branches de la veine coronaire gastrique entrant dans la paroi gastrique. Lister et sectionner les branches gastriques de la veine coronaire (Figure 4C).
   5. Inciser la sérose sous-phrénique antérieure de l’œsophage. Disséquer et dissocier l’œsophage inférieur d’une longueur d’au moins 6 cm. Lister et sectionner les vaisseaux phréniques inférieurs et les branches œsophagiennes de la veine coronaire (Figure 4D,E).
      REMARQUE : Faites attention à la présence possible de branches œsophagiennes supérieures anormalement supérieures de la veine coronaire ; le cas échéant, une ligature et une incision sont nécessaires (Figure 4F).
6. Prélèvement de l’échantillon et réalisation de l’opération
   1. Vérifiez soigneusement s’il ne reste pas de vaisseaux variqueux autour du cardia (Figure 5A). Chargez la rate réséquée dans un sac d’échantillons (figure 5B).
   2. Rincer le champ opératoire à l’aide d’une solution saline stérile (Figure 5C). Examinez soigneusement la recherche d’une hémorragie active, d’une lésion collatérale pancréatique et gastro-intestinale. Placez un tube de drainage sous le diaphragme gauche (Figure 5D).
   3. Retirez les trocarts et prolongez l’incision ombilicale à environ 3 cm de longueur. Écrasez la rate à l’intérieur du sac d’échantillons et retirez-la. Terminez la chirurgie en suturant les incisions de la paroi abdominale.

5. Procédures postopératoires

1. Surveillez en permanence la fréquence cardiaque, la pression artérielle, la fréquence respiratoire et la température.
2. Administrez des antibiotiques par voie intraveineuse, de la somatostatine et des médicaments hépatoprotecteurs après la chirurgie.
3. Vérifiez régulièrement le site de l’incision pour détecter des signes d’infection, tels qu’une rougeur, un gonflement ou un écoulement.
4. Si aucune fuite pancréatique ne se produit, retirez le tube de drainage abdominal dans les 5 à 7 jours suivant la chirurgie.
5. Vérifiez régulièrement la numération plaquettaire. Un traitement anticoagulant ou antiplaquettaire est prescrit si le nombre de plaquettes est trop élevé ou en cas de thrombose veineuse.

Résultats

Au total, 8 patients (âge moyen : 50,75 ans ± 6,43 ans), dont 6 hommes (75,0 %) et 2 femmes (25,0 %), ont été inclus. La cause de l’hypertension portale chez les huit patients atteints de cirrhose était l’hépatite virale. Il y avait 5 patients (62,5 %) dont la fonction hépatique était de grade A et 3 patients (37,5 %) de grade B de Child-Pugh. L’axe majeur moyen de la rate pour les patients était de 196,50 mm ± 12,39 mm. Le nombre moyen de globules blancs, d’hémoglobine et de plaquettes était de (3,33 ± 0,81) × 10⁹/L, 79,38 ± 10,85 g/L et (48,13 ± 10,37) × 10⁹/L, respectivement (tableau 1).

Tous les patients ont subi avec succès une LSPD sans conversion en chirurgie ouverte. La durée moyenne de l’opération était de 215,63 min ± 50,19 min, avec une perte de sang peropératoire moyenne de 128,75 mL ± 44,22 mL. Le temps moyen de drainage postopératoire était de 5,50 ± 0,76 jour, et le temps moyen de séjour postopératoire à l’hôpital était de 6,50 ± 0,76 jour. Le taux de complications postopératoires était de 25,0 %, dont 1 cas d’infection pulmonaire et 1 cas d’ascite (tableau 2).

Figure 1 : La disposition du trocart. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 2 : Ligature de l’artère splénique. (A) Les vaisseaux gastro-épiploïques gauches. (B) Les vaisseaux gastriques courts. (C) Le pancréas et l’artère splénique. (D) L’artère splénique. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 3 : Splénectomie. (A) Le ligament spléno-colique. (B) Le ligament splénorénal. (C) Le ligament splénophrénique. (D) Le pédicule splénique. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 4 : Dévascularisation péricardique. (A) Les vaisseaux gastriques gauches. (B) Les vaisseaux gastriques postérieurs. (C) La branche gastrique de la veine coronaire. (D) Les vaisseaux phréniques inférieurs. (E) branche œsophagienne de la veine coronaire. (F) La branche œsophagienne de la veine coronaire. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 5 : Prélèvement de l’échantillon et fin de l’opération. (A) Examen minutieux des vaisseaux variqueux restants autour du cardia. (B) La rate réséquée est chargée dans un sac à échantillons. (C) Le champ opératoire est rincé à l’aide d’une solution saline stérile. (D) Un tube de drainage est placé sous le diaphragme gauche. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Sexe (n)
Mâle	6 (75.0%)
Femelle	2 (25.0%)
Âge (années)	50.75 ± 6.43
Étiologie (n)
Hépatite virale	8 (100.0%)
Maladie alcoolique du foie	0 (0.0%)
Stéatose hépatique non alcoolique	0 (0.0%)
Cholestase	0 (0.0%)
Médicament ou toxine	0 (0.0%)
Enfant-Pugh (n)
Un	5 (62.5%)
B	3 (37.5%)
Axe majeur de la rate (mm)	196.50 ± 12.39
GB (× 109/L)	3,33 ± 0,81
HGB (g/L)	79.38 ± 10.85
PLT (× 109/L)	48.13 ± 10.37

