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Prélèvement d’une allogreffe d’un membre supérieur en composite vascularisé pour l’allotransplantation du bras proximal

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DOI :

10.3791/68170

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13 juin 2025

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1Department of Plastic and Reconstructive Surgery, Institut Universitaire Locomoteur et du Sport, Pasteur 2 Hospital, University Côte d'Azur, 2Chirurgie de la Main et du Membre Supérieur, Hôpital Edouard Herriot, HCL, 3Department of Orthopeadic Surgery, Institut Universitaire Locomoteur et du Sport, Pasteur 2 Hospital, University Côte d'Azur, 4Laboratory of Molecular PhysioMedicine (LP2M), UMR 7370, CNRS, University Côte d'Azur, 5Department of Nephrology, Dialysis and Kidney Transplantation, University Hospital of Nice

Dans cet article

Résumé

Ici, le protocole explique étape par étape la technique de prélèvement d’une allogreffe de bras au niveau transhuméral ou gléno-huméral lors d’une allogreffe de bras.

Résumé

Dans l’allogreffe composite vascularisée (ACV) pour la reconstruction d’un membre supérieur, les greffes au niveau du bras ou transhumérales sont moins fréquentes que les greffes d’avant-bras et de main. La transplantation est techniquement plus réalisable à ce niveau proximal, en grande partie grâce à l’utilisation d’anastomoses macrovasculaires. Malgré ces défis, les perspectives de l’allotransplantation de bras restent encourageantes, et ce protocole fournit une technique standardisée pour le prélèvement d’une allogreffe composite vascularisée dans la partie supérieure du bras, garantissant à la fois des résultats optimaux et un traumatisme tissulaire minimal. Dans le cas d’une greffe de bras, la technique varie en fonction du niveau de transplantation : supracondylienne, transhumérale au niveau du bras proximal, ou par l’épaule avec la tête humérale du donneur. Une incision cutanée circonférentielle au milieu du bras, ou en fonction du niveau à l’origine du membre supérieur, est pratiquée. Un lambeau cutané, tel qu’un lambeau deltoïde, peut être prélevé sur le donneur pour la fermeture de la peau aux niveaux proximaux. Une dissection de la veine céphalique et plus profondément de l’artère brachiale ou axillaire et des veines est nécessaire. Ensuite, le chirurgien doit identifier les nerfs en fonction du niveau (branches terminales du plexus brachial ou cordons antéro-médial et antérolatéral pour la transplantation proximale) et transecter les muscles biceps, brachial et triceps. Les muscles coracobrachial et deltoïde peuvent également être disséqués en fonction du niveau d’amputation. Enfin, le chirurgien doit faire une ostéotomie transhumérale ou, si nécessaire, prélever la tête humérale du donneur pour la reconstruction de l’épaule. Dans ce cas, une greffe de longus péronier pour la ligamentoplastie en suspension peut également être prélevée. L’objectif de ce protocole est d’uniformiser la procédure de prélèvement et de préparation d’une allogreffe de bras.

Introduction

Depuis la première greffe bilatérale du bras en 2008 en Allemagne1, l’allotransplantation du bras n’a été réalisée que 18 fois 2,3. L’idée d’une transplantation à ce niveau provient d’une étude montrant de bons résultats fonctionnels pour la réimplantation de même niveau 4,5,6. Ces 18 patients ont ouvert une nouvelle perspective au traitement des amputés au-dessus du coude. Les avantages de l’allogreffe composite vascularisée du bras (ACV) par rapport à la prothèse sont essentiellement la récupération de sensation et l’image corporelle complète 7,8. Les premières études des résultats ont été encourageantes et ont accru l’intérêt pour la transplantation aux niveaux proximaux 9,10.

L’allotransplantation du bras est moins fréquente que la transplantation de la main, et l’explication est, entre autres, la plus grande distance pour la régénération nerveuse et la possibilité d’une fonction moins efficace4. La transplantation de la main est mieux étudiée avec plus de données sur les résultats et un protocole détaillé pour la chirurgie 11,12,13,14. Une répétition chirurgicale est nécessaire pour se préparer à l’augmentation probable de l’ACV du bras à l’avenir. Par conséquent, des protocoles de prélèvement et de préparation du greffon sont nécessaires.

