La dénervation rénale (RDN) médiée par l’ozone guidée par TDM par l’injection d’un mélange de gaz O2-O 3 autour des ganglions lombaires réduit le fardeau des médicaments antihypertenseurs et permet d’améliorer le taux de contrôle de la pression artérielle à domicile. Nous présentons une nouvelle technique de RDN simplifiée, unilatérale et sans contraste qui minimise les lésions de l’artère rénale dans le traitement des patients atteints d’hypertension artérielle résistante (HR).
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Article de méthode
Amélioration du contrôle de la pression artérielle à domicile par la dénervation rénale médiée par l’ozone guidée par TDM pour les patients souffrant d’hypertension résistante
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Dans cet article
Résumé
Résumé
L’accumulation de preuves provenant d’essais cliniques au cours des dernières années a constamment soutenu l’efficacité de la dénervation sympathique rénale (DNR) pour abaisser la pression artérielle. Cependant, la technique RDN basée sur un cathéter la plus largement utilisée a encore des limites dans la pratique clinique. Par conséquent, il est nécessaire de développer une approche alternative de RDN pour le contrôle de la PA. Dans notre précédent essai clinique, nous avons démontré que la RDN médiée par l’ozone guidée par TDM réduisait efficacement la PA en cabinet et en ambulatoire 12 semaines après l’intervention chez les patients souffrant d’hypertension artérielle (HR) résistante. Dans cette étude, nous avons évalué l’efficacité de cette technique dans le contrôle de la pression artérielle à domicile chez 15 patients atteints d’HR. Sur la base de l’utilisation réduite de médicaments antihypertenseurs après l’intervention, les taux de contrôle de la PA à domicile (<140/90 mmHg) pour l’ensemble de la cohorte étaient de 60,0 %/93,3 %, 80,0 %/100 % et 80,0 %/100 % aux semaines 4, 8 et 12, respectivement, et de 57,1 %/90,91, 81,8 %/100 % et 90,9 %/100 % aux semaines 4, 8 et 12 chez les patients ayant une fonction rénale normale au départ. De plus, 33,3 % des patients ont atteint l’objectif optimal de TA matinale de ≤135/85 mmHg. Aucune complication n’a été signalée pendant ou après l’intervention. Nous présentons une technique de RDN simplifiée, opérée unilatéralement, sans contraste, qui évite les lésions de l’artère rénale dans la prise en charge de l’HR.
Introduction
L’hypertension artérielle résistante (HR) est diagnostiquée lorsque les individus n’atteignent pas les objectifs de PA malgré la prise de trois médicaments antihypertenseurs, ou lorsque les individus atteignent la cible de PA mais nécessitent quatre médicaments antihypertenseurs ou plus1. L’HR est liée à un risque significativement plus élevé d’événements indésirables cardiovasculaires et rénaux2. La dénervation sympathique rénale (RDN) - issue d’une sympathectomie chirurgicale ou de la RDN actuelle basée sur un cathéter - s’est avérée efficace dans le traitement de la RH 3,4,5.
En raison de son caractère invasif et de ses effets secondaires graves, la sympathectomie chirurgicale a été éliminée. Il existe encore certaines limites pour la RDN par cathéter, notamment la dépendance au produit de contraste, les lésions potentielles de l’artère rénale, le rapport coût-efficacité relativement faible et la nécessité d’une assistance spéciale par cathéter6. Ces limites soulignent la nécessité d’améliorer les approches RDN. Au cours des dernières années, d’autres techniques de RDN, telles que la RDN périvasculaire médiée par l’éthanol guidée par TDM, la RDN transurétrale par laparoscopie et la RDN unilatérale périvasculaire basée sur la laparoscopie, ont été introduites, démontrant une réduction efficace de la PA 7,8,9,10.
Le ganglion sympathique, en particulier les ganglions de T9-L2, sont des composants importants de l’innervation sympathique rénale et sont pratiques à cibler sous guidage CT 11,12. Le ganglion smpathétique a été la cible précoce de la RDN en chirurgie. Une expérience animale récente a montré que l’injection d’éthanol dans le ganglion du tronc cœliaque entraînait une réduction significative de la pression artérielle. Des concentrations élevées d’ozone (18-30 μg/mL) favorisent une augmentation des taux d’apoptose et de mort cellulaire des neuroblastes13. Notre essai précédent a montré que la RDN médiée par l’ozone guidée par TDM réduisait efficacement la TA en cabinet et en ambulatoire 12 semaines après l’intervention chez les patients atteints d’HR14. Dans cette étude, nous évaluons les changements dans le régime antihypertenseur et l’effet du taux de contrôle de la pression artérielle à domicile de cette approche de la RDN.
