Décompression après fusion intersomatique lombaire postérieure sans implant mobile via une technique endoscopique biportale unilatérale

Résumé

Dans cette étude, nous introduisons un protocole de décompression 3 ans après la fusion intersomatique lombaire postérieure (PLIF) en utilisant une technique endoscopique biportale unilatérale (UBE) sans retirer l’implant. Ce protocole met en évidence comment la technique UBE peut améliorer la visualisation peropératoire, améliorer l’efficacité, réduire le temps opératoire et obtenir une décompression adéquate des racines nerveuses.

Résumé

La complexité et la diversité des raisons de réviser la fusion intersomatique lombaire postérieure (PLIF) sont bien documentées. Les déclencheurs courants comprennent de faibles indications chirurgicales initiales, une intervention retardée, des oublis diagnostiques ou des erreurs de jugement, une décompression insuffisante, des complications de fixation interne, une progression ou une récidive postopératoire de la maladie et une dégénérescence du segment adjacent. Les facteurs pathologiques tels que la dégénérescence du disque intervertébral, la dégénérescence des facettes articulaires, l’instabilité de la colonne vertébrale et le spondylolisthésis dans les segments opérés provoquent fréquemment une compression nerveuse, une lésion de la moelle épinière ou des fractures vertébrales. Ces affections se manifestent par des douleurs lombaires, des douleurs nerveuses irradiantes et une claudication intermittente.

Les déterminants critiques de la révision comprennent l’âge du patient, la technique chirurgicale, le nombre de segments PPPP opérés, l’âge au moment de la chirurgie initiale et l’état antérieur de la laminectomie. La révision traditionnelle implique une chirurgie ouverte pour retirer les tiges de fixation, suivie d’une décompression et d’une réinstrumentation. Cependant, les adhérences du site opératoire augmentent la complexité de la procédure, risquant de provoquer des déchirures durales et des lésions des racines nerveuses lors de la visualisation directe. La décompression endoscopique biportale unilatérale (UBE) mini-invasive a émergé pour traiter la sténose unilatérale du canal radiculaire nerveux après la fusion sans retrait du matériel. Bien que l’UBE ait démontré son innocuité et son efficacité, son adoption reste limitée par des exigences techniques élevées, limitant l’accès des patients.

Cet article explore le rôle de l’UBE dans la chirurgie de révision, en mettant l’accent sur sa capacité à réaliser une décompression neuronale tout en préservant l’instrumentation. La courbe d’apprentissage abrupte de la technique nécessite une formation spécialisée, ce qui contribue aux disparités géographiques en matière de disponibilité. Pour élargir l’accès, les auteurs préconisent de clarifier la justification et de définir les stratégies de diffusion de l’UBE, y compris une formation standardisée, des indications chirurgicales explicites et des cadres d’évaluation des résultats. Relever ces défis pourrait améliorer les résultats pour les patients et faire progresser les soins de la colonne vertébrale mini-invasifs, en particulier dans les contextes de révision où les approches traditionnelles présentent des risques de morbidité plus élevés. La démocratisation des avantages de l’EBU nécessite des efforts structurés pour atténuer les obstacles techniques et favoriser la collaboration interdisciplinaire, en assurant une intégration équitable de cette innovation.

Introduction

Au fur et à mesure que l’application de la technologie de fixation interne se développe, il y a eu une augmentation annuelle constante du volume et de la qualité des chirurgies de fusion intersomatique lombaire postérieure (PLIF) et de fusion¹. Malgré ces progrès, la nécessité de chirurgies de révision apparaît dans certains cas en raison de la récurrence des symptômes après l’opération, due à des facteurs tels que la sélection inappropriée de stratégies chirurgicales, les erreurs peropératoires et les complications inhérentes aux procédures de fixation interne². L’objectif principal des chirurgies de révision pour PLIF est de soulager la compression nerveuse et de restaurer la stabilité de la colonne lombaire³. Traditionnellement, ces chirurgies de révision impliquent le retrait des dispositifs de fixation internes existants, suivi d’une re-décompression des racines nerveuses. Cependant, cette approche peut entraîner une dissection tissulaire étendue, un traumatisme musculaire notable, une perte de sang importante et un risque élevé d’infection. La procédure, menée en vision directe, présente un risque d’endommager la dure-mère et les racines nerveuses, ce qui peut par conséquent entraîner un processus de récupération postopératoire prolongé et complexe ^4,5.

