Synovectomie guidée par arthroscopie, biopsies synoviales et identification des pathotypes dans la polyarthrite rhumatoïde réfractaire

Résumé

Cette étude présente une procédure complète de synovectomie et de biopsies synoviales par arthroscopie de l’épaule pour un patient atteint de PR, ainsi que les classifications et les traitements pathologiques.

Résumé

La polyarthrite rhumatoïde (PR) est une maladie inflammatoire chronique caractérisée par une hyperplasie synoviale et une destruction articulaire. La synovectomie et les biopsies synoviales sont des procédures précieuses à des fins de diagnostic et de recherche. La synovectomie peut également apporter un soulagement symptomatique dans certains cas où le traitement médical est insuffisant. Les techniques guidées par l’arthroscopie offrent une approche peu invasive avec une précision accrue dans l’échantillonnage des tissus. Cette technique offre l’avantage distinct d’une visualisation directe, permettant une biopsie ciblée de zones spécifiques de l’articulation et le prélèvement de tissus, y compris la couche de revêtement cruciale. Des informations significatives sur la pathobiologie de la PR ont été obtenues grâce à l’étude de la synoviale obtenue par cette méthode. De plus, de nouvelles preuves suggèrent que le tissu synovial prélevé par arthroscopie pourrait faciliter l’identification des pathotypes, permettant une approche plus précise et personnalisée de la sélection du traitement pour chaque patient. Par conséquent, cet article présente une description détaillée de la synovectomie guidée par arthroscopie dans les biopsies de l’épaule et de la synoviale et l’identification des pathotypes chez un patient atteint de PR, en s’appuyant sur la vaste expérience de l’hôpital Renji.

Introduction

La polyarthrite rhumatoïde (PR) est une maladie auto-immune chronique caractérisée par une inflammation synoviale persistante, entraînant une destruction articulaire et une invalidité importante¹. Bien que les progrès réalisés dans le domaine des antirhumatismaux modificateurs de la maladie (ARMM) aient amélioré les résultats, jusqu’à 30 à 40 % des patients atteints de PR n’ont pas répondu aux agents individuels¹. Compte tenu de l’hétérogénéité de la réponse au traitement, il existe un besoin croissant de synovectomie et de biopsies synoviales dans la pratique clinique pour faciliter le diagnostic précoce, guider les stratégies thérapeutiques personnalisées et améliorer les résultats pour les patients².

La synovectomie, l’ablation chirurgicale du tissu synovial enflammé, peut soulager les symptômes, retarder la destruction des articulations et fournir des tissus pour l’analyse pathologique³. La biopsie synoviale a été largement utilisée à des fins diagnostiques, permettant une évaluation histopathologique du tissu pour confirmer la présence d’une synovite rhumatoïde⁴. Cela a permis de caractériser en détail les pathotypes synoviaux qui sont associés à divers mécanismes de la maladie et réponses au traitement⁵. De plus, les techniques guidées par arthroscopie offrent une approche peu invasive avec une précision accrue dans l’échantillonnage des tissus, réduisant ainsi la morbidité des patients par rapport aux méthodes chirurgicales ouvertes. Cependant, les rapports sur les procédures intégrales de la synovectomie et de la biopsie synoviale dans la PR faisaient encore défaut, en particulier dans les prises en charge et les évaluations pré et postopératoires. Un protocole permettant une pratique clinique plus efficace et une réduction des complications postopératoires est justifié.

Alors que la biopsie synoviale guidée par échographie est une alternative moins invasive et a montré son utilité dans de nombreuses articulations, l’arthroscopie permet une visualisation directe, un prélèvement ciblé de plusieurs régions intra-articulaires et une intervention thérapeutique simultanée lorsque cela est indiqué. Par conséquent, ce protocole se concentre sur l’approche arthroscopique.

L’objectif global de cette étude est d’établir un protocole complet et standardisé pour la synovectomie arthroscopique et la biopsie synoviale dans la PR, en mettant l’accent sur l’atteinte de l’épaule. La raison d’être de ce travail découle du besoin non satisfait de cohérence des procédures, qui est essentiel pour améliorer la précision du diagnostic, permettre des recherches reproductibles sur la pathobiologie synoviale et améliorer les soins aux patients. Comparativement à d’autres techniques (p. ex., la biopsie à l’aiguille à l’aveugle ou la synovectomie ouverte), l’arthroscopie offre une visualisation supérieure, un échantillonnage ciblé des tissus et des taux de complications plus faibles, comme en témoignent des études antérieures ^6,7. De plus, cette technique s’aligne sur les efforts croissants visant à intégrer l’analyse du tissu synovial dans la prise en charge de la PR, comme le soulignent les récentes lignes directrices consensuelles⁸.

