Reconstruction capsulaire antérieure par allogreffe dermique humaine pour les déchirures irréparables du sous-scapulaire

Résumé

Cet article détaille une technique de reconstruction capsulaire antérieure ouverte utilisant l’allogreffe dermique humaine pour les déchirures sous-scapulaires irréparables, fournissant un soutien structurel et améliorant les résultats fonctionnels grâce à une fixation et une réhabilitation précises du greffon.

Résumé

La reconstruction capsulaire antérieure (RCA) par allogreffe dermique humaine (HDA) est une technique chirurgicale innovante pour gérer les déchirures sous-scapulaires irréparables (ScS). Cette procédure commence par le positionnement du patient dans la configuration de la chaise de plage sous anesthésie générale, combiné à un bloc interscalène pour le contrôle de la douleur postopératoire. Une approche delto-pectorale est utilisée, avec une incision de 8 à 10 cm s’étendant de l’extrémité coracoïde à la tubérosité deltoïde. Après avoir identifié et rétracté l’intervalle delto-pectoral, la glénoïde antérieure est préparée en décortiquant la surface osseuse pour favoriser l’intégration du greffon. Deux ancres de suture sont placées aux positions 2 et 4 heures de la glène antérieure. Le HDA, mesurant 50 mm × 40 mm et 3-4 mm d’épaisseur, est plié en une configuration à double couche ou utilisé comme une seule couche en fonction des besoins du patient. Le greffon est fixé par des sutures aux ancrages glénoïdiens, le bras positionné en flexion neutre, en abduction à 30° et en rotation externe à 30° pour une tension optimale. Une fixation supplémentaire à la petite tubérosité est obtenue à l’aide d’une technique de pont de suture à deux rangées avec des ancrages. Dans les cas où le tendon SSc est viable mais rétracté, une augmentation sur le greffon est effectuée. L’immobilisation postopératoire dans une attelle d’abduction est maintenue pendant 6 semaines, suivie d’une rééducation progressive. La fixation précise du greffon, la tension et le soutien structurel fournis par cette technique font de l’ACR avec HDA une alternative précieuse aux transferts de tendons, préservant la biomécanique native de l’épaule et offrant une solution viable de non-arthroplastie pour les déficiences capsulaires antérieures sévères.

Introduction

Le sous-scapulaire (SSc) est un composant essentiel de la coiffe des rotateurs, responsable du maintien de la stabilité de l’épaule, facilitant la rotation interne et agissant comme un frein contre l’instabilité antérieure¹. Des dommages ou des déchirures irréparables de la SSc peuvent entraîner une douleur importante, un dysfonctionnement et une instabilité progressive de l’épaule, culminant souvent dans une arthropathie de déchirure de la coiffe². Bien que les techniques chirurgicales telles que les transferts de tendons soient largement utilisées pour traiter ces déchirures, elles présentent des limites inhérentes. Les transferts de tendons, y compris le transfert du grand pectoral, le transfert du grand dorsal et le transfert du grand dorsal avec transfert du grand rond, sont biomécaniquement non anatomiques et ne parviennent souvent pas à restaurer la cinématique native de l’épaule, ce qui entraîne des taux d’échec élevés et des complications 3,4,5,6.

La reconstruction capsulaire antérieure (ACR) avec allogreffe est apparue comme une alternative prometteuse pour la gestion des déchirures SSc irréparables ^5,7. Cette technique offre une solution biomécanique anatomique en recréant la capsule antérieure sans compromettre les options chirurgicales futures⁸. Il préserve la biomécanique de l’épaule, fournissant un environnement articulaire stable et fonctionnel⁸. Le succès de l’ACR a été inspiré par les principes de reconstruction supérieure de la capsule, qui ont démontré de meilleurs résultats dans la restauration de la stabilité de l’épaule dans d’autres pathologies de la coiffe des rotateurs⁹.

D’autre part, de nombreuses études ont mis en évidence l’efficacité des allogreffes dermiques humaines en tant qu’augmentation de la réparation de la coiffe des rotateurs, leurs avantages cliniques étant également bien documentés dans la reconstruction capsulaire supérieure ^9,10,11.

