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Reconstruction arthroscopique supérieure de la capsule pour des déchirures postérosupérieures irréparables de la coiffe des rotateurs avec greffe autologue de fascia lata

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DOI :

10.3791/68064

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6 juin 2025

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1Department of Orthopedic Surgery, New Taipei Municipal Tu-Cheng Hospital, Chang Gung Memorial Hospital, 2Comprehensive Sports Medicine Center, Linkou Chang Gung Memorial Hospital, 3Department of Occupational Therapy and Graduate Institute of Behavioral Sciences, College of Medicine, Chang Gung University, 4Department of Orthopedic Surgery, Linkou Chang Gung Memorial Hospital, 5Department of Orthopedic Surgery, Jen-Ai Hospital, 6Chang Gung University College of Medicine, 7Bone and Joint Research Center, Chang Gung Memorial Hospital

Dans cet article

Résumé

Ce protocole décrit les étapes d’une reconstruction supérieure de la capsule avec autogreffe de fascia lata, visant à restaurer la stabilité et la fonction de l’épaule chez les patients présentant des déchirures irréparables de la coiffe des rotateurs, suivie d’une réadaptation postopératoire structurée pour une cicatrisation optimale.

Résumé

Cette étude explore l’efficacité de la reconstruction capsule supérieure (SCR) à l’aide de l’autogreffe de fascia lata pour traiter les déchirures irréparables de la coiffe des rotateurs. Sur la base de notre expérience et de la littérature existante, la SCR a démontré des résultats prometteurs, offrant une meilleure stabilité de l’épaule, une réduction de la douleur et une prévention de la migration de la tête humérale. Les patients subissant une RCS avec autogreffe de fascia lata ont obtenu une amplitude de mouvement de l’épaule presque normale en postopératoire, avec une distance acromio-humérale maintenue observée lors des suivis radiographiques. Diverses modifications de la greffe, y compris l’utilisation de greffes dermiques et de la longue tête du tendon du biceps, ont été explorées. Pourtant, des études indiquent que l’épaisseur et la résistance à la traction supérieures de l’autogreffe de fascia lata permettent des résultats plus durables. Le protocole SCR détaillé dans cette étude comprend un prélèvement méticuleux des greffons, un examen arthroscopique et un placement précis des greffons avec des ancrages de suture pour assurer la stabilité. Les soins postopératoires impliquent une immobilisation suivie d’une rééducation progressive, favorisant une cicatrisation efficace et une récupération fonctionnelle. Cette approche met en évidence le potentiel de la SCR en tant que traitement précieux pour les patients actifs présentant des déchirures irréparables de la coiffe des rotateurs.

Introduction

Malgré les progrès de la science médicale, il n’a pas encore été établi d’établir un étalon-or définitif pour le traitement des déchirures massives et irréparables de la coiffe des rotateurs. Historiquement, plusieurs options de traitement ont été tentées, notamment le débridement, la réparation partielle et la prise en charge conservatrice 1,2,3,4. Au cours des dernières années, de nombreuses techniques chirurgicales innovantes ont été introduites et ont démontré des résultats favorables à court terme 3,5,6,7,8. L’une des techniques développées est la reconstruction supérieure de la capsule (SCR), qui a été introduite par Mihata et al. en 20139. L’objectif principal de la SCR est de restaurer la stabilité gléno-humérale et la fonction de l’épaule en empêchant la migration supérieure de la tête humérale chez les patients présentant des déchirures irréparables de la coiffe des rotateurs. Notamment, la SCR a été développée à l’origine au Japon, où l’arthroplastie totale inversée de l’épaule (RTSA) n’avait pas encore été approuvée à l’époque. Ce contexte historique souligne que la SCR a été conçue comme une alternative préservant les articulations pour les déchirures irréparables de la coiffe des rotateurs. Il a été prouvé biomécaniquement qu’il stabilise l’articulation gléno-humérale et empêche la migration proximale de la tête humérale10. Actuellement, l’indication la plus appropriée pour la RCS est considérée comme une déchirure massive postérosupérieure irréparable de la coiffe des rotateurs avec Hamada de stade 2 ou moins. À l’inverse, pour les déchirures massives postérosupérieures irréparables de la coiffe des rotateurs de stade 3 ou supérieur à Hamada, ou lorsqu’elles sont accompagnées d’une déchirure sous-scapulaire irréparable, la RCS est considérée comme contre-indiquée.

