La thrombose de la veine porte (TVP) est une complication fréquente chez les patients atteints d’hypertension portale résultant d’une maladie hépatique en phase terminale. Dans certains cas, la TVP peut être une contre-indication à la transplantation hépatique. Nous avons développé une nouvelle approche pour la prise en charge des cas de TVP impliquant une occlusion complète du tronc principal de la veine porte.
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Article de méthode
Nouvelle technique de thrombectomie pour la thrombose totale de la veine porte lors d’une transplantation hépatique
Dans cet article
Résumé
Résumé
La thrombose de la veine porte est présente chez environ 5 à 16 % des patients atteints d’une maladie hépatique en phase terminale qui subissent une transplantation hépatique. Dans ce rapport, nous décrivons une nouvelle approche chirurgicale qui a été mise en place dans notre centre. Deux patients atteints de thrombose totale du tronc principal de la veine porte sont actuellement traités. Brièvement, la veine porte a été disséquée aussi caudalement que nécessaire pour atteindre une zone sans thrombus et occlure sa partie crânienne près du foie. L’incision de la veine porte a ensuite été réalisée sans couper le thrombus et en inversant la paroi de la veine porte, la libérant soigneusement du thrombus jusqu’à ce qu’elle soit entièrement retirée et reste attachée au foie natif. Avec cette nouvelle technique de thrombectomie, nous avons obtenu un excellent débit porte dans les deux cas, puisque le thrombus n’a pas été fracturé et a été entièrement retiré, conduisant à une reperfusion optimale du greffon hépatique. Les deux patients ont subi une tomodensitométrie abdominale de contrôle quelques jours après la greffe de foie, au cours de laquelle aucun thrombus résiduel et un excellent débit porte dans le greffon ont été observés. Cette nouvelle technique de thrombectomie semble sûre et réalisable, bien qu’une expérience supplémentaire soit nécessaire pour évaluer ses résultats à long terme.
Introduction
La veine porte est une structure cruciale dans le corps, transportant environ 75 % du sang vers le foie à partir du tractus gastro-intestinal et de la rate1. Chez les patients atteints de maladies hépatiques avancées, une thrombose de la veine porte peut se développer, consistant en la formation de caillots dans la veine, obstruant la circulation sanguine2. La thrombose de la veine porte (TVP) est une complication complexe qui pose un défi important lors d’une transplantation hépatique3. Pour assurer une survie optimale du greffon et du patient, il est essentiel de maintenir un bon débit d’entrée de porte 1,3.
La thrombose de la veine porte peut être classée comme aiguë ou chronique et catégorisée en fonction de l’étendue de l’atteinte veineuse4. Parmi les nombreuses catégorisations de PVT, la classification de Yerdel est souvent utilisée pour guider les approches chirurgicales dans la transplantation hépatique (tableau 1)4. Il se compose de quatre catégories : limité au tronc de la veine porte principale et affectant moins de 50 % de sa lumière ; Grade 1 avec plus de 50 % de lumière occluse, y compris l’obstruction complète du tronc de la veine porte principale ; obstruction complète de la veine porte et de la partie proximale de la veine mésentérique supérieure ; thrombose du système splanchnique veineux entier avec développement de collatéraux grands ou petits 3,4.
En peropératoire, le Yerdel de grade I/II ou PVT précoce peut être pris en charge par une simple thrombectomie (incision de la veine et du thrombus accompagnée d’une éversion de la paroi veineuse et d’une ablation du thrombus à l’aide d’un porte-aiguille), voire d’une thromboendovenectomie (résection de la partie affectée de la veine avec le thrombus)1, 5. Planche à billets Cependant, les complications de ces deux techniques (thrombectomie traditionnelle et thrombo-endovénéctomie) comprennent la fragmentation du thrombus, l’ablation incomplète ou une lésion veineuse dans des positions anatomiquement difficiles, telles que la partie rétro-pancréatique de la veine porte5.
Yerdel Grade III PVT peut nécessiter d’autres techniques telles qu’une greffe de saut à partir de la veine mésentérique supérieure ou de la veine splénique2. Il est important de se rappeler que les varices ont souvent des parois minces, ce qui les rend difficiles à manipuler pendant l’anastomose 2,6. Pour une greffe de saut à partir de la veine mésentérique supérieure, nous devons d’abord passer le greffon veineux obtenu du donneur de cadavre à travers le mésocôlon transverse et le placer anatomiquement droit dans la direction de la veine porte pour éviter la compression ou le pliage 6. Après cela, la veine mésentérique supérieure est isolée pour un meilleur contrôle vasculaire. Après clampage de la veine, une anastomose de bout en côté de la veine mésentérique supérieure et une greffe veineuse sont effectuées5. L’intervention est ensuite complétée par une anastomose de bout en bout du greffon veineux et de la veine porte du greffon hépatique6.
