Résection d’anévrisme de l’artère splénique assistée par laparoscopie assistée par robot

Résumé

Les anévrismes de l’artère splénique (AAS) sont reconnus comme le type le plus courant d’anévrismes de l’artère viscérale, représentant environ 60 % de ces cas. Historiquement, la prise en charge de l’AAS comprenait une prise en charge chirurgicale ouverte, endovasculaire ou non chirurgicale. Cet article décrit une technique chirurgicale laparoscopique assistée par robot pour la résection d’anévrisme de l’artère splénique.

Résumé

Les anévrismes de l’artère splénique (AAS) sont les anévrismes viscéraux les plus courants et peuvent présenter un risque important de rupture et de complications potentiellement mortelles lorsqu’ils mesurent plus de 3 cm, pendant la grossesse ou s’ils ressemblent à des pseudo-anévrismes. Les options de traitement traditionnelles de la réparation chirurgicale ouverte et de la réparation endovasculaire ont été largement étudiées, mais le rôle de la chirurgie laparoscopique assistée par robot dans la prise en charge définitive de l’AAS apparaît comme une alternative mini-invasive prometteuse dans certaines pathologies. Ce cas vise à présenter les détails techniques, les défis et les résultats d’une AAS chez une jeune femme traitée par résection laparoscopique assistée par robot, en soulignant la faisabilité et l’efficacité de cette approche. Une femme de 38 ans sans antécédents médicaux importants a été diagnostiquée avec un anévrisme distal de la troisième artère splénique mesurant 2,2 cm de diamètre et a été dirigée vers une clinique de chirurgie vasculaire pour une évaluation plus approfondie. Bien qu’elle n’était pas enceinte à l’époque, elle suivait des traitements de fertilité avec des plans de grossesse assistée. Elle a demandé un traitement définitif de l’anévrisme, souhaitait éviter de multiples interventions et avait l’intention de tomber enceinte par FIV dans l’année à venir, ce qui rendait l’imagerie axiale répétée impropre au suivi. L’évaluation par imagerie a révélé que le sac d’anévrisme contenait une artère d’alimentation proéminente et deux branches drainantes très tortueuses. Après avoir fourni un consentement éclairé, le patient a subi avec succès une excision laparoscopique assistée par robot de l’anévrisme de l’artère splénique. La chirurgie laparoscopique assistée par robot représente une approche précieuse pour la prise en charge définitive des anévrismes de l’artère splénique distale ou des anévrismes impliquant des vaisseaux très tortueux, des conditions nécessitant historiquement une ligature chirurgicale ouverte, une résection ou une reconstruction vasculaire. Cet article illustre comment les anévrismes difficiles peuvent être visualisés, disséqués et gérés avec précision à l’aide de la laparoscopie assistée par robot avec le système chirurgical DaVinci, en mettant en évidence les principales techniques mini-invasives pour une exposition optimale et un contrôle vasculaire dans la réparation des anévrismes de l’artère splénique.

Introduction

Les anévrismes de l’artère splénique (AAS) sont reconnus comme le type le plus courant d’anévrismes de l’artère viscérale (AAV), représentant environ 60 % de ces cas¹. Ces anévrismes peuvent comporter un risque important de rupture lorsqu’ils répondent aux critères de taille (plus de 3 cm) ou lors de la grossesse avec une augmentation du volume plasmatique et du débit cardiaque, entraînant une hémorragie potentiellement mortelle². Historiquement, la prise en charge de l’AAS comprenait une réparation chirurgicale ouverte et une prise en charge conservatrice (prise en charge non chirurgicale pour les patients ne répondant pas aux critères de taille, de morphologie pseudo-anévrisme ou de femmes non jeunes et fertiles)^3,4. Au cours de la dernière décennie, les approches endovasculaires (VE) ont été de plus en plus utilisées en raison de leur nature moins invasive et de leurs résultats favorables à court terme par rapport à la réparation ouverte⁵.