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Protocole
Cette étude a été approuvée par le comité d’éthique de l’hôpital de la Croix-Rouge de Guangzhou (n° 2022-145-01), et le consentement éclairé écrit de tous les participants a été obtenu avant l’inscription. Cet essai clinique à un seul bras a été conçu et enregistré en Chictr.org.cn (ChiCTR2300071375).
1. Conception de l’étude
REMARQUE : Il s’agissait d’une étude clinique prospective à un seul bras visant à observer le taux de contrôle de la pression artérielle à domicile chez les patients avant et après l’intervention.
- Fixer les critères inclusifs suivants : âge entre 18 et 80 ans ; patients hypertendus dont la tension artérielle reste élevée au-dessus de 140/90 mmHg, même avec l’utilisation simultanée de trois médicaments antihypertenseurs de différentes classes, comprenant généralement un diurétique ; ou des patients dont la PA atteint moins de 140/90 mmHg avec ≥4 médicaments antihypertenseurs.
- Exclure les patients suivants : hypertension secondaire diagnostiquée ; déformations de la colonne vertébrale ou infectieuses ; angioplastie de l’artère rénale antérieure ou dénervation par cathéter ; disque vertébral interne lombaire, ablation par radiofréquence ou blocage sympathique ; et des antécédents d’infarctus du myocarde, d’accident vasculaire cérébral ou d’accident ischémique transitoire dans les 3 mois précédant l’inscription ; les patients qui n’ont pas téléchargé les balances en temps opportun comme requis pendant la période de suivi.
- Évaluation de la charge médicamenteuse antihypertensive (AHMB)
- Évaluez le fardeau des médicaments antihypertenseurs en comptant le nombre de classes de médicaments, sans tenir compte des doses. Lorsque les critères de réduction de la médication sont remplis, envisagez d’arrêter une classe de médicaments, quelle que soit la posologie, afin de réduire un fardeau. Pour maintenir l’observance et éviter les changements de médicaments non prouvés, demandez à l’équipe de suivi de vérifier le plan de médication avec les patients chaque semaine et assurez-vous que ceux qui sont admissibles à la réduction suivent les ajustements prescrits.
- Définissez les critères de réduction des médicaments antihypertenseurs comme la pression artérielle systolique (TAS) ≤ 110 mmHg sur au moins deux mesures consécutives après l’intervention.
- Moniteur de tension artérielle à domicile
- Pour garantir la précision de la mesure de la tension artérielle à domicile, formez officiellement tous les patients à mesurer leur tension artérielle à domicile à quatre moments différents chaque jour de manière standardisée : au réveil, à 10h00, à 16h00 et avant le coucher. Demandez aux patients d’enregistrer leurs lectures de tension artérielle à domicile sur un formulaire d’enregistrement, qui sera recueilli par l’équipe de l’étude chaque semaine pendant le suivi. Définissez le contrôle de la pression artérielle à domicile comme une TAS de ≤140 mmHg et une pression artérielle diastolique (TAD) de ≥90 mmHg.
REMARQUE : Un appareil électronique automatique a été utilisé pour mesurer la tension artérielle brachiale.
- Pour garantir la précision de la mesure de la tension artérielle à domicile, formez officiellement tous les patients à mesurer leur tension artérielle à domicile à quatre moments différents chaque jour de manière standardisée : au réveil, à 10h00, à 16h00 et avant le coucher. Demandez aux patients d’enregistrer leurs lectures de tension artérielle à domicile sur un formulaire d’enregistrement, qui sera recueilli par l’équipe de l’étude chaque semaine pendant le suivi. Définissez le contrôle de la pression artérielle à domicile comme une TAS de ≤140 mmHg et une pression artérielle diastolique (TAD) de ≥90 mmHg.
- Sécurité : Signalez et enregistrez tous les événements indésirables possibles via des appels téléphoniques, des applications de messagerie ou dans la clinique externe. Les complications potentielles comprennent l’hypotension orthostatique, le dysfonctionnement gastro-intestinal, la dysurie et la dysfonction érectile masculine.
2. Préparation avant l’intervention (formation en position couchée pour les patients dans le service)
- Demandez au patient de se mettre en position couchée sur le lit, en étendant ses bras parallèlement au-dessus de la tête.
- Placez un oreiller sous le bas-ventre pour aplatir la courbe lombaire, en veillant à ce que le dos et les fesses soient au même niveau.
REMARQUE : L’emplacement de l’oreiller peut varier en fonction des types de corps individuels. - Effectuez cet exercice deux fois par jour pendant 2-3 jours dans le but de maintenir la position immobile pendant au moins 20 min.
3. Dénervation rénale médiée par l’ozone (en laboratoire de tomodensitométrie)
- Retirez le vêtement supérieur du patient pour exposer le torse.
