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Article de méthode

Échographie au point d’intervention pour l’oxygénation par membrane veino-artérielle extracorporelle périphérique sans ventilation ventriculaire gauche

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DOI :

10.3791/67712

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17 janvier 2025

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1Department of Anesthesiology, Vanderbilt University Medical Center, 2Department of Anesthesiology, Duke University School of Medicine, Duke University Health System, Durham Veterans Health Administration, 3Department of Anesthesiology, Critical Care, and Pain Medicine, Massachusetts General Hospital, 4Department of Anesthesiology, University of Pittsburgh Medical Center, 5Department of Anesthesiology, Weill Cornell Medical Center

Dans cet article

Résumé

Ce protocole décrit l’utilisation de l’échographie au point d’intervention (POCUS) pour surveiller les patients sous oxygénation par membrane veino-artérielle extracorporelle périphérique (ECMO V-A) sans ventilation ventriculaire gauche. Il évalue la distension ventriculaire gauche, le thrombus intracardiaque ou de la racine aortique, et identifie les paramètres cardiaques POCUS utiles pour le sevrage de l’ECMO V-A.

Résumé

Au cours des dernières décennies, l’oxygénation par membrane extracorporelle veino-artérielle (ECM-V-A) est devenue un outil essentiel dans la prise en charge des patients présentant un choc cardiogénique sévère et une insuffisance cardiopulmonaire. En raison de l’instabilité inhérente à ces patients, leur transport hors des unités de soins intensifs est lourd de risques. De ce fait, les outils de diagnostic au chevet du patient sont indispensables à leurs soins quotidiens. L’un de ces outils est l’échographie au point de service (POCUS) du cœur, qui permet d’évaluer de manière non invasive plusieurs paramètres : les performances ventriculaires gauches (VG) (taille, fonction systolique, volume systolique, ouverture de la valve aortique), les performances ventriculaires droites (VD) (taille, fonction systolique) et la présence d’un thrombus intracardiaque. De plus, le POCUS peut aider à évaluer l’état de préparation au sevrage V-A ECMO et à la décanulation éventuelle. Malgré son potentiel, l’utilisation du POCUS dans le contexte de l’ECMO V-A reste incohérente en raison de la variabilité de la formation des prestataires. Cette étude vise à combler cette lacune en détaillant l’acquisition d’images POCUS dans l’ECMO V-A, en particulier en l’absence de ventilation VG. Il couvre des aspects clés tels que le positionnement du patient, la sélection de la sonde, le placement de la sonde, la séquence d’acquisition et l’optimisation de l’image.

Introduction

L’oxygénation par membrane extracorporelle (ECMO) est une stratégie de temporisation potentiellement vitale pour les patients, dont le taux d’utilisation n’a cessé d’augmenter 1,2. L’ECMO a deux configurations différentes : veino-veineuse (V-V) et veino-artérielle (V-A). Au cours des dernières décennies, l’ECMO V-A s’est imposée comme un outil fondamental dans la prise en charge des patients atteints de chocs cardiogéniques graves et d’insuffisance cardiopulmonaire 3,4,5,6. Les deux stratégies de canulation pour l’ECMO V-A sont centrale et périphérique7. L’ECMO V-A centrale nécessite généralement une sternotomie pour la canulation directe de l’oreillette droite pour le drainage veineux et de l’aorte proximale pour le retour artériel antérograde. D’autre part, l’ECMO V-A périphérique a un retour artériel via l’artère fémorale via un mécanisme rétrograde. Ce flux rétrograde peut causer les problèmes suivants : oxygénation différentielle du haut et du bas du corps, aggravation de la fonction biventriculaire et distension du VG, en particulier s’il n’y a pas de stratégie en place pour décharger le VG8. Ces complications de l’ECMO V-A périphérique, en plus des risques inhérents à l’ECMO, nécessitent une surveillance fréquente et vigilante 9,10,11. En raison de l’instabilité inhérente à ces patients, il n’est pas pratique de les transférer fréquemment hors de l’unité de soins intensifs (USI) pour des tests diagnostiques et l’évaluation de leur assistance circulatoire mécanique et de l’évolution de leur état cardiorespiratoire 3,6. Par conséquent, les outils de diagnostic au chevet du patient sont essentiels dans leurs soins quotidiens. L’un de ces outils est l’échographie au point d’intervention (POCUS)12,13,14,15 du cœur, qui peut être utilisée pour évaluer tous les éléments suivants de manière non invasive : performance ventriculaire gauche (VG) (taille, fonction systolique, volume systolique, volume systolique, ouverture de la valve aortique)3,13,14,16,17,18,19 , la performance ventriculaire droite (VD) (taille, fonction systolique)20,21 et la présence ou l’absence de thrombus intracardiaque10,11. De plus, le POCUS peut être utilisé pour évaluer l’état de préparation au sevrage V-A ECMO et à la décanulation éventuelle 22,23,24,25,26,27,28.

