Application de la technologie d’imagerie à fluorescence verte d’indocyanine dans la résection laparoscopique de la tête pancréatique préservant le duodénum

Résumé

Ce protocole propose une approche laparoscopique guidée par fluorescence pour la résection pancréatique préservant le duodénum en utilisant de l’indocyanine verte préopératoire afin de visualiser clairement l’anatomie biliaire, visant à réduire les lésions courantes des voies biliaires et à améliorer la sécurité et la reproductibilité de la procédure.

Résumé

Ce protocole vise à démontrer l’intégration de l’imagerie par fluorescence à vert d’indocyanine (ICG) dans la résection laparoscopique de la tête pancréatique préservant le duodénum (LDPPHR) afin de permettre une visualisation en temps réel de l’arbre biliaire et de minimiser le risque de lésions du canal biliaire commun (CBD). Les patients adultes présentant des tumeurs bénignes ou malignes de faible grade de la tête pancréatique sont sélectionnés. Avant l’opération, 5 mg d’ICG sont administrés par voie intraveineuse pour obtenir une absorption hépatique optimale et une excrétion biliaire. Pendant le LDPPHR, un système de caméra proche infrarouge est utilisé pour détecter la fluorescence et délimiter le CBD ainsi que ses relations anatomiques. Les trocars sont placés pour optimiser l’accès aux instruments, et la dissection progressive expose le pancréas et les voies biliaires. L’imagerie par fluorescence guide la squelettisation précise et la protection du CBD lors de la séparation de la tête pancréatique. Le cou pancréatique est divisé à l’aide d’énergie ultrasonique ; La reconstruction est réalisée par pancréaticodéjéunostomie du canal à la muqueuse. L’échographie intraopératoire est utilisée en complément pour confirmer les marges anatomiques et la proximité vasculaire. La prise en charge postopératoire comprend la pose et le suivi des drains guidés par des mesures d’amylase. Chez une série de six patients, ce protocole a permis une identification biliaire précise, a évité les lésions des voies biliaires et a été associé à des résultats favorables. Cette technique guidée par fluorescence améliore la sécurité chirurgicale et peut faciliter l’adoption de stratégies de préservation des organes dans certaines lésions pancréatiques de la tête.

Introduction

Les tumeurs malignes bénignes et de bas grade du pancréas présentent généralement un pronostic favorable et incluent principalement les néoplasmes kystiques séreuses (NSQ), les néoplasies kystiques mucinos (MCN), les tumeurs neuroendocrines, les néoplasies pseudopapillaires solides (SPN) et les néoplasmes mucineux papillaires intraductales (IPMN). Cliniquement, le SCN ne présente souvent pas de symptômes spécifiques et est généralement découvert de manière incidente lors d’examens d’imagerie^{de routine 1,2}. Certains patients peuvent ressentir des douleurs abdominales, des ballonnements ou des jaunisses. Les données épidémiologiques indiquent que le SCN représente environ 25 % des tumeurs kystiques pancréatiques et se manifeste principalement chez les femmes d’âge moyen et âgées. Ces dernières années, son incidence a montré une tendance à la hausse, probablement liée aux avancées des technologies d’imagerie et à une sensibilisation accrue à la santé publique. Bien que le SCN ait un faible potentiel malin, sa croissance peut comprimer les tissus et organes environnants, entraînant une série de symptômes cliniques et augmentant la charge de la maladie sur les patients. Les stratégies de traitement actuelles incluent principalement une surveillance étroite et une résection chirurgicale. Pour les patients atteints de NSC asymptomatiques avec de petits diamètres tumoraux et sans risque de malignité, des observations régulières de suivi peuvent être choisies. Cependant, pour les cas présentant des symptômes importants, un élargissement tumoral ou une malignité suspectée, la résection chirurgicale est la méthode de traitement préférée.

La résection laparoscopique de la tête pancréatique préservant le duodénum^(LDPPHR), en tant que technique chirurgicale mini-invasive avancée, a suscité une large attention ces dernières années pour le traitement des maladies bénignes et malineuses de bas grade de la tête pancréatique. Le concept central de la LDPPHR est d’exciser la lésion de la tête pancréatique par une chirurgie mini-invasive tout en préservant le duodénum et le canal biliaire commun, maximisant ainsi la préservation des fonctions endocrine et exocrine du pancréas. Comparé à la pancréaticoduodénectomie classique (MP), la LDPPHR évite l’ablation excessive du tissu pancréatique et des organes environnants, réduit les interférences avec la structure anatomique du tube digestif, diminue l’incidence des complications postopératoires et améliore la qualité de vie postopératoire^{des patients 6}. Cependant, en raison de la structure anatomique complexe du pancréas et de la proximité de la tête pancréatique avec les vaisseaux sanguins vitaux et le système biliaire, le LDPPHR rencontre certains défis dans son application, notamment concernant l’exposition et la protection du segment intrapancréatique du canal biliaire commun. La dissection du canal biliaire commun intrapancréatique est sujette à des lésions des voies biliaires, avec une incidence plus élevée de fuites biliaires postopératoires et de sténoses biliaires, ce qui limite la promotion ultérieure de la LDPPHR.

