Nouvelle technique à triple boucle pour suturer des lésions TFCC sans tunnel transosseux

Résumé

Le protocole présenté ici introduit une nouvelle technique chirurgicale pour le traitement des lésions du complexe fibrocartilagineux triangulaire.

Résumé

Les lésions du complexe fibrocartilagineux triangulaire (TFCC) sont la cause la plus fréquente de douleur du poignet du côté ulnaire. Au fur et à mesure de l’approfondissement de la recherche sur la fonction et le rôle du TFCC, diverses méthodes de traitement ont vu le jour. Un traitement chirurgical est souvent nécessaire pour les blessures TFCC qui ne répondent pas au traitement conservateur. À l’heure actuelle, les techniques de suture des lésions du TFCC comprennent principalement des techniques de suture intra-capsulaire et transosseuse du tunnel. Cependant, la suture intra-capsulaire traditionnelle a une efficacité limitée pour les déchirures profondes avec un contact d’empreinte fovéale, tandis que les techniques de tunnel transosseux posent des problèmes tels que la difficulté à localiser les tunnels et la fracture du cubitus. Nous avons mis au point une technique améliorée à triple boucle pour traiter les blessures TFCC de type Palmer IB. Cette technique permet de suturer à la fois les couches profondes et superficielles du TFCC sans avoir besoin d’un tunnel transosseux. Les résultats du suivi clinique montrent qu’il s’agit d’une méthode chirurgicale sûre, efficace et simple pour traiter les blessures TFCC. Dans cet article, nous avons également discuté de la comparaison entre l’approche chirurgicale à triple boucle et d’autres approches chirurgicales couramment utilisées.

Introduction

Le TFCC est un groupe de structures de stabilité importantes (telles que le disque articulaire, l’homologue méniscale, les ligaments radio-ulnaires distaux palmaire et dorsal, la couche profonde de la gaine du tendon extenseur ulnaire, le côté ulnaire de la capsule articulaire, le ligament lunaire ulnaire et le ligament triangulaire ulnaire) sur le côté ulnaire de l’articulation du poignet, y compris le disque articulaire, l’homologue méniscale, les ligaments radio-ulnaires distaux palmaire et dorsal, la couche profonde de la gaine du tendon extenseur ulnaire, la face ulnaire de la capsule articulaire, le ligament lunaire ulnaire et le ligament triangulaire ulnaire. Les ligaments radio-ulnaires distaux palmaire et dorsal sont constitués de fibres superficielles et profondes, qui convergent au niveau du site d’attache sur le radius. La partie superficielle entoure le disque articulaire et se termine au niveau de l’apophyse styloïde ulnaire, mais elle n’a pas de point d’insertion clairement défini. Les fibres palmaires et dorsales de la partie profonde convergent et s’entrelacent près du point d’insertion pour former un tendon combiné, qui se termine dans la zone concave à la base de l’apophyse styloïde ulnaire, qui est également le point d’attache ulnaire du ligament de la tête ulnaire ^1,2,3.

La fonction du TFCC est de maintenir la stabilité de l’articulation radio-ulnaire distale (DRUJ), qui constitue la structure la plus importante dans cette région. Les fonctions du TFCC peuvent être résumées en quatre points : Il s’étend latéralement à partir de la surface articulaire radiale distale, couvrant la tête ulnaire, protégeant ainsi la tête ulnaire des chocs directs. Le TFCC exerce une contrainte axiale entre l’articulation ulnaire du poignet et absorbe une partie de la charge, réduisant ainsi la pression directe sur l’articulation. Il forme une liaison élastique solide entre le radius distal et le cubitus, assurant la stabilité en rotation. Le TFCC fournit un soutien à la face ulnaire de l’articulation du poignet. En raison de l’anatomie complexe et des multiples fonctions du TFCC, il est sujet aux blessures et à la dégénérescence ^4,5,6.

