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Article de recherche

Résultats de la SDRNP assistée chirurgicalement pour les greffes d’endoprothèse à trois fenestrations dans le traitement des pathologies de l’arc aortique

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DOI :

10.3791/68168

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8 août 2025

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1Department of Vascular Surgery, General Surgery Clinical Center, Shanghai General Hospital, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine

Dans cet article

Résumé

La reconstruction des vaisseaux de l’arc aortique est l’un des processus les plus importants et les plus difficiles dans le traitement des maladies de l’arc aortique. Cet article présente l’application de la technique de ponction à l’aiguille rétrograde à courte distance assistée chirurgicalement pour les greffes de stent à trois fenêtres dans le traitement de l’anévrisme de l’aorte, de la dissection ou des ulcères pénétrants impliquant l’arc aortique.

Résumé

La réparation endovasculaire de l’aorte thoracique (TEVAR) est devenue la méthode préférée dans le traitement des maladies de l’arc aortique. En raison de la structure anatomique complexe et des techniques de reconstruction, il est difficile d’effectuer un traitement endovasculaire total de l’arc aortique pour les patients présentant des lésions de l’arc aortique. Notre équipe initie la reconstruction des vaisseaux de l’arc aortique à l’aide de la technique de ponction à l’aiguille rétrograde à courte distance assistée chirurgicalement (SDRNP) pour les greffes d’endoprothèse à trois fenêtres. Cet article vise à démontrer la faisabilité et l’innocuité de la technique SDRNP pour les greffes d’endoprothèse à trois fenêtres dans le traitement de l’anévrisme de l’aorte, de la dissection ou de l’ulcère pénétrant impliquant l’arc aortique. Une revue rétrospective a été réalisée sur 12 patients atteints de maladies de l’arc aortique, qui ont subi une technique SDRNP assistée chirurgicalement pour des greffes d’endoprothèse à trois fenêtres afin de revasculariser les branches supra-arcades. Le taux de réussite technique global est de 100.0 % (12/12). La durée opératoire moyenne et les saignements peropératoires étaient respectivement de 228,5 ± 69,6 min et de 74,5 ± 26,9 ml. Les complications ont consisté en 1 accident vasculaire cérébral, 1 infarctus aigu du myocarde et 2 endofuites (1 de type III et 1 de type I). L’état du patient présentant des endofuites de type III s’est amélioré après l’embolisation de la bobine après une nouvelle intervention. Il n’y a pas eu de décès lié à l’aorte au cours du suivi moyen de 10,3 ± 2,8 mois. Tous les stents de pontage étaient patents, sans migration. Les greffes d’endoprothèse à trois fenêtres utilisant la technique SDRNP assistée chirurgicalement offrent une grande avancée pour le traitement des maladies de l’arc aortique, ce qui pourrait être un processus d’opération idéal pour les vaisseaux de l’arc aortique.

Introduction

Le remplacement total de l’arcade était considéré comme un traitement chirurgical conventionnel. Des études antérieures ont montré que malgré l’amélioration des techniques chirurgicales, les traumatismes et les risques associés au remplacement total de l’arcade restaient relativement élevés 1,2. Les stratégies actuelles de réparation endovasculaire thoracique (TEVAR) avec reconstruction des vaisseaux ramifiés, y compris TEVAR + Débranchement, TEVAR + Cheminée / technologie de fenestration in situ, etc., ont certaines limites, telles que la tortuosité aortique et la zone d’atterrissage inadéquate 3,4. En raison de l’anatomie complexe de l’arc aortique et des limites des dispositifs actuels, le traitement endovasculaire total des lésions de l’arc aortique reste un défi chirurgical. Par conséquent, à ce jour, il était nécessaire de développer une méthode optimale pour traiter les lésions de l’arc aortique.

Il a été rapporté que la fenestration in situ (ISF) préserve autant que possible le flux sanguin dans les branches supra-aortiques 5,6. Par rapport à la technique de la cheminée, les endofuites et la compression des endoprothèses ramifiées dans la technique ISF étaient beaucoup plus faibles, et cette technique était largement acceptée7. Certaines études ont montré qu’il existait de nombreuses méthodes de fenestration des branches supra-aortiques, notamment la radiofréquence, le laser et la ponction. Ces méthodes de fenestration impliquaient de longues distances pour que le cathéter à radiofréquence, le cathéter laser ou l’aiguille de ponction atteigne les emplacements ciblés dans les branches supra-aortiques 8,9. De plus, la distorsion des vaisseaux ciblés rendrait difficile l’ajustement de l’angle des pointes dans les cathéters, ce qui entraînerait des difficultés à atteindre la position souhaitée. Ceux-ci entraînaient souvent une défaillance de la ponction de la membrane ou même des lésions des vaisseaux sanguins, entraînant des complications telles que des hémorragies, en particulier pour le grand angle des branches supra-aortiques ou l’arc aortique de type III10. De plus, la cautérisation des membranes de stent à partir d’une fenestration in situ au laser ou à la radiofréquence pendant TEVAR pourrait produire des débris, ce qui pourrait entraîner un risque de délogement des débris, entraînant un infarctus distal11.