L’indocyanine vert ^7,8 (ICG) est un colorant fluorescent proche infrarouge sûr, non toxique, avec d’excellentes propriétés de pénétration tissulaire et de fluorescence. L’ICG est un colorant à iodure amphiphilique avec un taux de clairance hépatique rapide de 18 % à 24 % par^{minute 9}. Après injection intraveineuse, l’ICG peut pénétrer dans les voies biliaires extra-hépatiques en moins de deux minutes, permettant ainsi de visualiser le système biliaire, et peut être injecté plusieurs fois pendant la chirurgie. L’imagerie par fluorescence en vert d’indocyanine (ICG) s’est imposée comme un outil intraopératoire prometteur en chirurgie hépatopancréatobiliaire, offrant une délimitation en temps réel de l’anatomie biliaire^{et vasculaire 10,11}. Comparée aux approches conventionnelles reposant uniquement sur des repères anatomiques visuels ou une échographie intraopératoire, la fluorescence ICG offre une meilleure visualisation et précision, des études récentes démontrant une réduction marquée des taux de lésions des voies biliaires. De plus, l’imagerie à fluorescence ne nécessite pas de radiation intraopératoire, est facilement répétable et peut être intégrée dans des plateformes laparoscopiques haute définition standard.

L’objectif principal de ce protocole est de faciliter la résection oncologiquement sûre tout en préservant les organes des lésions pancréatiques appropriées à l’aide de la résection laparoscopique de la tête pancréatique préservant le duodénum (LDPPHR) et d’imagerie à fluorescence proche infrarouge (indocyanine green) (ICG) (Figure 1). En préservant à la fois le duodénum et l’anatomie biliaire native, LDPPHR vise à maintenir la continuité gastro-intestinale, à protéger la fonction endocrinienne et exocrine pancréatique, et à réduire significativement la morbidité postopératoire par rapport à la pancréaticoduodénectomie conventionnelle. Ce protocole est particulièrement adapté aux adultes présentant des tumeurs bénignes ou malignes de bas grade (telles que les néoplasies mucinoses papillaires intraductales des canaux branchiaux ou les tumeurs neuroendocrines de moins de 3 cm) confinées à la tête pancréatique, sans invasion vasculaire ou duodénale lors de l’imagerie préopératoire. La technique décrite est préférable dans les centres à haut volume disposant d’une expérience laparoscopique avancée et d’un accès à des systèmes d’imagerie à fluorescence.

Protocole

L’opération a été approuvée par le premier hôpital affilié de l’Université médicale de Kunming, et le consentement éclairé a été obtenu de tous les patients pour leur participation et leur publication.

1. Sélection des patients

1. Inclure les patients diagnostiqués avec des tumeurs bénignes ou malignes de faible grade, avec un accent particulier sur l’identification des néoplasmes kystiques séreuses (SCN).
2. Examinez toutes les études d’imagerie préopératoires (Figure 2A-I), telles que le scanner ou l’IRM avec contraste, et confirmez que la tumeur est localisée dans la tête pancréatique et répond à tous les critères de résection chirurgicale, y compris la taille, la bordure et les relations anatomiques.
3. Examinez les résultats d’imagerie et d’intraopératoire afin d’exclure les patients présentant une invasion vasculaire majeure, telle que l’atteinte de la veine porte ou de la veine mésentérique supérieure, ou une invasion des organes environnants. Sélectionner des patients ainsi adaptés à la résection laparoscopique de la tête pancréatique préservant le duodénum (LDPPHR).
4. Effectuer une évaluation préopératoire approfondie, incluant un examen physique, des analyses de laboratoire et une évaluation cardiopulmonaire, afin de confirmer que l’état de santé général du patient est satisfaisant et qu’il peut tolérer l’anesthésie générale et la chirurgie laparoscopique.
5. Obtenez et documentez un consentement éclairé écrit, en veillant à ce que les patients comprennent la procédure chirurgicale, les risques, les complications éventuelles, et acceptent la chirurgie ainsi que l’utilisation d’images/vidéos chirurgicales pour la recherche.