Les causes courantes de blessures TFCC comprennent la chute et l’utilisation de la main pour s’appuyer contre le sol, les blessures par torsion dues au levage d’objets lourds, l’utilisation inappropriée des haltères et la torsion soudaine et violente du poignet. Les principales manifestations cliniques des lésions TFCC sont une douleur du côté ulnaire de l’articulation du poignet et une faiblesse du poignet. Ce type de blessure est plus répandu chez les travailleurs physiques, les amateurs de fitness, les personnes jeunes et d’âge moyen et les femmes plus minces⁷. Le diagnostic du TFCC nécessite une combinaison de symptômes typiques de douleur et de faiblesse du poignet, ainsi que des examens radiologiques et IRM. Le traitement privilégié du TFCC est conservateur, avec des options d’immobilisation s’étendant au-delà ou non de l’articulation du coude. La méthode d’immobilisation s’étendant au-delà de l’articulation du coude a une proportion plus élevée de bons résultats (76 % contre 29 %). Pour les patients qui ne répondent pas au traitement conservateur et dont les symptômes persistent pendant plus de 3 mois, un traitement chirurgical peut être envisagé ^7,8,9.

En raison de la structure complexe du TFCC et des compréhensions variables parmi les chirurgiens concernant la réparation de la structure du TFCC, il existe de nombreuses méthodes chirurgicales différentes pour traiter les blessures du TFCC⁹. Dans cet article, nous proposons une nouvelle technique chirurgicale appelée la Technique Triple-Loop. L’objectif global de cette technologie est d’améliorer les résultats chirurgicaux des blessures TFCC. Le principe du développement de cette technologie repose sur une compréhension approfondie de la structure anatomique du TFCC. Les résultats préliminaires du suivi de cette étude ont révélé que cette méthode chirurgicale est efficace dans le traitement des blessures du TFCC et a une durée de chirurgie plus courte.

Protocole

Ce protocole d’étude a suivi les directives du Comité d’éthique de la recherche humaine de l’hôpital populaire de Shaoxing. Numéro d’approbation éthique : 2024Z057. Le consentement éclairé a été obtenu de tous les patients inclus dans cette étude. Tous les patients ont accepté d’utiliser leurs données. La figure 1 illustre les étapes clés de cette technique chirurgicale.

1. Sélection des patients

1. Inclure les patients présentant une douleur ulnaire du poignet, un test de Ballotment positif (instabilité de l’articulation radio-ulnaire distale ; indice de stabilité de 2-3), des symptômes inefficaces et persistants après au moins 2 mois de traitement conservateur (attelle, médicaments oraux et topiques) et la confirmation par IRM de la présence d’une lésion TFCC.
2. Utilisez les critères d’exclusion suivants : Variation positive du cubitus ; une combinaison de fractures du cubitus radial, distal ou du carpe ; la goutte, l’arthrite radio-ulnaire distale ou l’arthrite ulnaire du poignet ; blessure non IB TFCC ; incapable de coopérer avec l’entraînement de réadaptation fonctionnelle ou incapable de faire un suivi.
3. Effectuez l’évaluation suivante pour l’échelle visuelle analogique (EVA), l’évaluation du poignet évaluée par le patient (EPRE), les incapacités du bras, de l’épaule et de la main (DASH), la force de préhension, la flexion, l’extension, la rotation, etc.

