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Article de méthode

Prise en charge arthroscopique des déchirures massives irréparables de la coiffe des rotateurs : reconstruction de l’ensemble du câble rotateur par autogreffe du tendon du biceps proximal

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DOI :

10.3791/68098

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6 juin 2025

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1Department of Sports Medicine, The 909th Hospital, School of Medicine, Xiamen University

Dans cet article

Résumé

Les déchirures massives irréparables de la coiffe des rotateurs (MIRCT) posent des défis cliniques importants en raison de leur pathologie complexe et des options de traitement limitées. Cette étude présente la reconstruction du câble rotateur entier (WRCR) à l’aide de l’autogreffe du tendon du biceps proximal comme nouvelle technique chirurgicale pour les MIRCT.

Résumé

Les déchirures massives irréparables de la coiffe des rotateurs (MIRCT) ne sont pas rares dans la pratique clinique, car elles ont un impact significatif sur la fonction de l’épaule et les activités quotidiennes. La taille importante des déchirures, la contracture du tendon et l’infiltration de graisse dans la coiffe des rotateurs posent des défis importants pour les patients et les cliniciens. Ce type de déchirure est un domaine d’intérêt clé et un défi dans la recherche et les traitements. Les options de traitement actuelles comprennent la prise en charge conservatrice, le débridement, la réparation partielle, la reconstruction supérieure de la capsule (SCR), les transferts de tendons et l’arthroplastie totale inversée de l’épaule (RTSA). Cependant, les résultats cliniques varient considérablement.

Le câble rotateur (RC) présente une orientation perpendiculaire par rapport à la coiffe des rotateurs supérieure, formant ainsi une attache en forme d’arc à l’humérus proximal, et il joue un rôle essentiel dans le maintien du couple de force de la coiffe des rotateurs. Les attaches de la RC antérieure et postérieure jouent un rôle crucial dans la facilitation des mouvements au-dessus de la tête. Lorsqu’il n’est pas possible d’obtenir une couverture complète sans tension de l’empreinte, la reconstruction de l’ensemble du câble rotateur (WRCR) se présente comme une approche alternative pour les MIRCT. Nous avons utilisé un tendon autologue prélevé sur le tendon du biceps proximal pour le WRCR arthroscopique. La technique proposée offre des avantages distincts : l’utilisation de tissus autologues élimine l’immunogénicité ; la récolte simplifiée réduit la complexité opérationnelle ; Et l’utilisation minimisée d’ancrages améliore la rentabilité. Dans cette étude, 12 patients ont subi une WRCR, avec des améliorations significatives de la fonction de l’épaule et du soulagement de la douleur observées au cours d’un suivi de 1 an.

Introduction

Les déchirures massives de la coiffe des rotateurs (MRCT) sont définies comme des déchirures impliquant au moins deux tendons ou des déchirures de plus de 5 cm de large. Environ 20 % des déchirures primaires de la coiffe des rotateurs et 80 % des déchirures récurrentes entrent dans cette catégorie 1,2. Le taux documenté d’échec du traitement des MRCT est d’environ 40 %3. Dans certains cas, les MRCT sont jugés irréparables en raison de l’atrophie musculaire, de l’infiltration de graisse et d’une contracture tendineuse sévère, ce qui rend impossible une réparation anatomique à basse tension 4,5. Certains chercheurs ont rapporté une incidence de MIRCT allant jusqu’à 30 %6,7. En raison de la prévalence croissante de la douleur à l’épaule chez les patients âgés et des exigences croissantes des activités quotidiennes et de l’exercice, ainsi que des caractéristiques uniques des MIRCT, son traitement nécessite un processus de prise de décision très complexe et crucial.

Les stratégies thérapeutiques actuelles pour les MIRCT englobent un éventail d’interventions allant de la prise en charge conservatrice aux techniques chirurgicales avancées telles que la reconstruction capsulaire supérieure (SCR) et l’arthroplastie totale inversée de l’épaule (RTSA) 8. Le traitement approprié dépend d’une évaluation complète de divers facteurs. La reconstruction de la coiffe des rotateurs est considérée comme le traitement principal pour les patients âgés présentant une faible demande et une arthrose non liée à l’épaule9.

