Mise en œuvre de l’élastographie transitoire non invasive au point de service pour l’évaluation des maladies du foie dans les populations pédiatriques atteintes de mucoviscidose

Summary

L’objectif de ce protocole est de présenter la technique et l’utilisation de l’élastographie transitoire au point de service pour les gastro-entérologues pédiatriques qui surveillent l’atteinte hépatobiliaire et la maladie hépatique avancée de la mucoviscidose chez les personnes atteintes de mucoviscidose.

Abstract

La fibrose kystique (FK) est une maladie héréditaire qui affecte plusieurs systèmes organiques, dont le foie. La présentation et la manifestation de la maladie hépatique dans la mucoviscidose sont variées, et des recherches sont en cours pour mieux comprendre son étiologie et ses implications cliniques. Certaines études ont montré que les maladies du foie chez les personnes atteintes de fibrose kystique touchent 10 % des personnes atteintes de fibrose kystique à l’âge de 10 ans et 30 % à l’âge de 30 ans. Le dépistage et la surveillance de l’atteinte hépatique dans la FK continuent d’évoluer à mesure que de nouvelles lignes directrices et de nouveaux traitements sont créés.

En 2023, de nouvelles lignes directrices consensuelles ont été publiées concernant l’évaluation, la nomenclature et la surveillance des maladies du foie chez les personnes atteintes de fibrose kystique. Deux nouveaux termes définissent l’impact de la fibrose kystique sur le foie : l’atteinte hépatobiliaire de la mucoviscidose et la maladie hépatique associée à la fibrose kystique avancée. Le suivi et l’évaluation de la progression de la maladie hépatique dans la mucoviscidose nécessitent une surveillance étroite en laboratoire en coordination avec l’imagerie. L’un des piliers de l’évaluation de la fibrose kystique pour la fièvre kystique comprend l’élastographie pour déterminer les mesures de rigidité hépatique afin d’évaluer la possibilité d’une fibrose. L’élastographie transitoire au point de service (POCTE) est une approche abordable, portable et non invasive pour effectuer des évaluations d’élastographie.

Le présent article traite de l’utilisation et de l’utilité du POCTE dans le cadre de l’évaluation de l’ICHFC et de la DFCA chez les enfants. Plus précisément, cet article fournira des informations générales sur les lignes directrices concernant le moment et la manière d’utiliser POCTE dans les soins de PwCF. Il fournira également des instructions détaillées sur la façon d’effectuer le POCTE, sur la façon d’interpréter les résultats, les prochaines étapes des soins, les limites du POCTE, ainsi que d’autres considérations relatives à son utilisation. Enfin, cet article décrit un projet d’amélioration de la qualité mettant en œuvre POCTE pour la première fois dans une grande clinique pédiatrique de FK.

Introduction

Le récepteur de conductance transmembranaire de la fibrose kystique (CFTR) code pour un canal chlorure épithélial activé par l’AMPc qui régule les sécrétions de mucus exocrine dans plusieurs systèmes, notamment les poumons, le pancréas, les intestins, les voies biliaires intrahépatiques, la vésicule biliaire, les glandes sudoripares et les organes reproducteurs. Des erreurs dans la synthèse des protéines de CFTR conduisent à la fibrose kystique (FK), une maladie caractérisée par une production systémique de mucus épaissi, une altération du flux de mucus et une inflammation accrue. Les thérapies modulatrices des récepteurs transmembranaires de la mucoviscidose (CFTR) ciblent les erreurs de synthèse des protéines et corrigent ou stabilisent la protéine défectueuse à l’origine de la maladie¹. Dans les années 2010, les thérapies modulatrices efficaces sont devenues largement disponibles et efficaces pour traiter la fibrose kystique (FK), et aujourd’hui, 80 % des personnes atteintes de mucoviscidose sont éligibles au traitement. Ces thérapies prolongent et améliorent la vie des personnes atteintes de FK. À mesure que les patients vivent plus longtemps, une attention plus profonde est portée à l’implication hépatique dans la mucoviscidose. Les manifestations de l’atteinte hépatique dans la mucoviscidose varient en termes de présentation et de gravité. Les deux manifestations les plus courantes de la mucoviscidose dans le système hépatique sont l’élévation des enzymes hépatiques² et la stéatose hépatique^3, de nombreux patients évoluant vers la fibrose. L’impact de la FK sur le système hépatique est bien documenté et nécessite une surveillance étroite car la progression de la fibrose peut entraîner une insuffisance hépatique.