2. Préparation préopératoire

1. Préparez la solution d’indocyanine verte (ICG) selon les recommandations du fabricant. Calculez la dose exacte en fonction du poids du patient (0,5 mg/kg).
2. Injectez l’ICG par voie intraveineuse via une veine périphérique exactement 24 heures avant l’intervention chirurgicale afin d’assurer une captation optimale pour la navigation par fluorescence intraopératoire.
3. Surveillez le patient pour toute réaction indésirable après l’injection ICG, et notez l’heure et la dose dans son dossier médical.
4. Assurez-vous que tout l’équipement nécessaire, y compris le système laparoscopique à fluorescence utilisé, avec une longueur d’onde d’excitation de 780-790 nm, une longueur d’onde de collecte de 800-900 nm, et une distance de caméra de 3 à 150 mm), est fonctionnel et disponible avant le début de la chirurgie.

3. Positionnement du patient et distribution du trocar

1. Placez le patient en position couchée avec les deux jambes écartées. Initier l’analgésie par un bolus intraveineux lent de remifentanil (0,5-1,0 μg/kg), suivi d’une induction d’hypnose par propofol intraveineux (1,5-2,0 mg/kg). Confirmez la ventilation du masque réussie, puis réalisez le blocage neuromusculaire avec du rocuronium intraveineux (0,6-0,9 mg/kg). Après l’intubation trachéale, maintenir l’anesthésie avec des perfusions continues de propofol (75-150 μg/kg/min) et de remifentanil (0,05-0,2 μg/kg/min) ; Installez des moniteurs et des couvertures chauffantes appropriés.
2. Désinfectez la peau abdominale à l’aide d’une solution de povidone-iode, en commençant par l’ombilic et en spirale vers l’extérieur. Drapez le patient de manière stérile.
3. Réaliser une incision cutanée transversale de 1,5 cm au bord inférieur de l’ombilicus. Insérez une aiguille Veress pour créer un pneumopéritoine de_CO2 , et réglez la pression intra-abdominale à 14 mmHg. Remplacez l’aiguille par un trocar de 12 mm pour la prise d’observation et insérez un laparoscope pour visualiser la cavité abdominale.
4. Identifiez l’intersection des lignes médio-claviculaires gauche et droite avec un plan horizontal situé à 2 cm au-dessus de l’ombilicus. Faites deux petites incisions à ces endroits. Insérer un trocar de 12 mm à droite et un trocar de 5 mm à gauche en vue directe.
5. Localiser les lignes axillaires antérieures gauche et droite, et faire un point de marque deux larges de doigts sous la marge côstale. Faites des incisions et placez un trocar de 5 mm à chaque site.
6. Placez le chirurgien à droite du patient, le premier assistant à gauche, et l’assistant caméra entre les jambes du patient pour un accès et une visualisation optimaux.

4. Dissociation de la tête pancréatique

1. Exposition de la tête pancréatique
   1. Ouvrez le ligament hépatogastrique à l’aide d’un scalpel ultrasonique laparoscopique. Suspendez le lobe latéral gauche du foie à l’aide d’une suture de cordon à main.
   2. Incisez le ligament gastrocolique près du côté côlon à l’aide d’un dispositif énergétique. Enroulez un petit morceau de gaze stérile autour de l’estomac pour créer une écharpe, puis soulève l’estomac et fixe l’écharpe à la paroi supérieure de l’abdomen avec une suture 2-0 pour exposer complètement le pancréas.
   3. Dégagez le tissu entre l’extrémité droite du côlon transverse et le duodénum pour exposer les parties descendante et horizontale du duodénum ainsi que la face antérieure du pancréas.
2. Dissection de l’artère gastroduodénale (GDA)
   1. Identifiez la bordure supérieure du pylore. Séquez soigneusement pour exposer l’artère hépatique commune, l’artère hépatique proprement dite et l’artère gastroduodénale (GDA). Utilisez des tubes en caoutchouc pour suspendre ces vaisseaux afin de mieux visualiser.
   2. Suivez le GDA distalement, puis disséquez pour révéler à la fois les branches antérieures et postérieures qui alimentent la tête pancréatique et le duodénum. Transectez les branches de l’artère pancréaticoduodénale antérieure supérieure (ASPDA) vers le pancréas, en utilisant un scalpel ultrasonique pour l’hémostasie, tout en préservant l’artère pancréaticoduodénale postérieure supérieure (PSPDA).
3. Élever le côlon transverse et disséquer la couche antérieure du mésocôle transverse. Ligater et diviser le tronc gastrocolique (tronc de Henle) et ses affluents avec des hémolipses. Rétracter les tissus en dessous et exposer le tronc principal de la veine mésentérique supérieure (VSM) au bord inférieur du cou pancréatique.