Le grade IV présente un défi important, en fonction de la présence de shunts portosystémiques, d’une hypertrophie de la veine gastrique gauche ou de varices péricholédoques 3,6. Les meilleures options comprennent une anastomose réno-portale en cas de présence d’un grand shunt splénorénal ou une anastomose directe entre le greffon et une veine collatérale élargie4. Dans les cas où un apport adéquat ne peut être obtenu avec ces mesures, une greffe multiviscérale peut être la meilleure option6.
Cette nouvelle technique réduit le risque de fragmentation du thrombus, d’ablation incomplète ou de lésion veineuse5. La mise en œuvre délicate de cette technique peut garantir une ablation intégrale du thrombus dans certains cas, c’est pourquoi nous avons développé ce nouveau type de thrombectomie6.
Deux cas de thrombose de la veine porte de grade II sont présentés dans lesquels une nouvelle technique de thrombectomie a été utilisée.
Cas 1 : Un homme de 64 ans a reçu un diagnostic de cirrhose du foie avec carcinome hépatocellulaire. En tant que complication de la maladie du foie, il présentait une encéphalopathie hépatique et une ascite. Le patient avait des antécédents de consommation excessive d’alcool qui ont conduit à la cirrhose. Les examens de laboratoire ont révélé un score MELD-Na (Model of End-Stage Liver Disease-Sodium) de 17 et une classe C11 pour CHILD-PUGH. La tomodensitométrie abdominale (TDM) triphasique dynamique avec contraste a montré une thrombose hématique du tronc principal et des branches droite et gauche de la veine porte (Figure 1).
Cas 2 : Un homme de 37 ans s’est présenté avec une cholangite sclérosante primitive qui a conduit à la cirrhose. En tant que complication de la maladie du foie, il présentait une insuffisance hépatique aiguë sur chronique, déclenchée par une péritonite bactérienne spontanée, entraînant une encéphalopathie hépatique, une ascite et un syndrome hépato-rénal. Les examens de laboratoire ont révélé un score MELD-Na de 36 et une classe CHILD-PUGH C11. La tomodensitométrie abdominale triphasique dynamique avec contraste a révélé une thrombose hématique chronique dans le tronc principal de la veine porte, s’étendant à ses branches intrahépatiques, qui ont été partiellement recanalisées (Figure 2).
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Protocole
Les patients ont fourni un consentement éclairé écrit pour l’opération et l’utilisation des données médicales à des fins scientifiques. Cette recherche a été réalisée conformément à la Déclaration d’Helsinki et a été approuvée par le Comité d’éthique de la recherche humaine de l’institution locale et le Comité d’examen institutionnel. Pour la présentation et l’explication du protocole, nous présentons deux rapports de cas de PVT de grade II qui ont été pris en charge avec une nouvelle technique de thrombectomie.
1. Procédure préopératoire
- Interdire au patient de manger et de boire 8 h avant la chirurgie.
- Utilisez l’intubation trachéale sous anesthésie générale. Mettez en place un cathéter veineux central, un cathéter Swan-Ganz et un cathéter de pression intra-artérielle.
- Stérilisez la peau avec un gommage à base de Clorhexidine à 2 %. Placez des serviettes stériles sur la connexion inter-mamelon, la symphyse pubienne, les lignes médio-axillaires droites et médio-claviculaires gauches.
2. Chirurgie
- Réalisez une incision de Makuuchi inversée et libérez le foie de tous les ligaments. Commencer la dissection du hile hépatique et la ligature de l’artère hépatique et du canal cholédoque, isoler la veine porte dans le pédicule hépatique et individualiser les veines hépatiques droite et gauche.
- Continuez à isoler la veine porte, en ligaturant tous les collatéraux caudalement possible jusqu’à ce que la veine gastrique gauche ou même la partie rétro-pancréatique de la veine soit atteinte.