La chirurgie de décompression pour la sténose unilatérale du canal radiculaire nerveux après une fusion lombaire présente des défis importants⁶. Des résultats inadéquats peuvent s’ensuivre, ce qui non seulement épuise les précieuses ressources de soins de santé, mais compromet également considérablement la qualité de vie des patients⁷. Heureusement, grâce aux progrès continus des techniques chirurgicales mini-invasives, notre hôpital a affiné une approche spécialisée. Nous avons adopté la décompression UBE pour traiter la sténose unilatérale du canal radiculaire nerveux après une chirurgie de fusion lombaire, évitant ainsi la nécessité de retirer la fixation interne. Cette technologie mini-invasive a atteint un stade de maturité au sein de notre institution, offrant une alternative efficace pour ces cas complexes.

La chirurgie de décompression lombaire UBE est réalisée avec une approche méthodique, détaillée comme suit :Positionnement du patient : Position couchée. Localisation et marquage des segments : Nous utilisons le localisateur de grille de fer affiché sur la peau du patient à l’aide d’une radiographie de l’arceau. Création du portail : Établissez la visualisation et le canal de travail. Décompression des racines nerveuses, surveillance peropératoire, fermeture postopératoire. Cette description affinée de la procédure de décompression lombaire UBE met en évidence la précision chirurgicale et la nature peu invasive de la technique, soulignant son potentiel à améliorer les résultats pour les patients.

À l’origine, la technologie UBE était utilisée dans le domaine des chirurgies articulaires. Au fur et à mesure que les progrès technologiques progressaient, l’UBE a été introduit dans le domaine des chirurgies lombaires, bien qu’initialement avec un niveau de raffinement technique inférieur. Au fil du temps, cependant, l’application et l’efficacité de l’EBU dans les procédures lombaires se sont considérablement améliorées, culminant dans un état de maturité ^8,9. La particularité de la technologie UBE réside dans sa différence avec la technologie endoscopique transforaminale. Il réalise l’opération en adoptant une approche à double canal d’un côté du corps du patient. Parmi eux, le canal d’observation est équipé d’un endoscope à fort grossissement, qui peut fournir un champ de vision clair et large. Le canal d’opération peut accueillir des instruments chirurgicaux traditionnels, ce qui permet un fonctionnement précis pendant le processus chirurgical. Cette technologie innovante a réussi à intégrer les avantages de la chirurgie ouverte et de la chirurgie mini-invasive traditionnelle. Il permet d’effectuer des opérations chirurgicales de manière flexible dans un champ de vision haute définition. De plus, les avantages de la technologie UBE sont multiples, notamment la réduction de la douleur postopératoire et l’accélération du temps de récupération, ce qui en fait un choix favorable pour les patients subissant une chirurgie lombaire.

Alors que la technologie UBE gagne en popularité et fait l’objet d’une promotion active à l’échelle nationale et internationale, sa disponibilité reste largement concentrée dans les grands centres médicaux des villes centrales. Cet article décrit méticuleusement les aspects techniques critiques de l’UBE, servant de référence précieuse pour guider l’utilisation clinique future dans un plus large éventail de contextes de soins de santé. En élucidant les composants clés de la technologie UBE, cet article vise à étendre sa portée et son application, améliorant ainsi les capacités chirurgicales et les résultats pour les patients dans diverses institutions médicales. L’exposition détaillée des éléments essentiels de la technique vise à responsabiliser une nouvelle génération de chirurgiens et à faciliter l’intégration de l’UBE dans diverses pratiques cliniques.