Afin d’améliorer le taux de réussite de la ponction et de réduire les traumatismes, cette étude a proposé de manière innovante une nouvelle approche basée sur les méthodes de fenestration précédentes12. Dans notre centre, nous avons développé la fenestration in situ des vaisseaux de l’arc aortique en utilisant la technique de ponction à l’aiguille rétrograde à courte distance assistée chirurgicalement (SDRNP) pour les greffes de stent à trois fenêtres. Dans cette technique, une aiguille de ponction, également appelée aiguille de cholangiographie transhépatique percutanée (CTP) sonoguide, et une gaine courte développant 10Fr ont été rapidement utilisées pour la fenestration in situ sur de courtes distances, et le système de pontage artère fémorale-artère carotide commune a été utilisé pour maintenir le flux sanguin de l’artère carotide et la perfusion cérébrale. Cette approche pourrait réduire considérablement la distance de ponction entre l’aiguille de ponction et la membrane du stent, mieux contrôler la force de ponction et ajuster facilement l’angle de ponction. Dans cette étude, les données de 12 patients atteints de lésions de l’arc aortique utilisant cette technique ont été analysées afin d’étudier les valeurs d’application de la fenestration in situ SDRNP assistée chirurgicalement dans TEVAR. Les résultats de cette étude fourniraient une base expérimentale et un fondement pour la technique assistée chirurgicalement (SDRNP) pour les greffes d’endoprothèse à trois fenêtres traitant les maladies de l’arc aortique.

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Protocole

Cette étude a analysé rétrospectivement les données de 12 patients atteints de lésions de l’arc aortique admis dans notre centre de mars 2021 à mars 2024, qui ont été traités par TEVAR combiné à la technique chirurgicalement assistée (SDRNP) pour les greffes de stent à trois fenêtres. Cette étude a été autorisée par le comité d’éthique de l’hôpital général de Shanghai, faculté de médecine de l’Université Jiao Tong de Shanghai (2021-N-17). Le consentement éclairé a été obtenu de tous les patients pour cette étude.

Sélection des patients

Pour cette étude, les patients inclus étaient âgés de >18 ans avec des lésions de l’arc aortique (Figure 1) telles qu’une dissection aortique rétrograde de type A, une dissection aortique de type B, des anévrismes de l’arc aortique et des ulcères aortiques pénétrants de l’arcade, subissant une TEVAR combinée à la technique chirurgicalement assistée (SDRNP) pour les greffes d’endoprothèse à trois fenêtres. lésions de l’arc impliquant l’aorte ascendante avec ≤ 20 mm de diamètre de l’ostium coronaire ou de la zone d’ancrage proximale ≥ noyaux de 45 mm de la société américaine des anesthésiologistes avec une dominance de l’artère vertébrale gauche supérieure au grade III provenant de l’aorte archardique et d’une pathologie pulmonaire insuffisance sénale ; et données cliniques incomplètes

Préparation préopératoire

Les patients ont été invités à jeûner, en commençant 6 heures avant l’opération pour les aliments liquides et 8 heures pour les aliments solides. Une canule intraveineuse 14G a été placée dans une veine périphérique ainsi que dans la veine centrale. La surveillance de l’électrocardiogramme, de la saturation en oxygène et du capnographe, de la pression artérielle (canulation de l’artère radiale droite et de l’artère dorsale du pied gauche), des volumes urinaires, de l’oxymétrie de pouls et de la température corporelle a été effectuée. Le patient a reçu une anesthésie générale (inhalation et anesthésie intraveineuse) par intubation trachéale en position couchée. Des antibiotiques prophylactiques contenant des céphalosporines de deuxième génération ont été administrés 30 minutes avant l’opération.

Isolatio n de l’artère sous-clavière gauche (LSA)

Une incision transversale de 4 cm par le couteau rond a été pratiquée dans la région sus-claviculaire gauche. Les tissus ont été disséqués pour exposer le muscle oblique antérieur, en prêtant attention à la protection récurrente du nerf laryngé. Pour permettre un accès rétrograde pour la fenestration SDRNP de la LSA, le deuxième segment de l’artère sous-clavière gauche a été exposé par transection du muscle oblique antérieur.