L’échographie diagnostique se divise généralement en deux catégories : l’échographie au point d’intervention et l’échographie consultative29,30 L’échographie consultative est un examen demandé par le fournisseur de soins primaires d’un patient, mais effectué par une équipe de spécialistes distincte29,30, tandis que l’échographie au point de service est réalisée et interprétée par le fournisseur de soins primaires d’un patient 29,30,31. Bien que l’évaluation échographique du cœur sur l’ECMO V-A ait traditionnellement été effectuée par le biais de services consultatifs, ces services ne sont pas toujours disponibles immédiatement 24 heures sur 24 pour répondre aux besoins échographiques imprévisibles et volumineux d’une unité ECMO. Ainsi, il incombe aux intensivistes ECMO de pouvoir effectuer des examens échographiques cardiaques en série sur leurs propres patients pour des soins plus efficaces et plus rapides.

L’utilisation du POCUS dans le cadre de l’ECMO V-A reste toutefois hétérogène en raison de la variabilité de la formation entre les prestataires. Cette étude vise à combler cette lacune dans la formation en décrivant l’acquisition d’images POCUS dans l’ECMO V-A périphérique, en particulier en l’absence de ventilation VG, y compris des détails sur le positionnement du patient, la sélection du transducteur, le placement de la sonde, la séquence d’acquisition et l’optimisation de l’image. D’autres scénarios ECMO, tels que la ventilation VG en place, seront traités séparément dans d’autres manuscrits de cette collection spéciale sur l’acquisition d’images POCUS diagnostiques.

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Protocole

Toutes les procédures effectuées dans les études impliquant des participants humains étaient conformes aux normes éthiques du comité de recherche institutionnel du centre médical de l’Université Vanderbilt et à la Déclaration d’Helsinki de 1964 et à ses amendements ultérieurs ou à des normes éthiques comparables. Le protocole a été élaboré à la suite d’un examen de la littérature publiée par un groupe d’experts composé d’intensivistes 16,21,22,23,25,28,32,33 représentant cinq systèmes de santé aux États-Unis. L’imagerie a été réalisée sur les auteurs eux-mêmes pour les images normales et dans le cadre d’échographies éducatives de routine effectuées à des fins d’enseignement pour les images positives. Le critère d’inclusion était tout patient sous ECMO V-A, et le critère d’exclusion était le refus de subir une échographie. L’équipement utilisé dans l’étude est répertorié dans la table des matériaux.

1. Procédures de sécurité

  1. Utilisez des gants en nitrile ou sans latex. Suivre les processus de contrôle des infections de chaque établissement, le cas échéant.
    REMARQUE : Si le patient a des plaies chirurgicales à des stades de cicatrisation active, utilisez des sachets de gelée à ultrasons stériles et traités individuellement.

2. Sélection de la sonde

  1. Utilisez une sonde à arc sectoriel ou à réseau de secteurs (familièrement appelée « sonde multiélément »)34,35,36,37.

3. Préréglage de la machine

  1. Réglez l’appareil sur la fonction préréglée de cardiologie (CARDIAC), qui aura alors l’indicateur sur le côté droit de l’écran d’échographie.

4. Positionnement du patient

  1. Placez le patient en position couchée.
    REMARQUE : Si le décubitus dorsal n’est pas possible, maintenez le patient dans la position la plus favorable afin que les canules ECMO ne soient pas déplacées.
  2. Placez des couvertures ou des rampes pour positionner légèrement le patient dans une trajectoire vers le bas à gauche tout en maintenant la sécurité avec le placement de la canule ECMO si la qualité d’image est inférieure à la norme.

5. Suivi du patient

  1. Vue parasternale dans le grand axe
    1. Obtenez la vue parasternale grand axe38 du cœur (Figure 1) et cliquez sur Acquérir.
    2. Évaluez la valve aortique 3,13,14,18,38.
      1. Évaluer l’ouverture de la vanne : puits vs. pas du tout (figure 2 ; Vidéo 1). Évaluer le thrombus de la racine aortique : présent vs. absent vs. indéterminée (figure 2).
    3. Dimension interne ventriculaire gauche (LVIDD)38
      1. Activez l’outil d’étrier . Mesurez LVIDD pendant l’onde R du traçage QRS sur ECG (Figure 2) et cliquez sur Acquérir.
  2. Vue apicale à 4 chambres
    1. Obtenez la vue apicale à 4 chambres38 (Figure 3) et cliquez sur Acquérir. Évaluer la cavité VG pour détecter la présence d’un thrombus : présent vs. absent vs. indéterminé 10,11 (Figure 2 ; Vidéo 2).

6. Évaluation de la tolérance au sevrage de l’ECMO V-A

REMARQUE : Pour plus de détails sur la procédure, reportez-vous aux rapports32 et 33 publiés précédemment.