Le câble rotateur (RC), qui s’étend de la marge antérieure du sus-épineux au bord postérieur de l’infra-épineux, fonctionne comme un système de suspension biomécanique qui préserve l’équilibre des forces du plan coronal au sein du complexe de la coiffe des rotateurs10. Les preuves indiquent que la technique combinée de réparation de la coiffe des rotateurs et de reconstruction du câble antérieur à l’aide du tendon du biceps proximal permet d’obtenir des résultats fonctionnels et anatomiques satisfaisants chez les patients présentant des déchirures massives de la coiffe des rotateurs antérosupérieures rétractées en forme de L11. Dans une étude précédente, la reconstruction du câble rotateur antérieur a été réalisée avec succès à l’aide d’une allogreffe d’ischio-jambiers en forme de V pour la prise en charge des MIRCT, démontrant une fonctionnalité biomécanique favorable12.

Il a été rapporté que l’insertion d’un câble postérieur joue un rôle crucial en tant que structure de connexion entre le petit rond (TM), l’infra-épineux (ISP) et le supra-épineux (SSP). En conséquence, la rupture complète de l’ensemble du câble peut entraîner une altération significative de la fonction de l’épaule chez les patients13. Une étude précédente a été menée pour étudier l’efficacité de la reconstruction par câble basée sur la suture dans la réparation partielle de la coiffe des rotateurs14. S’appuyant sur des recherches antérieures, nous adoptons la technique de reconstruction du câble rotateur complet (WRCR) pour traiter les MIRCT. Théoriquement, cette technique offre un plus grand potentiel pour rétablir l’équilibre optimal du plan coronal et est plus susceptible d’améliorer la fonction de l’épaule du patient lorsque la coiffe des rotateurs ne peut pas être complètement réparée sans appliquer de tension.

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Protocole

Cette étude a respecté les directives établies par le Comité d’éthique du 909e hôpital de la faculté de médecine de l’Université de Xiamen. Le consentement éclairé a été obtenu de tous les participants. L’étude a porté sur 12 patients (7 femmes et 5 hommes) âgés de 50 à 70 ans.

1. Préparation préopératoire

  1. Définir les critères d’inclusion suivants : patients ayant un diagnostic préliminaire de MIRCT par imagerie par résonance magnétique (IRM) et de Hamada de type 2 ou de type 1 MIRCT15, âgés de 50 à 70 ans, et ceux présentant un échec thérapeutique après un traitement conservateur standard.
    REMARQUE : Confirmez MIRCT sous arthroscopie si les sutures sans tension ne peuvent pas couvrir adéquatement l’empreinte.
  2. Fixer les critères d’exclusion suivants : patients ayant des antécédents de chirurgie de l’épaule ; ceux ayant une infiltration graisseuse de grade 416 ; blessure impliquant plus de la moitié du tendon de la tête longue du biceps brachial ou absence du tendon ; patients présentant une intolérance à l’anesthésie générale ; et ceux présentant des déchirures irréparables de la coiffe des rotateurs antérieure ou postérieure qui ne pouvaient pas rétablir l’équilibre horizontal du couple de force.