Cette note technique fournit un aperçu complet de la technique ACR utilisant des allogreffes dermiques humaines pour traiter les déchirures SSc irréparables. En nous concentrant sur cette technique spécifique, nous visons à guider les chirurgiens à travers les étapes et les considérations essentielles pour une ACR réussie, en mettant l’accent sur les nuances procédurales et le potentiel d’amélioration des résultats cliniques. Cette approche vise à optimiser la récupération fonctionnelle et le soulagement de la douleur pour les patients atteints de lésions graves de la SSc, offrant une solution viable pour ceux dont les options de traitement sont limitées.

Protocole

Le protocole suit les lignes directrices du comité d’éthique de la recherche sur les êtres humains de notre établissement.

1. Positionnement et préparation du patient

1. Positionnez le patient dans une configuration de chaise de plage (Table des matériaux) sous anesthésie générale pour assurer un accès optimal à l’articulation de l’épaule.
2. Administrer un bloc interscalène pour la gestion de la douleur postopératoire.
   REMARQUE : Un bloc interscalène est réalisé par l’anesthésiste en injectant un anesthésique local près du plexus brachial au niveau des muscles scalènes antérieur et moyen. La procédure est guidée par des ultrasons pour assurer un placement précis, fournissant des blocages nerveux ciblés pour les chirurgies de l’épaule et du bras.
3. Préparez le site chirurgical à l’aide d’une technique de drapage stérile standard pour exposer la région antérieure de l’épaule.

2. Technique chirurgicale

1. Approche et exposition
   1. Faites une incision delto-pectorale de 8 à 10 cm, en commençant par l’extrémité coracoïde et en s’étendant distalement vers la tubérosité deltoïde (Figure 1).
   2. Identifiez l’intervalle delto-pectoral et rétractez la veine céphalique médialement ou latéralement pour la protéger des dommages.
   3. Inciser le fascia clavico-pectoral à l’aide de crayons électrochirurgicaux pour exposer la capsule articulaire antérieure (figure 2).
   4. Utilisez des écarteurs pour maintenir un champ opératoire dégagé et minimiser les traumatismes aux structures environnantes (Figure 3).
2. Évaluation et préparation du sous-scapulaire
   1. Utilisez une curette pour créer une surface osseuse saignante sur la petite tubérosité humérale afin d’améliorer l’intégration de l’allogreffe (Figure 4).
   2. Mobilisez le tendon SSc avec une dissection nette et émoussée pour libérer les adhérences.
   3. Évaluez visuellement la faisabilité d’une réparation sans tension en évaluant la qualité et la rétraction du tendon.
   4. Procéder à la reconstruction capsulaire antérieure⁵ si le tendon est sévèrement rétracté ou de mauvaise qualité.
3. Préparation glénoïde
   1. Insérez un écarteur Fukuda (Table des matériaux) pour améliorer la visibilité de la glène (Figure 5).
   2. Décortiquez la surface glénoïde antérieure aux positions 2 et 4 heures à l’aide d’un élévateur périosté, d’une râpe et d’une curette pour créer une surface osseuse saignante.
   3. Placez deux ancrages de suture (table des matériaux) au site glénoïdien préparé pour une fixation stable du greffon (Figure 6).
4. Préparation du greffon
   1. Choisissez une allogreffe dermique humaine (Table des matériaux) mesurant environ 50 mm × 40 mm et 3-4 mm d’épaisseur.
   2. Si une épaisseur supplémentaire est nécessaire, pliez le greffon en deux pour créer une construction à double couche. Le pliage est facultatif et à la discrétion du chirurgien.
   3. Renforcez les bords du greffon avec des sutures en soie 1-0 pour plus de stabilité et de facilité de manipulation pendant la fixation (Figure 7).
5. Fixation du greffon
   1. Placez deux ancrages de suture supplémentaires (tableau des matériaux) dans la petite tubérosité humérale pour fixer le greffon (Figure 8).
   2. Enfilez les sutures de la glène à travers le greffon et fixez-la à la glène antérieure avec un nœud ferme (Figure 9 et Figure 10).
      REMARQUE : Dans ce cas illustré, le greffon n’est pas plié pour augmenter son épaisseur. Cependant, selon la préférence du chirurgien, le greffon peut être plié pour créer une construction plus épaisse.
   3. Positionnez le bras en flexion neutre avec 30° d’abduction et 30° de rotation externe pour assurer une bonne tension de la capsule reconstruite.
   4. Utilisez des sutures des ancrages de tubérosité inférieure humérale (Table des matériaux) pour passer à travers le greffon (Figure 11). Fixez le greffon sur le côté huméral à l’aide d’une technique de pont de suture à deux rangées (Figure 12).
6. Achèvement et augmentation
   1. Si le moignon du tendon SSc est rétracté mais viable, suturez-le sur le greffon pour augmenter la reconstruction.
   2. Fermez l’intervalle entre les rotateurs (Figure 13) et la capsule inférieure (Figure 14) à l’aide de sutures tissulaires adjacentes pour restaurer l’enveloppe des tissus mous natifs.

