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Rapport de cas

Résection anatomique laparoscopique du lobe antérieur droit basée sur la technique de la capsule de Laennec

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DOI :

10.3791/67705

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2 mai 2025

 ,  , 
1Department of General Surgery, Bin Hai Wan Central Hospital of Dongguan

Dans cet article

Résumé

Ce protocole décrit une sectionctomie anatomique antérieure droite laparoscopique à l’aide du concept de capsule Laennec, associée à un traitement préopératoire complet. Cette approche permet une résection tumorale précise dans les cas de carcinome hétatocellulaire (CHC) étroitement associés aux principales structures vasculaires, améliorant ainsi la sécurité chirurgicale, l’efficacité et les résultats à long terme pour les patients.

Résumé

Cet article présente une technique de résection anatomique laparoscopique pour le carcinome hépatocellulaire (CHC) en utilisant le concept de capsule Laennec. L’objectif de ce protocole est d’améliorer la précision chirurgicale et la sécurité lors de résections hépatiques complexes, en particulier dans les tumeurs étroitement associées à des structures vasculaires vitales, en assurant une identification et une dissection claires des repères anatomiques critiques. La résection chirurgicale reste le principal traitement curatif du carcinome hépatocellulaire (CHC), mais la sectionctomie antérieure droite anatomique laparoscopique devient particulièrement difficile lorsque les tumeurs sont étroitement associées aux principales structures vasculaires, car cela augmente le risque de saignement important. Un traitement préopératoire complet, y compris la thérapie ciblée, l’immunothérapie et la chimiothérapie par perfusion artérielle hépatique (HAIC), peut réduire la taille de la tumeur et améliorer les résultats chirurgicaux, rendant opérales des tumeurs auparavant à la limite de la réséquence. Dans ce cas, un patient de 75 ans atteint d’une tumeur dans le segment 8 (S8) du foie, étroitement associée à des structures vasculaires majeures, a subi deux cycles de traitement préopératoire. Cela a réduit la taille de la tumeur de 6 cm sur 5 cm à 4,5 cm sur 3,1 cm. La sectionctomie anatomique antérieure droite laparoscopique a été réalisée à l’aide de la capsule de Laennec, une structure anatomique qui facilite la dissection vasculaire. L’intervention a duré 240 minutes avec une perte de sang minimale (200 ml). La tumeur a été réséquée avec succès avec des marges chirurgicales négatives, et le patient a été libéré le septième jour postopératoire sans complications. Après l’opération, le patient a été surveillé pour détecter des signes de dysfonctionnement hépatique et a subi une imagerie de routine pour évaluer la récidive. Le suivi comprenait des tests de la fonction hépatique et des tomodensitogrammes réguliers, ne montrant aucune récidive après 6 mois. Ce cas démontre que la combinaison de la technique de la capsule Laennec et d’un traitement préopératoire complet permet des résections précises et peu invasives de tumeurs CHC étroitement associées à des structures vasculaires, offrant une solution sûre et efficace aux tumeurs hépatiques difficiles avec des complications peropératoires minimes et des résultats postopératoires prometteurs.

Introduction

Le carcinome hépatocellulaire (CHC) est un problème de santé mondial important, représentant 75 % à 85 % des cancers primitifs du foie. Il se classe au 6erang des tumeurs malignes les plus courantes dans le monde et au 4e rang des causes de décès liés au cancer dans lemonde. En Chine, le CHC reste un défi majeur, se classant au 4erang pour l’incidence du cancer et au 3erang pour la mortalité par cancer2. L’objectif principal de la prise en charge du CHC est d’obtenir une résection complète de la tumeur tout en préservant la fonction hépatique et en minimisant les complications, en particulier dans les cas impliquant des tumeurs adjacentes aux principales structures vasculaires

La prise en charge du CHC devient particulièrement complexe lorsque les tumeurs sont situées à proximité de structures hépatiques vitales. La proximité de ces structures critiques complique considérablement l’intervention chirurgicale, nécessitant une approche stratégique du traitement. Les défis sont exacerbés par les risques d’hémorragie peropératoire, de résection incomplète et de complications postopératoires, ce qui souligne la nécessité de techniques chirurgicales innovantes et d’une prise en charge préopératoire complète

Les progrès récents des stratégies de traitement multidisciplinaires, y compris la thérapie ciblée, l’immunothérapie et la chimiothérapie par perfusion artérielle hépatique (CIAS), se sont révélés prometteurs dans la prise en charge de ces cas difficiles3. Ces thérapies visent à réduire la taille de la tumeur et à améliorer les résultats chirurgicaux, rendant les tumeurs auparavant inopérables susceptibles d’être résectionnées 4,5. Dans ce contexte, le concept de la capsule Laennec, qui se concentre sur la dissection anatomique précise au sein de la capsule hépatique, fournit un cadre pour effectuer des chirurgies hépatiques complexes avec une précision et une sécurité améliorées 6,7.