Ce protocole détaille tous les processus, de l’installation à la fermeture du membre donneur lors d’une VCA du bras. Il explique les étapes pour prélever le greffon au niveau de l’humérus proximal ou à travers l’épaule à l’aide d’une deuxième méthode. Le niveau d’approvisionnement dépend de l’état du moignon receveur et de la nécessité ou non d’une reconstruction de l’articulation gléno-humérale.

L’objectif global de cette méthode est de normaliser le protocole de prélèvement pour l’allotransplantation de bras. En effet, cette procédure a été très peu pratiquée dans le monde et ne peut être réalisée que par une équipe expérimentée et multidisciplinaire pour mener à bien la greffe et le suivi postopératoire, qui implique une rééducation très longue. De plus, cette procédure ne peut être effectuée que dans des centres agréés ou dans le cadre d’un programme national de recherche clinique hospitalière.

La transplantation d’un membre supérieur et la reconstruction prothétique ne doivent pas être considérées comme des options concurrentes, mais plutôt comme deux modalités de traitement ayant des profils risques-avantages et des indications différents8. La transplantation de membres est une option unique pour la restauration de la sensation, de l’image corporelle et de la fonction. L’évaluation à long terme de ces patients (4 à 20 ans) montre que les résultats fonctionnels et la qualité de vie sont globalement très bons, avec une amélioration progressive au cours des trois premières années avant les stabilisations3. En France, les indications approuvées pour l’allotransplantation composite vascularisée du membre supérieur sont limitées à la transplantation bilatérale, en particulier en cas d’amputation traumatique bilatérale.

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Protocole

Le Laboratoire d’anatomie de la Faculté de médecine de Nice, en France, a généreusement fourni les spécimens et le matériel utilisés pour l’étude. La Commission nationale d’éthique française a approuvé cette étude (numéro d’agrément 83.2024), qui a été menée à la suite de la Déclaration d’Helsinki.

1. Soins préopératoires

  1. Dans un patient à l’état végétatif qui est un donneur d’organes, installez le patient à moitié assis à 30° d’inclinaison, les hanches légèrement fléchies et le talon suspendu, sur un coussin personnalisé. Le bras est positionné sur un Trimano pour être facilement mobilisé.
    REMARQUE : Idéalement, le prélèvement devrait être effectué dans des conditions de cœur battant afin de minimiser le temps ischémique et avant le prélèvement d’autres organes afin de préserver une qualité tissulaire optimale sans nuire au résultat des greffons restants.
  2. Préparez et drapez le membre supérieur, y compris l’articulation sterno-claviculaire, la mastoïde, la ligne bi-mammaire et l’omoplate. Sécurisez les champs stériles avec des agrafes. Drapez également les deux membres inférieurs pour prélever, si nécessaire, ainsi que les vaisseaux fémoraux, le péroné, les tendons fibulaires et les nerfs suraux, pour des greffes potentielles.
    REMARQUE : La récolte doit être aussi proximale que possible ; Par conséquent, l’utilisation d’un garrot est impossible. Il est essentiel d’établir un calendrier précis entre les équipes des donateurs et des bénéficiaires. Les équipes de récolte commencent généralement 1 h avant l’incision du receveur.

2. Prélèvement d’un membre supérieur d’un donneur pour une transplantation transhumérale (Figure 1)

REMARQUE : Toutes les structures ont été identifiées, isolées et étiquetées au cours de la procédure de récupération.