5. Résection du gland pancréatique

1. Transection du col pancréatique
   1. Disséquez le tissu conjonctif lâche qui enveloppe la VMS. Identifier individuellement et diviser les petites branches pancréatiques qui s’écoulent dans la VMS à l’aide de dispositifs ou clips énergétiques appropriés.
   2. Créez un tunnel postérieur à travers le cou pancréatique, à l’avant du VSM, en utilisant une dissection contondante et des pinces à angle droit. Faites passer une suture de soie dans le tunnel et utilisez-la pour soulever et stabiliser le pancréas distal.
   3. Appliquer une échographie intraopératoire au cou pancréatique. Vérifiez que les marges chirurgicales sont négatives avant de procéder. Clampez le cou avec une pince atraumatique et sectionnez le cou pancréatique avec un scalpel ultrasonique en vision directe.
   4. Transectez nettement le canal pancréatique principal à l’aide de ciseaux laparoscopiques. Confirmez la présence de liquide pancréatique clair sortant du conduit.
2. Manipulation de la veine porte (PV)
   1. Soulevez doucement la tête du pancréas et décinquez le processus de gauche à droite. Divisez toutes les petites branches de la veine porte qui alimente le pancréas, à l’aide de ligatures ou de pinces, tout en préservant le tronc principal des vaisseaux pancréacoduodenaux inférieurs.
3. Exposition du canal biliaire commun (CBD)
   1. Retournez le processus uncinatif et la tête pancréatique vers la droite et disséquez le plan fascial rétro-pancréatique avec un scalpel ultrasonique réglé à faible ou moyenne puissance. Restez près du parenchyme pancréatique pour éviter d’endommager la veine mésentérique supérieure et le canal biliaire commun. Identifier et préserver les petites branches vasculaires et exposer le canal biliaire commun près des papilles.
   2. Activez le système laparoscopique à fluorescence pour visualiser clairement et identifier le CBD. Disséquez et protégez soigneusement le canal biliaire tout au long de la procédure.
4. Fermeture du conduit pancréatique principal
   1. Séparez la tête pancréatique de la boucle duodénale. Transectez le canal pancréatique principal à la jonction pancréatobiliaire et fermez-le avec des sutures interrompues à absorption lente afin d’éviter les fuites pancréatiques.
   2. Placez l’échantillon réséqué de la tête pancréatique dans une poche de prélèvement stérile et extrayez-le par une incision étendue au site du port si nécessaire.
5. Examen chirurgical du champ
   1. Irriguez le champ chirurgical avec une solution saline stérile tiède. Utilisez une aspiration pour aspirer le liquide et assurez un champ opératoire propre.
   2. Soumettre des échantillons de césarienne congelée au besoin pour confirmer la négation des marges chirurgicales.
   3. Examinez l’apport sanguin dans les voies biliaires et la paroi duodénale, ainsi que le péristaltisme intestinal. Tester le péristaltisme intestinal en sondant doucement avec des pinces laparoscopiques. Utilisez une laparoscopie à fluorescence pour vérifier la présence de fuites biliaires.

6. Reconstruction du tube digestif

1. Identifier le jéjunum et mesurer 20 cm distalement au ligament de Treitz. Transpercez le jéjunum à cet endroit à l’aide d’une agrafeuse linéaire laparoscopique.
2. Élever le membre distal du jéjunum par une fenêtre dans le mésocône transverse, le remontant jusqu’au moignon pancréatique pour une pancréatic-jéjunostomie ultérieure.
3. Insérez un stent en silicone à l’extrémité coupée du conduit pancréatique principal pour guider le drainage et soutenir l’anastomose.
4. Suturez continuellement la face postérieure du pancréas et la couche séromusculaire de l’intestin grêle à l’aide d’une suture à absorption lente. Sous visualisation directe, effectuez une suture interrompue de la couche muqueuse postérieure de la pancréatico-jéunostomie avec des sutures à absorption lente. Répétez cette technique pour la couche muqueuse antérieure.
   1. Suturez continuellement la face antérieure du pancréas et la couche sérosiculaire de l’intestin grêle avec une suture à absorption lente. Enfin, rincez l’anastomose et vérifiez soigneusement l’étanchéité à l’air et l’absence de fuite.
5. Créez une jéjunostomie latérale à ~35 cm du site de la pancréatico-jejunostomie en alignant l’intestin et en utilisant une agrafeuse linéaire laparoscopique. Inspectez la ligne d’agrafes et renforcez-la avec des points supplémentaires si nécessaire.

7. Emplacement des drains

1. Irriguez soigneusement toute la cavité abdominale avec du sérum physiologique tiède, puis aspirez le liquide résiduel par aspiration.
2. Insérez deux drains abdominaux en silicone ; position une antérieure et une postérieure au site de la pancréaticojejunostomie. Retirez-les par des incisions séparées et suturez la peau autour des trompes pour les sécuriser.
3. Retirez tous les trocars sous visualisation directe. Les défauts fasciaux proches ≥ 10 mm avec des sutures absorbables. Fermez toutes les incisions cutanées avec des points de suture ou des agrafes cutanées non absorbables, et appliquez des pansements stériles.