Cet article présente un patient atteint d’un CHC de stade IB, où le traitement néoadjuvant comprenant une thérapie ciblée, une immunothérapie et une HAIC a réussi à réduire la taille de la tumeur. Suite à ce traitement multimodal, une sectionctomie anatomique antérieure droite laparoscopique a été réalisée à l’aide du concept de capsule Laennec. Cette approche a permis une dissection méticuleuse de la branche antérieure droite de la veine porte, de la veine hépatique moyenne et de la veine hépatique droite, facilitant ainsi une résection réussie avec des marges claires. L’objectif global de cette méthode est d’intégrer des thérapies néoadjuvantes avancées à des techniques chirurgicales mini-invasives afin d’obtenir des résections sûres et efficaces de cas complexes de CHC, en particulier ceux impliquant des tumeurs étroitement associées à des structures vasculaires critiques.

L’intégration de modalités thérapeutiques avancées et de techniques chirurgicales innovantes souligne les progrès dans la prise en charge des cas complexes de CHC, offrant aux patients de meilleurs résultats chirurgicaux et de meilleurs pronostics. Par rapport aux approches conventionnelles, cette stratégie combinée offre une sécurité accrue, une réduction du caractère invasif et un meilleur pronostic à long terme, offrant une voie prometteuse pour traiter les cas de CHC à haut risque impliquant une anatomie vasculaire complexe.

PRÉSENTATION DE CAS :

La patiente, une femme de 75 ans, a récemment reçu un diagnostic de tumeur au foie. Une tomodensitométrie effectuée dans un hôpital externe a révélé une lésion occupant de l’espace dans le segment S8, soulevant des inquiétudes quant à l’hépatocarcinome primitif. Aucun antécédent familial significatif de maladie du foie ou de cancer n’a été signalé. Le patient était un non-fumeur sans antécédents de consommation d’alcool. Le patient était retraité et vivait dans une zone urbaine avec accès à des établissements de santé. Aucun antécédent de maladies hépatiques chroniques telles que l’hépatite ou la cirrhose. Le patient a signalé une hypertension prise en charge par des médicaments et aucun antécédent de diabète ou de maladie cardiovasculaire. Aucune chirurgie abdominale antérieure. Le patient était asymptomatique, sans se plaindre de douleurs abdominales, de jaunisse, de perte de poids ou de fatigue. L’examen physique a révélé que l’abdomen était mou et non sensible, qu’il n’y avait pas de masses palpables ou d’organomégalie, et qu’il n’y avait aucun signe d’ascite ou d’œdème périphérique. Le patient n’avait subi aucun traitement avant cette admission.

Diagnostic, évaluation et planification :
Le diagnostic initial de carcinome hépatocellulaire (CHC) a été posé sur la base des résultats de l’imagerie et d’un taux élevé d’alpha-fœtoprotéine (AFP). Le patient a été stadifié comme IB (pT1N0M0) selon les directives de la 8e édition de l’AJCC8. Un plan de traitement a été établi pour inclure deux cycles de traitement néoadjuvant, composé d’un traitement ciblé, d’une immunothérapie et d’une chimiothérapie par perfusion artérielle hépatique (HAIC), afin de réduire la taille de la tumeur et d’assurer l’opérabilité. Le patient a ensuite été programmé pour une sectionctomie anatomique antérieure droite par laparoscopie. Après examen physique, la pression artérielle était de 130/80 mmHg, la fréquence cardiaque : 75 bpm, la fréquence respiratoire : 18 respirations/min et la température : 36,8 °C. L’abdomen ne présentait aucune distension visible ni aucun schéma vasculaire anormal, et le foie et la rate n’étaient pas palpables. Aucun signe de cachexie ou de malnutrition n’a été trouvé. La peau et la sclérotique étaient non ictériques. Aucun angiome d’araignée ni érythème palmaire n’a été observé.

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Protocole

Avant l’opération, le patient a fourni un consentement éclairé écrit. L’intervention chirurgicale a été approuvée par le conseil d’examen institutionnel de l’hôpital central de Dongguan Bin-Hai-Wan.