Des études récentes comparant les approches endovasculaires et chirurgicales ouvertes pour la prise en charge de l’AAS ont montré des résultats prometteurs pour les techniques endovasculaires. La réparation endovasculaire est associée à des taux de complications plus faibles, à des séjours hospitaliers plus courts et à une utilisation réduite des ressources par rapport à la chirurgie ouverte ^5,6. Une méta-analyse a révélé des taux de mortalité globaux significativement plus faibles avec la réparation endovasculaire⁷. Cependant, les essais randomisés ont montré des taux de splénectomie et des options techniques similaires pour les deux approches, la laparoscopie offrant des procédures plus courtes et une morbidité plus faible⁸. Bien que la réparation endovasculaire présente des avantages dans les résultats périopératoires⁹, la nécessité d’une réintervention après la réparation endovasculaire reste une préoccupation, l’absence de réintervention à 3 ans postopératoire étant de 82,4 %, principalement en raison de la reperfusion du sac⁶. Ces résultats suggèrent que la réparation endovasculaire pourrait être une stratégie initiale privilégiée pour la prise en charge de l’AAS, mais d’autres études comparatives sont nécessaires.

La chirurgie assistée par robot et laparoscopique est apparue comme des options mini-invasives viables pour traiter l’AAS. Ces approches démontrent des temps opératoires comparables, de faibles taux de conversion en ouvert et une morbidité réduite par rapport à la chirurgie ouverte². La chirurgie laparoscopique assistée par robot permet des procédures complexes, y compris l’excision d’anévrisme avec reconstruction artérielle, et montre des résultats prometteurs à moyen terme ^4,9. Une étude randomisée comparant la prise en charge ouverte et laparoscopique de l’AAS a révélé que la laparoscopie permettait de multiples options techniques sans augmenter les taux de splénectomie tout en réduisant les complications postopératoires et les séjours à l’hôpital⁸. Cependant, les anastomoses artérielles laparoscopique ont montré de mauvais résultats à long terme. Des reconstructions vasculaires complexes ont maintenant été démontrées dans la littérature sur la transplantation et par des chirurgiens vasculaires internationaux sur la plate-forme DaVinci Xi, mettant l’accent sur la dextérité accrue et l’instrument au poignet de la plate-forme robotique, une limitation antérieure de la chirurgie laparoscopique¹⁰. Les approches robotiques et laparoscopique permettent de réduire les séjours à l’hôpital et les taux de morbidité globaux par rapport à la chirurgie ouverte ^2,8. Ces techniques mini-invasives représentent des avancées importantes dans le traitement de l’AAS, offrant des options sur mesure aux patients, en particulier ceux à haut risque chirurgical.

Malgré ces progrès, la rareté de l’AAS a empêché la réalisation d’essais contrôlés randomisés de grande envergure, ce qui a entraîné une dépendance à l’égard des rapports de cas et des séries pour éclairer la pratique clinique⁴. La littérature existante indique que si les approches endovasculaires peuvent offrir des résultats supérieurs à court terme, elles nécessitent également plus de réinterventions que la chirurgie ouverte, qui est associée à moins de complications tardives⁵. De plus, l’infarctus de la rate et la pancréatite sont des complications courantes dans les approches mini-invasives¹¹.

En examinant ce cas, nous visons à fournir des informations supplémentaires sur les détails techniques de la chirurgie laparoscopique assistée par robot pour l’AAS en fournissant un protocole complet. Cet article et la vidéo qui l’accompagne serviront de modèle pour instruire la sélection des instruments robotiques, le placement des ports et l’amarrage du robot DaVinci Xi, la gastropexie pour la visualisation, l’exposition d’un anévrisme distal de l’artère splénique, le contrôle vasculaire des artères d’alimentation et de drainage et la ligature d’un anévrisme de l’artère splénique.

PRÉSENTATION DE CAS :

Une femme blanche de 38 ans s’est présentée à la clinique de chirurgie vasculaire pour une évaluation après la découverte fortuite d’un anévrisme de l’artère splénique distale détecté lors d’une IRM effectuée pour l’évaluation des glandes surrénales. Elle avait des antécédents chirurgicaux de césariennes et aucun autre antécédent médical important. Ses médicaments à domicile comprenaient de l’aspirine 81 mg par jour, de l’acide folique, de l’huile de poisson et des vitamines prénatales. Elle suivait des traitements de fertilité et prévoyait une fécondation in vitro cette année. Elle buvait de l’alcool socialement et niait la consommation de tabac et de drogues. En ce qui concerne l’AAS, elle était asymptomatique et, à l’examen de son imagerie, aucun autre anévrisme viscéral n’a été identifié. L’examen physique n’a rien révélé de remarquable, à l’exception d’une incision de Pfannenstiel bien cicatrisée.