  1. Évaluez la récupération cardiaque et la faisabilité du sevrage de l’ECMO V-A en posant les questions suivantes aux patients :
    1. Évaluer s’il y a eu rétablissement du processus pathologique sous-jacent qui a motivé l’initiation de l’ECMO V-A.
    2. Déterminer si le patient a retrouvé une stabilité hémodynamique, définie par les normes spécifiques à l’établissement 16,32,33.
    3. Confirmer si les problèmes d’oxygénation et de ventilation ne sont plus graves (p. ex., vérifier si le paO2/FiO2 > 100 et le paCO2 < 60)32.
      REMARQUE : Il n’existe pas de protocole convenu pour déterminer quand un patient s’est rétabli de son étiologie sous-jacente, ce qui l’a amené à être canulé pour une ECMO V-A. Il est recommandé de faire appel à une équipe et à une approche multidisciplinaires pour prendre cette décision clinique.
  2. Effectuer un essai de sevrage ECMO V-A si les réponses des patients aux questions de la liste de contrôle sont oui32.
    REMARQUE : Les protocoles de sevrage diffèrent d’un centre à l’autre et il n’y a pas de protocole standardisé convenu.
    1. Diminuez les débits ECMO par incréments de 0,5 L/min sous surveillance échocardiographique constante.
      REMARQUE : À chaque baisse progressive du débit ECMO, si le MAP chute de plus de 10 à 15 mmHg ou de moins de 65 mmHg, envisagez de reprendre le débit complet, car cela suggère que le patient n’est pas encore prêt à sevrage.
    2. Effectuez une évaluation échocardiographique de chaque sevrage ECMO.
      1. Vue parasternale dans le grand axe
        1. Obtenez la vue parasternale grand axe38 et cliquez sur Acquérir. Répétez l’étape 5.1.3. Évaluer qualitativement la fonction systolique du VG (akinétique ou un certain degré de fonction)39 (Vidéo 3).
      2. Vue apicale à 4 chambres
        1. Obtenez la vue apicale à 4 chambres38 et cliquez sur Acquérir. Évaluer qualitativement le rapport de taille RV/VG40 (Figure 4). Activez le mode M pour mesurer l’excursion systolique dans le plan annulaire de la vanne tricuspide (TAPSE)40 (Figure 5).
        2. Effectuez une imagerie Doppler tissulaire active. Mesurez RV S'40 (Figure 6). Mesurez l’annulaire mitrale latérale S'38  (Figure 7).
    3. Vue apicale à 5 chambres
      1. Obtenez la vue apicale à 5 chambres38,41 et cliquez sur Acquérir (Figure 8).
      2. Pour effectuer l’intégrale de vitesse dans le temps (VTI) du conduit d’éjection ventriculaire gauche (LVOT), activez le Doppler à ondes pulsées (PWD). Placez le boîtier PWD dans LVOT. Mesurez le LVOT VTI41 (Figure 9).
  3. Réduire les débits à 1-1,5 L/min si les sevrages ECMO précédents sont tolérés.
  4. Effectuez une évaluation échocardiographique sous les paramètres ECMO minimaux en suivant les étapes 6.2.2.2.

7. Procédures de suivi

  1. Une fois que le patient a réussi une tolérance au chevet du patient pour le sevrage de l’ECMO V-A basée sur un dépistage échocardiographique réussi, une hémodynamique stable et la fonction des organes cibles, effectuer une évaluation de la décanulation basée sur des protocoles institutionnels avec une contribution multidisciplinaire.
  2. Surveillez en permanence les signes de complications liées à l’ECMO telles que les saignements, les infections, la thromboembolie ou le dysfonctionnement des organes. Ajustez le traitement au besoin.

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Résultats

Cet article décrit l’interprétation de l’échographie cardiaque au point de service chez les patients pris en charge sous ECMO V-A périphérique dans deux scénarios cliniques : (1) en tant qu’outil de surveillance pendant le support ECMO pour évaluer la présence d’une distension ventriculaire gauche (VG) et la présence d’un thrombus intracardiaque ou de la racine aortique, et (2) en tant qu’outil de dépistage pour évaluer l’état de préparation à la libération du support mécanique.

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Discussion

Importance par rapport aux méthodes existantes
L’utilisation de l’ECMO V-A comme traitement de secours pour l’insuffisance cardiaque aiguë décompensée a été en hausse1. L’ECMO V-A périphérique est utilisée comme une intervention temporaire pour permettre au cœur gravement défaillant de se rétablir tout en optimisant la fonction des organes cibles 2,3. Bien qu’il n’existe pas de lignes d...

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Déclarations de divulgation

Les auteurs ne déclarent aucune divulgation pertinente.

Remerciements

Ce travail a été soutenu en partie par le Center for Experiential Learning and Assessment (CELA) du Vanderbilt University Medical Center (VUMC), Nashville, TN, États-Unis.  Les auteurs tiennent également à remercier le personnel, le corps professoral et le personnel de l’ACDE pour leurs conseils, leur aide et leur soutien tout au long de ce projet.  Les opinions, les constatations, les conclusions ou les recommandations exprimées dans cette publication sont celles des auteurs et ne reflètent pas nécessairement celles de l’ACDE ou de la VUMC.

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Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article
NomEntrepriseNuméro de catalogueCommentaires
Affiniti  ;PhilipsAffiniti  ; 70
Edge 1 ÉchographeSonoSiteEdge II
Vivid iqGE

Références

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