2. Interventions chirurgicales d’arthroscopie

  1. Anesthésie et positionnement du patient
    1. Effectuez l’opération sous anesthésie générale avec un bloc du plexus brachial. Placez le patient sur le côté. Amortissez toutes les proéminences osseuses avec des tampons éponges pour prévenir les escarres. Évaluez le degré d’adhérence dans l’articulation de l’épaule et relâchez manuellement l’articulation.
    2. Immobilisez le bras opératoire à l’aide d’un manchon de traction en mousse. Appliquez une force de traction de 3 à 6 kg à l’aide d’un simple cadre de traction. Inclinez le torse vers l’arrière à un angle de 30°, maintenez l’abduction du bras opératoire à 60° et réglez la flexion à 30°. Marquez les repères anatomiques et les positions des portails avant la désinfection à l’aide de teinture d’iode et d’alcool (figure 1).
  2. Mise en place des approches arthroscopiques
    1. Créez un portail postérieur standard. Faites une incision cutanée de 0,5 cm à l’aide d’une lame de 11 G.
    2. Insérez un arthroscope à 30° vers l’intervalle du rotateur. Ciblez le point lumineux antérieur par une incision le long de l’apophyse coracoïde latérale. Observez le contenu de la cavité de l’épaule, évaluez le tendon de la tête longue du biceps et relâchez l’intervalle des rotateurs s’il est adhérent.
    3. Entrez dans l’espace sous-acromial par l’approche arthroscopique postérieure. Établir des approches antérolatérales et latérales à 4 cm au-delà du bord de l’acromion latéral (figure 2).
  3. Évaluation de l’espace sous-acromial
    1. Observez l’espace sous-acromial à partir de la porte postérieure et insérez un rasoir par l’approche antérolatérale pour débrider les tissus épaissis de la bourse et de l’adhésif. Utilisez une sonde radiofréquence pour l’hémostase et marquez l’acromion antérolatéral si une hyperplasie ou un conflit est observé. Débridez les tissus mous sous-acromiaux atteints d’hyperplasie à l’aide d’un rasoir arthroscopique et enlevez les éperons sous-acromiaux avec une meule.
    2. Réévaluez les déchirures de la coiffe des rotateurs de la porte latérale, y compris le motif de déchirure, l’extension, l’atrophie graisseuse, la rétraction et l’emplacement. Évaluez le tendon du biceps à longue tête. Procéder au WRCR si les MIRCT ne peuvent pas être restaurés dans l’empreinte sans tension après le relâchement (Figure 3).
  4. Préparation du tendon de la longue tête du biceps
    1. À l’aide d’une sonde radiofréquence, vous pourrez disséquer méticuleusement et exposer entièrement l’extrémité distale de la longue tête du tendon du biceps, assurant ainsi une visualisation claire des structures environnantes. Transectez soigneusement le tendon au moment de l’insertion à l’aide d’un poinçon à panier et maintenez une longueur de tendon de 6 à 7 cm tout au long de l’insertion (figure 4).
    2. Tressez le tendon à longue tête à l’aide de quatre sutures composites tressées Orthocord n° 2 aux deux extrémités et au centre (Figure 5).
  5. Libération de la coiffe des rotateurs et préparation de l’empreinte
    1. Rafraîchissez soigneusement l’empreinte à la surface de l’os à l’aide d’une meule. Créez un sillon en forme de « U » s’étendant de la marge cartilagineuse à l’extrémité distale du grand tubercule, positionné aux emplacements d’origine des câbles antérieur et postérieur (figure 6).
      REMARQUE : Les tissus rétractés de la coiffe des rotateurs doivent être complètement libérés pour prévenir les lésions du nerf supra-scapulaire. Le cas échéant, les tendons sous-scapulaires déchirés doivent être réparés à l’aide de sutures d’ancrage.
  6. Reconstruction de l’ensemble du câble rotateur
    1. Placez deux ancres de 4,5 mm (chacune chargée de deux sutures #2). Positionnez le premier ancrage sur le bord antérieur de la rainure en forme de « U » le long du bord du cartilage ; Ensuite, placez le deuxième ancrage sur le bord postérieur de la rainure. Tirez avec précaution le tendon à longue tête tissé dans l’espace sous-acromial et fixez le tendon à l’extrémité distale de la rainure en forme de « U » à l’aide de deux ancrages d’empreinte. Assurez-vous que les deux extrémités de la longue tête du tendon du biceps sont solidement ancrées dans la partie distale de la rainure en forme de « U » (figure 7).
    2. Sélectionnez la suture blanche à partir de l’ancrage de la marge cartilagineuse et passez la suture blanche à travers le tendon de la tête longue pour assurer un maintien sûr. Attachez la suture blanche à l’aide d’un nœud SMC pour fixer fermement le tendon dans la rainure osseuse. Assurez-vous d’une tension uniforme et d’un bon positionnement du tendon dans la rainure. Ne coupez pas la queue suturée, laissez-la pour la suture ultérieure de la coiffe des rotateurs rétractée.
    3. À l’aide d’une navette de suture, passez séquentiellement les sutures de l’ancrage de la marge du cartilage et les sutures tressées au centre de la tête longue du tendon du biceps à travers le tissu rétracté de la coiffe des rotateurs. À l’aide d’un manipulateur de noeuds à boucle complète, sécurisez la réparation avec un noeud SMC. Utilisez une canule pour gérer les sutures et éviter l’enchevêtrement tout au long de la procédure. (Figure 8).
    4. Évaluez la suture à l’aide d’un crochet de sonde arthroscopique. Ajoutez des ancrages ou des sutures composites pour fermer l’articulation gléno-humérale et l’espace sous-acromial, si nécessaire.
      REMARQUE :Le nombre d’ancres ou de sutures composites nécessaires pour renforcer la suture doit être déterminé en fonction de la situation peropératoire. C’est ce qu’illustre le cas présenté dans la vidéo.
  7. Suture de l’incision
    1. Effectuer une ablation par radiofréquence pour l’hémostase. Drainez le liquide de l’espace sous-acromial. Suturez l’incision avec une suture tressée en soie 3-0.

