Application de la chirurgie laparoscopique intragastrique à incision unique dans la prise en charge des tumeurs stromales gastro-intestinales de la jonction œsophagienne

Résumé

La chirurgie laparoscopique intragastrique à incision unique offre une approche peu invasive pour la résection des GIST de la jonction gastro-œsophagienne. Il améliore la visualisation de la tumeur et préserve la fonction tout en minimisant les complications. Cette étude a démontré l’élimination réussie de la tumeur avec une récupération rapide. D’autres recherches sont nécessaires pour valider cette technique en vue d’une application clinique plus large.

Résumé

Les tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST) à la jonction gastro-œsophagienne (GEJ) posent des défis chirurgicaux importants en raison de leur proximité avec des structures critiques. Les techniques laparoscopique traditionnelles peuvent entraîner une ablation excessive de tissus et des complications telles que le reflux gastro-œsophagien ou la sténose pylorique, tandis que les approches transgastriques augmentent les risques d’ensemencement tumoral et d’infections intrapéritonéales. La chirurgie laparoscopique intragastrique à incision unique (I-SILS) offre une solution novatrice en combinant la visualisation intragastrique de la tumeur et la précision laparoscopique avec un accès à un seul port, permettant une visualisation et une résection directes de la tumeur tout en préservant la fonction GEJ. Cet article présente un exemple représentatif d’un patient de 43 ans atteint d’une GIST GEJ endophyte (46,8 mm × 33,9 mm × 30,0 mm), traité avec succès à l’aide de l’I-SILS. La procédure a été terminée en 42 minutes avec une perte de sang minimale. L’anomalie muqueuse et sous-muqueuse a été réparée à l’aide de sutures continues le long de l’axe long de l’estomac afin de maximiser la préservation de la fonction, et le patient s’est rétabli sans incident et sans complications postopératoires. Le patient a été examiné un an après l’intervention et aucune sténose ou reflux n’a été observé. Cette approche offre plusieurs avantages, notamment une meilleure visualisation des tumeurs, une réduction du risque d’ensemencement tumoral et la préservation de la fonction gastrique et œsophagienne normale. Cependant, cette technique ne convient pas à tous les GIST, en particulier ceux de plus de 5 cm. La sélection des patients et l’évaluation préopératoire sont cruciales. D’autres recherches, y compris des essais contrôlés randomisés à grande échelle, sont nécessaires pour confirmer les indications, l’innocuité et l’efficacité de l’I-SILS pour les GIST du GEJ.

Introduction

Au cours des dernières années, le taux de détection des tumeurs stromales gastro-intestinales (GTIST) a considérablement augmenté en raison de l’utilisation généralisée des examens endoscopiques et des progrès de la technologie des ultrasons endoscopiques¹. Contrairement aux adénocarcinomes gastriques, les GIST présentent un faible taux de métastases ganglionnaires, et la résection locale avec des marges microscopiques négatives est l’approche recommandée². Au cours des dernières années, la prise en charge chirurgicale des TSGI gastriques a évolué vers des techniques mini-invasives, certaines TSGI gastriques plus petites étant maintenant retirées par endoscopie, tandis que les TSGI gastriques non métastatiques plus grandes peuvent être excisées par laparoscopie³.

Les chirurgies GIST gastriques laparoscopique peuvent être classées en trois types : (1) Les chirurgies exogastriques font référence à la résection conventionnelle des tumeurs gastriques sans ouvrir la lumière gastrique. Cette approche peut être combinée à l’endoscopie pour une meilleure localisation de la tumeur (chirurgies coopératives laparoscopique et endoscopique, LECS)^4,5 ; (2) Les chirurgies transgastriques impliquent l’ouverture de la lumière gastrique près de la lésion, la résection de la tumeur, puis la fermeture de la lumière gastrique de l’extérieur⁶ ; (3) Les chirurgies intragastriques impliquent la mise en place de trocarts directement dans la lumière gastrique, la tumeur étant excisée à l’intérieur de la cavité gastrique⁷.