Tableau 1 : Caractéristiques cliniques des patients. GB = globule blanc ; HGB = hémoglobine ; PLT = plaquettes.

Temps de fonctionnement (minutes)	215,63 ± 50,19
Perte de sang peropératoire (mL)	128,75 ± 44,22
Temps de drainage postopératoire (jours)	5,50 ± 0,76
Séjour postopératoire à l’hôpital (jours)	6,50 ± 0,76
Complications postopératoires (n)	2 (25.0%)
Infection de l’incision	0 (0.0%)
Infection pulmonaire	1 (12.5%)
Infection abdominale	0 (0.0%)
Saignement postopératoire	0 (0.0%)
Ascite	1 (12.5%)
Fuite pancréatique	0 (0.0%)
Thrombose portale	0 (0.0%)

Tableau 2 : Résultats chirurgicaux des patients.

Discussion

Une grande proportion de personnes en Chine souffrent d’hépatite chronique, qui est un facteur important conduisant à la cirrhose du foie ^1,2. Les patients atteints de cirrhose hépatique avancée présentent souvent une hypertension portale, entraînant une série de complications, telles que la splénomégalie, l’hypersplénisme, l’épanchement péritonéal, la circulation collatérale systémique portale et la gastro-entéropathie hypertensive portale ^3,4,5. Parmi celles-ci, la rupture et l’hémorragie des varices œsophagiennes et gastriques sont la complication la plus critique et la principale cause de décès dans la cirrhose décompensée ^6,7,8. Selon les rapports antérieurs de la littérature, le taux de mortalité pour le premier épisode hémorragique est d’environ 20 %^12,22. De plus, le taux de resaignements variqueux est de près de 60 %, avec un taux de mortalité de 30 %²³.

Au cours des dernières années, diverses méthodes thérapeutiques telles que les médicaments, l’endoscopie, l’embolisation de l’artère splénique, le shunt porte intrahépatique transjugulaire et la transplantation hépatique ont été de plus en plus utilisées dans le traitement de l’hypertension portale 6,9,10,11,12,13. En raison du développement déséquilibré des institutions médicales à tous les niveaux en Chine, la splénectomie combinée à la dévascularisation péricardique (SPD) joue toujours un rôle indispensable dans le traitement de l’hypersplénisme et de l’hémorragie variqueuse œsophagienne causée par l’hypertension portale^14,15. Hassab a proposé pour la première fois la SPD pour le traitement de l’hypertension portale en 1966²⁴. Le SPD soulage la destruction excessive des cellules sanguines en éliminant la rate hyperfonctionnelle et corrige les manifestations cliniques telles que la thrombocytopénie, l’anémie et la granulocytopénie. Pendant ce temps, le SPD peut contrôler les saignements en bloquant le flux sanguin anormal entre la veine porte et la veine azygos. Après plus d’un demi-siècle de pratique clinique, le SPD s’est avéré présenter des avantages tels qu’une sécurité élevée, un effet hémostatique définitif, un faible risque de récidive hémorragique et une faible incidence d’encéphalopathie hépatique 6,9,14,15,16.

La chirurgie ouverte traditionnelle implique des traumatismes plus importants, une perte de sang peropératoire plus importante, des temps de récupération postopératoire plus longs et une probabilité plus élevée de complications telles que l’ascite et la thrombose de la veine porte, qui ne répondent plus à la demande de procédures peu invasives et de récupération rapide. La première splénectomie laparoscopique a été signalée en 1991 par Delaitre et ^al.25. Cependant, il n’existe qu’un nombre limité d’études sur la splénectomie laparoscopique associée à la dévascularisation péricardique (LSPD) pour le traitement de l’hypertension portale 17,18,19,20,21. Le LSPD impose des exigences plus élevées à la compétence technique du chirurgien, ce qui présente certaines limites au développement de cette technique. À la lumière de cette situation, le présent article fournit des techniques détaillées pour le LSPD dans le traitement de l’hypersplénisme et de l’hémorragie variqueuse œsophagienne causée par l’hypertension portale.