Diagnostic, évaluation et planification
La décision a été prise d’obtenir une nouvelle imagerie par tomodensitométrie contrastée pour étudier l’anatomie de l’anévrisme de l’artère splénique et permettre la planification chirurgicale. La TDM abdomen/bassin a montré un anévrisme de l’artère splénique distal de 2,2 cm x 1,9 cm avec deux branches drainantes et une artère nourricière. Toutes les artères présentaient des niveaux élevés de tortuosité (figure 1A-B). La patiente a été informée de la recommandation de réparation, compte tenu de son plan pour la grossesse à venir, ce qui l’exposerait à un risque accru de rupture d’anévrisme. Elle a accepté la réparation chirurgicale, mais a demandé à éviter l’approche endovasculaire, car elle ne voulait pas être exposée davantage aux radiations pendant son opération et son suivi, compte tenu de ses traitements de fertilité et de ses projets de grossesse assistée à venir. On lui a décrit les options d’une chirurgie ouverte par laparotomie médiane avec un plan de réparation de l’anévrisme de l’artère splénique par rapport à la résection d’anévrisme de l’artère splénique assistée par laparoscopie assistée par robot et d’une réparation possible. Elle a opté pour l’approche mini-invasive assistée par robot. Les risques et les conséquences, y compris, mais sans s’y limiter, les saignements périopératoires, la pancréatite périopératoire, l’occlusion de l’artère splénique et l’infarctus de la rate, les infections secondaires, la nécessité de transfusions sanguines, la splénectomie et la nécessité de vaccins post-splénectomie, ont été discutés en détail avec le patient. Toutes les questions ont reçu une réponse et elle a voulu continuer.

Protocole

La patiente a donné son consentement éclairé à la communication des détails de son cas et aux études d’imagerie. Cette étude a été menée et le protocole a été rédigé conformément aux directives éthiques et aux règlements du comité d’éthique de l’hôpital méthodiste de Houston.

1. Planification préopératoire

1. Obtenir le consentement éclairé écrit complet du patient. Le consentement doit porter sur les points suivants : ligature et/ou résection d’anévrisme de l’artère splénique laparoscopique assistée par robot, reconstruction de l’artère splénique, conversion en résection d’anévrisme de l’artère splénique ouverte (laparotomie), splénectomie (totale ou partielle), réparation d’une lésion pancréatique, réparation d’une lésion intestinale, transfusion sanguine, mise en place de drains chirurgicaux, vaccins post-splénectomie.
2. Utilisez une procédure de délai d’attente appropriée pour identifier le bon patient, la bonne procédure et le chirurgien qui opère l’opération.
3. Emmenez le patient au bloc opératoire, placez-le en position couchée et administrez-lui une anesthésie endotrachéale générale. Sécurisez le patient à l’aide d’un pouf ou de coussinets de gel.
4. Préparez le site chirurgical avec une solution antiseptique (solution de chlorhexidine ou de bétadine à 2 %) et drapez de manière stérile standard (avec le patient exposé de la symphyse pubienne au processus xiphoïde). Administrer 2 g d’Ancef par voie intraveineuse avant l’induction de l’antibioprophylaxie.

2. Entrée laparoscopique et robotisée

1. Marquez les quatre sites portuaires robotiques à des intervalles de 8 cm sur une ligne horizontale inférieure d’environ 14 cm à l’apophyse xiphoïde. Faites une incision horizontale de 8 mm dans la peau de la région paramédiane gauche et utilisez un trocart optique pour accéder à la cavité péritonéale en utilisant la technique standard (Figure 2).
2. Établir un pneumopéritoine. Sous la visualisation laparoscopique, placez trois ports supplémentaires de 8 mm dans les sites portuaires marqués, et placez un port supplémentaire de 5 mm dans la région sous-costale droite pour un écarteur hépatique gauche à l’aide d’une technique standard et fixez-le au lit. Inclinez le lit en Trendelenburg inversé (15°-20°) pour faciliter une meilleure visualisation de la partie supérieure de l’abdomen.
3. Placez un port assistant de 12 mm vers le bas et entre le port supra-ombilical et le port paramédian gauche (Figure 2).
4. Retirez le port de 12 mm et utilisez un appareil PMI et une suture 0 Vicryl pour pré-fermer le défaut fascial en plaçant une suture à travers le fascia abdominal, mais ne l’attachez pas à ce stade. Ensuite, réinsérez le port de l’assistant 12 mm.