  1. Réaliser une incision circonférentielle de la bouche du poisson à l’aide d’une lame de scalpel chirurgicale n°15 proximale à l’insertion humérale deltoïde.
    REMARQUE : Conservez un lambeau de peau deltoïde et un lambeau de peau axillaire du côté du greffon pour s’interdigiter avec le lambeau de peau palmaire et dorsal du receveur.
  2. Soulevez le lambeau de peau proximale palmaire à l’aide d’une cautérisation à aiguille fine et d’une paire de pinces à tissu Adson, en ligaturant proximal et en divisant les veines céphaliques.
    REMARQUE : Librez les structures avec une suture résorbable tressée 0 ou des clips hémostatiques. Une incision au niveau de l’intervalle delto-pectoral peut être utile pour disséquer la veine céphalique de manière proximale.
  3. Détacher le grand pectoral de l’humérus avec une diathermie monopolaire pour exposer le coracobrachial. Inclinez le deltoïde à l’aide d’un scalpel à partir de la clavicule et de l’acromion pour accéder à l’insertion scapulaire de la partie longue du biceps brachial.
    REMARQUE : Le lambeau deltoïde du greffon doit être myocutané pour maintenir la peau vascularisée par le perforateur musculaire de l’artère circonflexe du deltoïde.
  4. Isolez et détachez à l’aide d’un scalpel la partie longue du biceps brachial et sa partie courte, ainsi que le coracobrachial. Aussi, détachez le petit pectoral du coracoïde pour accéder au plexus brachial.
  5. Disséquer et transecter avec des ciseaux les nerfs médian, ulnaire, radial et musculo-cutané dans leur tiers proximal ou au niveau de la moelle. Coupez le nerf axillaire pour permettre l’involution musculaire du deltoïde.
    REMARQUE : Les nerfs cutanés brachial médial et antébrachial peuvent également être tranectés au même niveau pour une éventuelle réparation.
  6. Exposez l’artère brachiale et les veines jusqu’aux vaisseaux axillaires avec des ciseaux et étiquetez-les.
    REMARQUE : Si nécessaire, une ostéotomie claviculaire peut être réalisée pour faciliter la dissection de l’artère axillaire et des veines les plus proximales possibles. Lister l’artère brachiale proximale à l’origine de l’artère brachiale profonde.
  7. Faites une marque longitudinale le long du sillon bicipital pour faciliter un alignement de rotation précis pendant l’ostéosynthèse. Faire une ostéotomie transverse de l’humérus à l’aide d’une scie oscillante au niveau préopératoire prévu. Le niveau peut être ajusté en fonction de l’humérus restant sur le membre résiduel du receveur.
    REMARQUE : Selon le niveau d’ostéotomie, il peut être nécessaire de transecter le deltoïde et de détacher de son insertion humérale les tendons du grand dorsal et du grand rond. Assurez-vous de garder les tendons de l’humérus le plus longtemps possible pour une ténorrhaphie future. La section du sous-scapulaire peut également être utile pour obtenir une bonne exposition de l’extrémité proximale de l’humérus.
  8. Soulevez le lambeau cutané proximal dorsal à l’aide d’une cautérisation à aiguille fine et d’une paire de pinces à tissu Adson et coupez proximale les veines superficielles avec des clips hémostatiques.
  9. Isoler et détacher, à l’aide d’un scalpel, de leurs origines proximales les têtes longues et latérales des triceps brachiaux.
  10. Lister proximal les vaisseaux axillaires et les diviser.

figure-protocol-1
Figure 1 : Greffe transhumérale. (1) Veine céphalique, (2) Partie longue du biceps brachial, (3) Partie courte du biceps brachial avec coraco-brachial, (4) Nerf musculo-cutané, (5) Nerf médian, (6) Artère axillaire, (7) Tête latérale du triceps brachial, (8) Veine axillaire, (9) Nerf radial, (10) Tête longue du triceps brachial, (11) Nerf cutané antébrachial médial, (12) Nerf ulnaire. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

3. Emballage du greffon

  1. Cathétériser l’artère axillaire et fixer la canule avec une ligature de suture.
  2. Rincer le membre à l’aide d’un dispositif d’irrigation universel jusqu’à ce qu’il y ait un écoulement veineux clair, avec un liquide de conservation tel qu’une solution de l’Université du Wisconsin (UW) à 4°C, un cétoglutarate d’histidine-tryptophane (HTK) perfusé avec 5000 unités d’héparine non fractionnée, ou IGL-1 pour préserver le greffon.
  3. Emballez le greffon selon le protocole standard de transplantation d’organe solide (SOT), enveloppez le membre avec des serviettes stériles, puis placez-le dans des sacs stériles, le troisième étant rempli d’eau glacée. Placez les sacs dans une glacière à roulettes.

4. Gestion de la souche donneuse

  1. Vérifiez s’il y a un saignement et faites une hémostase avec diathermie bipolaire.
  2. Fermez l’incision à l’aide d’une suture ou d’agrafes pour obtenir une étanchéité à l’eau.
  3. Mettez en place la prothèse pour restaurer la forme.