Pour les tumeurs sous-muqueuses situées dans des zones spécifiques de l’estomac, en particulier à la jonction gastro-œsophagienne (JEG), les lésions larges et profondes posent des défis importants pour la résection laparoscopique et endoscopique⁸. La chirurgie laparoscopique exogastrique conventionnelle peut entraîner une résection excessive des tissus normaux, affectant potentiellement les fonctions associées, avec une œsophagite par reflux postopératoire survenant dans 22 % à 58,8 % des cas, selon la technique d’anastomose utilisée ^9,10,11. Les procédures laparoscopique transgastriques comportent un risque d’ensemencement tumoral dans la cavité abdominale, car la lumière gastrique est complètement ouverte et une manipulation directe de la tumeur peut être nécessaire^12,13. En réponse à ces limitations, S. Ohashi a développé une nouvelle technique appelée chirurgie intragastrique laparoscopique (LIGS), qui permet d’enlever en toute sécurité les lésions gastriques à l’intérieur de la lumière gastrique, offrant une excellente visualisation et la possibilité d’effectuer une résection sur toute l’épaisseur et de gérer les perforations¹⁴.

Avec les progrès des chirurgies à port unique, un nombre croissant de procédures laparoscopique peuvent désormais être effectuées à l’aide d’un seul port¹⁵. Cette étude propose une méthode qui combine la technologie de l’incision unique avec des techniques laparoscopique. La chirurgie laparoscopique intragastrique à incision unique (I-SILS) implique l’insertion d’un port à incision unique dans la cavité gastrique pour exciser les tumeurs gastriques sous-muqueuses, réduisant ainsi le nombre d’incisions nécessaires sur les parois abdominales et gastriques. L’objectif principal de cette étude était d’examiner l’innocuité et l’efficacité de cette méthode et de la comparer aux chirurgies GIST traditionnelles en termes de résultats opératoires tels que le reflux gastro-œsophagien, la sténose pylorique et les saignements.

Cet article fournit l’exemple représentatif d’un patient de 43 ans admis avec une plainte de « méléna pendant 7 jours ». La gastroscopie a révélé une masse à la jonction gastro-œsophagienne, encerclant la moitié de la circonférence du cardia, avec une ulcération centrale. La tomodensitométrie (TDM) et l’échographie endoscopique ont montré une tumeur mesurant 46,8 mm × 33,9 mm × 30,0 mm, provenant de la musculeuse propria de l’estomac, sans signe de lymphadénopathie (voir Figure 1). Le 16 janvier 2024, le patient a subi une résection laparoscopique intragastrique à incision unique de la tumeur au GEJ, et la pathologie postopératoire a confirmé un diagnostic de GIST à risque modéré. Le patient s’est rétabli sans incident.

Protocole

Cette procédure était une intervention chirurgicale standard approuvée par le Comité d’éthique du sixième hôpital affilié de l’Université Sun Yat-sen. Le consentement éclairé écrit a été obtenu du patient. Le contenu et la méthodologie de la recherche ont respecté les normes et les exigences établies de l’éthique médicale. Avant l’intervention chirurgicale, le patient a été informé de la nature nouvelle de l’I-SILS, y compris de ses risques potentiels, de ses avantages et des options de traitement alternatives, telles que les chirurgies laparoscopique traditionnelles et ouvertes. Un formulaire de consentement détaillé a été signé, documentant la compréhension et l’accord du patient. L’équipement utilisé dans cette étude est répertorié dans la table des matériaux.