3. Amarrage et configuration robotiques

1. Amarrez le robot DaVinci Xi du côté droit du patient en utilisant la technique standard. Alignez la perche parallèlement à la ligne médiane du patient. Appuyez sur le bouton d’affectation de port sur le moniteur à écran tactile et sélectionnez Configuration à quatre bras. Assurez-vous que la perche de la caméra est centrée sur le port de caméra prévu (port #2) à l’aide du réticule assisté par laser.
2. Fixez les bras robotiques aux orifices : bras du robot 1 (port latéral gauche) à la pince bipolaire fenêtrée, bras 2 (port médian) à la caméra, bras 3 (port latéral droit) à la scelleuse de vaisseaux, bras 4 (port latéral à l’extrême droite) à la pince Cadiere.
3. Effectuez l’exposition de l’artère splénique comme décrit ci-dessous.
   1. À l’aide d’une pince fenêtrée bipolaire, d’un scellant de vaisseaux et d’une pince de Cadière, effectuez une dissection le long de la plus grande courbure de l’estomac pour diviser le feuillet antérieur du grand épiploon et pénétrer dans le petit sac. Effectuez une dissection ultérieure en haut et en bas, en haut jusqu’au décollage des artères gastriques courtes, qui doivent être maintenues intactes, et en dessous de la partie inférieure de la plus grande courbure.
   2. Utilisez des sutures de pointage avec des sutures 2-0 Vicryl V-Loc pour fixer l’estomac à la paroi abdominale antérieure.
   3. Après l’ouverture du petit sac, le coussinet adipeux gastrique postérieur a été visualisé. On vit une masse palpitante ; Utilisez-le comme point de repère pour savoir où ouvrir le coussinet adipeux et visualiser l’artère splénique. Identifiez l’artère splénique à la limite supérieure du pancréas (Figure 1D). Effectuez la dissection avec une pince bipolaire fenestrée et un crochet monopolaire autour de l’artère splénique proximale et obtenez un contrôle proximal.

4. Contrôle vasculaire et ligature

1. Contrôlez l’artère à l’aide d’une boucle vasculaire et d’un cathéter en caoutchouc rouge de 1 cm pour réaliser une technique de Rumel modifiée. Fixez les boucles du récipient pour les fixer en place. Ensuite, effectuez une dissection autour de l’artère d’entrée et des artères de sortie de l’anévrisme à l’aide d’une pince fenestrée et d’une électrocautérisation à crochet.
2. Encerclez les branches d’entrée et de sortie artérielles et obtenez un contrôle vasculaire avec des boucles vasculaires. Obstruez l’artère nourricière et vérifiez la fluorescence de Firefly pour une perfusion adéquate de la rate.
3. Effectuez une inspection minutieuse des branches d’écoulement distales. On y voyait trois branches, dont deux étaient grandes et une petite. Les deux grandes branches avaient une paroi extrêmement mince, ce qui constituait alors un risque de déhiscence et de rupture de la suture anastomotique avec la formation de pseudo-anévrisme et, par conséquent, ne valait pas le risque de réparation primaire. Par conséquent, la décision a été prise de ligaturer l’artère et de réséquer l’anévrisme.
4. Coupez toutes les branches d’entrée et de sortie des artères et divisez-les avec la scelleuse de récipients en utilisant la technique standard (figure 1E).

5. Ablation de l’échantillon d’anévrisme, hémostase et fermeture

1. Disséquer l’anévrisme du rétropéritoine à l’aide d’un crochet électrocautérisé en utilisant la technique standard. Maintenez l’hémostase avec une pince bipolaire fenêtrée. Exciser complètement l’anévrisme et le placer dans un sac de récupération Endo Catch (Figure 1C).
2. Irriguez la zone avec une solution saline normale jusqu’à ce que le liquide de retour soit clair. Hémostase sécurisée. Retirez les sutures parasites sur le ventre pour la gastropexie. Retirez l’écarteur hépatique de l’orifice sous-costal droit.
3. Retirez les ports sous visualisation. Hémostase sécurisée vers les sites portuaires. Retirez le sac Endo Catch avec l’échantillon de l’orifice d’assistance de 12 mm. Arrêter complètement le pneumopéritoine.
4. Attachez les sutures Vicryl précédemment placées dans le fascia au site de l’orifice de 12 mm. Irriguez toutes les incisions avec une solution saline normale et fermez les autres sites de port de 8 mm et 5 mm avec une suture cutanée simple interrompue 3-0 PDS. Extubez le patient et déplacez-le vers la salle de réveil.

