Technique de pieuvre modifiée pour l’anévrisme de l’aorte thoraco-abdominale

Résumé

Cette étude décrit une technique de pieuvre modifiée pour le traitement endovasculaire des anévrismes de l’aorte thoraco-abdominale, démontrant des résultats cliniques favorables.

Résumé

L’anévrisme de l’aorte thoraco-abdominale (TAAA) implique à la fois l’aorte thoracique et abdominale et le traitement chirurgical nécessite la reconstruction de plusieurs artères de branche viscérale importantes. La chirurgie ouverte est considérée comme le traitement standard de la TAAA, mais elle comporte des risques élevés et de nombreuses complications. Avec l’avancement des techniques endovasculaires, la réparation endovasculaire de la TAAA est progressivement devenue une nouvelle tendance dans le traitement.

Cet article présente le cas d’une femme de 61 ans atteinte de TAAA. Le patient a subi une TDM thoraco-abdominale de suivi après une chirurgie du tératome, qui a révélé un anévrisme de l’aorte thoraco-abdominale (Crawford de type III) s’étendant du sixième espace intercostal à 5 cm sous les artères rénales. Le défi dans le traitement de ce cas résidait dans la reconstruction des artères viscérales. La technique de la pieuvre, un type de pose d’endoprothèses parallèles, offre des avantages mais présente des limites techniques inhérentes, telles que plusieurs voies d’accès pour la pose simultanée d’endothèses, le risque potentiel d’endofuites de gouttière et la compression mutuelle entre les endoprothèses parallèles.

Pour éviter ces inconvénients, des modifications de la technique de la pieuvre sont nécessaires. Nous avons connecté plusieurs petites greffes de stent côte à côte et de bout en bout à une seule branche de la greffe de stent aortique principale. Cette conception améliorée a permis de contourner efficacement les endofuites de gouttière et les problèmes de compression de l’endoprothèse, permettant une reconstruction séquentielle de l’artère viscérale par l’accès d’un seul membre supérieur. Cette technique de pieuvre modifiée s’aligne étroitement sur le concept de conception des stents ramifiés. Cet article vise à décrire un cas de reconstruction endovasculaire complète de la TAAA à l’aide de la technique de la pieuvre modifiée combinée à la technique de la branche externe, en fournissant une analyse approfondie des étapes spécifiques de la procédure et de leur valeur d’application clinique.

Introduction

L’anévrisme de l’aorte thoraco-abdominale (TAAA) est une maladie vasculaire grave impliquant à la fois les segments thoracique et abdominal de l’aorte. Bien qu’il soit relativement rare, ne représentant que 10 % de tous les anévrismes de l’aorte¹, son taux de rupture et de mortalité est significativement élevé, et le taux de survie à 5 ans n’est que de 10 % à 20 % s’il n’est pas traité². En raison de la nécessité d’une prise en charge attentive du tronc cœliaque, de l’artère mésentérique supérieure et des artères rénales bilatérales pendant le traitement, la gestion de l’AAAA a longtemps été un défi majeur en chirurgie vasculaire. Depuis la première réparation réussie de la TAAA en 1955³, la chirurgie ouverte est considérée comme le traitement standard⁴. Cependant, malgré de nombreuses avancées et améliorations dans les techniques chirurgicales et la prise en charge périopératoire, la chirurgie ouverte entraîne toujours un taux de mortalité et une incidence de complications relativement élevés ^5,6.

Avec l’avancement continu des dispositifs médicaux et des techniques endovasculaires, des progrès significatifs ont été réalisés dans le traitement endovasculaire de la TAAA. Sur la base de différentes stratégies de reconstruction des vaisseaux ramifiés, les méthodes de réparation entièrement endovasculaire peuvent être classées en deux catégories : la réparation endovasculaire de l’aorte fenestrée et ramifiée (F/B EVAR) ou les techniques de stent parallèles⁷. La technique de la pieuvre est un type de technique d’endoprothèse parallèle qui implique le placement de plusieurs petites endoprothèses en parallèle dans une grande greffe d’endoprothèse. Cette approche reconstruit les artères de la branche viscérale tout en excluant le sac anévrismal, atteignant ainsi le double objectif de préserver le flux sanguin viscéral et de sceller l’anévrisme⁸.