3. Réhabilitation et suivi

  1. Demandez aux patients de porter une attelle d’abduction pendant six semaines postopératoires. Permettre le mouvement du poignet et du coude à partir du jour 1 postopératoire. Initiez les mouvements passifs des épaules à 3 semaines, les mouvements actifs à 6 semaines et l’entraînement de la force musculaire à 12 semaines. Permettre l’activité complète, y compris les sports de contact à 6 mois.
  2. Encouragez les patients à se déplacer le jour 2 postopératoire.
  3. Changez de pansement tous les 3 jours. Retirez les points de suture 14 jours après l’opération.
  4. Effectuer une radiographie de l’épaule (vues de l’AP et de la sortie du sus-épineux) avant le congé.
  5. Sortie des patients une fois que la douleur diminue (EVA ≤ 4).
  6. Planifiez des visites de suivi à 3 et 6 semaines, 3 et 6 mois et 1 an après l’opération.
  7. Évaluez le score EVA, l’IRM de l’épaule, le score ASES, la radiographie et l’IRM à 6 mois, 12 mois et chaque année par la suite.

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Résultats

Une WRCR par autogreffe du tendon du biceps proximal a été réalisée chez 12 patients entre février 2021 et mars 2023, avec réparation de suture dans quatre cas de déchirure partielle du muscle sous-scapulaire ; 7 patients sur 12 présentaient des adhérences à des degrés divers, et tous ont subi une libération manuelle après anesthésie. Aucune complication postopératoire n’a été observée. Le suivi d’un an a révélé une amélioration significative de la fonction de l’épaule (P < 0,...

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Discussion

La prise en charge des MIRCT reste un défi critique en chirurgie orthopédique, nécessitant l’exploration continue de techniques de reconstruction biomécaniquement solides. La restauration anatomique sans tension de la coiffe des rotateurs déchirée représente l’approche thérapeutique optimale dans notre pratique clinique. La présence de déchirures étendues et d’une contracture tendineuse sévère chez les patients atteints de MIRCT affecte négativement la réalisation d’une réparation anatom...

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Déclarations de divulgation

Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts à déclarer.

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article
NomEntrepriseNuméro de catalogueCommentaires
Navette de suture ACCU-PASSforgeron et neveu721042345° ;, gauche
Navette de suture ACCU-PASSforgeron et neveu721042445° ;, droite
Poinçon de panierforgeron et neveu72070573,5 millimètres
Lameforgeron et neveu722025344,5 millimètres
Bardaneforgeron et neveu7205668Droit
Unité de commande de la caméraforgeron et neveu72202334NTSC/PAL
Tête de caméraforgeron et neveu72200561NTSC/PAL
Canule de diagnostic  ;forgeron et neveu72200829
Obturateur de canule de diagnostic  ;forgeron et neveu4356100 à 240 V c.a., 50/60 Hz
Arthroscopes à vision directeforgeron et neveu72202087
DYONICS POWER Pédale de commandeforgeron et neveu7205399
Système de rasoir DYONICS POWER IIforgeron et neveu722008736,0 mm, double vanne
Système RF DYONICSforgeron et neveu72202149Pointe conique
DYONICS Rasoir Pièce à mainforgeron et neveu722006164,0 mm, 30 ° ;
Câbles et adaptateurs d’éclairage à fibre optiqueforgeron et neveu72051804,5 millimètres
Ancre de suture FOOTPRINT Ultra PKforgeron et neveu722029014,5 millimètres
Manipulateur de noeuds à boucle complète  ;forgeron et neveu722012134,0 mm x 10 pi
Ancre Healix advance BRDePuy Mitek2222954,5 millimètres
Source lumineuseforgeron et neveu72200588500XL
ORTHOCORD Violet Suture composite tresséeDePuy Mitek223104#2
Foret à pointe de bêcheforgeron et neveu722021163,5 millimètres
Coupe-sutureforgeron et neveu7209492
Boucle de suture Pince horizontaleforgeron et neveu72201179
Boucle de suture Pince verticaleforgeron et neveu7209494
Canule filetéeforgeron et neveu722009057,0 mm x 72 mm  ;

Références

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