En 2023, la Fondation de la fibrose kystique, en coordination avec de nombreux experts dans les domaines de la gastro-entérologie, de l’hépatologie, de la nutrition, de la pneumologie, de la pharmacie, ainsi que des personnes atteintes de mucoviscidose et de leurs soignants, a créé de nouvelles lignes directrices pour l’évaluation des maladies du foie dans la mucoviscidose. Ces nouvelles lignes directrices établissent les critères de définition des maladies du foie dans la mucoviscidose et fournissent des recommandations pour la surveillance¹. Deux termes clés ont été définis : atteinte hépatobiliaire de la mucoviscidose et maladie hépatique associée à la fibrose kystique ^avancée1. L’ICHFC est une catégorisation large qui évalue le degré de maladie hépatique au début de la progression, tandis que l’ICLFC définit le point où les lésions hépatiques sont irréversibles (avec une fibrose importante ou des signes d’hypertension portale) et peuvent nécessiter des interventions telles qu’une greffe. Une description plus détaillée de ces catégorisations dépasse le cadre de cet article, mais les lecteurs peuvent se référer aux nouvelles directives pour plus d’informations¹. Il est important de noter qu’une partie de ces catégorisations est le degré de fibrose ou de rigidité hépatique dans le cadre de la mucoviscidose, comme on le voit sur l’élastographie. La recommandation actuelle pour mesurer la rigidité hépatique comprend une élastographie hépatique de base pour les personnes atteintes de CFHBI afin d’évaluer la gravité de la CFHBI ou de l’aCFLD¹. La rigidité hépatique peut être mesurée à l’aide de plusieurs techniques, notamment l’IRM avec élastographie, l’échographie avec élastographie et l’élastographie transitoire au point de service (POCTE).

POCTE mesure la rigidité et la stéatose dans le foie par des vibrations pulsatiles via une sonde portative ; Les vibrations se propagent dans le foie et se réfléchissent vers la sonde⁴. Ces mesures de la résistance au mouvement et de la vitesse à laquelle les ondes vibratoires reviennent à la sonde permettent d’interpréter la rigidité et la stéatose⁴. Cette modalité permet des mesures cliniques externes de la rigidité hépatique 4,5,6,7,8,9. POCTE, en particulier, présente de nombreux avantages car il peut être complété par des médecins, des infirmières et des techniciens en clinique après une brève formation¹⁰. Ses résultats peuvent être lus par un gastro-entérologue qualifié et ne nécessitent pas l’expertise d’un radiologue. Cela permet une technique pratique en cabinet qui permet aux patients de gagner du temps et de l’argent. De plus, cette imagerie peut être réalisée en grande partie sans l’utilisation de sédation, car elle est effectuée rapidement et sans douleur, ce qui la rend généralement bien tolérée pour les patients de plus de 5 ๹ ans. Un diagnostic de CFHBI peut être établi avec une rigidité hépatique supérieure à 5,95 kilopascals (kPa) via POCTE, et un diagnostic de DFCL peut être établi avec des mesures supérieures à 8,7 kPa ^1,11. On craint que la variabilité des mesures de rigidité via POCTE puisse se produire en raison de variances intrapersonnelles et interpersonnelles ainsi que de variances entre les populations étudiées¹². Une cause probable de ces différences est le manque d’uniformité dans le foie à chaque mesure, car la fibrose peut avoir une apparence inégale. Pourtant, des études ont montré que de grandes différences de rigidité sont probables dans le cadre d’une DFCF. L’utilisation de POCTE en milieu pédiatrique par rapport au milieu adulte présente une nouvelle série de défis. Premièrement, il existe plus peu de données concernant l’utilisation de POCTE chez les patients pédiatriques et moins d’études déterminant des plages de référence pédiatriques. De plus, la réalisation de ces tests peut être difficile chez les jeunes patients pédiatriques, car elle exige que le patient soit capable de rester immobile et de suivre les instructions. Il est également recommandé aux patients d’être à jeun pendant plusieurs heures avant d’obtenir POCTE, car des études suggèrent que l’alimentation peut avoir un impact sur les mesures de la rigidité hépatique sur POCTE⁸. Cependant, en pédiatrie, le jeûne peut être très difficile en fonction de l’âge du patient (en particulier les nourrissons ou les jeunes enfants). Des recherches en cours sur ce sujet ont permis de se demander si les différences entre le jeûne et le POCTE non à jeun entraînent des différences cliniquement pertinentes. Une étude récente a suggéré que ces différences pourraient ne pas être cliniquement pertinentes¹³. Bien qu’il y ait des limites, l’utilisation de POCTE pour établir l’ICHFC et l’ATFC est un outil pratique et utile pour évaluer la rigidité hépatique. Dans cet article, nous décrivons l’utilisation, l’application clinique et l’interprétation des résultats de POCTE lors de l’évaluation de la CFHBI ou de l’aCFLD.