- Fixez les électrodes et connectez-vous à un moniteur d’électrocardiogramme.
- Mesurez la pression artérielle en décubitus dorsal.
- Faites passer le patient en position couchée, assurant confort et stabilité.
- Pour les points de référence sur la surface du corps, placez un fil métallique sur la ligne médiane du torse (environ au niveau T12-L3) pour servir de référence pour la distance de déviation de la ligne médiane du point de perforation de la surface du corps sous guidage CT (point C sur la figure 1).
- Identifier la cible de ponction
- Utilisez un tomodensitomètre pour obtenir des images antéropostérieures et latérales de la colonne lombaire (plage : S2 à T11) pour le comptage des vertèbres et l’évaluation des vertèbres transitionnelles.
- Sur les images transversales, identifiez le niveau d’origine de l’artère rénale gauche et déterminez le point cible d’injection (point A sur la figure 1) au tiers antérolatéral du bord droit de la colonne vertébrale à ce niveau.
REMARQUE : Si l’artère rénale se trouve directement en dessous de l’apophyse transverse au même niveau, ajustez le niveau d’injection pour éviter l’apophyse transverse. - Enregistrez la position correspondante dans le plan transversal.
- Mesure des paramètres de ponction guidée par tomodensitométrie
- Sur l’image transversale sélectionnée à l’étape 3.6.2, identifiez le point cible d’injection A (figure 1) au tiers antérolatéral de la face vertébrale.
REMARQUE : Le point cible doit être sous le fascia du muscle psoas majeur ipsilatéral, à ~2-3 mm de l’artère rénale gauche. - Tracez une ligne à partir de A le long du bord latéral extérieur du grand psoas gauche. L’intersection de cette ligne avec la surface du corps est le point de ponction cutanée B, le fil métallique sur la surface du corps lombaire correspondant au point C. Mesurez la longueur de AB (profondeur d’insertion de l’aiguille), l’angle entre AB et BC (angle de perforation Q) et la longueur de BC (distance latérale du point de ponction de la surface du corps par rapport à la ligne médiane (Figure 1)).
REMARQUE : Assurez-vous que l’aiguille reste entièrement à l’intérieur du psoas majeur tout au long de sa trajectoire.
- Sur l’image transversale sélectionnée à l’étape 3.6.2, identifiez le point cible d’injection A (figure 1) au tiers antérolatéral de la face vertébrale.
- Positionnement du point de ponction de surface
- Ajustez le lit à la position enregistrée à l’étape 3.6.2. Activez la ligne de positionnement laser et marquez deux lignes à l’aide d’un marqueur : l’une le long de la ligne de projection (ligne A) et l’autre le long de la ligne métallique remplacée sur la ligne médiane de la surface du corps (ligne B). L’intersection de ces deux droites est le point C de l’étape 3.5.
- Retirez le fil métallique et marquez le point de ponction B sur la ligne A en fonction de la longueur du segment BC mesurée à l’étape 3.7.
- Protocole de ponction
- Insérez une aiguille de 21 G avec des marqueurs de longueur au point B, en perforant à l’angle prédéterminé par rapport à la profondeur prévue. Effectuez des balayages continus de l’épaisseur de la tranche de 2 mm autour du point de ponction ± 0,4 à 0,8 cm pour confirmer la pointe de l’aiguille.
REMARQUE : Si une résistance est rencontrée, indiquant un angle de ponction excessif et un contact aiguille-vertèbre, rétractez et réajustez l’angle de perforation sous guidage CT. - Branchez une seringue de 10 ml, assurez-vous qu’il n’y a pas d’aspiration de sang ou de gaz, puis injectez 2 ml de ropivacaïne à 10 %. À l’aide d’une seringue de 20 ml, prélever 10 ml d’un mélange gazeux O2-O 3 d’un générateur d’ozone médical et injecter lentement le long de l’aiguille. Répétez la tomodensitométrie pour montrer la distribution de l’ozone.
REMARQUE : La concentration d’ozone est de 30 μg/mL.
- Insérez une aiguille de 21 G avec des marqueurs de longueur au point B, en perforant à l’angle prédéterminé par rapport à la profondeur prévue. Effectuez des balayages continus de l’épaisseur de la tranche de 2 mm autour du point de ponction ± 0,4 à 0,8 cm pour confirmer la pointe de l’aiguille.
- Après l’intervention, demandez au patient de s’allonger en position couchée et mesurez la tension artérielle du brassard toutes les 5 minutes. Assurez-vous que la surveillance dans la salle de tomodensitométrie dure au moins 20 min.