1. Préparation préopératoire

  1. Traitement néoadjuvant
    1. Traitement ciblé : administrer le traitement ciblé à raison de 8 mg QD de lenfacitinib, par voie orale pendant deux cycles. Chaque cycle de traitement complet a été administré environ tous les 21 jours.
      L’objectif est de réduire la taille de la tumeur et d’améliorer sa résécabilité en inhibant la vascularisation et la progression de la tumeur.
      REMARQUE : Le lenfacitinib est un inhibiteur de la tyrosine kinase qui cible plusieurs kinases impliquées dans l’angiogenèse et la croissance tumorales9.
    2. Immunothérapie : Administrer le tislelizumab à raison de 200 mg par voie intraveineuse (IV) sur une période spécifiée, généralement entre 30 minutes et 1 heure, en fonction de la réponse du patient et du protocole spécifique suivi pour stimuler le système immunitaire du patient afin de cibler et d’éliminer les cellules tumorales. Administrez le médicament toutes les 3 semaines. Avant l’administration, évaluer les patients pour toute allergie aux anticorps monoclonaux ou à des composants spécifiques de la formulation. Surveillez étroitement les patients pendant et après la perfusion (généralement de 30 minutes à 1 heure) pour détecter tout signe de réactions liées à la perfusion, comme de la fièvre, des frissons, de l’hypotension, des éruptions cutanées ou des difficultés respiratoires.
      REMARQUE : Le tislelizumab est un anticorps monoclonal anti--1 qui améliore la réponse immunitaire contre les cellules cancéreuses10. Des corticostéroïdes, des antihistaminiques ou de l’acétaminophène peuvent être administrés avant la perfusion afin de minimiser le risque de réactions liées à la perfusion. Une bonne hydratation est recommandée pendant la perfusion pour aider à prévenir les effets secondaires et soutenir la fonction rénale. Si un patient ressent de l’anxiété ou de l’inconfort, des sédatifs légers ou des analgésiques peuvent être utilisés.
    3. Chimiothérapie par perfusion artérielle hépatique (HAIC) : Administrez la HAIC avec le régime FOLFOX4 (oxaliplatine, leucovorine et 5-FU) pendant deux cycles pour réduire la taille de la tumeur, contrôler la propagation intrahépatique et améliorer la résécabilité. Administrer des médicaments toutes les 3 semaines pendant 2 cycles, après quoi la réponse tumorale est évaluée.
      1. Administrer l’oxaliplatine à 85 mg/m², perfusé par l’artère hépatique pendant 2 h le jour 1. Administrer Leucovorin à 200 mg/m², perfusé par l’artère hépatique pendant 2 h le jour 1. Administrer le 5-fluorouracile (5-FU) en bolus de 400 mg/m² par perfusion de l’artère hépatique les jours 1 et 2, puis par perfusion continue à 600 mg/m² pendant 22 h les jours 1 et 2.
      2. Avant l’intervention, assurez-vous que la fonction hépatique est suffisante (bilirubine <2 mg/dL, INR <1,5 et numération plaquettaire adéquate). Éliminez les contre-indications, telles que la thrombose de la veine porte, les métastases extrahépatiques ou les affections cardiovasculaires graves. Administrer des antibiotiques prophylactiques pour prévenir l’infection au site d’insertion du cathéter.
      3. Administrer une anesthésie locale lors de la mise en place du cathéter afin de minimiser l’inconfort du système de perfusion artérielle hépatique. Administrez la chimiothérapie directement dans le foie par un cathéter inséré dans l’artère hépatique.
      4. Insérez un cathéter stérile, généralement un microcathéter ou un cathéter artériel compatible avec HAIC, à travers l’artère fémorale ou radiale en utilisant la technique Seldinger. Utilisez un fil-guide pour un placement précis et utilisez un guidage fluoroscopique pour vous assurer que l’extrémité du cathéter est correctement positionnée dans l’artère hépatique.
      5. Placez le cathéter à l’aide de la radiologie interventionnelle et connectez-le à une pompe à perfusion ou à un réservoir pour contrôler le taux d’administration du médicament. Surveillez les complications immédiates, telles qu’un spasme artériel ou un mauvais positionnement du cathéter. Surveiller la thrombose de l’artère hépatique, le déplacement du cathéter ou la toxicité hépatique. Effectuez régulièrement des analyses sanguines pour évaluer la fonction hépatique et rénale et surveiller les toxicités systémiques.
        REMARQUE : Cela délivre la chimiothérapie directement au foie, améliorant son effet thérapeutique tout en minimisant la toxicité systémique11.
  2. Évaluation de l’imagerie
    1. TDM abdominale : Effectuez une tomodensitométrie abdominale avec contraste amélioré pour évaluer la taille, l’emplacement et la relation de la tumeur avec les structures adjacentes, y compris les veines hépatiques, les veines portes et la veine cave inférieure. Évaluez la vascularisation de la tumeur et notez les informations essentielles pour la planification chirurgicale. L’examen TDM avec produit de contraste avant un traitement complet a indiqué une tumeur située dans le segment S8, d’une taille d’environ 6,5 cm × 5,5 cm (Figure 1A), la tumeur était étroitement associée à la deuxième porte hépatique, à la veine cave inférieure (IVC), à la veine hépatique droite, à la veine hépatique moyenne, à la branche antérieure droite de la veine porte (Figure 1B) et à la branche postérieure droite de la veine porte.