Récemment, plusieurs techniques SCR modifiées ont été développées, incorporant diverses approches et différents matériaux de greffe, y compris l’utilisation de la tête longue du tendon du biceps (LHBT) ou des greffes dermiques 11,12,13,14. Cependant, des études biomécaniques suggèrent que l’autogreffe traditionnelle de fascia lata offre une épaisseur, une rigidité et une résistance à la traction supérieures à celles des allogreffes dermiques acellulaires15,16. Dans ce protocole, nous décrivons notre approche en utilisant une greffe autologue de fascia lata pour réaliser une SCR. Cette méthode est la mieux adaptée aux patients plus jeunes présentant des déchirures postérosupérieures irréparables de la coiffe des rotateurs au stade 2 ou moins de Hamada, où le traitement de préservation des articulations est prioritaire par rapport au remplacement prothétique.

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Protocole

Ce protocole a été approuvé par le Conseil d’examen institutionnel de la Fondation médicale Chang Gung (IRB n° 202000604B0), et le consentement éclairé a été obtenu de tous les participants.

1. Récolte de l’autogreffe Tensor Fascia Lata

  1. Sous anesthésie générale, placez le patient initialement placé en position de décubitus latéral pour faciliter le prélèvement du greffon.
  2. Après une préparation stérile standard de la peau avec une solution de povidone iodée et un drapage stérile du champ opératoire, faites une incision longitudinale unique d’environ 8 cm de longueur sur la cuisse latérale proximale, centrée sur le tenseur du fascia lata, à l’aide d’une lame de scalpel n° 10. Effectuez une dissection soigneuse à travers le tissu sous-cutané et jusqu’au fascia lata à l’aide de ciseaux Metzenbaum et d’électrocautérisation, tout en assurant une hémostase méticuleuse.
  3. Récoltez une bande de fascia lata mesurant environ 4 cm de large et 12 cm de long à l’aide d’un scalpel et de ciseaux Metzenbaum. (Graphique 1) Faites attention à maintenir une épaisseur uniforme et à éviter de blesser le muscle sous-jacent. Enveloppez le greffon dans de la gaze humide imbibée de solution saline et réservez de manière stérile.
  4. Après avoir obtenu l’hémostase, irriguez le site donneur avec une solution saline stérile. Fermez le fascia profond et les couches sous-cutanées à l’aide de sutures résorbables interrompues avec du Vicryl 1-0. Fermez la peau avec des sutures interrompues ou sous-cuticulaires à l’aide d’un Vicry 2-0 et 3-0, suivi de l’application d’un pansement compressif stérile.
  5. Repositionnez le patient en position de chaise de plage en préparation de la reconstruction arthroscopique supérieure de la capsule.

2. Examen arthroscopique

  1. Créez cinq portails arthroscopiques standard - postérieur, antérieur, latéral, antérolatéral et postérolatéral - chacun réalisé avec une incision cutanée de 5 mm à l’aide d’une lame n° 11.
  2. Effectuer un examen arthroscopique systématique pour évaluer la pathologie intra-articulaire. Commencez par une porte postérieure standard pour évaluer l’articulation gléno-humérale et établissez une porte antérieure sous visualisation directe si nécessaire.
  3. Examinez le cartilage articulaire de la tête humérale et de la glène à la recherche de lésions chondrales ou de dégénérescence. Inspectez le labrum glénoïdien circonférentiellement à la recherche de décollement, d’effilochage ou de déchirures, en particulier dans les régions supérieures et postéro-supérieures.
  4. Évaluez la capsule articulaire pour détecter une synovite, une redondance ou une cicatrice. Portez une attention particulière à la longue tête du tendon du biceps (LHBT), y compris son origine au labrum supérieur et son parcours à travers le sillon bicipital. Évaluer la présence d’une tendinopathie, d’une subluxation ou de lésions SLAP (labrum supérieur antérieur et postérieur). (Figure 2A).
  5. En cas de déchirure du sous-scapulaire articulaire ou de l’épaisseur supérieure complète, utilisez une ancre de suture à double charge pour rattacher le tendon à l’empreinte de la petite tubérosité.
  6. Introduire l’arthroscopie dans l’espace sous-acromial pour vérifier la déchirure massive de la coiffe postérosupérieure.