Isolement de l’artère carotide commune gauche (ACLC)

Les tissus ont été disséqués pour exposer la veine jugulaire interne dans une incision transversale supraclaviculaire gauche. Pour permettre un accès rétrograde pour la fenestration SDRNP de l’ACVC, l’ACV a été isolée à l’intérieur de la veine jugulaire interne, en prêtant attention à la protection du nerf vague.

Séparation de l’artère carotide commune droite (RCCA)

Une incision longitudinale de 3 cm a été pratiquée à l’aide du couteau rond dans le cou droit. Pour permettre l’accès rétrograde à la fenestration SDRNP du RCCA et au pontage fémoro-carotidien, les tissus ont été disséqués pour séparer le RCCA.

Ponction artérielle

Pour commencer, 62,5 U d’héparine sodique/kg de poids corporel ont été administrés avant la ponction artérielle. Ensuite, une suture de bourse a été réalisée en LSA et LCCA, ou deux sutures de bourse en RCCA, à l’aide d’une suture en polypropylène 5-0. Ensuite, la gaine courte 10Fr en développement a été placée dans les sutures de bourse de LSA, LCCA et RCCA par ponction rétrograde, respectivement (Figure 2A). Assurez-vous que les extrémités de la gaine atteignent l’arc aortique. La gaine courte 11Fr a été placée dans les sutures de bourse de RCCA par ponction antérograde, préparant ainsi le pontage de l’artère carotide commune de l’artère fémorale droite (Figure 2A). L’approche de l’artère fémorale commune droite a été choisie s’il n’y avait pas d’anomalies après évaluation des facteurs de risque. L’approche de l’artère fémorale commune gauche était préférée si l’approche de l’artère ilio-fémorale droite était mince ou impliquait les lésions de dissection. Les instruments de suture des vaisseaux ont été réservés dans l’artère fémorale commune pour bloquer les points de ponction. La gaine courte 11Fr a été placée dans l’artère fémorale commune.

Opération de réparation endovasculaire de l’aorte thoracique (TEVAR)

L’emplacement de la fenestration et de l’endoprothèse a été déterminé à partir de la tomodensitométrie préopératoire, de l’angiographie (TDM) et des caractéristiques pathologiques. S’assurer que la zone d’ancrage proximale de TEVAR (plus de 1,5 cm) était suffisante, permettant une surface de fenestration proximale suffisante pour le SDRNP. L’extrémité proximale du premier stent a été placée contre l’ostia LSA dans l’aorte descendante. L’extrémité proximale du deuxième stent (stent aortique couvert c-TAG) était ancrée dans l’aorte ascendante, à environ 3-4 cm au-dessus de l’ostium de l’artère coronaire, et l’extrémité distale du deuxième stent chevauchait le premier stent dans l’aorte thoracique descendante. Un système temporaire pré-préparé de pontage de l’artère fémorale droite et de l’artère carotide commune droite a été effectué immédiatement (Figure 2B), maintenant le flux sanguin dans l’artère carotide commune droite et maintenant la perfusion cérébrale.

Fenestration SDRNP de l’ACV

Le tube d’aspiration cérébrale pré-courbé a été inséré à travers la gaine courte 10Fr en développement (figure 2C). La position et l’angle du tube d’aspiration cérébrale, ainsi que l’extrémité de la gaine courte 10Fr en développement, ont été ajustés dans les conditions du positionneur de perspective (Figure 2D), atteignant le côté incurvé plus grand de l’endoprothèse couverte. Le tube d’aspiration cérébrale entrant directement en contact avec l’endoprothèse et l’angulation minimale par la position normale et la projection latérale ont été identifiés. L’aiguille de ponction a été insérée dans le tube d’aspiration cérébrale. L’endoprothèse couverte a été perforée par une légère sensation de percée, et il a été confirmé que l’aiguille de ponction pénétrait dans l’endoprothèse couverte. Le fil Supercore a été inséré dans l’aorte ascendante par le tube de l’aiguille de ponction, puis le tube d’aspiration cérébrale et l’aiguille de ponction ont été retirés. Le trou de fenestration a été dilaté par l’introduction d’un ballon à haute pression utilisant une pression atmosphérique standard de 16, avec une réduction de 2 mm par rapport au récipient cible. Une endoprothèse recouverte a été implantée de 1 à 2 mm plus grande que le vaisseau cible. La dilatation post-sténosée a été réalisée par le même diamètre de ballonnet. Il était certain qu’il n’y avait pas de sténose dans l’endoprothèse et que le contraste entrait dans l’arc aortique par l’angiographie par soustraction digitale de la gaine vasculaire courte de l’ACLC.