1. Préparation du patient

1. Sélection des patients
   1. Critères d’inclusion : Inclure les patients présentant des TSGI de la jonction gastro-œsophagienne (GEJ) confirmées par TDM abdominal préopératoire ne montrant pas de ganglions lymphatiques hypertrophiés autour de l’estomac et pas de métastases à distance ; avec un diamètre tumoral maximal de 5 cm ; en particulier, des GIST sous-muqueuses au niveau de la GEJ qui sont difficiles à gérer ou à enlever par endoscopie.
   2. Critère d’exclusion : Exclure les patients si les tumeurs ont envahi toute l’épaisseur de la paroi gastrique ou étaient situées dans la couche séreuse.
2. Préparation préopératoire, positionnement chirurgical et anesthésie
   1. Préparation préopératoire : Suivre le protocole¹⁶ de récupération améliorée après chirurgie (ERAS) : demander au patient de jeûner pendant 6 heures et de s’abstenir de liquides pendant 2 heures avant la chirurgie.
   2. Positionnement chirurgical : Placez le patient en position couchée, les jambes écartées et la tête surélevée de 15°.
      REMARQUE : Le chirurgien principal se tient sur le côté droit du patient, tandis que l’assistant se tient entre les jambes du patient pour tenir l’endoscope. Le positionnement du chirurgien principal sur le côté droit réduit la distance entre le chirurgien et le port SIL. En faisant légèrement face à la tête du patient, un alignement en ligne droite du trocart de la main du chirurgien à travers le port SIL jusqu’à la lésion est obtenu. Cette configuration améliore l’ergonomie, réduit la flexion et la rotation du poignet, améliore la transmission de la force pendant la dissection et minimise la collision avec les instruments (communément appelée « combat à l’épée » ou « effet de ciseaux »).
   3. Anesthésie : Administrer une anesthésie générale avec intubation endotrachéale selon les protocoles approuvés par l’établissement.

2. Technique chirurgicale

1. Faites une incision verticale de 4 cm à 1 cm au-dessus de l’ombilic pour accéder à la cavité abdominale. Insérez un dispositif à port unique et établissez un pneumopéritoine.
2. Après avoir exploré la cavité abdominale, retirez l’appareil à port unique. Identifiez l’estomac et extériorisez-le à l’aide d’une pince à anneau. Faites une incision de 3 cm sur toute l’épaisseur de la paroi antérieure de l’antre gastrique.
3. Fixez les parois de l’estomac entourant l’incision gastrique à l’incision abdominale à l’aide de sutures intermittentes de pleine épaisseur. Réinsérez le port d’incision unique directement dans la lumière de l’estomac, en fixant les brassards intérieurs à la paroi gastrique pour assurer une étanchéité optimale entre les parois gastrique et abdominale antérieure.
   1. Établissez un pneumogastre en gonflant directement l’estomac avec du dioxyde de carbone à une pression de 10-12 mmHg.
4. Explorez soigneusement toute la cavité gastrique.
   REMARQUE : Une tumeur de 3 cm × 5 cm × 4 cm a été identifiée au GEJ avec ulcération de surface (voir Figure 2) (l’exemple représentatif présenté dans cet article).
5. Protégez les tissus environnants avec de la gaze et insérez une sonde nasogastrique pour identifier l’œsophage.
6. Appliquez de la colle biologique sur la surface de la tumeur ulcérée pour réduire le risque de dissémination des cellules tumorales.
   REMARQUE : La colle biologique est appliquée à la discrétion du chirurgien, généralement lorsque la tumeur est ulcérée, et il existe un risque élevé de dissémination des cellules tumorales¹⁷.
7. Utilisez un crochet électrique et un scalpel à ultrasons pour inciser la muqueuse et la sous-muqueuse à environ 0,5 cm de la marge de la tumeur afin d’exposer la limite de la tumeur. Disséquer la tumeur à l’aide du scalpel à ultrasons, en préservant la capsule tumorale et la fonction de la jonction gastro-œsophagienne (voir Figure 3).
8. Placez l’échantillon dans un sac d’échantillons et extrayez-le à travers l’appareil à port unique.
9. Nettoyez soigneusement le site chirurgical en rinçant avec une solution saline (Figure 4). Fermez la plaie à l’aide d’une suture barbelée 3-0, en effectuant des sutures continues le long de l’axe long de l’estomac.
   1. Fixez la suture finale à l’aide d’un clip. Coupez la suture barbelée à 3-5 mm du clip et retirez l’aiguille (voir Figure 5).
10. Examinez la cavité gastrique pour confirmer l’hémostase, une suture correcte et l’absence de sténose ou de torsion au niveau de l’articulation gastrique. Laissez la sonde nasogastrique en place.
11. Retirez le dispositif à incision unique et fermez les incisions gastrique et abdominale sous vision directe, complétant ainsi la chirurgie.