Ce protocole contribue à l’évolution du cadre de la médecine de précision dans la PR, où la caractérisation du tissu synovial est de plus en plus utilisée pour stratifier les patients pour les thérapies ciblées⁹. En détaillant les étapes procédurales, les soins périopératoires et les classifications pathologiques, ce travail vise à aider les cliniciens à déterminer l’applicabilité de la méthode à leur pratique, en particulier dans les cas de PR réfractaire ou d’incertitude diagnostique. En fin de compte, ce protocole pourrait servir de référence pour normaliser l’échantillonnage du tissu synovial, améliorer les résultats chirurgicaux et faire progresser la recherche sur l’hétérogénéité de la PR.

Par conséquent, cet article visait à décrire une procédure complète de synovectomie et de biopsies synoviales par arthroscopie de l’épaule pour un patient atteint de PR, ainsi que les classifications et les traitements pathologiques.

Protocole

Toutes les procédures effectuées dans les études impliquant des participants humains étaient conformes aux normes éthiques du comité de recherche institutionnel et/ou national, ainsi qu’à la Déclaration d’Helsinki de 1964 et à ses amendements ultérieurs ou à des normes éthiques comparables. Pour les critères d’inclusion et d’exclusion, veuillez consulter le Fichier supplémentaire 1.

1. Préparation du patient

1. Évaluer le patient pour confirmer qu’il est prêt à subir la synovectomie guidée par arthroscopie et la biopsie synoviale.
2. Obtenez un consentement éclairé et informez le patient de l’intervention, y compris les risques potentiels et les résultats attendus.
3. Effectuer des évaluations cliniques et biochimiques, y compris la formule sanguine complète, la vitesse de sédimentation des érythrocytes (VS), la protéine C-réactive (CRP), le facteur rhumatoïde (RF), l’anticorps peptidique anti-citrulliné (ACPA), les tests de la fonction hépatique et rénale, le profil de coagulation et la sérologie^10,11.
4. Conseiller le patient sur le jeûne préopératoire et ajuster la médication, l’arrêt des anticoagulants et des antirhumatismaux conformément aux directives cliniques¹².

2. Résumé des antécédents médicaux

1. Examinez les antécédents médicaux du patient, en mettant l’accent sur l’apparition, la durée et la gravité des symptômes de la PR.
2. Documentez des antécédents d’enflure, de raideur et de douleur articulaires, en particulier dans les petites articulations des mains et des pieds.
3. Consignez les comorbidités pertinentes, comme les maladies cardiovasculaires, l’ostéoporose et toute chirurgie articulaire antérieure.
4. Évaluez les antécédents médicamenteux du patient, y compris les antirhumatismaux modificateurs de la maladie (ARMM), les produits biologiques et les corticostéroïdes, en raison de leur impact potentiel sur la pathologie synoviale et les résultats de l’intervention.

3. Examen physique

1. Effectuez un examen musculo-squelettique ciblé pour évaluer la sensibilité des articulations, l’enflure, l’amplitude des mouvements et les déformations.
2. Comptez le nombre d’articulations sensibles et enflées et évaluez toute manifestation extra-articulaire.
3. Calculez le score d’activité de la maladie 28 (DAS28) à l’aide du nombre d’articulations sensibles et enflées, de l’évaluation globale du patient et de la VS ou de la CRP.
4. Examinez l’intégrité des nerfs et des vaisseaux, et inspectez toute cicatrice chirurgicale dans la région chirurgicale pour identifier d’éventuels changements anatomiques.

4. Évaluation de l’imagerie

1. Effectuer une radiographie numérique préopératoire pour évaluer le rétrécissement de l’espace articulaire ou les dommages structurels. Chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde réfractaire, effectuez une imagerie par résonance magnétique (IRM) préopératoire pour exclure des affections concomitantes non reconnues et pour délimiter clairement l’hypertrophie synoviale, l’épanchement, les changements érosifs et l’étendue de la pathologie articulaire, réduisant ainsi le risque de lésions iatrogènes pendant la chirurgie.
2. Évaluer la relation anatomique des régions touchées avec les nerfs et les vaisseaux sanguins adjacents.
3. Utiliser les résultats de l’imagerie pour guider l’arthroscopie et sélectionner les sites de biopsie appropriés, en se concentrant sur les zones les plus touchées pour la biopsie synoviale.

5. Préparation à l’opération

1. Administrer une anesthésie générale ou un bloc nerveux régional en fonction de l’articulation impliquée, de l’état du patient et de la complexité chirurgicale.
2. Assemblez tous les instruments et le matériel nécessaires, y compris un ensemble chirurgical standard pour les procédures arthroscopiques ou ouvertes, un arthroscope incliné à 30° ou 70°, un système de rasoir motorisé avec des resections à rayon complet de différents diamètres, un système d’ablation par radiofréquence, des pinces à biopsie synoviale de plusieurs tailles et angles, ainsi que des champs et des blouses étanches stériles pour maintenir un champ stérile.
3. Prélevez les agents anesthésiques nécessaires (y compris ceux requis par l’équipe d’anesthésiologie), les sutures et les pansements pour fermer la plaie, en vous assurant que tous les articles sont stériles et prêts à l’emploi.