    2. Imagerie par résonance magnétique (IRM) avec hépatique amélioré : Effectuez une IRM à l’aide d’agents de contraste spécifiques au foie (par exemple, le gadoxétate disodique) pour délimiter plus précisément les limites de la tumeur, identifier l’atteinte du parenchyme hépatique et évaluer toute propagation extrahépatique. Utilisez l’information pour évaluer la fonction hépatique et l’anatomie vasculaire plus en détail. Après deux cycles de traitement, la taille de la tumeur a été réduite à 4,3 cm x 3,1 cm (Figure 2A, 2B).
    3. Imagerie de reconstruction hépatique 3D : Effectuez une imagerie de reconstruction hépatique tridimensionnelle (3D) pour évaluer la relation de la tumeur avec des structures vasculaires critiques, telles que la veine hépatique droite, la veine hépatique moyenne et les veines portes. Visualisez l’anatomie vasculaire du foie et utilisez-la pour planifier l’étendue de la résection. La tumeur est restée à proximité des principales structures vasculaires, mais a montré une démarcation claire entre la deuxième porte hépatique et la veine cave inférieure (Figure 3A-C)
  3. Évaluation en laboratoire
    1. Tests de la fonction hépatique : Obtenez un panel complet de la fonction hépatique, y compris les mesures de l’alanine aminotransférase (ALT), de l’aspartate aminotransférase (AST), de la phosphatase alcaline (ALP), de la bilirubine totale et de l’albumine. Utilisez les données de test pour évaluer la réserve hépatique du patient et identifier tout dysfonctionnement hépatique sous-jacent.
      1. Demandez au patient de jeûner pendant 8 à 12 heures avant le prélèvement de l’échantillon pour éviter l’interférence des aliments ou des médicaments. Notez tous les médicaments qui peuvent affecter la fonction hépatique. Choisissez une veine appropriée, généralement dans la fosse antécubitale (coude interne), et nettoyez le site avec un tampon imbibé d’alcool pour assurer la stérilité.
      2. Utilisez une aiguille papillon stérile ou une aiguille droite pour accéder à la veine. Fixez un tube de prélèvement sanguin scellé sous vide, souvent avec des additifs spécifiques comme l’héparine (pour le plasma) ou l’EDTA (pour prévenir la coagulation), à l’aiguille pour le prélèvement sanguin. Prélevez environ 5 à 10 ml de sang dans un ou plusieurs tubes, selon les tests requis.
      3. Retournez doucement les tubes pour mélanger le sang avec des conservateurs ou des anticoagulants. Une fois l’échantillon prélevé, retirez l’aiguille et appliquez une pression sur le site de ponction pour éviter les saignements. Appliquez un pansement.
      4. Étiquetez les échantillons de sang avec les coordonnées du patient et envoyez-les au laboratoire pour analyse. Entreposez et transportez les échantillons de sang dans des conditions appropriées, telles qu’une réfrigération à une température de 2 à 8 °C, afin de préserver l’intégrité de l’échantillon. En laboratoire, traitez les échantillons pour séparer le sérum ou le plasma, en fonction des exigences du test.
    2. Alpha-fœtoprotéine (AFP) : Mesurez les taux sériques d’AFP pour évaluer l’activité du carcinome hépatocellulaire (CHC). Une AFP élevée est généralement associée au CHC et sert de marqueur tumoral pour le pronostic. Avant le traitement complet, le taux d’alpha-fœtoprotéine (AFP) était de 95 ng/mL. Après deux cycles de traitement, la PFA a été réduite à 2,29 ng/mL.
      1. Laissez l’échantillon de sang, prélevé comme décrit à l’étape 1.3.1, coaguler à température ambiante pendant 15 à 30 minutes. Centrifugez les échantillons pendant environ 10 minutes à 1 500-2 000 x g pour séparer le sérum des autres composants sanguins. Transférez le sérum séparé dans un récipient secondaire stérile, si nécessaire. Conserver entre 2 et 8 °C si l’analyse a duré quelques heures ou congelé à -20 °C ou moins pour un stockage plus long.
    3. Profil de coagulation : Évaluation des paramètres de coagulation, y compris le temps de prothrombine (TP), le rapport international normalisé (INR) et le temps de thromboplastine partielle activée (TCA), afin d’évaluer le risque de saignement du patient pendant la chirurgie.
      1. Prélevez des échantillons de sang comme décrit à l’étape 1.3.1. Pour mesurer le PT, évaluez le temps nécessaire au sang pour coaguler après l’ajout du facteur tissulaire et utilisez l’INR pour normaliser les résultats du PT. Pour mesurer le TCT, évaluez le temps nécessaire à la coagulation du sang après l’ajout d’un activateur à la voie intrinsèque de la coagulation.
    4. Tests de la fonction rénale : Effectuer des tests de la fonction rénale, y compris la créatinine sérique et l’azote uréique du sang (BUN), pour évaluer l’état rénal du patient, en particulier en prévision de traitements néphrotoxiques.
      1. Préparation pour le prélèvement d’urine : Pour le prélèvement aléatoire d’urine, aucune préparation particulière n’est requise, bien qu’il puisse être conseillé aux patients de prélever un échantillon le matin pour une meilleure consistance. Pour un prélèvement d’urine de 24 heures, demandez au patient de recueillir toute l’urine sur une période de 24 heures dans un récipient fourni. Jetez l’urine du premier matin et recueillez les mictions d’urine suivantes, y compris les premières mictions du matin du lendemain.
      2. Processus de prélèvement : Pour un échantillon d’urine aléatoire, demandez au patient d’uriner dans un récipient stérile. Préférez un échantillon d’urine à mi-jet pour éviter la contamination de la région génitale. Pour un échantillon d’urine de 24 heures : Prélever toute l’urine produite par le patient dans un délai de 24 heures. Demandez au patient de conserver le contenant dans un endroit frais (p. ex. réfrigérateur) pendant la période de prélèvement afin d’éviter la croissance bactérienne.