6. Soins postopératoires

1. Pour le contrôle de la douleur, utilisez le régime suivant en postopératoire. Administrer Tylenol 650 mg par voie orale (PO) toutes les 6 h, méthocarbamol 500 mg PO 3 fois par jour, gabapentine 200 mg PO 2 fois par jour, lidocaïne 4 % timbre placé sur l’abdomen tous les jours et tramadol 50 mg PO toutes les 6 h au besoin pour les douleurs intenses (score de douleur 7-10).
2. Administrer par voie intraveineuse (IV) 4 mg de Zofran au besoin toutes les 8 h et 6,25 mg de prométhazine IV toutes les 6 h au besoin pour les nausées.
3. Prévoyez un séjour à l’hôpital de 2 à 3 jours. Ici, le patient est resté un total de 4 jours avant de rentrer chez lui en raison de nausées postopératoires persistantes qui se sont améliorées avec l’administration de 4 mg de Zofran IV et de 6,25 mg de prométhazine IV.
4. Demandez au patient de faire un suivi à la clinique 1 mois après l’opération. Effectuez un examen physique et une échographie abdominale, l’échographie confirmant l’artère proximale et l’artère mi-splénique sans anévrisme résiduel ni formation d’un nouveau pseudo-anévrisme. Effectuez une échographie splénique répétée à 7 mois après la chirurgie avec des formes d’onde artérielles et veineuses normales confirmant une perfusion adéquate à la rate.

Résultats

L’intervention a été réalisée par un chirurgien vasculaire formé à la chirurgie robotique. L’équipe chirurgicale était composée du chirurgien traitant, d’une infirmière circulatrice, d’une infirmière en nettoyage et d’un résident en chirurgie. La durée totale de l’opération a été de 233 min. La perte de sang estimée était de 20 ml. Il n’y a eu aucune complication peropératoire ni transfusion. Le patient a été transféré de la salle de réveil au bloc opératoire avec une hémodynamique normal...

Discussion

Les traitements laparoscopique et robotique des anévrismes de l’artère viscérale (AAV) sont décrits dans la littérature 12,13,14,15. Pourtant, ils sont historiquement limités dans la pratique clinique quotidienne, principalement en raison de l’expertise limitée des chirurgiens vasculaires et du coût d’installation des robots chirurgicaux. De plus, la réparation...

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
2-0 Vicryl V-Lock Suture		VLOCM0115
endoscope de 8 m plus, chirurgie intuitive à 30 degrés		470057
obturateur contondant de 8 mm.	Canule Intuitive Surgical	470008
8mm	Intuitive Surgical	470002
BD Bard All-Purpose Red Rubber Unisexe, 16FR, Straight	Bard	277716
Cordon d’instrument à énergie bipolaire	Intuitive Surgical	470384
Cadiere Forceps   ;   ;   ;   ;   ;   ;   ;   ;   ;	Robot chirurgical intuitif	471049
Da Vinci Xi	Intuitive Surgical	380662-21	Plateforme chirurgicale assistée par robot
Sac de récupération d’échantillons Endo catch	Medtronic	173050G
Pince bipolaire fenestrée
chaudes intuitives (ciseaux incurvés monopolaires)	470179	intuitive
Trocart laparoscopique 5mm x 100mm	Ethicon	2B12LT
Irrigateur par aspiration laparoscopique	Pilulage	728145
grand applicateur de clip	Intuitive Surgical	470230
Large SutureCut Needle Driver	Intuitive Surgical	471296
Cordon d’instrument à énergie monopolaire	Intuitive Surgical	470383
Crochet de cautère monopolaire	permanent Intuitive Surgical	470183
Snake Liver Retractor 5mm 80mm End	Artisan Medical Devices	SNK-100
Tip-Up Fenestrated Gripper Intuitive	Surgical	470347
Vessel Loop McKesson Mini Red Silicone Radiopaque	McKesson	487858
Vessel Sealer Extend	Intuitive 480422