Protocol

La clinique dans laquelle cela a été mis en œuvre était une grande clinique pédiatrique de fibrose kystique située à Dallas, au Texas, avec une population de patients de près de 300 PwCF. Ce projet était dispensé de la RIR étant donné qu’il était considéré comme une amélioration de la qualité. Un positionnement approprié du patient et le choix de l’outil sont nécessaires pour créer des mesures précises de la rigidité hépatique. Une fois correctement configurée, la sonde doit être positionnée de manière à obtenir les meilleurs résultats, ce qui est suivi de l’interprétation des données.

1. Sélection d’une taille de sonde

1. Utilisez d’abord une sonde de taille moyenne pour établir l’espace intercostal pour le patient. Si la sonde n’est pas dans l’espace intercostal, passez aux sondes de petite ou de très grande taille.
2. Dans la population pédiatrique, utilisez une sonde de plus petite taille chez les patients plus jeunes et plus petits. Utilisez une sonde plus petite si le périmètre thoracique est inférieur à 75 cm et la plus petite sonde disponible si le périmètre thoracique est inférieur à 45 cm.
   REMARQUE : Les sondes plus petites peuvent ne pas être en mesure de collecter des données sur les paramètres d’atténuation contrôlée (CAP).

2. Position du patient et de l’opérateur (figure 1)

1. Demandez au patient de s’allonger sur le dos sur une table d’examen, le côté droit du corps faisant face à l’opérateur (figures 1A, C).
2. Demandez au patient d’avoir son bras droit derrière sa tête et sa jambe droite croisée sur sa jambe gauche. Demandez-leur de courber ou d’abducter le côté droit de leur corps vers l’extérieur pour que le côté droit de la cage thoracique fasse face à l’opérateur. Rappelez au patient de rester immobile pour que les mesures soient précises (Figure 1A, C).
3. Demandez à l’opérateur de s’asseoir sur une chaise à côté de la table d’examen, face au patient et à l’écran du POCTE, avec son avant-bras droit posé sur la table d’examen tout en tenant le poids de la sonde. Demandez à l’opérateur d’utiliser sa main gauche pour contrôler la direction et l’angle de la sonde (Figure 1B, C).
4. Demandez à l’opérateur de placer la sonde dans l’espace intercostal perpendiculaire au patient, là où le xiphoïde couperait la ligne axillaire médiane. Si cet espace ne fonctionne pas bien, demandez à l’opérateur de monter ou de descendre d’un espace intercostal (Figure 1B, D).
5. Appliquez du gel à ultrasons sur le patient à l’endroit où la sonde sera placée.