      3. Manipulation après le prélèvement : Étiquetez l’échantillon d’urine avec les détails du patient et envoyez-le au laboratoire pour analyse. Effectuez des tests tels que les taux de protéines urinaires, l’analyse d’urine (pour les indicateurs sanguins, de glucose ou d’infection) et la créatinine urinaire. S’ils ne sont pas analysés immédiatement, conservez les échantillons d’urine au réfrigérateur et analysez-les dans les 24 heures suivant le prélèvement pour éviter la dégradation.
  4. Médicaments préopératoires et ajustements
    1. Ajustement de l’anticoagulation : Si le patient reçoit un traitement anticoagulant, arrêtez-le au moins 5 jours avant l’intervention chirurgicale pour minimiser les risques de saignement. Fournir un traitement de transition avec de l’héparine de bas poids moléculaire (HBPM) si le patient présente un risque thrombotique élevé.
    2. Antibiotiques préopératoires : Administrer des antibiotiques prophylactiques, comme la céfazoline, 1 h avant la chirurgie pour réduire le risque d’infection. Administrer la céfazoline 1-2 g par injection IV. Pour les patients ayant un poids corporel plus élevé (>120 kg), augmentez la dose à 3 g. Chez les patients présentant une insuffisance rénale, ajuster la posologie en fonction de la fonction rénale (par exemple, DFGe) si nécessaire.
      REMARQUE : Le moment optimal pour l’administration de l’antibiotique est dans les 60 minutes précédant l’incision chirurgicale afin d’assurer des niveaux sanguins efficaces pendant la procédure. Pour des chirurgies plus longues (>3-4 h) ou des pertes de sang importantes, des doses supplémentaires peuvent être nécessaires.
    3. Instructions de jeûne : Demandez au patient de jeûner pendant au moins 8 heures avant la chirurgie afin de réduire le risque d’aspiration lors de l’induction de l’anesthésie. Laisser les liquides clairs jusqu’à 2 h avant l’intervention.
  5. Préparation à l’anesthésie
    1. Évaluation préopératoire par un anesthésiste : Effectuez une évaluation préopératoire approfondie pour évaluer l’état cardiopulmonaire du patient, ses allergies et son risque pour les voies respiratoires.
    2. Plan d’anesthésie : Discutez d’un plan d’anesthésie générale avec l’endotrachéale. Demandez à l’équipe de se préparer à d’éventuelles complications peropératoires, y compris des saignements importants ou la nécessité d’un soutien vasopresseur.
  6. Injection préopératoire de vert d’indocyanine
    REMARQUE : L’injection préopératoire de vert d’indocyanine (ICG) a deux objectifs principaux : L’évaluation de la fonction hépatique par la quantification du taux de rétention de l’ICG à 15 minutes (ICG-R15) fournit une estimation de la réserve fonctionnelle du foie, ce qui est essentiel pour la planification chirurgicale, en particulier dans les cas de carcinome hépatocellulaire (CHC). Localisation de la tumeur pendant l’opération : L’imagerie de fluorescence peropératoire avec ICG améliore la visualisation de la tumeur et facilite une résection précise en délimitant clairement ses limites.
    1. À l’aide d’une technique stérile d’administration de l’ICG, administrer une injection intraveineuse par une veine périphérique. Administrer l’injection 24 h avant l’intervention pour une évaluation fonctionnelle précise avec une dose de 0,5 mg/kg de poids corporel.
    2. Pour la localisation tumorale peropératoire, administrer une dose de 0,25 mg/kg de poids corporel. Administrer l’injection 1 à 3 jours avant l’intervention pour permettre une accumulation optimale de fluorescence dans la tumeur.
    3. Pour la surveillance de la fonction hépatique : Prélever 2 à 3 mL d’échantillons de sang conformément à l’étape 1.3.1 15 min après l’injection d’ICG pour calculer la valeur de l’ICG-R15 à l’aide d’un spectrophotomètre à 805 nm.
      1. Étalonnez l’appareil à l’aide d’un échantillon à blanc (p. ex., de l’eau distillée ou un échantillon de plasma sans ICG). Centrifugez l’échantillon de sang à 3 000 x g pendant 10 minutes pour séparer le plasma des cellules sanguines. Utilisez du plasma transparent pour l’analyse spectrophotométrique.
      2. Placez l’échantillon de plasma dans une cuvette en quartz pour assurer une transmission précise de la lumière. Insérez la cuvette dans le spectrophotomètre et mesurez la densité optique (DO) de l’échantillon. Comparez la DO de l’échantillon à 15 minutes après l’injection à la DO de base immédiatement après l’injection.
    4. Pour une utilisation peropératoire, assurez-vous que le système d’imagerie par fluorescence est fonctionnel et calibré pour détecter la fluorescence émise pendant l’opération.
    5. Observer les précautions suivantes pour l’administration de l’ICG. Évaluez le patient pour tout antécédent d’allergie à l’ICG ou à des substances contenant de l’iode. Surveillez les effets indésirables tels que l’anaphylaxie, bien que ceux-ci soient rares. Ajustez la posologie en cas de dysfonctionnement rénal ou d’autres contre-indications.
      REMARQUE : Ce protocole assure à la fois l’évaluation fonctionnelle préopératoire et la localisation tumorale peropératoire, améliorant ainsi la sécurité et la précision des chirurgies hépatiques.