3. Prise en charge postopératoire

1. Encouragez la mobilisation précoce au réveil de l’anesthésie.
2. Retirez la sonde nasogastrique le jour 1 postopératoire et instaurez un régime liquide.
3. Commencer les suppléments nutritionnels oraux (ONS) le jour 2 postopératoire, suivis d’une progression progressive vers un régime semi-liquide avant la sortie.
4. Suivi postopératoire : Effectuer l’anamnèse, l’examen physique et la tomodensitométrie (TDM) tous les 3 à 6 mois pendant les 3 à 5 premières années, puis une fois par an.
   REMARQUE : Dans ce cas, avec l’accord du patient, une gastroscopie de suivi et une imagerie de contraste gastro-intestinal supérieur ont été effectuées un mois après l’opération afin d’évaluer la cicatrisation de la plaie chirurgicale à l’intérieur de l’estomac et de vérifier l’absence de sténose (voir Figure 6). Le succès chirurgical a été indiqué par l’absence de tumeur résiduelle, de sténose de la jonction gastro-œsophagienne (GEJ) et d’œsophagite par reflux.

Résultats

Cet article décrit un patient de 43 ans atteint d’une tumeur stromale gastro-intestinale (TSGI) endophytique de la jonction gastro-œsophagienne (JEG) mesurant 46,8 mm × 33,9 mm × 30,0 mm, qui a été traité avec succès à l’aide de l’I-SILS, servant de cas représentatif. L’opération a été réalisée en 42 minutes, avec une perte de sang minimale de 5 ml. La capsule tumorale et la jonction gastro-œsophagienne ont été clairement identifiées et préservées au cours de la procédure, ce qui a permis une résection complète de la tumeur tout en maximisant la préservation du sphincter gastro-œsophagien. Le patient est sorti de l’hôpital le 4e jour postopératoire. Une gastroscopie de suivi un mois plus tard a montré une bonne fermeture de la jonction gastro-œsophagienne, l’endoscope passant doucement dans l’estomac. Aucun signe indiquant une œsophagite par reflux n’a été observé, et l’imagerie de contraste gastro-intestinal supérieur a montré un passage non obstrué à la jonction gastro-œsophagienne, sans signe de sténose ou de reflux (voir Figure 6).

Figure 1 : Imagerie tumorale. La tomodensitométrie et l’échographie endoscopique ont révélé que la tumeur provenait de la musculeuse propria à la jonction gastro-œsophagienne. Aucun signe de lymphadénopathie n’a été observé. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 2 : Exploration de la cavité gastrique. La jonction pavimento-cylindrique (SCJ) et la tumeur à la jonction gastro-œsophagienne ont été visualisées dans la cavité gastrique à l’aide de la chirurgie laparoscopique intragastrique à incision unique (I-SILS). La tumeur mesurait environ 3 cm × 5 cm × 4 cm et présentait une ulcération de surface. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 3 : Résection de la tumeur. La tumeur a été disséquée à l’aide d’un scalpel à ultrasons sous guidage I-SILS. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 4 : Plaie chirurgicale. Une anomalie de la muqueuse résultant de l’exérèse de la tumeur a été observée, affichant une forme de croissant entourant la moitié du cardia. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 5 : Fermeture de la plaie. La plaie gastrique a été fermée à l’aide de sutures continues avec des sutures barbelées 3-0. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 6 : Évaluation postopératoire de la cicatrisation anastomotique et de la fonction œsophagienne 1 mois après l’intervention chirurgicale. (A) Gastroscopie de suivi démontrant une anastomose bien cicatrisée (flèches blanches) sans signe de sténose ou d’irrégularité de la muqueuse. (B) Vue endoscopique de la face gastrique de l’anastomose (flèches blanches), confirmant l’absence d’ulcération, de fuite ou de changements liés au reflux. (C) Radiographie de contraste gastro-intestinal supérieur montrant le passage en douceur du produit de contraste à travers la jonction œsophagogastrique (flèche rouge) sans rétrécissement ou flux rétrograde, n’indiquant aucun signe de sténose ou de reflux gastro-œsophagien. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Discussion