3. Mise en place du POCTE

1. Ouvrez le profil du patient ou créez un nouveau profil d’examen en saisissant les informations personnelles du patient (Figure 2).
2. Assurez-vous de sélectionner le mode de taille de sonde correct sur l’appareil (Figure 3, boîte brune).
3. Appuyez sur le bouton de lecture pour démarrer l’examen.

4. Collecte des données

1. Une fois la sonde correctement positionnée, appuyez sur le bouton de la sonde pour commencer la collecte de données. Le patient ressentira une vibration provenant de la sonde.
2. Dépannage et collecte appropriée (spécifique à la machine POCTE référencée [voir Tableau des matériaux])
3. Signal d’échographie (mode TM) : lors de la collecte de données, surveillez le signal d’échographie en mode TM pour assurer une collecte de données appropriée. Si le signal ne suit pas un motif uniforme et stratifié, repositionnez la sonde pour corriger la teneur en graisse, la vascularisation, la structure, les poumons ou les lobes inférieurs du foie provoquant des perturbations du signal. Ajoutez plus de gel à ultrasons pour améliorer le signal (Figure 4).
   1. Coordonner la pression et la position appropriées : Deux grands cercles apparaissent à l’écran, qui sont bleus et orange. Ces cercles doivent être cochés pour assurer une position et une pression correctes de la sonde dans l’espace hépatique. De plus, assurez-vous qu’il y a 4 barres vertes pour indiquer la pression appropriée appliquée avec la sonde sur le foie. Si vous n’y parvenez pas, essayez de déplacer la sonde dans un autre espace, d’ajouter plus de gel, d’ajuster l’angle de la sonde ou d’ajuster la pression appliquée à la sonde (Figure 5).
   2. Propagation des ondes de cisaillement : Assurez-vous que la sonde est correctement placée en regardant la carte des ondes de cisaillement. Un modèle d’onde parallèle est nécessaire pour la collecte de données. Repositionnez la sonde pour supprimer les erreurs courantes telles que les ondes A ou E (Figure 6).
   3. Dix mesures valables sont nécessaires pour mener à bien la collecte des données. Assurez-vous qu’il n’y a pas trop de variabilité dans les mesures collectées en veillant à ce que la rigidité (kPa) de l’IQR soit inférieure à 30 % (figure 3, encadrés vert et orange).

5. Lire et interpréter le POCTE

1. Paramètre d’atténuation contrôlée (CAP)
   1. La CAP est une mesure de la stéatose ; indiquez qu’il s’agit de la valeur médiane de tous les points de données, en décibels par mètre (dB/m) (figure 3, encadré bleu).
   2. Recherchez une stéatose hépatique lorsque les valeurs sont supérieures à 250^14,15.
2. Rigidité (kPa)
   1. Mesurez la rigidité ou l’élasticité (E) en kPa et indiquez la valeur médiane de tous les points de données. (Figure 3, encadré orange).
   2. Établir un diagnostic de CFHBI si la rigidité hépatique est supérieure à 5,95 kilopascals (kPa) via TE, et un diagnostic de DFCL avec des mesures supérieures à 8,7 kPa¹.
3. Onde de cisaillement
   1. La vitesse des vagues aide à déterminer la rigidité du foie. Mesurez la vitesse des vagues en mètres par seconde (m/s) et indiquez la valeur médiane de tous les points de données collectés (Figure 3, encadré orange).
   2. Etablir un diagnostic de CFHBI avec une rigidité hépatique > 1,45 m/s via POCTE, et un diagnostic de DFCL avec des mesures supérieures à 1,84 m/s¹.
4. Intervalle interquartile (IQR) et IQR/M
   1. L’IQR représente l’intervalle autour de la valeur médiane où 50 % de toutes les mesures valides résultent (Figure 3, encadré orange).
   2. Divisez l’IQR par la médiane et exprimez-le en pourcentage. Utilisez cette valeur IQR/M pour évaluer la rigidité. Répétez le test si la valeur est de >30 %.