2. Technique chirurgicale

  1. Anesthésie et positionnement du patient : Après une intubation et une anesthésie réussies, positionnez le patient en position couchée. Utilisez régulièrement de la teinture d’iode pour la désinfection abdominale et appliquez des draps.
  2. Faites une incision de 2 cm à l’aide d’un scalpel stérile sous l’ombilic et insérez un trocart dans la cavité abdominale. Insuffler du dioxyde de carbone pour créer un pneumopéritoine avec une pression de 12 mmHg.
  3. Explorez la cavité. L’exploration a révélé une sclérose nodulaire du foie, la tumeur étant située dans le lobe antérieur droit. Aucune lésion métastatique n’a été observée dans le péritoine ou d’autres organes.
  4. Sur la base de la planification préopératoire et des résultats peropératoires, une approche de résection hépatique antérieure droite a été choisie. Après avoir complètement mobilisé les ligaments hépatiques droits, effectuez une échographie peropératoire pour localiser avec précision les limites tumorales, les veines hépatiques, les veines portes, les canaux biliaires et les artères hépatiques. Placez la sonde à ultrasons à haute fréquence dans les régions hépatiques appropriées pour évaluer la taille, la forme et la relation de la tumeur avec les structures environnantes.
  5. Marquez les marges de résection à la surface du foie à l’aide de l’électrocautérisation. Utilisez l’échographie Doppler couleur pour évaluer le flux sanguin dans les veines hépatiques, les veines portes et les artères hépatiques, assurant ainsi une identification claire de ces structures et aidant à éviter les blessures lors de la résection.
  6. Surveillez de près la vascularisation de la tumeur et sa proximité avec les principaux vaisseaux sanguins pour guider une excision précise de la tumeur et minimiser les complications. Cette technique d’imagerie en temps réel améliore la sécurité et la précision de la résection hépatique, en particulier dans les cas complexes.
  7. Appliquez la manœuvre de Pringle avec une bande vasculaire pour occlure le ligament hépatoduodénal pendant 15 minutes d’intervalle avec une reperfusion de 5 minutes.
  8. Séparez le pédicule glissonien antérieur droit, la membrane de Laennec servant à séparer brutalement le bord gauche de la plaque de la vésicule biliaire de la racine pédiculaire du glisson (porte IV ; Figure 4A).
  9. Séparez le bord droit de la plaque de la vésicule biliaire au-dessus de la rainure de Rouvières (porte V). Séparez le lobe antérieur droit (segments 5 et 8) le long de la ligne reliant la porte IV et la porte V (figure 4B)
  10. Expliquez la vésicule biliaire et disséquez-la à l’aide d’un scalpel à ultrasons. Utilisez le scalpel à ultrasons, réglé à une fréquence et à un niveau de puissance appropriés, pour séparer la vésicule biliaire du lit hépatique, en coupant les tissus et en scellant simultanément les petits vaisseaux sanguins pour minimiser les saignements.
    1. Pour couper du tissu, réglez la puissance généralement entre 30 W et 80 W. Pour la coagulation, réglez entre 20 W et 60 W. Réglez les systèmes d’électrocautérisation à fréquence généralement autour de 500 kHz à 1 MHz (mégahertz). Cette fréquence est choisie parce qu’elle offre un équilibre entre une coupe efficace des tissus et la coagulation avec des dommages thermiques minimaux aux tissus environnants.
    2. Utilisez un écarteur de foie ou une rétraction manuelle pour soulever doucement le foie vers le haut, exposant la vésicule biliaire en dessous. Veillez à ne pas endommager la capsule hépatique lors de la rétraction. Si des adhérences péritonéales autour de la vésicule biliaire sont présentes, utilisez une dissection contondante ou une cautérisation monopolaire pour les disséquer afin de visualiser clairement la vésicule biliaire et le triangle hépatokystique. Positionnez les instruments laparoscopique ou les éponges chirurgicales pour maintenir une exposition claire de la vésicule biliaire lors des étapes suivantes.
  11. Isolez soigneusement le canal cystique et l’artère kystique et divisez-les à l’aide du scalpel à ultrasons, en fixant tous les vaisseaux de saignement à l’aide de clips. Une fois que la vésicule biliaire est complètement détachée de ses attaches, retirez-la de la cavité abdominale par l’incision.