3. Mise en place d’ancrages de suture sur les sites glénoïdien et huméral

  1. Généralement, le ballonnet sévèrement rétracté est clairement visible à travers la porte postérolatérale. Effectuez une bursectomie sous-acromiale complète et un débridement du moignon du tendon à l’aide d’un rasoir motorisé et d’un appareil à radiofréquence à travers les portails de travail antérolatéraux et latéraux.
  2. Commencez par une bursectomie pour améliorer la visualisation et l’espace de travail dans l’espace sous-acromial. Ensuite, débridez les moignons du tendon de la coiffe des rotateurs pour éliminer le tissu tendineux effiloché ou dégénéré, créant ainsi une surface de saignement saine pour faciliter la cicatrisation du greffon.
  3. Effectuez une acromioplastie à l’aide d’une fraise à travers la porte latérale pour aplatir la face inférieure de l’acromion. Cette étape permet d’augmenter l’espace de travail sous-acromial et de réduire le risque d’empiètement postopératoire du greffon. Effectuez ces procédures préparatoires pour assurer un passage en douceur du greffon et une visualisation optimale lors de la fixation du greffon.
  4. Créez une surface de saignement par débridement sur la glène supérieure. Placez deux ancres de 2,3 mm à toutes les sutures aux marges antérosupérieure et postérosupérieure de la glène. Un guide de forage est inséré à travers le portail de travail et un foret dédié est utilisé pour créer des trous pilotes. Les ancrages sont ensuite insérés et déployés selon la technique du fabricant pour assurer une fixation sûre sur le bord glénoïde. (Figure 2B,C).
  5. Décortiquer et exposer la plus grande empreinte de tubérosité. Insérez deux ancrages supplémentaires à toutes les sutures à la marge cartilagineuse de l’empreinte sus-épineuse pour assurer une couverture complète des défauts (Figure 2D).
  6. Récupérez toutes les sutures jusqu’à la porte latérale pour faciliter leur passage ultérieur dans le greffon.

4. Préparation de la greffe

  1. Pliez l’autogreffe de fascia lata en un patch de 3 cm de large et 4 cm de long. Assurez-vous que l’épaisseur du greffon est comprise entre 6 mm et 8 mm (Figure 3A,B).
  2. Placez plusieurs sutures de Krackow et de matelas le long des bords médial et latéral du greffon à l’aide de sutures tressées résorbables n° 2. Cette configuration permet d’éviter le retournement du greffon lors de l’insertion arthroscopique et permet un meilleur contrôle de l’orientation du greffon lors de la fixation.
  3. Prolonger la porte latérale de 2 mm, à la fois vers le haut et vers l’bas, pour faciliter un passage plus fluide du greffon (Figure 3C).