6. Prochaines étapes sur la base des résultats du POCTE

1. Mesures normales
   1. Si toutes les mesures sont normales, demandez à PwCF avec CFHBI ou aCFLD de continuer à subir le POCTE chaque année, peu importe les mesures normales.
   2. Si toutes les mesures sont normales et que le patient n’est pas atteint d’ICHFC ou d’ATFL, envisagez de retarder l’administration de l’ICFST jusqu’à ce que le patient réponde à d’autres critères diagnostiques d’ICFH.
      REMARQUE : Notre pratique clinique consiste à obtenir le POCTE chaque année pour tous les patients, qu’ils soient admissibles ou non au CFHBI.
2. Augmentation des mesures de rigidité
   1. Une fois que les mesures de rigidité sont élevées pour être admissibles au CFHBI ou à l’aCFLD, demandez aux patients de subir un POCTE au moins une fois par an (plus fréquent s’il y a des changements cliniques plus tôt).
3. Mesures non valides
   1. Si les mesures ne sont pas valides (IQR/M > 30 %), répétez le POCTE dès que possible.

7. Considérations propres à l’enfant

1. Coopération avec Test
   REMARQUE : Les patients plus jeunes peuvent avoir des difficultés à coopérer avec POCTE car il les oblige à rester immobiles pendant plusieurs minutes et à suivre les instructions. Dans notre clinique, nous ne commençons pas à envisager le POCTE avant qu’un patient n’ait 3 ans (ce qui est le moment où l’échographie est recommandée dans les lignes directrices du CFHBI), à moins qu’il n’y ait d’autres préoccupations.
   1. Pour essayer d’améliorer l’aisance des patients pédiatriques avec le test, utilisez toujours un langage adapté aux enfants et expliquez le processus du test. Par exemple, lorsque vous demandez à un jeune patient de retenir sa respiration, demandez-lui de faire des bulles avec ses joues ou demandez-lui combien de temps il peut être un poisson et retenir sa respiration. Proposez au patient de voir et de toucher la sonde avant de commencer l’examen. Proposez de modeler le test sur leur parent/tuteur pour qu’ils se sentent plus à l’aise.
   2. Certains patients ne seront pas en mesure de retenir leur souffle comme indiqué malgré le coaching. Poursuivez le test, mais notez que les résultats peuvent avoir été affectés.
   3. Parfois, même après de multiples tentatives de coaching et d’essai de diverses méthodes pour aider les patients à compléter le POCTE, certains patients sont incapables de le faire. Dans ces cas, résilier le POCTE et retenter sa chance dans un délai de 6 mois à 1 an.
2. Jeûne
   REMARQUE : Le jeûne peut être difficile en pédiatrie, en particulier pour les jeunes patients. De plus, les pwCF sont souvent surchargés de tests et de demandes. Dans notre pratique, nous n’exigeons pas que les patients jeûnent pour le POCTE.
   1. Chez les patients de 10 ans ou plus qui subissent des tests de tolérance au glucose par voie orale et qui vont être à jeun pour cela, obtenez POCTE lors de ces visites.

Results

Afin de mettre en œuvre un meilleur dépistage du foie et, plus précisément, l’utilisation de POCTE dans notre clinique, un projet d’amélioration de la qualité (AQ) a été conçu. Des outils d’amélioration de la qualité tels que Global Aim, SMART Aim, Process Maps et Key Driver Diagrams ont été créés. Les interventions ont été mises en œuvre par le biais de cycles de planification-réalisation, d’étude et d’action (PDSA), pour un total de quatre cycles. Au cours du dernier cycle PDSA, avec une plage de dates allant du 1er se...

Discussion

L’utilisation de POCTE en milieu clinique permet des évaluations abordables, efficaces et bien tolérées de la rigidité hépatique chez les personnes atteintes de Fièvre hémorragique 1,4,5,6,7,8,9. Les nouvelles lignes directrices pour l’évaluation des maladie...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
; FibroScan ou autre POCTE	Echosense ou autre POCTE	N/A	Machine POCTE  ;
Gel à ultrasons  ;	Dans les stocks disponibles	N/A	À utiliser avec POCTE
Sonde à ultrasons (tailles assorties)	Echosense	N/A	Sonde POCTE