Fenestration SDRNP du tronc brachiocéphale (TCC)

Le système temporaire de pontage de l’artère fémorale droite et de l’artère carotide commune droite a été retiré. La fenestration BCT a été réalisée à l’aide de la même méthode que la fenestration LCCA. Une endoprothèse recouverte a été implantée après la dilatation du ballonnet (figure 2E). La morphologie de l’endoprothèse couverte et le débit sanguin ont été évalués par angiographie par soustraction digitale à partir d’une courte gaine de TCC.

Fenestration SDRNP de LSA

La fenestration LSA a été réalisée à l’aide de la même méthode que la fenestration LCCA. Un stent couvert a été inséré après la dilatation du ballonnet. L’état des stents a été revérifié par l’angiographie par soustraction digitale de la gaine vasculaire courte de LSA.

Fin de la procédure

L’angiographie de l’aorte ascendante a été réalisée pour identifier la perméabilité et l’absence d’endofuites dans la TCC, l’ACLC et la LSA (Figure 2F). Toutes les gaines vasculaires courtes ont été retirées et toutes les incisions ont été fermées.

Indicateurs observés

Le taux de réussite technique a été défini comme suit : la fenestration in situ et l’implantation d’une endoprothèse ont été couronnées de succès en peropératoire chez les patients ayant subi une TEVAR. L’angiographie a montré que les stents de l’arc aortique avaient une bonne morphologie, avec un flux sanguin normal et aucune incidence d’endofuites. De plus, d’autres indicateurs tels que le temps opératoire, les complications postopératoires, la mortalité à 30 jours et les conditions des endofuites pendant le suivi ont également été inclus (Figure 3).

Analyse statistique

La collecte de données a été effectuée à l’aide du logiciel SPSS. Les données de mesure ont été présentées sous forme d’écart type moyen ± (ET), et les données de dénombrement ont été exprimées en cas/pourcentage [n( %)].

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Résultats

Entre mars 2021 et mars 2024, 12 patients ont subi avec succès une TEVAR combinée à la technique d’assistance chirurgicale (SDRNP) pour les greffes d’endoprothèse à trois fenêtres (tableau 1). Les endoprothèses pour la fenestration des vaisseaux de l’arc aortique étaient des endoprothèses recouvertes de c-TAG. Le stent Ankura a été considéré comme implanté en fonction des lésions distales de l’aorte descendante. L’âge moyen était de 62,1 ± 9,5 ans et le suivi moyen était de 10,3 ± 2,8 mois.

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Discussion

Dans la technique TEVAR, une zone d’atterrissage proximale d’au moins 15 mm est nécessaire pour traiter les maladies de l’arc aortique, car la couverture des vaisseaux supra-arch est nécessaire pour obtenir une étanchéité adéquate. La technique TEVAR + DeBranching a pu être appliquée sans se soucier de la zone d’atterrissage proximale. Par rapport au remplacement total de l’arcade, cette approche était moins traumatisante mais montrait tout de même une certaine incidence d’infarctus céré...

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Déclarations de divulgation

Pas de conflits d’intérêts

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article
NomEntrepriseNuméro de catalogueCommentaires
Endoprothèse AnkuraLifeTech Scientific Corporation, ChineXJZDZ3026160
Endoprothèse couverte expansibleBARD HEALTHCARE SCIENCE CO., LTD.,Chine LSM0801038
Endoprothèse couverte C-TAGGore Company, États-UnisTGU373720
Ballon haute pressionBoston Scientific Corporation, États-Unis. H74939171100810
Lunderquist WireCook Medical Trading Co., LTD, ÉTATS-UNISTSMG-35-260-LES
Suture en polypropylène (5-0)PROLENE ETHICON, Johnson & Johnson Corporation, États-UnisEPH8710
Aiguille de ponctionHakko Co, LTD, Japon18G * 150mm
SPSS softwareInternational Business Machines Corporation, États-UnisVersion 22.0
Fil SupercoreAbbott Laboratories, États-UnisNo.100270302
Gaine vasculaireTerumo Corporation, JaponRS * A10K10SQ
Instruments de suture vasculairePerclose ProGlide Suture-Mediated Closure System, Abbott Laboratories, États-Unisn° 12673

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