2. Procédure opératoire

1. Placez le patient en position couchée et administrez-lui une anesthésie générale. Placez le membre affecté sur la table d’opération à côté du lit.
2. Appliquez un garrot sur la partie supérieure proximale du bras. Placez le garrot à plat sur l’endroit sélectionné, en évitant les plis ou les torsions. Fixez le garrot avec un pansement stérile, en vous assurant qu’il est stable et ne se déplace pas. Réglez la pression du garrot à 35 kPa.
3. Effectuez des tests de vote en position neutre, en position de pronation et en position de supination sous anesthésie. Fixez l’articulation du poignet, pincez le cubitus et déplacez-le. Si l’amplitude est inférieure à 5 mm, il est stable, et s’il est supérieur à 5 mm, il est lâche. Comparez les résultats avec ceux du côté sain.
4. Désinfectez le membre affecté avec de l’iode complexe et couvrez-le d’une feuille chirurgicale imperméable. Abductez l’articulation de l’épaule à 90° et fléchissez l’articulation du coude à 90°. Fixez le membre affecté sur le support de traction.
5. Rentrez et tirez verticalement l’index, le majeur et l’annulaire. Appliquez une force de traction d’environ 5 kg en fonction de la graduation du cadre de traction. L’unité principale de l’arthroscopie est équipée d’une lentille de 2,7 mm à 30°. La mini-poignée manuelle utilisée comme raboteuse est équipée d’une tête de rabotage de 2,0 mm.
6. Utilisez un marqueur stérile pour marquer les approches 3/4, 6R et 6U. Gonflez le garrot. Insérez un objectif de 2,7 mm à travers l’approche 3/4 en tant qu’approche d’observation. L’approche 3/4 est proximale au nœud de Lister. Si nécessaire, insérez une aiguille dans l’approche 6U comme canal de drainage. Explorez les structures articulaires du poignet radialement et ulnairement, en allant du proximal au distal.
   REMARQUE : Le canal de l’arthroscopie du poignet est défini en fonction de l’emplacement des vaisseaux sanguins, des nerfs et des tendons. Pour des connaissances connexes, veuillez vous référer aux recherches d’Antonoglou et ^al.10.
7. Utilisez les approches 6U et 6R comme approche de fonctionnement, et utilisez une sonde pour explorer le bord radial, la partie centrale et le bord ulnaire du microdisque TFCC. Effectuez un test de trampoline pour tester la tension TFCC en appuyant sur le disque de fibre avec un crochet de sonde sous le microscope pour voir s’il y a une sensation semblable à celle d’un trampoline ; le test de la sonde vérifie la déchirure au niveau de l’évidement TFCC.
8. Pour une déchirure combinée du bord radial ou de la perforation centrale, utilisez une raboteuse pour le nettoyer et utilisez le retrait plasma. Pour ceux dont le test de sonde est positif, utilisez la méthode à trois boucles pour suturer le TFCC et utilisez une raboteuse pour rafraîchir le bord ulnaire et le renfoncement.
9. Faire une incision de 5 mm à l’aide d’un couteau bien aiguisé à 1,5 cm proximal du milieu des approches 6R et 6U et utiliser une aiguille de seringue de 5 mL pour pénétrer la suture en polydioxanone 3-0 près du cubitus antérieur dans les directions postérieure et supérieure, et pénétrer à environ 2-3 mm du bord ulnaire du TFCC. Laissez le PDS 3-0 et retirez l’aiguille.
10. Utilisez le PDS 4-0 en suivant la même approche et pénétrez d’environ 2 mm devant ou derrière le PDS 3-0. Laissez le 4-0 PDS et retirez l’aiguille. Pour l’approche 6R, utilisez une pince à moustiques pour retirer les PDS 3-0 et 4-0 du même tunnel de tissus mous, faites un nœud avec le PDS 4-0, insérez le PDS 3-0 et utilisez le PDS 4-0 pour faire sortir le PDS 3-0 pour terminer la première boucle, ne faites pas de nœud en premier et fixez l’extrémité de la ligne avec une pince à moustiques.
11. Utilisez l’approche 6R et 6U, à 1,5 cm du point médian. Faire une incision à 0,5 cm à l’aide d’un scalpel, utiliser une aiguille de seringue de 5 mL pour pénétrer le PDS 3-0 près du cubitus postérieur et, dans une direction antéro-supérieure, pénétrer à environ 2-3 mm du bord ulnaire du TFCC. Laissez le PDS 3-0 et retirez l’aiguille.
12. Utilisez le PDS 4-0 en suivant la même approche et pénétrez d’environ 2 mm devant ou derrière le PDS 3-0. Laissez le PDS 4-0 et retirez l’aiguille. À l’aide d’une pince à moustiques, sortez les PDS 3-0 et 4-0 du même tunnel de tissus mous par l’approche 6R, faites un nœud avec le PDS 4-0, insérez le PDS 3-0, utilisez le PDS 4-0 pour faire sortir le PDS 3-0, terminez la deuxième boucle, ne faites pas de nœud et utilisez une pince à moustiques pour fixer l’extrémité de la ligne et la marquer.
13. Dans le cadre de l’approche 6U, insérez le PDS 3-0 à l’aide d’une aiguille de seringue de 5 ml. Suturez le TFCC de l’extérieur vers l’intérieur, laissez le PDS 3-0 et retirez l’aiguille. Utilisez le PDS 4-0 pour pénétrer directement dans la cavité articulaire par l’approche 6U et utilisez une pince à moustiques pour retirer les PDS 3-0 et 4-0 dans le même tunnel de tissus mous par l’approche 6R.
14. Faites un nœud avec le PDS 4-0, insérez le PDS 3-0 et utilisez le PDS 4-0 pour faire sortir le PDS 3-0, et terminez la troisième boucle sans faire de nœud. Relâchez la force de traction et testez la tension du TFCC grâce au test du trampoline après avoir serré les trois boucles. Lorsque vous êtes satisfait, faites des nœuds sous la peau dans l’ordre de la^{1ère à la 3ème} boucle.
15. Une fois terminé, effectuez à nouveau le test de vote et faites le test du trampoline en parallèle. Pour le moment, n’effectuez pas le test de l’hameçon. Suturez les incisions à l’aide de sutures 4-0 PDP une par une et veillez à ne pas suturer trop profondément pour éviter de suturer les nerfs et les tendons.
16. Appliquez le pansement à bras long coude sur coude avec le coude plié à 90° et fixez-le dans une position neutre.