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Résultats
Caractéristiques de base :
Dans un premier temps, 20 patients ont été sélectionnés. Deux patients diagnostiqués avec une sténose de l’artère rénale et un avec un syndrome d’apnée du sommeil ont été exclus, ce qui fait que 17 patients sont éligibles à l’inclusion. Sur ces 17 patients, deux n’ont pas été en mesure de poursuivre le suivi. Enfin, 15 patients ont été inclus dans cette observation clinique, âgés de 65,1 ± 10,8 ans. Six patients (6/15 ; 40,0 %) présentaient une dysfonction rénale chronique e...
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Discussion
Notre étude précédente a démontré que la RDN médiée par l’ozone réduisait considérablement la pression artérielle à l’hôpital, en cabinet et en ambulatoire, ainsi que l’utilisation de médicaments antihypertenseurs. La réduction de la tension artérielle a été rapide et a persisté tout au long des 12 semaines de suivi. De plus, nous avons observé que l’effet de réduction de la pression artérielle était particulièrement notable chez les patients ayant une fonction rénale normale au départ
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Déclarations de divulgation
Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts financier à déclarer.
Remerciements
Cette étude est financée par le Bureau municipal des sciences et de la technologie de Guangzhou (2023A03J0984 et 2024A03J0654).
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Matériaux
| Nom | Entreprise | Numéro de catalogue | Commentaires |
|---|---|---|---|
| Scanner CT | General Electrics, Hi Speed ZX/I. USA | ||
| marque | spécifiée | ||
| Marqueur | pas de marque | ||
| Générateur d’ozone médical | Medozon compact, Herrmann Apparatebau GmbH. Allemagne | ||
| Fil métallique | pas de marque | ||
| Peit aiguille | Hakko Co., Ltd. JAPON | 21 G x 150 mm | |
| Chlorhydrate de ropivacaïne injectable | AstraZeneca AB | 100 mg/10 mL | |
| Sachet anti-perforation à usage unique | sans marque | contenant des cotons-tiges stériles, de la gaze stérile, un champ chirurgical stérile, une seringue de 5 ml et une seringue de 20 ml. |
Références
- Carey, R. M., et al. Resistant hypertension: Detection, evaluation, and management: A scientific statement from the American Heart Association. Hypertension. 72 (5), e53-e90 (2018).
- Irvin, M. R., et al. Apparent treatment-resistant hypertension and risk for stroke, coronary heart disease, and all-cause mortality. J Am Soc Hypertens. 8 (6), 405-413 (2014).
- Crile, G. The clinical results of celiac ganglionectomy in the treatment of essential hypertension. Ann Surg. 107 (6), 909-916 (1938).
- Smithwick, R. H., Thompson, J. E. Splanchnicectomy for essential hypertension; results in 1,266 cases. J Am Med Assoc. 152 (16), 1501-1504 (1953).
- Bhatt, D. L., et al. Long-term outcomes after catheter-based renal artery denervation for resistant hypertension: Final follow-up of the randomised SYMPLICITY HTN-3 trial. Lancet. 400 (10361), 1405-1416 (2022).
- Vinayak, M., Olin, J. W., Stone, G. W. The ongoing odyssey of renal denervation. J Am Coll Cardiol. 82 (19), 1824-1827 (2023).
- Hering, D., et al. Transurethral renal pelvic denervation: A feasibility trial in patients with uncontrolled hypertension. Hypertension. 79 (12), 2787-2795 (2022).
- Luo, G., Zhu, J. J., Yao, M., Xie, K. Y. Computed tomography-guided chemical renal sympathetic nerve modulation in the treatment of resistant hypertension: A case report. World J Clin Cases. 9 (32), 9970-9976 (2021).
- Gao, C., et al. Laparoscopic-based perivascular unilateral renal sympathetic nerve denervation for treating resistant hypertension: A case report. Hypertens Res. 42 (8), 1162-1165 (2019).
- Ricke, J., et al. Renal sympathetic denervation by CT-guided ethanol injection: A phase ii pilot trial of a novel technique. Cardiovasc Intervent Radiol. 39 (2), 251-260 (2016).
- Kirkpatrick, J. J., Foutz, S., Leslie, S. W. Anatomy, abdomen and pelvis: Kidney nerves. StatPearls. , StatPearls Publishing LLC. Treasure Island, FL. (2022).
- García-Touchard, A., Sañudo, J. R. Renal denervation. Importance of knowledge of sympathetic nervous system anatomy in refining the technique. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 72 (7), 531-534 (2019).
- Orlandin, J. R., et al. Evaluation of targeted oxidative stress induced by oxygen-ozone in vitro after ischemic induction. Redox Rep. 27 (1), 259-269 (2022).
- Li, L., et al. Ct-guided ozone-mediated lumbar-renal sympathetic denervation for resistant hypertension treatment: A pilot single-arm clinical trial. Cardiovasc Revasc Med. 67, 51-57 (2024).
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Réimpressions et autorisations