- Une fois la veine porte isolée, appliquez une pince allemande ou ligaturez les veines portes droite et gauche, en stabilisant le thrombus dans la veine pour permettre une thrombectomie plus contrôlée et plus facile (Figure 3A).
REMARQUE : La technique traditionnelle consiste à couper la veine le long du thrombus. - Passez une boucle vasculaire deux fois comme garrot aussi caudalement que possible pour un meilleur contrôle hémostatique et pour éviter des saignements excessifs pendant la thrombectomie.
- Une fois le contrôle vasculaire de la veine établi, effectuez une incision circulaire dans la veine porte sans rompre le thrombus (Figure 3B). Il est important d’effectuer cette étape avec des mouvements doux.
- Une fois que le thrombus est complètement séparé de la veine au site d’incision, procédez à la thrombectomie en inversant caudalement la paroi de la veine porte à l’aide d’une pince anatomique (Figure 3C).
- Dans les zones où le thrombus est fermement attaché à la veine, faites de petites incisions dans les adhérences ou utilisez un petit dissecteur périosté pour séparer le thrombus de la paroi veineuse.
- Après avoir complètement libéré le thrombus de la veine porte, retirez-le avec précaution en fixant doucement l’anse du vaisseau pour éviter les saignements de l’écoulement porte (Figure 3D).
REMARQUE : En utilisant cette technique, le thrombus reste attaché au foie natif (Figure 4). - Effectuer une thrombectomie
- Appliquez une pince à portique au-dessus de la boucle du récipient, qui est ensuite retirée. L’écoulement porte est testé et la procédure de transplantation se poursuit avec une hépatectomie totale à l’aide de la technique du ferraillage.
- Effectuer l’implantation du nouveau foie avec anastomose de bout en bout de la veine porte, de l’artère hépatique et du canal cholédoque.
- Placez un drain Jackson-Pratt dans le hile hépatique. Fermez les incisions avec la suture en polypropylène 0 pour l’aponévrose, la suture en polyglactine 2-0 pour le tissu cellulaire profond et la suture en nylon 3-0 pour la peau.
3. Procédure postopératoire
- Retirer la sonde nasogastrique le lendemain de l’opération. Commencez un régime entérique liquide et passez à un régime normal dans les 3 jours.
- Le jour 1 postopératoire, commencez par le tacrolimus et une forte dose de prednisone. Effectuez également une échographie Doppler du foie transplanté pour identifier le flux porte et artériel. Retirer la sonde orotrachéale, si cela est autorisé.
- Le 3e jour postopératoire, retirez tous les cathéters et passez à l’accès périphérique.
- Le 4e jour postopératoire, sortir le patient de l’unité de soins intensifs.
- Effectuez quotidiennement un examen sanguin de routine, un dosage du tacrolimus et un examen de biochimie sanguine pour évaluer le contrôle postopératoire du foie transplanté.
- Le 10e jour postopératoire, sortir le patient de l’hôpital.
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Résultats
Cette nouvelle technique de thrombectomie a permis une ablation complète du thrombus dans les deux cas, ce qui a entraîné un excellent écoulement portal. Une anastomose portale-portale de bout en bout a pu être réalisée, permettant une reperfusion rapide et homogène du greffon (Figure 5 et Figure 6). La durée totale de l’opération a été de 600 min dans le cas 1 et de 365 min dans le cas 2, avec une transfusion de 3 unités de globules rouges emba...
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Discussion
La thrombose de la veine porte est une complication importante chez les patients nécessitant une transplantation hépatique7. Dans les cas où un thrombus obstrue la lumière totale de la veine, il est souvent difficile d’effectuer une thrombectomie, en particulier dans les cas de thrombose chronique avec des modifications fibrotiques dans le vaisseau et un thrombus adhérant partiellement ou totalement à la paroi du vaisseau 6,8
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Déclarations de divulgation
Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts.
Remerciements
Les auteurs n’ont aucune reconnaissance.
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Matériaux
| Nom | Entreprise | Numéro de catalogue | Commentaires |
|---|---|---|---|
| SOIE 2-0 PRÉDÉCOUPÉ | SHALON MEDICAL, USA. | W3410013 | Suture synthétique non résorbable |
| PROLENE 5-0 | ETHICON, États-Unis. | W8556 | Suture synthétique non résorbable |
| VESSEL LOOP | ASPEN SURGICAL PRODUCTS, USA. | Silicone stérile |
Références
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Réimpressions et autorisations