Dans les cas présents, nous avons inclus des patients atteints de splénomégalie et d’hypersplénisme causés par l’hypertension portale. Tous les patients avaient des antécédents d’hémorragie gastro-intestinale supérieure et une faible réponse au traitement conservateur. La chirurgie préventive reste controversée ; Il n’est généralement pas recommandé pour les patients sans antécédents d’hémorragie gastro-intestinale. Les différends pertinents doivent être résolus par d’autres études prospectives afin de fournir davantage de preuves.

Il existe plusieurs approches chirurgicales pour la splénectomie ; Nous recommandons en priorité la ligature de l’artère splénique. La position de l’artère splénique est relativement fixe, ce qui facilite la dissection et la ligature de l’artère à la marge supérieure du pancréas sans séparation excessive des tissus qui pourrait entraîner des saignements. Après avoir ligaturé l’artère splénique principale, la rate se rétrécit, augmentant l’espace opératoire, ce qui facilite le lifting de la rate. De plus, donner la priorité au traitement de l’artère splénique principale peut aider à éviter la rupture de la veine variqueuse et l’hémorragie qui peuvent affecter le champ opératoire lors de la dissection des vaisseaux pédiculaires spléniques secondaires, réduisant considérablement l’incidence de la conversion et assurant la sécurité de la chirurgie.

Des précautions doivent être prises pour protéger la queue du pancréas, située près du pédicule splénique, lors de la dissection des ligaments périspléniques afin d’éviter les lésions pancréatiques et de réduire le risque de complications de fuite pancréatique postopératoire.

Lorsqu’il s’agit de vaisseaux sanguins variqueux, ils doivent être séparés près de la paroi de l’estomac tout en évitant une traction brutale qui pourrait entraîner une déchirure et des saignements des varices. Si une hémorragie massive se produit pendant l’opération, une transfusion sanguine autologue peut être envisagée si les conditions le permettent. Pour la partie inférieure de l’œsophage, il est important d’assurer une longueur de dissociation d’au moins 6 cm pour exposer et ligaturer les branches supérieures anormales de l’œsophage de la veine coronaire. La numération plaquettaire doit être surveillée régulièrement après la chirurgie, et les médicaments antiplaquettaires doivent être administrés judicieusement en fonction de la situation spécifique.

Cette étude présente des techniques détaillées de splénectomie laparoscopique associée à une dévascularisation péricardique (LSPD) pour l’hypersplénisme et l’hémorragie variqueuse œsophagienne causée par l’hypertension portale. D’après notre expérience, le LSPD peut être considéré comme réalisable et sûr pour le traitement de l’hypertension portale. Cependant, en raison du petit nombre de cas dans cette étude, des recherches cliniques supplémentaires sont nécessaires pour confirmer ces résultats. Une fois que d’autres études cliniques auront validé son innocuité et son efficacité, le LSPD devrait être plus largement utilisé à l’avenir. Il est recommandé que le LSPD soit effectué de manière sélective par des chirurgiens expérimentés.

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
Trocart de 10 mm	Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD	NGCS 100-1-10	Trocart stérile, stérilisé à l’oxyde d’éthylène, jetable
Trocart de 12 mm	Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD	NGCS 100-1-12	Stérile, stérilisé à l’oxyde d’éthylène, jetable
Trocart de 5 mm	Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD	NGCS 100-1-5	Stérile, stérilisé à l’oxyde d’éthylène, jetable
Hem-o-lok	America Teleflex Medical Technology Co., LTD	544240	Stérile, stérilisé à l’oxyde d’éthylène, jetable
Dispositif d’agrafage linéaire	America Ethicon Medical Technology Co., LTD	PSEE60A	Stérile, stérilisé à l’oxyde d’éthylène, jetable
Aiguille à pneumopéritoine	Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD	NGCS 100-1	Stérile, stérilisé à l’oxyde d’éthylène, jetable
Tube d’aspiration et d’irrigation	Tonglu Hengfeng Medical Device Co., LTD	HF6518.035	Stérile, stérilisé à la chaleur sèche,
réutilisable Scalpel ultrasounique-harmonique	Chongqing Maikewei Medical Technology Co., LTD	QUHS36S  ;	Stériles, stérilisés à l’oxyde d’éthylène, jetables