5. Deuxième technique de prélèvement : prélèvement d’un membre supérieur d’un donneur pour une transplantation au niveau gléno-huméral (avec reconstruction de l’épaule) (Figure 2 et Figure 3)

REMARQUE : Mêmes soins préopératoires que ceux décrits dans la section 1.

  1. Réaliser une double incision de forme ogivale avec l’extrémité proximale au niveau coracoïde et la base plus distale de 10 cm, avec un lambeau acromio-claviculaire supérieur délimité par l’intervalle delto-pectoral et un lambeau axillaire inférieur. Étendre l’incision cutanée vers la proximale jusqu’à l’articulation sterno-claviculaire, puis sur 10 cm jusqu’au bord postérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien.
    REMARQUE : Préserver la veine céphalique dans l’intervalle delto-pectoral à ce niveau.
  2. Détachez les trois chefs du deltoïde de la clavicule, de l’acromion et de l’omoplate à l’aide d’un scalpel. Coupez le chef postérieur perpendiculairement à l’épine de l’omoplate à 10 cm de l’acromion.
  3. Détachez le petit pectoral et la courte partie du biceps brachial à l’aide d’un scalpel, ainsi que le coracobrachial du coracoïde.
  4. Détachez l’insertion claviculaire du grand pectoral et transectez à travers le ventre musculaire du grand pectoral en utilisant la diathermie monopolaire, en gardant tous les tendons sur son insertion humérale plus 10 cm de muscle.
  5. Effectuez une ostéotomie claviculaire pour accéder proximal aux vaisseaux et au plexus brachial.
  6. Disséquez et placez des boucles vasculaires autour de l’artère sous-clavière et de la veine au niveau proximal.
  7. Identifiez les cordons latéraux, médiaux et postérieurs du plexus brachial et transectez-les, avec des ciseaux, à proximité de leurs branches terminales.
    REMARQUE : Les nerfs axillaire et radial seront anastomosés séparément sur le membre résiduel du receveur et doivent être individualisés.
  8. Disséquez, à l’aide de ciseaux, des vaisseaux sous-claviers proximaux aux vaisseaux distaux jusqu’aux vaisseaux axillaires et étiquetez-les.
    REMARQUE : Si, malgré le prélèvement proximal des vaisseaux, les anastomoses ne sont pas possibles, le prélèvement des vaisseaux fémoraux est possible pour réaliser un pontage vasculaire.
  9. Lister toutes les artères et veines collatérales des vaisseaux axillaires destinés au thorax à l’aide de clips hémostatiques ou de sutures résorbables tressées.
    REMARQUE : Cette étape permet l’inclinaison de tous les faisceaux neurovasculaires latéralement et expose le sous-scapulaire.
  10. Isolez et détachez à l’aide d’un scalpel de son origine proximale la partie longue du biceps brachial pour une ténodèse humérale future.
  11. Inciser avec un scalpel, le tendon du sous-scapulaire et la capsule articulaire gléno-humérale au niveau du col de l’omoplate. Transecter au même niveau les tendons du sus-épineux et de l’infra-épineux et faire le petit rond des muscles postérieurs à l’articulation. Désarticuler l’articulation gléno-humérale pour prélever toute la tête humérale avec le greffon.
    REMARQUE : Attention à laisser 2-3 cm de tendons de la coiffe des rotateurs sur les tubérosités de l’humérus.
  12. Mobilisez latéralement l’humérus et détachez, à l’aide d’un scalpel, de son origine proximale la longue tête du triceps. Détacher de leurs insertions humérales le grand dorsal et le grand rond.
  13. Lister proximal les vaisseaux axillaires/sous-claviers et les diviser.
    REMARQUE : Lister la veine axillaire en proximal à l’extrémité de la veine céphalique. Le même conditionnement du greffon et la même gestion du moignon donneur sont nécessaires. Le péroné et les tendons fibulaires peuvent être prélevés pour aider à l’ostéosynthèse et à la ligamentoplastie de l’épaule.