8. Traitement postopératoire

1. Administrez des antibiotiques intraveineux à large spectre de manière prophylactique pour prévenir l’infection selon le protocole institutionnel.
2. Administrez des médicaments tels que des analogues de somatostatine par voie intraveineuse ou sous-cutanée pour supprimer la sécrétion d’enzymes pancréatiques et favoriser l’hémostasie selon les indications (par exemple, somatostatine, perfusion intraveineuse continue à 0,25 mg/h via une pompe à seringue).
3. Commencez l’alimentation entérale après la récupération de la fonction intestinale (motilité gastro-intestinale), généralement dans les 72 heures. Si l’alimentation entérale n’est pas possible, initiez une nutrition parentérale totale pour maintenir les besoins caloriques et électrolytiques.
4. Gestion des drains postopératoires : Surveiller les niveaux quotidiens d’amylase de drainage et le volume de sortie. Retirez le drain si le taux d’amylase de drainage au jour 3 postopératoire est inférieur à 3 fois l’amylase sérique supérieure normale et si le volume de sortie est inférieur à 50 mL/jour, sans signes d’infection. Si une fuite biochimique survient, continuez une gestion prudente et retardez le retrait des drains jusqu’à ce que la fuite se résout. Observez attentivement les signes d’infection ou de saignement, et intervenez rapidement si nécessaire.
5. Effectuer des analyses de laboratoire quotidiennes, incluant la numération des globules blancs, la fonction hépatique et rénale, l’amylase sérique et la lipase, ainsi que les marqueurs inflammatoires. Ajustez les médicaments et le soutien nutritionnel selon les besoins en fonction de l’évolution du patient.

Résultats

De janvier 2022 à janvier 2024, un total de six patients ont été inclus dans l’étude, avec une période de suivi de 6 mois.

Conditions intraopératoires
L’opération a été réalisée avec succès chez tous les patients, avec un temps opératoire de 370 à 560 minutes et une perte de sang intraopératoire de 150 à 350 mL (Tableau 1). Lors de la résection pancréatique de la tête, l’imagerie par fluorescence ICG peut clairement aider à visualiser le canal biliaire commun (Figure 3A, B). Après résection, l’imagerie à fluorescence ICG peut être utilisée pour détecter les fuites biliaires (Figure 3C-F).

État postopératoire
Tous les patients se sont bien rétablis et ont pu marcher les jours postopératoires 1 à 3. La sonde nasogastrique a été retirée entre les jours postopératoires 3 à 7. Les taux de glucose sanguin postopératoires sont restés inférieurs à 10 mmol/L chez tous les patients (tableau 1).

Aucun patient n’a présenté de fuite biliaire, d’infection abdominale, de saignement anastomotique ou de sténose, ni de perforation duodénale. Cinq patients ont développé des fuites biochimiques après l’opération. Les drains ont été retirés les jours postopératoires 5 à 7, et les patients ont été sortis les jours postopératoires 5 à 8 (Tableau 1).

Résultats histopathologiques
L’examen pathologique postopératoire a révélé que cinq patients avaient été diagnostiqués avec une néoplasie kystique séreuse (NSQ) (Figure 4A), et un patient avec une néoplasie mucineuse papillaire intraductale (IPMN) (Figure 4B).

Statut de suivi
Tous les patients ont été suivis pendant 6 mois postopératoirement (Figure 2J-L). L’état général était bon, sans récidive tumorale, diarrhée chronique, diabète, dyspepsie, fuite gastro-intestinale ou sténosité des voies biliaires. Le patient a maintenu une bonne qualité de vie.

Figure 1 : Schéma de la technologie d’imagerie par fluorescence ICG dans la résection laparoscopique de la tête pancréatique préservant le duodénum. Abréviations : ICG = vert d’indocyanine. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figurine.

Figure 2 : Images pré et postopératoires. (A-C) Images CT préopératoires, (A) scanner simple, (B) phase artérielle, (C) phase veineuse ; (D-F) Images IRM préopératoires, (D) T₂, (E) MRCP, (F) amélioration de T₁ ; (G-I) Images préopératoires de l’EUS, (G) tumeur, (H) relation entre le canal pancréatique et la tumeur, (I) canal biliaire ; (J-L) Images IRM postopératoires, (J) T2, (K) MRCP, (G) AMÉLIORATION DE LA T1. Note : flèche jaune : tumeur ; Green Arrow : canal biliaire ; Flèche bleue : canal pancréatique. Abréviations : CT = tomodensitomodensitométrie ; IRM = imagerie par résonance magnétique ; MRCP = cholangiopancréatographie par résonance magnétique ; EUS = échographie endoscopique. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figurine.