La patiente, une femme de 63 ans, se plaignait principalement de « douleurs lombo-sacrées récurrentes depuis 9 ans, avec exacerbation récente de l’engourdissement et de la douleur dans le membre inférieur gauche au cours des deux derniers mois ». Trois ans auparavant, elle avait subi une intervention chirurgicale à l’hôpital affilié de l’Université de médecine traditionnelle chinoise de Chengdu pour un problème de disque de niveau L4/5. Après l’opération, elle a constaté une amélioration significative de ses douleurs lombo-sacrées. Cependant, elle a continué à avoir des engourdissements intermittents et des douleurs dans son membre inférieur gauche, qui se sont aggravés il y a 2 mois. D’autres études d’imagerie ont indiqué un rétrécissement du canal radiculaire nerveux gauche en L4 et L5 en raison de tissus hyperplasiques, suggérant une cause potentielle de ses symptômes. Le score de l’échelle visuelle analogique (EVA) du patient a été enregistré à 6, indiquant un niveau de douleur modéré^{de 10}. Pendant cette période, les symptômes du patient ne se sont pas améliorés après 3 mois de traitement conservateur ; Par conséquent, la décision finale a été prise de subir un traitement chirurgical.

Protocole

Le protocole chirurgical a été méticuleusement examiné et approuvé par le comité d’éthique de l’hôpital affilié de l’Université de médecine traditionnelle chinoise de Chengdu. Avant l’opération, la patiente, ainsi que sa famille immédiate, ont fourni un consentement éclairé et signé, démontrant leur compréhension et leur accord avec l’intervention chirurgicale proposée, en veillant à ce que le plan médical soit strictement conforme au système central de qualité et de sécurité médicales. Une liste détaillée des instruments et de l’équipement chirurgicaux utilisés pour cette procédure est présentée dans la table des matériaux.

1. Préparation préopératoire

1. Demandez à l’infirmière de prélever des échantillons de sang et de les envoyer au laboratoire pour effectuer des analyses sanguines préopératoires, y compris les examens de routine du sang, des fonctions hépatique et rénale, de la coagulation, de l’urine et des matières fécales de routine, de l’hépatite B, du sida, ainsi que des tests sérologiques de la syphilis afin d’exclure les contre-indications chirurgicales.
2. Effectuer des examens d’imagerie préopératoires, y compris l’électrocardiogramme, la TDM thoracique, l’imagerie de la colonne vertébrale Iumbar (Figure 1 et Figure 2), la TDM des vertèbres lombaires (Figure 3), l’IRM lombaire (Figure 4), ainsi que d’autres examens connexes.

Figure 1 : Position lombaire antéro-latérale DR. Abréviation : DR = Radiographie numérique. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 2 : Hyperextension lombaire et position de flexion DR. Abréviation : DR = Radiographie numérique. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 3 : TDM des vertèbres L4/5. Trois couleurs différentes (vert, rouge, jaune) sont des marqueurs de positionnement dans l’imagerie 3D CT. (A) Vue axiale. (B) Vue sagittale. (C) Vue coronale. Abréviation : CT = Tomodensitométrie. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 4 : IRM des vertèbres L4/5. La flèche pointe vers la zone de la sténose du canal radiculaire. Abréviation : IRM = Imagerie par Résonance Magnétique. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

REMARQUE : Dans cette étude, l’examen imageologique de cette patiente a montré que son canal nerveux gauche de L4 et L5 était étroit en raison de tissus hyperplasiques (Figure 4).