La chirurgie laparoscopique intragastrique à incision unique (I-SILS) offre des avantages distincts dans le traitement des GIST de la jonction gastro-œsophagienne. Tout d’abord, dans la cavité gastrique, l’effet de grossissement du laparoscope permet une identification et une résection précises de la tumeur en vision directe, maximisant ainsi la préservation du tissu gastrique normal et l’intégrité fonctionnelle de la jonction gastro-œsophagienne¹⁸. Deuxièmement, l’approche à port unique isole la cavité gastrique de la cavité abdominale, empêchant ainsi efficacement l’ensemencement tumoral dans la cavité abdominale¹⁹. L’échantillon est extrait à l’aide d’un dispositif à port unique, ce qui évite de nécessiter des incisions supplémentaires et les défis associés au prélèvement^{endoscopique de} gros échantillons. De plus, la transition transparente entre la laparoscopie intragastrique et transgastrique à incision unique facilite la résolution des problèmes dans la cavité gastrique et permet une exploration abdominale si nécessaire²¹. Par exemple, la perforation de l’estomac pendant la procédure peut être réparée de l’extérieur en passant rapidement à la chirurgie laparoscopique conventionnelle. Les soins postopératoires impliquent l’adhésion aux protocoles ERAS, avec une mobilisation précoce, et les patients reprennent la prise orale le premier jour postopératoire et sortent généralement dans les 2 à 3 jours¹⁶. Des visites de suivi régulières sont recommandées tous les 3 à 6 mois après la chirurgie, avec une tomodensitométrie ou une imagerie endoscopique utilisée pour surveiller les récidives. Les évaluations à long terme se concentrent sur l’évaluation du reflux, de la motilité gastrique et d’autres résultats fonctionnels.

Le choix de l’incision est crucial dans l’I-SILS. Nous recommandons de sélectionner une incision médiane supérieure au-dessus de l’ombilic, ce qui évite une traction excessive sur l’estomac et raccourcit la distance entre le port opératoire et la jonction gastro-œsophagienne, réduisant ainsi l’effet de « duel d’épée » ou de « ciseaux ». Avant d’insérer le dispositif à incision unique, l’incision de la paroi gastrique doit être suturée à la peau de la paroi abdominale, isolant la cavité gastrique de la cavité abdominale et empêchant la contamination, en particulier la dissémination tumorale. Cela facilite également le placement et la stabilisation du périphérique à port unique. Cependant, la fixation de la gastrotomie ventrale à la paroi abdominale peut provoquer une contamination de l’incision abdominale et l’ensemencement tumoral ; par conséquent, l’incision abdominale doit être soigneusement rincée et désinfectée avant la fermeture, ou un port Alexis peut être utilisé en plus du dispositif à port unique pour de meilleurs résultats²². La mise au point d’un port à double brassard et à incision unique pourrait également réduire cette contamination. Il est important de noter que chez les patients obèses, il peut être difficile de retirer la paroi gastrique pour créer la gastrotomie et de la suturer ensuite à la peau de la paroi abdominale. Dans de tels cas, le manchon de protection peut être placé directement dans la cavité gastrique pour établir le canal à port unique. Au cours de la procédure, des gaz peuvent s’échapper par le pylore ou la jonction gastro-œsophagienne. Pour résoudre ce problème, une pression d’insufflation de 10 à 12 mmHg est conseillée (légèrement inférieure au tonus de repos des sphincters pylorique et gastro-œsophagien). La gaze humide peut également être positionnée au niveau du pylore ou de la jonction gastro-œsophagienne pour réduire les fuites de gaz. En ce qui concerne le positionnement du chirurgien, les préférences varient d’un ton à l’autre, certaines publications suggérant que le chirurgien principal opère entre les jambes du patient. Dans les procédures à incision unique où le chirurgien se trouve entre les jambes du patient, les mains du chirurgien sont proches les unes des autres, effectuant principalement des mouvements vers l’avant et de rotation⁷. D’un point de vue ergonomique, les mouvements de rotation devant la poitrine sont plus souples que les rotations vers l’avant et vers l’arrière, c’est pourquoi dans cette étude, le chirurgien principal s’est tenu du côté droit du patient.

