Ce protocole présente la prise en charge des varices gastro-œsophagiennes (GEV) avec une sclérothérapie par injection endoscopique assistée par cyanoacrylate et clips (CISC), ce qui peut améliorer l’efficacité de la sclérothérapie et réduire les complications.
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Article de méthode
Sclérothérapie par injection endoscopique assistée par cyanoacrylate et clips pour varices gastro-œsophagiennes
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Résumé
Résumé
L’hémorragie variqueuse gastro-œsophagienne (GEVB) est la complication la plus fréquente de la cirrhose du foie et la principale cause de décès chez les patients atteints de cirrhose du foie. La sclérothérapie endoscopique traditionnelle a été largement utilisée pour le traitement des saignements variqueux. Cependant, il a toujours un taux élevé de saignement et peut provoquer une ulcération, une sténose ou une perforation de l’œsophage. Nous présentons ici une méthode de sclérothérapie, la sclérothérapie par injection endoscopique assistée par cyanoacrylate et clips (CISC), comme une procédure réalisable et sûre pour les varices gastro-œsophagiennes (GEV). La méthode utilise des clips pour bloquer le côté oral (veine d’écoulement) des GEV, du lauromacrogol pour sclérose le corps principal des GEV et du cyanoacrylate pour occlure le site de ponction du côté anal (veine d’entrée) des GEV. Le cas d’un patient de 47 ans atteint de GEVB est présenté pour illustrer la procédure du CISC. Dans ce cas, le CISC s’est avéré efficace pour le traitement des saignements variqueux gastro-œsophagiens. Nous proposons que l’ICCA puisse être considéré comme une première option pour l’hémostase endoscopique clinique.
Introduction
Les varices gastro-œsophagiennes (VEG) sont une complication fréquente mais importante de la cirrhose du foie avec hypertension portale. La rupture des GEV peut entraîner une hémorragie aiguë, qui est la complication mortelle la plus fréquente de la cirrhose1. Le traitement le plus courant de l’hémorragie variqueuse gastro-œsophagienne (GEVB) est l’hémostase endoscopique2, y compris la ligature variqueuse endoscopique (EVL), la sclérothérapie par injection endoscopique (EIS) et l’injection endoscopique de n-butyl-2-cyanoacrylate.
La sclérothérapie par injection endoscopique (SIE) est utilisée pour traiter les GEV depuis le milieu des années 1970. Il peut provoquer une inflammation stérile des vaisseaux, ce qui est efficace dans l’oblitération locale et la sclérose des GEVs3. Par rapport à l’EVL, l’EIS présente un risque plus élevé de récidive hémorragique et de complications. Une méta-analyse4, portant sur 1236 patients présentant des saignements variqueux œsophagiens, avait précédemment montré que le taux de récidive hémorragique dans le groupe EVL est inférieur à celui du groupe EIS (RR = 0,68, IC à 95 % : 0,57 ~ 0,81). Le taux global de récidive hémorragique était de 21,7 % dans le groupe EVL (la période de suivi moyenne variait de 6 à 34 mois). Le taux de complications (ulcération, sténose et perforation) dans le groupe EVL était également inférieur à celui du groupe EIS (RR = 0,28 ; IC à 95 % : 0,13-0,58).
En 1986, Soehendra et al. ont utilisé pour la première fois une injection endoscopique de cyanoacrylate de n-2-butyle pour traiter les varices gastriques5. L’injection de cyanoacrylate est désormais recommandée comme traitement standard des varices gastriques isolées de type 1 (IGV1) et des varices gastro-œsophagiennes de type 2 (GOV2)6. Le cyanoacrylate peut polymériser rapidement au contact du sang et arrêter immédiatement le saignement, mais peut augmenter le risque d’embolie ectopique (6 patients sur 140 (4,3 %))3,7,8.
Les clips en titane sont utiles pour traiter les saignements gastro-intestinaux supérieurs non variqueux9, qui peuvent obstruer le vaisseau par une méthode mécanique sans dommages tissulaires supplémentaires10. Les clips ont également été étudiés et utilisés pour les saignements variqueux récemment, mais ils ne peuvent être utilisés que comme méthode d’hémostase temporaire11,12.
Au cours des deux dernières années, afin d’accroître l’efficacité de l’EIS, nous avons travaillé à l’élaboration d’une méthode CISC pour traiter les GEV. Cette méthode utilise des clips pour bloquer la face buccale (veine d’écoulement) des GEV, du lauromacrogol pour sclérose les branches anastomotiques des GEV et du cyanoacrylate pour obstruer le site de ponction du côté anal (veine d’entrée) des GEV, comme illustré à la figure 1. Cette procédure s’applique aux patients atteints de GEVB (saignement actif ou risque élevé de saignement), y compris les varices œsophagiennes (VE), les varices gastro-œsophagiennes de type 1 (GOV 1) ou les varices gastro-œsophagiennes de type 2 (GOV 2), diagnostiquées par tomodensitométrie et gastroscopie. Les patients présentant des contre-indications à l’endoscopie digestive haute, à la coagulation intravasculaire diffuse (CIVD) non corrigible ou au syndrome de dysfonctionnement multiviscéral (MODS), ou une allergie au cyanoacrylate ou au lauromacrogol ne conviennent pas à cette procédure.