Figure 3 : Conditions intraopératoires. (A) CBD lors d’une résection pancréatique de la tête ; (B) CBD avec imagerie fluorescente ICG lors d’une résection pancréatique de la tête ; (C) CBD après résection pancréatique de la tête ; (D) CBD avec imagerie fluorescente ICG après résection pancréatique de la tête ; (E) Le parcours vasculaire dans le domaine chirurgical ; (F) Tissu tumoral réséqué. Abréviations : CBD = canal biliaire commun ; ICG = vert d’indocyanine. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figurine.

Figure 4 : Résultats histopathologiques. (A) SCN ; (B) IPMN. Abréviations : SCN = néoplasie kystique séreuse ; IPMN = néoplasie mucineux papillaire intraductal. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figurine.

Cas	Opérationnel Temps (min)	Intraopératoire Perte de sang (mL)	Ambulate (jour)	Nasogastric tube retiré (jour)	Tube de drainage Enlevé (jour)	Postopératoire Séjour à l’hôpital (jour)	Pathologique résultats
1	420	200	2	3	5	6	SCN
2	480	300	1	5	5	6	SCN
3	560	350	3	7	7	8	SCN
4	370	150	3	5	5	5	SCN
5	390	200	1	5	5	5	IPMN
6	550	300	3	5	6	7	SCN

Tableau 1 : Conditions intraopératoires et postopératoires des patients ayant subi un LDPPHR avec ICG.

Discussion

Dans cette étude, nous avons exposé les étapes nécessaires à l’application de la technologie d’imagerie par fluorescence Indocyanine Green (ICG) à la résection laparoscopique de la tête pancréatique préservant le duodénum (LDPPHR), en mettant l’accent sur son rôle dans l’identification anatomique intraopératoire et la prévention des complications postopératoires. Grâce à l’injection intraveineuse préopératoire d’une dose appropriée d’ICG, le système biliaire est devenu clairement visible lors de l’imagerie fluorescente en proche infrarouge pendant la procédure. Cette technique nous a permis de localiser et protéger avec précision le segment pancréatique du canal biliaire commun, réduisant ainsi le risque de lésions du canal biliaire causées par la complexité des structures anatomiques, et améliorant la précision et la sécurité de la chirurgie.

Les tumeurs bénignes ou malignes de bas grade de la tête^{pancréatique 12,13} sont les principales indications chirurgicales pour la résection laparoscopique du duodénum conservant le pancréas (LDPPHR), incluant les tumeurs kystiques séreuses, les cystadénomes mucineux, les néoplasies mucineuses papillaires intraductales, les tumeurs pseudopapillaires solides et les tumeurs neuroendocrines. La LDPPHR et la pancréaticoduodénectomie laparoscopique (LPD) peuvent atteindre des objectifs thérapeutiques pour ces affections. Cependant, la LDPPHR préserve la continuité du tube digestif tout en réséquant le tissu pathologique, ce qui entraîne un taux de traumatisme chirurgical significativement moins élevé que la LPD, moins de complications et une amélioration de la qualité de vie des patients. Un diagnostic qualitatif préopératoire de la lésion est une condition préalable à la réalisation de cette chirurgie. Bien que diverses modalités diagnostiques soient actuellement disponibles pour la localisation et la caractérisation des lésions du gland crânien, obtenir un diagnostic qualitatif précis reste un défi. Par conséquent, l’examen pathologique rapide et rapide en cési congelée intraopératoire devient particulièrement important. Dans cette étude, les indications chirurgicales ont été respectées pour le patient. L’évaluation préopératoire du type et de la nature de la lésion a été réalisée en intégrant l’historique médical du patient, l’examen physique, les analyses de laboratoire et les résultats d’imagerie, avec une considération initiale d’une lésion bénigne. Après la résection de l’échantillon, un examen pathologique rapide par césire congelée intraopératoire a suggéré une forte probabilité d’une lésion bénigne du pancréas à la tête, répondant aux exigences du LDPPHR.

Le succès du LDPPHR réside dans la préservation de l’apport sanguin au duodénum et au canal biliaire commun (CBD⁾¹⁴. Le duodénum et la tête pancréatique partagent un apport sanguin commun et un retour veineux, principalement par les arcades artérielles/veineuses pancréaticoduodénales antérieures et postérieures, qui incluent l’artère/veine pancréaticoduodénale postérieure supérieure (PSPDA/V), l’artère/veine pancréaticoduodénale antérieure supérieure (ASPDA/V), l’artère/veine pancréaticoduodénale antérieure inférieure (AIPDA/V), et l’artère/veine pancréaticoduodénale postérieure inférieure (PIPDA/V). La procédure classique de Beger¹⁵ préserve une partie du tissu pancréatique le long de la marge duodénale afin de maintenir l’intégrité des arcades artérielles antérieures et postérieures pancréaticoduodénales, assurant un apport sanguin adéquat au duodénum et au CBD distal.