Le plus grand défi de la chirurgie laparoscopique intragastrique à incision unique (I-SILS) est l’espace opératoire limité et l’interférence des instruments¹⁴. Cela peut être atténué en appliquant une contre-traction entre la pince d’assistance et la paroi gastrique pour créer une tension, en faisant pivoter la pince en place pour changer le point de serrage et en tirant l’aiguille et la suture vers l’arrière pour atténuer l’effet de « ciseaux » et gagner plus d’espace opératoire. De plus, la suture à une main est souvent nécessaire lorsque les forceps d’assistance ne sont pas disponibles. La suture de la plaie chirurgicale est une difficulté majeure dans l’I-SILS. Certaines publications font état de l’utilisation d’une agrafeuse linéaire pour la résection et la fermeture d’une tumeur sous-muqueuse, mais l’utilisation d’une agrafeuse dans l’espace confiné de la jonction gastro-œsophagienne est difficile et peut entraîner une sténose gastro-œsophagienne ou une lésion du sphincter ^7,22. La suture le long de l’axe long de l’estomac est cruciale pour prévenir la sténose gastro-œsophagienne, et l’utilisation de sutures barbelées peut réduire considérablement la difficulté de suture.

Cependant, cette technique ne convient pas à toutes les chirurgies GIST. Une gastroscopie et une tomodensitométrie préopératoires doivent être effectuées, et une échographie endoscopique peut être nécessaire pour déterminer l’emplacement et le type de TSGI. Les TSGI endophytes au niveau du cardia, du pylore et de la paroi postérieure, qui sont difficiles à gérer par endoscopie ou par chirurgie laparoscopique exo/trans-gastrique, sont des candidats idéaux pour cette procédure. À l’inverse, les tumeurs présentant une croissance exophytique, une atteinte séreuse étendue ou celles de plus de 5 cm sont généralement exclues de cette approche car elles sont plus adaptées à la résection laparoscopique exogastrique, ce qui peut réduire les difficultés potentielles d’extraction de la tumeur, le risque de résection incomplète ou la fonction gastrique compromise²³. Pour les GIST plus importantes (>5 cm) à la jonction gastro-œsophagienne, un traitement ciblé néoadjuvant peut être envisagé avant la chirurgie pour réduire la taille de la tumeur et créer une marge pour protéger l’intégrité du GEJ, permettant ainsi une approche chirurgicale moins invasive telle que l’I-SILS. Par conséquent, des recherches supplémentaires sont nécessaires pour déterminer la taille appropriée des GIST pour la chirurgie laparoscopique intragastrique à incision unique.

En conclusion, la résection laparoscopique intragastrique à incision unique des TSGI à la jonction gastro-œsophagienne est une technique sûre, efficace et peu invasive ayant une valeur clinique potentielle. Cependant, des essais contrôlés prospectifs randomisés à grand échantillon sont nécessaires pour valider davantage la valeur chirurgicale et thérapeutique de cette technique, identifier les populations de patients les plus susceptibles d’en bénéficier, explorer les résultats fonctionnels à long terme (par exemple, le reflux, la motilité gastrique) et comparer l’I-SILS avec d’autres techniques innovantes comme la dissection sous-muqueuse endoscopique (ESD). De plus, une formation standardisée et systématique aux techniques laparoscopique à incision unique est essentielle pour la mise en œuvre sûre et réussie de cette procédure.

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
HARMONIC Ace + Cisailles	ETHICON	HAR36
Incision à port unique Laparoscopique type plat	SURGAID	IA-3A-50x150
Stratafix Symemetric PDS Plus	ETHICON	SXPP1A400