3. Rééducation postopératoire

REMARQUE : Les céphalosporines de première génération ont été administrées comme antibiotiques jusqu’au jour 1 postopératoire. Pour la gestion de la douleur, des AINS ont été administrés en même temps que des opioïdes sur une base PRN. Des opioïdes ont été administrés lorsque le score de l’échelle visuelle analogique (EVA) de la douleur postopératoire dépassait 7.

1. Phase d’immobilisation
   1. Immobiliser l’épaule dans une attelle d’abduction pendant 6 semaines pour protéger la reconstruction et faciliter la cicatrisation initiale.
   2. Initier des exercices de flexion passive pendant cette période pour prévenir la raideur et maintenir la mobilité articulaire sans compromettre la fixation du greffon.
2. Phase de réhabilitation précoce
   1. À 6 semaines, commencez un programme de réadaptation progressive mettant l’accent sur les exercices d’amplitude de mouvement passifs et assistés par la vie.
   2. Limitez initialement la rotation externe à 30° pour éviter une sollicitation excessive sur le greffon.
3. Phase de renforcement
   1. Introduisez des exercices de renforcement isométrique à trois mois pour reconstruire la force musculaire progressivement.
   2. Progression vers une amplitude de mouvement active complète et des exercices de renforcement avancés au bout de six mois.
4. Retour à l’activité
   1. Transition graduellement des patients vers les activités quotidiennes et les activités sportives après avoir atteint une force et une stabilité adéquates.

Résultats

Cette étude rétrospective⁵ a été menée avec l’approbation du comité d’examen institutionnel auprès de patients ayant subi une ACR ouverte avec allogreffe dermique humaine pour des déchirures SSc irréparables entre août 2020 et janvier 2022.

Au total, 18 patients (âge moyen : 63,7 ans) ont subi une reconstruction capsulaire antérieure ouverte (ACR) à l’aide d’allogreffes dermiques humaines pour des déchirures sous-scapulaires irréparables (SSc), avec un suivi moyen de 17...

Discussion

Le succès de l’ACR avec l’allogreffe dermique humaine dépend d’une technique chirurgicale méticuleuse et du respect des étapes clés de la procédure. Une préparation précise de la glène antérieure et de la petite tubérosité de l’humérus est cruciale pour obtenir une fixation optimale et faciliter l’intégration du greffon. Une bonne tension de la capsule reconstruite est tout aussi critique et est réalisée en positionnant le bras en flexion neutre avec 30° d’abduction et 30° de rotation ex...

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
Positionneur de chaise de plage à assistance au levage	Arthrex, Naples, Floride, États-Unis	AR-1627	Lit chirurgical
Positionneur de tête universel	Arthrex, Naples, Floride, États-Unis	AR-1627-05	Support de tête
SPIDER2	Smith et Neveu, Watford, Royaume-Uni	72203299	Support de bras pneumatique
HEALICOIL	Smith et Neveu, Watford, Royaume-Uni	72203707	Ancrages pour glène
Bande Hi-Fi	CONMED, Utica, NY, États-Unis	YRC03	Ancrages pour l’humérus, rangée médiale
CrossFT	CONMED, Utica, NY, États-Unis	CFK-55DT	Ancres pour l’humérus,
DT sans noeuds	CONMED, Utica, NY, États-Unis	CFK-55DT	rangée latérale
Crayons électrochirurgicaux	CONMED, Utica, NY, États-Unis	Référence 131307A	Électrocautérisation
BellaCell HD	Hans, Daejeon, Corée	Sans objet	Allallogreffes dermiques humaines
Enrouleur modifié de type Fukuda	Innomed, Savannah, GA, États-Unis	1930	Écarteur pour l’optimisation de la vue chirurgicale de la glène