Présentation de cas :
Un homme de 47 ans ayant des antécédents de cirrhose du foie de l’hépatite B depuis 20 ans a été transféré au deuxième hôpital affilié de l’Université Soochow, qui s’est présenté avec une hématémèse et un méléna le 1er janvier 2023. La TDM et la gastroscopie ont confirmé la cirrhose du foie, la splénomégalie, l’ascite et les varices gastro-œsophagiennes (Figure 2). Aucun signe de dérivation vasculaire portosystémique n’a été observé à la TDM. Il a subi une embolisation splénique en 2002 en raison d’une splénomégalie et d’un hypersplénisme. Dès lors, pendant 20 ans, il a été traité avec un traitement antiviral et du propranolol. Après l’admission, son score Child-Pugh était de 7 et son score MELD était de 12.
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Protocole
La procédure a été approuvée éthiquement par le deuxième hôpital affilié de l’Université Soochow, et le consentement éclairé écrit a été obtenu de ce patient. Le numéro d’agrément est JD-LJ-2023-005-01.
1. Préparation préopératoire
- Positionnez le patient en position couchée ou latérale. Assurez-vous que le patient est sous anesthésie générale avec intubation trachéale.
2. Procédures endoscopiques
- Blocage des varices d’écoulement avec des clips
- Utilisez des clips en titane pour bloquer le côté buccal (veine d’écoulement) des varices gastro-œsophagiennes afin de ralentir ou de réduire le flux sanguin. 3-4 clips ont toujours été utilisés pour ce cas particulier.
- Sclérothérapie et injection de cyanoacrylate
- Insérez une aiguille de 23 G dans les varices avant la sclérothérapie. Le site de ponction doit être choisi du côté anal (veine d’entrée) des varices (le cardia, le fond d’œil de l’estomac ou la partie inférieure de l’œsophage).
- Injectez un mélange de lauromacrogol et de bleu de méthylène dans la veine. La quantité de lauromacrogol dépend du diamètre et de la longueur de la veine.
- Injectez le cyanoacrylate à travers la même aiguille pour obstruer le site de ponction après la sclérothérapie au lauromacrogol.
- Inspection
- Vérifiez de nouveau l’œsophage et l’estomac par endoscopie pour s’assurer que toutes les varices sont devenues bleues, ce qui signifie que l’ICCA a été complété avec succès.
- Pour les varices incomplètement sclérotiques, effectuez des injections supplémentaires en suivant les mêmes étapes ci-dessus jusqu’à ce que toutes les varices deviennent bleues.
3. Soins postopératoires
- Après la procédure CISC, traitez le patient avec du ceftizoxime, de l’ornidazole et de l’ésoméprazole pendant trois jours pour prévenir l’infection et la récidive de saignement.
- Demandez au patient de commencer un régime liquide le jour 2 postopératoire.
- Sortir le patient le jour 4.
- Faites un suivi auprès des patients en répétant les gastroscopies après 3 mois et 12 mois après le congé pour vous assurer que toutes les varices ont été éliminées avec succès. Les varices incomplètement sclérosées et les varices récurrentes ont été traitées comme auparavant.
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Résultats
Trois clips, 40 ml de lauromacrogol et 3,5 ml de cyanoacrylate ont été utilisés dans la procédure. Des examens endoscopiques ont été effectués à 3 mois et 1 an de suivi après la sortie, qui ont montré une muqueuse œsophagienne lisse et plate sans protubérances veineuses tortueuses. On peut conclure sans risque que le taux d’élimination des varices a atteint près de 100 % (Figure 3). Il n’y a pas eu de récurrence des saignements et aucune complication grave n’est survenue au cours du suivi.
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Discussion
L’EIS et les injections endoscopiques de cyanoacrylate sont des traitements sûrs et efficaces pour le GEVB. Cependant, il existe des complications telles que l’ulcération, la sténose et l’embolie distale pour chaque technique 6,13. Pour réduire ces complications et augmenter le taux de réussite de l’hémostase, diverses procédures novatrices ont été présentées. Récemment, on a signalé que des clips étaient utilisés pour faciliter ...
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Déclarations de divulgation
Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts à divulguer.
Remerciements
Cette étude a été soutenue par la Commission municipale de la santé et de la planification familiale de Suzhou No. GSWS2022033.
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Matériaux
| Nom | Entreprise | Numéro de catalogue | Commentaires |
|---|---|---|---|
| EVIS LUCERA ELITE | QLYMPUS | CF-HQ290L/I | |
| Pinces en titane | Micro-Tech(Nanjing)Co. Ltd. | ROCC-D-26-195 | |
| Injection de lauromacrogol | Tianyu Pharmaceutical Co. Ltd. | ||
| Chlorure de méthylthioninium injectable | JUMPCAN PHARMACEUTICAL GROUP CO. LTD | H32024827 | |
| Adhésif tissulaire | B. Braun Surgical S.A | 1050060 | |
| Thérapie par injection Cathéter à l’aiguille | Boston Scientific Corporation |
Références
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Réimpressions et autorisations