2. Techniques chirurgicales

1. Anesthésie par intubation endotrachéale (après consentement à l’anesthésie approuvé par l’établissement) ou injection intraveineuse : Midazolam, 0,2 mg/kg, Injection intraveineuse, Propofol, 6 mg∙^kg-1∙^h-1, Bésylate d’atracurium de sodium, 0,15 mg/kg, Sufentanil, 1 μg/kg.
2. Gardez le patient en position couchée, avec des coussins sous le visage, la poitrine, les genoux bilatéraux et les deux côtés de la crête iliaque pour assurer un dos droit et de niveau.
3. Localisez le segment par fluoroscopie à arceau et marquez l’espace de la plaque intervertébrale de L4/5 ainsi que les positions projetées sur le corps du patient de la zone de jonction entre les processus articulaires supérieur et inférieur à l’aide d’un marqueur.
4. Effectuez une désinfection de routine avec une solution de povidone iodée, posez trois couches de feuille chirurgicale dans l’ordre, collez la membrane, connectez le système chirurgical endoscopique biportale unilatéral, la luminescence LED, le système vidéo endoscopique, le système chirurgical à plasma de radiofréquence (60 W), le système dynamique chirurgical (8 000 tr/min) et les autres instruments chirurgicaux (Figure 5).
5. Demandez au chirurgien et à l’assistant de se tenir du côté du patient sur lequel les symptômes sont ressentis et du présentoir du côté opposé, directement face au chirurgien.
   REMARQUE : Étant donné que les symptômes du patient sont du côté gauche, le chirurgien et l’assistant étaient situés du côté gauche du patient, tandis que le présentoir était du côté droit du patient, directement face au chirurgien.
6. Insérez le positionneur à 1 cm du côté gauche de la ligne médiane du corps vertébral L5 pour atteindre l’espace interlaminaire L4/5 et effectuez à nouveau la fluoroscopie de l’arceau pour localiser la position opératoire.
7. Confirmez la position exacte, faites une incision de 8 mm avec le positionneur comme point médian (Figure 6, point A) et une autre incision de 8 mm à un point inférieur (Figure 6, point B) ; La distance entre les deux incisions est de 15 mm.
8. Retirez le positionneur. Placez le système chirurgical endoscopique dans l’incision où se trouvait le positionneur. Utilisez l’incision inférieure pour passer un outil chirurgical tel qu’une pince ou un positionneur.
9. Nettoyez les tissus mous à l’aide du système d’électrodes bipolaires et de la pince à biopsie en vue endoscopique. Trouvez le canal formé en enlevant une partie de l’apophyse articulaire et des lames lors de la dernière intervention chirurgicale (Figure 7A).
10. Utilisez le forage abrasif et le rongeur à lame pour enlever une partie de l’apophyse articulaire et la lame pour révéler le canal rachidien (Figure 7B, C).
    REMARQUE : À ce stade, trouver la zone opératoire de la dernière chirurgie et le dispositif de fixation interne installé peut aider à localiser le bon emplacement dans la zone cicatricielle accrétée dans le canal rachidien.
11. Continuez à nettoyer les tissus mous du canal rachidien ; Utilisez le système d’électrodes pour arrêter l’hémorragie.
    REMARQUE : La racine nerveuse a été fixée par du tissu cicatriciel hypertrophique, ce qui a entraîné une faible mobilité lors de la première opération (Figure 7D).
12. Utilisez la sonde neurale pour sonder discrètement l’emplacement de la racine nerveuse. Trouvez l’origine de la racine nerveuse et utilisez la sonde neurale pour réséquer le tissu hypertrophique comprimé vers le bas le long de la racine nerveuse (Figure 7E).
13. Utilisez le décapant neurologique pour épiler doucement la racine nerveuse et vérifier sa face ventrale à la recherche d’un dépresseur résiduel (Figure 7F). Déplacez l’endoscope pour ajuster le champ de vision, vérifiez la relaxation de la racine nerveuse et confirmez que la décompression de la racine nerveuse est complète et réussie (Figure 7G).
14. Vérifiez le numéro des instruments chirurgicaux et de la gaze ; Ensuite, retirez le système chirurgical endoscopique sous vision directe.
15. Placez le drainage, suturez les incisions du segment chirurgical par voie sous-cutanée et intradermique avec des lignes résorbables, désinfectez et enveloppez-les avec un pansement aseptique. L’opération est terminée.