La technique de la pieuvre utilise des greffes de stent existantes sans nécessiter de modifications structurelles, ce qui permet de traiter des lésions aortiques complexes grâce à des combinaisons spécifiques. Cependant, il partage inévitablement les limites associées aux techniques de stent parallèles ^8,9. Pour pallier ces lacunes, ce cas a utilisé une technique de pieuvre modifiée. Plusieurs petites greffes de stent ont été alignées en parallèle et connectées bout à bout à une seule branche de la greffe principale de l’endoprothèse aortique abdominale. Cette modification rapproche la technique améliorée de la pieuvre d’une approche de greffe de stent ramifié.

Nous présentons le cas d’une femme de 61 ans atteinte de TAAA. Le patient, qui a subi une réévaluation par TDM avec contraste thoracique et abdominal après une chirurgie tératome, présentait un TAAA de type III de Crawford. L’aorte descendante proximale semblait normale, avec un diamètre de 24 mm. Cependant, une dilatation anévrismale a été observée dans les segments moyen et inférieur de l’aorte descendante thoracique, ainsi que dans l’aorte abdominale supérieure, le plus grand diamètre mesurant 65 mm. Le tronc cœliaque, l’artère mésentérique supérieure et les artères rénales bilatérales proviennent tous de la paroi anévrysmale, avec des diamètres de 8 mm, 5,3 mm, 4,5 mm (artère rénale gauche) et 5,5 mm (artère rénale droite), respectivement. L’aorte infrarénale mesurait 20 mm de diamètre. Le principal défi de ce cas concernait la réparation simultanée de l’anévrisme et de la revascularisation du tronc cœliaque, de l’artère mésentérique supérieure et des artères rénales bilatérales. Compte tenu des antécédents de chirurgie abdominale de la patiente pour un tératome et de sa préférence pour éviter la chirurgie ouverte, une technique de pieuvre modifiée a été proposée pour la réparation endovasculaire totale.

Protocole

Cette étude s’est conformée à toutes les directives institutionnelles, nationales et internationales en matière de bien-être humain. Le patient a donné son consentement écrit et verbal à l’utilisation de données médicales et de vidéos chirurgicales à des fins éducatives et scientifiques.

1. Considérations clés pour la planification chirurgicale

1. Mesures du diamètre : Évaluez les diamètres de l’aorte thoracique proximale, de l’aorte abdominale distale, de l’anévrisme, des quatre artères viscérales et du point d’accès à l’artère fémorale.
2. Position et angulation : Déterminez la position à 12 heures de l’orifice de chaque artère viscérale et les angles approximatifs entre les branches et l’axe aortique proximal.
3. Mesures de la longueur : Évaluez la longueur de la zone d’ancrage saine dans l’aorte thoracique, la distance entre l’origine de l’anévrisme et chaque artère viscérale, la longueur de l’anévrisme, la longueur de la zone d’ancrage de chaque artère viscérale et la longueur de la zone d’ancrage saine dans l’aorte abdominale distale.

2. Stratégie chirurgicale

1. Corps principal du stent
   1. Étendre la greffe d’endoprothèse aortique thoracique de 30 à 200 mm pour la zone d’ancrage proximale.
   2. Utiliser un stent « pieuvre » modifié dérivé d’une greffe de stent aortique abdominal pour le pontage interne.
   3. Ajustez la hauteur de libération des branches de manière appropriée pour faciliter le pontage sans couture des greffes de stent couvertes.
2. Technique de la pieuvre modifiée
   1. Divisez une endoprothèse de 6 à 150 mm en quatre segments de longueurs variables et suturez les branches en conséquence.
   2. Suturer la branche du tronc cœliaque à la bifurcation de la greffe de stent aortique abdominal.
   3. Appariez et suturez solidement les trois branches de l’artère mésentérique supérieure et les artères rénales bilatérales.
   4. Créez une couture commune en suturant les zones entre les trois greffes de stent, puis effectuez une anastomose de bout en bout au niveau de la branche courte de la greffe de stent aortique abdominal (Figure 1).
      REMARQUE : Les calculs préopératoires des distances entre les branches et chaque artère sont essentiels pour assurer une longueur correcte. Les modifications de stent nécessitent une manipulation méticuleuse, et une suture précise au site anastomotique est cruciale pour éviter les fuites.
3. Reconstruction de l’artère viscérale
   1. Déployez des greffes d’endoprothèse de 8 à 100 mm et de 7 à 100 mm pour combler les branches avec le tronc cœliaque et l’artère mésentérique supérieure.
   2. Placez une endoprothèse de 6 à 100 mm pour combler les branches avec les artères rénales bilatérales.
   3. Insérez une endoprothèse interne périphérique en métal nu de 6 à 60 mm pour augmenter la force d’ancrage entre les branches de la pieuvre et l’endoprothèse de pontage.