5. Insertion du greffon dans l’espace sous-acromial

  1. Passez les sutures non résorbables à haute résistance préchargées n° 2 à partir des deux ancrages toutes sutures du côté glénoïdien et des deux du côté huméral à travers les bords médial et latéral correspondants du greffon, respectivement. Assurez-vous que toutes les sutures sont passées à au moins 5 mm du bord du greffon (figure 3C).
  2. Insérez le greffon à travers le portail latéral de manière contrôlée. Pour éviter l’enchevêtrement des sutures, utilisez un poussoir à nœuds pour tendre et guider séquentiellement chaque mèche de suture pendant l’avancement de la greffe. Cette technique aide à maintenir une bonne orientation de la suture et facilite l’administration en douceur du greffon dans l’espace articulaire.
  3. Attachez les sutures avec la configuration du matelas à partir des ancrages glénoïdiens après avoir confirmé le bon positionnement du greffon du côté glénoïdien. Ensuite, attachez les sutures avec une configuration de matelas à partir de la marge du cartilage pour fixer le greffon sur l’empreinte du sus-épineux (Figure 3D).
  4. Insérez deux ancrages sans nœud sur le bord latéral de la tubérosité, en utilisant une technique de double rangée pour fixer le greffon en place (Figure 3E).
  5. Une bonne tension du greffon est essentielle pour restaurer une stabilité gléno-humérale supérieure dans la RCS. Lors de la fixation du greffon, maintenez l’articulation gléno-humérale à environ 45° d’abduction pour optimiser la tension du greffon. Cette position est basée sur les preuves biomécaniques rapportées selon lesquelles la fixation effectuée à 15° à 45° de l’abduction du bras donne des résultats favorables pour les greffes autologues de fascia lata17.
  6. Effectuez une suture latérale entre l’autogreffe de fascia lata et le tendon infra-épineux natif pour améliorer le couple de force postérieur. Utilisez un crochet de suture incurvé pour faciliter le passage des sutures à travers l’autogreffe épaisse et le tendon infra-épineux.
  7. Placez 1 à 2 points de suture interrompus le long du bord latéral pour assurer une intégration robuste des tissus mous. Cove toute l’empreinte exposée par le complexe greffe-tendon (Figure 3F). Fermez les plaies avec des sutures en nylon 3-0.

6. Soins postopératoires

  1. Mettez une attelle d’abduction sur le patient pour immobiliser le bras opératoire pendant une durée de 6 semaines. Pendant cette période d’immobilisation, maintenez le bras à 45° de l’abduction pour favoriser la guérison.
  2. Après 6 semaines, commencez la rééducation avec des exercices passifs et assistés actifs, en vous concentrant particulièrement sur l’élévation du plan scapulaire, ou scaption. La progression progressive des mouvements passifs vers des exercices plus assistés par la pratique est essentielle pour éviter une tension précoce lors de la réparation.
  3. À 8 semaines postopératoires, introduisez des exercices de renforcement, ciblant à la fois les muscles de la coiffe des rotateurs et les stabilisateurs scapulaires.
  4. Initier le mouvement actif environ 12 semaines après l’opération, à condition que les patients aient atteint une amplitude de mouvement passive presque complète. Cette progression assure la protection de la reconstruction tout en facilitant la récupération fonctionnelle.

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Résultats

À 1 an après l’opération, les patients qui ont subi une SCR à l’aide de la technique susmentionnée ont démontré une récupération presque normale de l’amplitude de mouvement de l’articulation de l’épaule, y compris la flexion vers l’avant, la rotation externe et la rotation interne (Figure 4A). Le suivi radiographique au même moment a montré que la distance acromio-humérale (AHD) était également bien maintenue. (Figure 4B<...

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Discussion

Depuis son introduction par Mihata et al. en 2013, la SCR a connu divers développements, notamment dans la sélection des matériaux de greffe, qui ont connu des variations importantes. C’est probablement l’une des raisons des résultats cliniques incohérents observés dans la littérature antérieure concernant la RCS20. Des études antérieures menées par Mihata ont démontré que l’utilisation d’une autogreffe de fascia lata offre des avantages biomécaniques significatif...

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Déclarations de divulgation

Les auteurs ne signalent aucun conflit d’intérêts ni aucune divulgation financière liée à ce travail.

Remerciements

Les auteurs remercient vivement le ministre taïwanais de la Science et de la Technologie et l’hôpital commémoratif Linkou Chang Gung pour le soutien financier de cette étude (Subvention : MOST 111-2628-B-182A-016, NSTC112-2628-B-182A-002, CMRPG5K0092, CMRPG3M2032, CMRPG5K021, SMRPG3N0011)

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Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article
NomEntrepriseNuméro de catalogueCommentaires
Ancre de suture en PEEK sans noeudSmith & Nephew, Andover, MADeux ancrages de 4,5 mm pour la fixation latérale sur le site huméral
Ancres glénoïdes et humérusStrykerIconixAncre de suture Iconix
Ancre de sutureStryker Endoscopy, San Jose, CADeux ancres de 2,3 mm pour le site glénoïdien et deux ancres de 2,3 mm pour la fixation de la rangée médiale sur le site huméral.
Ancrage de rangée latéraleSmith & NephewFootprint Ultrapour la réparation du pont Future-bridge

Références

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