Figure 5 : Instruments et systèmes chirurgicaux utilisés dans le protocole. (A) Chariot médical contenant un afficheur, une caméra endoscopique, un système dynamique chirurgical, une luminescence LED, un système vidéo endoscopique, un système chirurgical à plasma de radiofréquence, une pédale. (B) endoscopique à 0°, (C) gaine de lentille endoscopique, (D) plasma, (E) mèche et poignée, (F) poignée des rongeurs osseux, (G) pince du noyau pulpeux et tête des rongeurs osseux, (H) crochet neural et outils de coupe d’os, (I) Dispositifs utilisés pour l’établissement de l’approche et la neuroprotection. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 6 : Emplacement des incisions. Placez le système chirurgical endoscopique dans l’incision A. Utilisez l’incision B pour passer à travers un outil chirurgical tel qu’une pince ou des électrodes bipolaires. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

3. Procédures postopératoires

1. Ramenez le patient en toute sécurité dans le service après la réanimation.
2. Après l’opération, administrez au patient une perfusion intraveineuse d’ibuprofène pour soulager l’inflammation et la douleur, de famotidine pour inhiber l’acide et protéger l’estomac, de dexaméthasone pour anti-inflammatoire et de mannitol pour réduire l’enflure nerveuse.
3. Donnez au patient un régime digestible 4 heures après la chirurgie et demandez-lui d’essayer de se reposer au lit le même jour.
4. Demandez à un médecin de changer le pansement, d’observer la plaie, de retirer le tube de drainage et de demander au patient de porter une ceinture ventrale pour se déplacer sur le sol le premier jour après l’opération.

Résultats

L’opération a été réalisée le 3 juin 2024 et a duré 1,5 h. Le patient est rentré dans le service en toute sécurité avec des signes vitaux stables et un score de 3 sur l’échelle visuelle analogique (EVA). Le jour 1 postopératoire, la douleur et l’engourdissement du membre inférieur gauche s’étaient considérablement améliorés et le score EVA a été réduit à 2. Nous avons recommandé au patient de se reposer davantage au lit et d’effectuer des exercices de pompe à la cheville pour prévenir la thrombose. Le 2e jour postopérato...

Discussion

La fusion intersomatique lombaire (LIF) est une procédure orthopédique largement pratiquée, démontrant son efficacité dans le traitement des maladies dégénératives lombaires, de la scoliose, des déformations de la colonne vertébrale et des traumatismes¹¹. Cependant, des disques dégénératifs, de petites articulations vertébrales et une décompression initiale insuffisante pourraient conduire à une réopération chez certains patients¹². La chir...

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
0° ;	bonss endoscopiques Bonss d’affichage		haute définition, grand angle
			anti-éblouissement, affichez des images réalistes
Caméra endoscopique	bonss	IP8X indice d’étanchéité
Bonss		lentille endoscopique	Conception à valve unique, la soupape d’entrée peut pivoter à 360 & deg ;
Système vidéo endoscopique	bonss		4K imagerie ultra-claire
Mise en place de dispositifs d’approche et de neuroprotection	bonss		Très ciblé et facile à utiliser
Mèche et poignée	bonss		Efficace, fonctionnant en douceur, avec une résistance élevée.
poignée du rongeurs en os	bonss		Bonne prise en main, facile à remplacer
Bonss		luminescence LED	Luminosité ultra-élevée, avec 20 niveaux de réglage de la luminosité disponibles
Crochet neural et Outils de coupe d’os	bonss		Une grande variété de modèles, facile à utiliser
Pince Nucleus pulposus et tête de rongeur osseux	bonss		Les modèles sont variés et peuvent être adaptés pour fonctionner en plusieurs parties
Bonss		pédale	Étanche, résistant à la pression et pratique
Bonss			Conception intégrée, puissante en termes de performances, haute efficacité chirurgicale Système chirurgical
plasma	radiofréquence bonss Fonction d’ablation		de coupe endoscopique
Bonss Système dynamique chirurgical	bonss		Écran tactile de grande taille, affichage riche et utilisation pratique.