  12. Après la résection de la vésicule biliaire, utilisez à nouveau l’échographie peropératoire pour localiser et marquer les limites de la tumeur et les projections de la veine hépatique moyenne, de la veine hépatique droite et du pédicule hépatique antérieur droit à la surface du foie. Utilisez l’imagerie proche infrarouge médiée par ICG pour confirmer les limites de la tumeur.
  13. Utilisez une suture 7-0 pour occlure le pédicule antérieur droit du foie, bloquant ainsi le flux sanguin vers le lobe antérieur droit (segments 5 et 8). Après avoir bloqué la zone de résection prévue, injectez une dose de 0,5 à 1,0 mg/kg d’ICG par voie intraveineuse, généralement 15 à 30 minutes avant l’intervention.
  14. Pendant l’opération, utilisez une caméra à fluorescence proche infrarouge pour visualiser l’absorption de l’ICG. La contre-coloration ICG a révélé que le lobe antérieur droit ne présentait pas de fluorescence. Cela a permis au chirurgien de définir avec précision l’étendue de la résection. En utilisant ces informations, l’équipe chirurgicale a pu délimiter précisément la limite de la résection hépatique, en s’assurant que le tissu tumoral était complètement retiré tout en préservant autant de tissu hépatique sain que possible.
  15. En fonction du trajet de la veine hépatique moyenne, inciser la capsule hépatique distalement et identifier les branches de la veine hépatique pour localiser le tronc de la veine hépatique moyenne. Utilisez des instruments non énergétiques tels que des pinces et des dispositifs d’aspiration pour séparer le long de l’espace entre la capsule de Laennec et la veine hépatique.
  16. Clampez les veines du côté de la résection et coupez-la. Utilisez un scalpel à ultrasons pour transecter le parenchyme hépatique. La tumeur était étroitement adhérente à la veine hépatique moyenne et à la racine de la veine hépatique droite, mais n’a pas envahi les veines (Figure 5A).
    1. Exposez le vaisseau cible par dissection contondante et incision tissulaire appropriée, en vous assurant que le vaisseau est clairement visible pour un serrage précis. Choisissez une pince de cuve de taille appropriée (sélectionnez le type en fonction de la taille de la cuve et de la nécessité de le serrage, généralement des pinces droites ou courbes). Placez la pince de vaisseau en douceur des deux côtés du vaisseau, en vous assurant que la zone de serrage recouvre entièrement le vaisseau pour empêcher la circulation sanguine.
  17. Utilisez une pince de dissection laparoscopique pour continuer à séparer la tumeur de la capsule de Laennec et de la veine hépatique. Poursuivez la dissection le long de la face céphalique de la veine hépatique moyenne jusqu’à ce que les racines de la veine hépatique droite et de la veine hépatique moyenne soient complètement exposées.
  18. Ensuite, continuez à disséquer le tissu environnant du pédicule hépatique antérieur droit et utilisez une agrafeuse pour transecter le pédicule hépatique antérieur droit. Transecter le parenchyme hépatique à partir de l’extrémité distale entre le lobe antérieur droit et le lobe postérieur droit, en observant que la tumeur est étroitement adhérente à la veine hépatique droite mais n’envahit pas la veine (Figure 5B).
  19. Utilisez une pince de dissection émoussée et un dispositif d’aspiration pour séparer le long de la capsule de Laennec entre la veine hépatique droite et la tumeur, clampez les affluents veineux du côté de la résection et utilisez un dispositif énergétique pour transecter le parenchyme hépatique jusqu’à ce que le parenchyme hépatique du côté de la résection soit complètement transecté. Effectuez la résection du lobe antérieur droit, en préservant entièrement la veine hépatique moyenne et la veine hépatique droite (Figure 5C).
  20. Placez l’échantillon réséqué dans un sac à échantillons et irriguez la cavité abdominale avec de l’eau distillée stérile. Vérifiez le champ opératoire pour détecter une hémorragie active, une fuite de bile et une lésion gastro-intestinale. Placez les drains à la surface du foie coupé et de la fosse biliaire.
  21. Retrait et fermeture de l’échantillon : Étendez l’incision ombilicale à 5 cm et insérez un protecteur de plaie. Placez le lobe hépatique réséqué dans un sac d’échantillon stérile et retirez-le (Figure 6). Irriguez la cavité abdominale avec 2 L de solution saline chaude. Placez deux drains en silicone (16 Fr) près de la surface coupée du foie et de la fosse biliaire. Fermez la paroi abdominale en couches : fascia avec des sutures interrompues Vicryl 1-0 et peau avec des sutures sous-cuticulaires Monocryl 4-0.