3. Rééducation postopératoire

1. Conservez le pansement coude contre coude pour bras long pendant 4 semaines, au cours desquelles la rotation de l’avant-bras, la flexion du poignet et les activités d’extension sont limitées.
2. Commencer l’intervention précoce des thérapeutes en réadaptation après la chirurgie, principalement pour guider les activités des articulations des doigts et des épaules.
3. Sortir le patient de l’hôpital le 1er ou le 2ème jour après l’opération. Après 4 semaines, remplacez le pansement par une attelle de bras cassée et commencez l’entraînement actif. Après 9 semaines de chirurgie, l’avant-bras et la pronation et la supination complètes. Après 6 mois de chirurgie, les patients peuvent participer à des activités sportives conflictuelles.

4. Évaluation de l’efficacité

1. 1 mois après la chirurgie, réévaluez le VAS, PRWE, DASH, la force de préhension, la flexion et l’extension, la rotation et d’autres conditions de récupération du patient.

Résultats

Nous avons enregistré les données de 20 patients qui ont subi la méthode chirurgicale décrite ici pour traiter les blessures TFCC. La durée du suivi des patients variait de 1 mois à 7 mois. En général, les patients ont présenté une amélioration fonctionnelle significative après la chirurgie. En termes de score EVA, le score VAS des patients avant la chirurgie était de 3,6 ± 0,50, et le score VAS des patients après la chirurgie était de 1,65 ± 0,75, p < 0,0001 (Figure 2). Selon une autre é...

Discussion

La classification classique du TFCC est basée sur Plamer et al., proposée en 1989¹¹. Selon l’emplacement de la blessure, les lésions TFCC sont divisées en quatre types : IA, IB, IC et ID. Le type IA est une déchirure centrale traumatique, et le type IB est une déchirure traumatique du côté ulnaire, parfois avec avulsion concomitante de l’apophyse styloïde. Le type IC est une déchirure périphérique traumatique incorporant les ligaments ulno-lunaire et ulnotriquetra...

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
Appareil d’arthroscopie	Smith et Nephew	4K	Système d’imagerie arthroscopique
Système de garrot automatique	ULAND	ATSB-III	Réduire les saignements chirurgicaux
complexes iodés	annjet	annjet-001	Désinfection de la peau
Poignée de raboteuse	Smith et Nephew	72201500	Nettoyage synovial et rafraîchissement des plaies
Polydioxanone suture	Johnson and Johnson	PDP774D	Sutures
Système de traction de l’articulation du poignet	Smith et Nephew	72202114	Traction chirurgicale