6. Préparation du patient

1. Administrer une anesthésie générale avec ou sans blocage neuronal selon le plan d’anesthésie établi par l’équipe d’anesthésie.
2. Utilisez une anesthésie hypotensive pour minimiser les saignements et améliorer la visualisation pendant la procédure.
3. Positionnez le patient en position de décubitus latéral ou de chaise de plage pour la synovectomie de l’épaule, selon la préférence du chirurgien.
4. Préparez et drapez la zone de l’épaule en utilisant des techniques stériles pour maintenir un champ stérile.

7. Déroulement de l’opération (exemple de synovectomie de l’épaule)

1. Portails
   1. Établissez une porte médio-glénoïdienne postérieure (PMGP), une porte médioïde antérieure (AMGP) et une porte latérale, qui sont généralement suffisantes pour la procédure.
   2. Utiliser un portail antéro-supérieur (ASP) pour faciliter l’accès à l’espace sous-coracoïde si nécessaire.
2. Inspection
   1. Effectuez un examen arthroscopique de la partie antérieure de l’articulation et de l’espace sous-coracoïde à l’aide de la lunette du PMGP.
   2. Passez l’arthroscope à l’AMGP pour examiner la partie postérieure de l’articulation gléno-humérale.
   3. Après l’intervention dans l’articulation gléno-humérale, utilisez le PMGP et les portes latérales pour effectuer une bursoscopie sous-acromiale, identifiant l’hypertrophie synoviale et d’autres pathologies.
3. Biopsie
   1. Prélever un minimum de six échantillons dans différentes régions de l’articulation gléno-humérale¹³.
   2. S’assurer que les échantillons sont prélevés pour une analyse histologique ultérieure.
4. Synovectomie
   1. Effectuez une synovectomie globale à l’aide d’un rasoir électrique.
   2. Débridez la partie antérieure de l’articulation gléno-humérale avec le rasoir positionné dans l’AMGP tout en gardant la lunette dans le PMGP.
   3. Remplacez l’endoscope et le rasoir pour terminer la synovectomie dans l’articulation gléno-humérale.
   4. Réséquez le tissu de la bourse inflammatoire et épaissi dans l’espace sous-acromial et sous-deltoïde avec le rasoir dans la porte latérale.
   5. À l’aide de l’AMGP et du PMGP, complétez l’espace sous-acromial et sous-deltoïde avec le rasoir tout en gardant la lunette dans la porte latérale.
   6. Assurer une hémostase méticuleuse dans chaque zone à l’aide d’un système d’ablation par radiofréquence.
5. Libération capsulaire
   1. Effectuer un relâchement capsulaire à l’aide d’un appareil à radiofréquence ou d’une pince à panier pour les patients présentant une rigidité importante sous anesthésie, comme un angle de flexion vers l’avant inférieur à 120°, un angle de rotation externe inférieur à 30° lorsque le bras est placé sur le côté du corps, ou un angle de rotation interne sous la cinquième vertèbre lombaire.
   2. Évaluez soigneusement l’amplitude des mouvements avant et après l’intervention pour évaluer l’efficacité du relâchement.
6. Fermeture
   1. Fermez la plaie à l’aide de sutures non résorbables.
   2. Couvrez la plaie avec un pansement stérile pour assurer une bonne cicatrisation et prévenir l’infection.
7. Conseils et pièges
   1. Prenez soin de préserver les tendons de la coiffe des rotateurs et la longue tête du biceps.
   2. Gardez les instruments latéraux au coracoïde pour éviter les lésions iatrogènes des vaisseaux axillaires et du plexus brachial.
   3. Assurer une hémostase complète pour réduire le risque d’hématome articulaire ; Considérez l’injection locale d’acide tranexamique comme un complément bénéfique.

8. Procédure post-biopsie

1. Administrer des soins postopératoires immédiats, y compris la gestion de la douleur, et initier une physiothérapie structurée avec des exercices d’amplitude de mouvement actifs et passifs supervisés le plus tôt possible après la libération capsulaire afin de préserver la mobilité articulaire et de prévenir la raideur postopératoire.
2. Administrer des antibiotiques selon le protocole pour prévenir l’infection¹⁴.
3. Programmez le retrait des sutures après 14 jours postopératoires.
4. Reprenez le traitement biologique une fois que la plaie montre des signes de cicatrisation, que toutes les sutures ont été retirées et qu’il n’y a pas de gonflement important, d’érythème, de drainage ou d’infection non chirurgicale^{du site 15}.
   REMARQUE : La synovectomie et la libération capsulaire ne sont pas systématiquement indiquées et doivent être effectuées en fonction des résultats peropératoires et de la nécessité clinique.