En fait, l’arcade artérielle pancréaticoduodénale postérieure et ses branches alimentent principalement le CBD distal et l’ampouille de Vater. La préservation de cette arcade est cruciale pour prévenir les complications postopératoires liées à l’ischémie telles que la nécrose duodénale et la sténosité du CBD. Comme ces artères proviennent principalement du côté dorsal du pancréas et se situent en postérieur au CBD, elles sont relativement plus faciles à préserver. En revanche, la division de l’ASPDA facilite la mobilisation et la résection du tissu pancréatique dans la région de la tête. Par conséquent, Takada et ^al.16 ont proposé que l’arche artérielle antérieure pancréacoduodénale puisse être entièrement ou partiellement réséquée tant que l’arcade artérielle pancréaticoduodénale postérieure est préservée afin d’assurer un apport sanguin suffisant au duodénum et au segment pancréatique du canal biliaire. Dans cette étude, nous avons sectionné l’ASPDA tout en préservant le PSPDA, l’AIPDA et le PIPDA. De plus, lors de la dissection du segment pancréatique du CBD, nous avons minimisé l’utilisation du scalpel ultrasonique afin d’éviter d’endommager l’apport sanguin autour du canal biliaire.

Un autre aspect crucial du LDPPHR est l’exposition anatomique du segment pancréatique du canal biliaire commun (CBD⁾¹⁷. Ce segment du canal biliaire est entouré de tissu pancréatique, ce qui rend difficile sa localisation et son exposition lors d’une chirurgie laparoscopique en raison de l’absence de retour tactile permettant d’identifier le canal biliaire. Cette difficulté conduit souvent à des conversions intraopératoires et à une incidence plus élevée de complications biliaires postopératoires. Une cholangiographie^{peropératoire 18} via le canal kystique a été tentée pour traiter ce problème, mais la procédure est complexe, implique une exposition importante aux radiations et prend du temps. Pour mieux exposer et protéger le CBD, Ishizawa^19,20 a introduit l’imagerie de fluorescence indocyanine green (ICG) pour la visualisation intraopératoire des voies biliaires. Cette technique permet d’identifier en temps réel l’anatomie biliaire, réduisant ainsi le risque de lésion des voies biliaires. La technologie d’imagerie ICG permet un suivi et une visualisation intraopératoires en temps réel du CBD, aidant à prévenir les lésions des voies biliaires et à réduire l’incidence des fuites biliaires postopératoires et des sténoses des voies biliaires. De plus, l’imagerie à fluorescence ICG peut détecter des fuites de bile occulte qui ne sont pas visibles à l’œil nu lors de l’opération, permettant au chirurgien de les réparer rapidement. Les facteurs influençant la qualité de l’imagerie à fluorescence ICG incluent la dose et le moment de l’injection ICG. Dans notre étude, les patients ayant subi LDPPHR avec imagerie fluorescente ICG ont reçu une injection intraveineuse périphérique préopératoire de 0,5 mg/kg ICG 24 heures avant l’opération. La qualité de l’imagerie par fluorescence intraopératoire était généralement suffisante pour répondre aux exigences chirurgicales.

Dans cette étude, l’application précise de l’imagerie par fluorescence ICG dans le LDPPHR est déterminante pour optimiser l’identification anatomique intraopératoire et la sécurité. Les étapes clés incluent l’administration intraveineuse préopératoire d’ICG à une dose de 0,5 mg/kg 24 heures avant l’opération, ce qui assure un contraste de fluorescence clair dans les voies^biliaires 10,17,21. Lors de la résection de la tête pancréatique, l’imagerie fluorescente proche infrarouge (NIR) délimite de manière fiable le canal biliaire commun (CBD), facilitant son exposition et sa protection, en particulier pour le segment intrapancréatique. Une autre étape essentielle est la préservation vasculaire méticuleuse : à savoir préserver l’artère pancréaticoduodénale postérieure supérieure (PSPDA), l’artère pancréaticoduodénale antérieuro-inférieure (AIPDA) et l’artère pancréaticoduodénale postérieuro-inférieure (PIPDA), tout en divisant l’artère pancréaticoduodénale antérieure supérieure (ASPDA) pour faciliter la mobilisation. Ces mesures minimisent collectivement les lésions intraopératoires des voies biliaires, l’ischémie et les perturbations anatomiques.

Une visualisation biliaire inadéquate peut résulter d’une utilisation sous-optimale de l’ICG ou de paramètres d’imagerie ; Les remèdes incluent la réinjection d’ICG, le réglage de la caméra ou la dissection douce. Une suspicion d’ischémie duodénale nécessite une évaluation des arcades pancréatico-duodénales ; En cas de compromis, limitez la résection ou passez à une autre procédure pour prévenir les complications ischémiques. Minimisez l’utilisation d’appareils énergétiques près du centre-ville. En cas de blessure, réparez immédiatement ou insérez une sonde T, ou envisagez des approches chirurgicales alternatives si cela ne se résout^{pas 22,23}.