figure-protocol-2
Figure 2 : Dissection infraclaviculaire. (1) Tendon du grand pectoral, (2) Deltoïde, (3) Partie courte du biceps brachial avec coraco-brachial, (4) Partie longue du biceps brachial, (5) Veine céphalique, (6) Cordon latéral du plexus brachial, (7) Artère sous-clavière, (8) Veine sous-clavière, (9) Cordon postérieur du plexus brachial, (10) Cordon médial du plexus brachial, (11) Tête longue du triceps brachial. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

figure-protocol-3
(1) Tendon du grand pectoral, (2) Partie courte du biceps brachial avec coraco-brachial, (3) Deltoïde, (4) Partie longue du biceps brachial, (5) Sous-scapulaire, (6) Cordon latéral du plexus brachial, (7) Artère sous-clavière, (8) Cordon médial du plexus brachial, (9) Veine sous-clavière avec veine céphalique, (10) Cordon postérieur du plexus brachial avec nerf axillaire dans une anse blanche, (11) Tendons du sus-épineux, de l’infra-épineux et du petit rond, (12) Tendon du grand rond, (13) Tête longue du triceps brachial, (14) Tendon du grand dorsal. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

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Résultats

Ce protocole permet l’allotransplantation d’un bras avec un greffon préparé prélevé avec suffisamment de tissu. L’humérus est exposé pour l’ostéosynthèse avec la plaque 3,9 ou l’ongle intramédullaire15. Dans le cas d’une reconstruction de l’épaule, la capsule articulaire gléno-humérale peut être suturée à la capsule articulaire de la cavité glénoïde15. Une autre option est une ligamentoplastie en suspension à l’aide...

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Discussion

Certaines étapes critiques nécessitent une attention particulière. Pour le prélèvement transhuméral, en fonction du niveau d’ostéotomie humérale, le détachement de l’insertion distale du grand pectoral, du grand dorsal et du grand rond peut être nécessaire3. Pour la transection nerveuse, le niveau dépend du membre résiduel receveur. L’anastomose peut être réalisée à 7 cm proximal de l’articulation du coude15. De plus, les nerfs cutanés brac...

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Déclarations de divulgation

Les auteurs n’ont aucune divulgation.

Remerciements

Les auteurs souhaitent exprimer leur sincère gratitude aux personnes qui ont généreusement fait don de leur corps à la science, permettant ainsi la recherche anatomique. Les connaissances acquises grâce à ces études ont le potentiel de faire progresser considérablement les connaissances scientifiques et d’améliorer les soins aux patients. À ce titre, ces donateurs et leurs familles méritent notre plus profonde reconnaissance.

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Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article
NomEntrepriseNuméro de catalogueCommentaires
11,5 pouces Moyen et Grand Premium Surgiclip II Applicateur de clip de vaisseau de suture automatiqueCovidienN/A
2-0 et 0 suture en soie  ;N’importe quelle marque suffit
Pince AdsonMPMRéférence 106-2112A
Pince de coagulation bipolaireOlsen20-1320I
Custodiol HTK Solution pour la perfusion des membresEssential Pharmaceuticals Inc.https://www.custodiol.com/hansjb/wp-content/uploads/2023/03/Custodiol-HTK-IFU.pdfUtilisation non indiquée sur l’étiquette
Kit d’irrigation cysto/vessie  ;Baxter Healthcare Corp.https://ecatalog.baxter.com/ecatalog/loadproduct.html?pid=1018837&lid=10039&cid=10032
Scalpel jetable #15Sklarhttps://www.sklarcorp.com/
Canule vasculaire DLP 3 mm à pointe émousséeMedtronic Inc30003
Cautère à aiguille fineCormedicahttps://www.cormedica.fr/en/cormedica-en/
Forceps DilatateursWPI15910
Robinet d’arrêt IVN/AN/AN’importe quelle marque suffit
Micro ciseauxWPI504492
Diathermie monopolaireValleylabN/A
Scie oscillanteGPC MédicalN/A
Solution saline 0,9 %GenDepotRéf. S0600-101
Ciseaux à strabismeLe Surtex102-4109
Stylo de marquage chirurgicalSanté cardinale212PR
Sutures Ethilon 4.0 et 3.0Éthicon1667G
Seringue 10 mLAgilent9301-6474
Trois sacs en plastique d’approvisionnement stériles et trois attaches zippées stérilesN/AN/A
Pinces à tissusMPM106-0511
Boucle de cuveDeroyal30-711

Références

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Mots-clés

Allotransplantation du membre sup rieurAllogreffe composite vascularis eTransplantation du bras proximalDissection du plexus brachialAnastomose macrovasculaireR g n ration nerveuseOst otomie transhum ralePerfusion du greffonProtocole de pr l vement standardis

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