9. Classification pathologique

1. Évaluez les lames colorées à l’hématoxyline et à l’éosine (HE) et l’immunohistochimie (IHC) pour évaluer le niveau de synovite à l’aide du score de synovite de^{Krenn 16}.
2. Identifier les biopsies synoviales en modèles histologiques, également appelés pathotypes, en fonction des critères suivants¹⁷ :
   Lympho-myéloïde : Présence de scores 2-3 agrégats CD20+, CD20 ≥ 2 et/ou CD138 ≥ 2 ;
   Myéloïde diffuse : CD68SL ≥ 2, CD20 ≤ 1 et/ou CD3 ≥ 1 et CD138 ≤ 2 ;
   Fibrome pauci immun : CD68SL < 2 et CD3, CD20 et CD138 < 1.

10. Traitement et surveillance

1. Surveillez de près les progrès du patient au moyen de visites de suivi, d’études d’imagerie et d’évaluations cliniques de la fonction articulaire et de l’activité de la maladie.
2. Mettre en œuvre des stratégies de gestion à long terme qui comprennent l’optimisation du traitement pharmacologique pour prévenir les lésions articulaires futures et maintenir la capacité fonctionnelle.
   REMARQUE : Ce protocole se concentre sur la technique de la biopsie arthroscopique et de la classification du tissu synovial. Les stratégies thérapeutiques ne sont pas incluses dans le protocole, car le traitement basé sur le pathotype reste expérimental et ne fait pas partie des directives cliniques actuelles. Cependant, un résumé des approches thérapeutiques proposées basées sur les pathotypes synoviaux est fourni dans le tableau 1 à titre de référence.

Résultats

Une biopsie synoviale arthroscopique a été réalisée chez un patient atteint de synovite active de l’épaule et d’arthrite inflammatoire systémique. À l’examen clinique, l’épaule présentait une amplitude de mouvement limitée et une sensibilité localisée, en particulier dans la région antérieure. Les marqueurs inflammatoires étaient élevés (CRP : 24,23 mg/L ; VS : 59 mm/h), tandis que les auto-anticorps liés à la PR étaient négatifs. Le score DAS28 de ce patient était de 5,81, ce qui indiqu...

Discussion

Cet article décrivait une procédure détaillée de synovectomie et de biopsie synoviale dans la prise en charge de la PR, en particulier lorsqu’elle est réalisée dans de grandes articulations comme l’épaule. La synovectomie peut offrir un soulagement symptomatique en enlevant le tissu synovial enflammé, en particulier dans les cas de synovite articulaire spécifique et réfractaire au traitement. Il est généralement considéré comme un complément à la thérapie pharmacologique, plutôt qu’une i...

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
Injection de chlorure de sodium à 0,9 % (1000 ml)	Baxter	A-WN-014-1
10 % de formol & nbsp ;	Divers  ;	Sans objet
Système d’imagerie chirurgicale 560	Smith-Nephew	93300001
&Alpha ; Gaze stérile dhesive	Divers  ;	Sans objet
Arthroscope (1,9 mm, 30° ;)	Smith-Nephew	4184
Arthroscope (2,7 mm, 30 °C)	Smith-Nephew	7205682
Arthroscope (4 mm, 30°)	Smith-Nephew	7220287
Pinces de biopsie	Divers  ;	Sans objet
Position des membres (Spider 2)	Smith-Nephew	72203299
Pinces anti-moustiques	Divers  ;	Sans objet
Toruniquet pneumatique	Zimmer-Biomet	60-2200-301-01
Povidone-iode  ;	Divers  ;	Sans objet
Sonde d’ablation par radiofréquence	Smith-Nephew	ASC4250-01
Sonde d’ablation par radiofréquence (2,3 mm)	Smith-Nephew	AC2823-01
Système d’ablation par radiofréquence	Smith-Nephew	H4500-00
Scalpel n° 11 & nbsp ;	Divers  ;	Sans objet
Ciseaux droits 11 cm & nbsp ;	Divers  ;	Sans objet
Lame de rasoir (2,0 mm)	Smith-Nephew	72201507
Lame de rasoir (2,9 mm)	Smith-Nephew	72201509
Lame de rasoir (3,5 mm)	Smith-Nephew	7205306
Lame de rasoir (3,5 mm)	Smith-Nephew	7205345
Pièce de rasoir	Smith-Nephew	72201500
Système de rasoir	Smith-Nephew	72200873
Gants chirurgicaux stériles & nbsp ;	Divers  ;	Sans objet
Suture 4.0 Vicryl  ;	Johnsons  ;	W4993
Drapé étanche	Divers  ;	Sans objet