L’intégration de l’imagerie fluorescente ICG dans la LDPPHR confère des avantages significatifs par rapport aux techniques conventionnelles, notamment une réduction des traumatismes chirurgicaux, la préservation de la continuité gastro-intestinale et une récupération postopératoire supérieure par rapport à la LPD ou à la pancréaticoduodénectomie traditionnelle. La cartographie biliaire en temps réel avec ICG surpasse la cholangiographie intraopératoire en offrant une visualisation immédiate sans radiation, et facilite la détection et la réparation des fuites biliaires occultes, réduisant potentiellement les complications biliaires postopératoires et les^{sténoses 24,25}. En regardant vers l’avenir, combiner la fluorescence ICG avec des modalités d’imagerie avancées — telles que la navigation 3D ou l’échographie intraopératoire — pourrait surmonter les limites actuelles de pénétration et étendre son utilisation à des cas plus complexes, des variations anatomiques et des cancers sélectionnés. De plus, une évaluation en temps réel de la perfusion tissulaire peut aider à prévenir les complications ischémiques, soulignant les orientations prometteuses de cette technique à l’avenir.

Bien qu’il ait amélioré l’identification du CBD, l’imagerie fluorescente ICG présente des contraintes inhérentes. Sa pénétration tissulaire limitée (généralement quelques millimètres) entrave la visualisation chez les patients obèses ou présentant une inflammation^{significative 26}. La fluorescence de fond hépatique peut obscurcir les détails anatomiques, surtout dans les cas complexes. Notre étude se limite aux tumeurs bénignes et malignes de bas grade ; Son efficacité n’a pas été confirmée dans les cas de tumeurs avancées ou d’altérations anatomiques.

En conclusion, le LDPPHR préserve l’intégrité et la continuité du tube digestif, maintient la fonction physiologique normale des organes et améliore la qualité de vie à long terme des patients atteints de tumeurs bénignes ou malignes de bas grade de la tête pancréatique. L’application de l’imagerie par fluorescence ICG facilite la visualisation du segment pancréatique du canal biliaire commun, réduit la complexité de la procédure chirurgicale et a le potentiel de diminuer l’incidence de complications postopératoires telles que la sténosité des voies biliaires et les fuites biliaires. Cette technique démontre une valeur clinique significative.

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
Système de caméra laparoscopique à fluorescence 4K	Healnoc, Zhejiang, Chine	ECS-F400	Imagerie fluorescente proche infrarouge (utilisée avec ICG)
Absorber la suture (4-0 PDS PLUS Pudis)	Johnson & Johnson, New Jersey, États-Unis	PDP771D	Pancréatic-jejunostomie
Application de clips	Kang Ji, Zhejiang, Chine	101.113B	Application de clips polymères pour la ligature tissulaire/vasculaire
CO2 Insufflateur	Karl Storz, Thuringe, Allemagne	UI400	Insufflation CO2 pour établir un pneumopéritoine
Vert d’indocyanine (ICG)	Dandong Yichuang, Liaoning, Chine	Approbation n° (Chine) : H20055881	Colorant de fluorescence pour visualiser l’anatomie biliaire
Système d’échographie intraopératoire	BK Medical, Copenhague, Danemark	BK5000	Délimitation intraopératoire des marges tumorales
Agrafeuse linéaire laparoscopique	Medtronic, Dublin, Irlande	Endo GIA 45	Utilisé pour la jéjunojejunostomie
Porte-aiguille laparoscopique	Karl Storz, Thuringe, Allemagne	26173KL	Pour la suture intraopératoire
Scalpel ultrasonique laparoscopique	Ethicon, Ohio, États-Unis	HARH36	Dispositif d’énergie ultrasonique pour la dissection et l’hémostasie
Clips de ligature polymère	Kang Ji, Zhejiang, Chine	103Y.301	Pour une utilisation avec un applaiseur de clips
Drains abdominaux en silicone	Diall, Zhengzhou, Chine	52-3522	Drainage abdominal
Stent en silicone	Nantong Sanli, Jiangsu, Chine	Type FQ	Stent/attelle du canal pancréatique pour l’anastomose pancréatoentérique
Trocar, 12 mm	Kang Ji, Zhejiang, Chine	101Y.307	Ports d’instruments laparoscopiques (12 mm)
Troca, 5 mm	Kang Ji, Zhejiang, Chine	101Y.302	Ports d’instruments laparoscopiques (5 mm)
Transducteur à ultrasons (curviligne)	BK Medical, Copenhague, Danemark	I12C4f (9066) 4	Utilisé avec le BK5000 ; Sonde laparoscopique/curviligne