3. Procédures postopératoires

  1. Surveillez les signes vitaux et drainez le débit quotidiennement. Effectuez régulièrement des tests sanguins pour la fonction hépatique, les profils de coagulation et les taux d’électrolytes au cours des premiers jours après la chirurgie, en particulier les jours 1, 3 et 7 postopératoires. Retirer les drains lorsque le débit est important (<50 mL/jour) ; Sortie du patient le 7e jour postopératoire si stable, avec instructions pour l’imagerie de suivi dans 1 mois.
    REMARQUE : Sereux signifie que le liquide qui s’écoule d’une plaie chirurgicale ou d’un site de drainage est clair et d’apparence aqueuse, semblable à la partie sérique du sang. Il s’agit généralement d’un type de drainage normal pendant la période postopératoire, indiquant l’absence d’infection ou de saignement important. Le liquide séreux est généralement jaune clair ou pâle et est composé d’eau, d’électrolytes et de petites quantités de protéines. Cela contraste avec d’autres types de liquides, tels que le drainage purulent (semblable à du pus) ou sanguin (sanglant), qui peuvent indiquer une infection ou d’autres complications.
  2. Fournir un soulagement adéquat de la douleur à l’aide d’analgésiques, y compris des opioïdes et des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), dans le but de gérer l’inconfort postopératoire tout en minimisant les effets secondaires.
  3. Administrer des antibiotiques prophylactiques au moment de la chirurgie et continuer pendant 48 heures postopératoires pour réduire le risque d’infections.
  4. Effectuez une tomodensitométrie ou une IRM de suivi avec produit de contraste dans les 1 à 3 mois suivant l’opération pour évaluer toute récidive de tumeurs et évaluer la fonction hépatique.
  5. Surveillez régulièrement les taux sériques d’AFP pour détecter une récidive potentielle du carcinome hépatocellulaire.
  6. Planifiez des visites de suivi régulières tous les 3 à 6 mois pendant les 2 premières années, puis annuellement par la suite, y compris des examens physiques, des études d’imagerie et des tests de laboratoire, pour surveiller la récidive ou les métastases.

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Résultats

Pour le protocole décrit ici, la patiente, une femme asymptomatique de 75 ans, s’est présentée avec une masse hépatique détectée accidentellement. Ses antécédents médicaux et chirurgicaux n’avaient rien de particulier, à l’exception de l’hypertension. L’examen physique et les signes vitaux étaient dans les limites normales. D’autres évaluations diagnostiques, y compris des examens d’imagerie et des tests de laboratoire, ont été effectuées pour confirmer le diagnostic et planifier le traitement.

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Discussion

Cet article démontre l’efficacité d’une approche de traitement multimodale pour un patient atteint d’un carcinome hépatocellulaire (CHC) de stade IB ; Stadification de l’AJCC : T1bN0M0). La tumeur, mesurant initialement 6,5 cm x 5,5 cm, était étroitement associée à des structures vasculaires critiques, notamment le deuxième hile hépatique, la veine cave inférieure, la veine hépatique droite, la veine hépatique moyenne, la branche antérieure droite de la veine porte, la branche postérieur...

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Déclarations de divulgation

Les auteurs n’ont rien à divulguer.

Remerciements

Cette étude a été financée par le Fonds de recherche en sciences et technologies médicales du Guangdong (subvention n° B2022197).

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Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article
NomEntrepriseNuméro de catalogueCommentaires
Suture résorbable (Vicryl)Johnson & JohnsonV-348
Gaz anesthésique (N2O + O2)Gaz à airN2O/O2
Médicaments d’anesthésie généraleRocheLe propofol
Suture non résorbable (Prolène)ÉthiconPROLENE 8698
Solution de povidone iodéBétadineBP-500
Pinces chirurgicalesInstruments chirurgicauxSIC-925
Ciseaux chirurgicauxAesculapKLS Martin 5245
Champs chirurgicaux stériles3MChamps chirurgicaux
Pinces en titaneMedtronicEndo GIA
Scalpel à ultrasonsÉthiconACE+ harmonique

Références

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Réimpressions et autorisations

Mots-clés

R section h patique laparoscopiquecarcinome h patocellulairesectionectomie anatomique du segment ant rieur droitchographie perop ratoireman uvre de Pringleimagerie par fluorescence ICGdissection du p dicule glissonientransection du parenchyme h patiquepr servation de la veine h patique
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