3. Intervention chirurgicale

1. Faites avancer le corps principal de la greffe de stent aortique abdominal à partir du système de livraison 20F. Déployer et sectionner une endoprothèse de 6 à 150 mm.
2. Utilisez la technique de la pieuvre modifiée (telle que décrite à la section 2.2) pour l’adaptation de l’endoprothèse, en la gardant en réserve (figure 2). Après avoir déployé le corps principal de la greffe d’endoprothèse aortique thoracique de 30 à 200 mm, utilisez son système de mise en place 22F.
   REMARQUE : Le choix de l’endoprothèse modifiée appropriée et du système de mise en place correspondant est crucial pour assurer le succès de la procédure.
3. Accéder par une ponction de l’artère fémorale commune droite et insérer une gaine artérielle 9F. Avancez un cathéter de taille centimétrique vers l’arc aortique, en visualisant l’aorte descendante et l’anévrisme de l’aorte thoraco-abdominale.
4. Comblez l’extrémité proximale initialement avec une endoprothèse aortique thoracique du corps principal, suivie de la mise en place d’une endoprothèse de branche de pieuvre modifiée.
5. Accédez par une ponction de l’artère brachiale gauche et insérez une gaine artérielle 6F. Avancez un fil-guide et un cathéter jusqu’au corps principal de l’endoprothèse, puis remplacez la gaine par une gaine de 8F et de 90 cm de long. À l’aide d’un cathéter angiographique, on sélectionne séquentiellement le tronc cœliaque, l’artère mésentérique supérieure et les artères rénales bilatérales.
   REMARQUE : Sur la base des emplacements de ramification des artères viscérales, la direction et la position de relâchement appropriées pour l’anastomose modifiée de la pieuvre ont été sélectionnées pour s’assurer que chaque branche correspond à peu près à l’artère cible.
6. Déployez des greffes d’endoprothèse de 8 à 100 mm et de 7 à 100 mm pour reconstruire le tronc cœliaque et l’artère mésentérique supérieure, respectivement. Placez une endoprothèse de 6 à 100 mm pour l’artère rénale droite et renforcez la jonction avec une endoprothèse métallique nue supplémentaire de 6 à 60 mm.
7. Adressez l’angle aigu de l’artère rénale gauche en déployant une endoprothèse recouverte de 6 à 100 mm. Relâchez une extension de stent recouverte d’une endoprothèse latérale de l’aorte abdominale avec des pattes trompettes mesurant 16-24-124 mm, ancrant l’extrémité distale dans l’aorte abdominale distale. Déployez la greffe d’endoprothèse de l’artère rénale gauche et renforcez la jonction avec une endoprothèse métallique nue de 6 à 60 mm.
8. Après avoir confirmé des résultats angiographiques satisfaisants, retirez le cathéter, le fil-guide et la gaine. Serrez les sutures pré-placées au site de ponction de l’artère fémorale droite.
9. Réaliser l’hémostase au site de ponction de l’artère brachiale gauche par compression directe, suivie de l’application d’un pansement compressif.

Résultats

L’angiographie peropératoire a confirmé l’exclusion réussie de l’anévrisme de l’aorte thoraco-abdominale, sans endofuite apparente. La forme et la position de l’endoprothèse étaient satisfaisantes, et la circulation sanguine à l’intérieur de l’endoprothèse et vers les artères ramifiées n’était pas obstruée. Six mois plus tard, le patient a fait l’objet d’un suivi de routine par TDM, démontrant une bonne exclusion de l’anévrisme de l’aorte thoraco-abdominale et un flux sanguin persistant dans le tronc cœliaque, l’artère m...

Discussion

Kasirajan a signalé pour la première fois l’utilisation de la technique de la pieuvre pour reconstruire les branches de l’artère viscérale en 2011, obtenant des résultats favorables¹⁰. En utilisant les greffes de stent existantes de manière modulaire, la technique de la pieuvre exclut efficacement l’anévrisme de l’aorte thoraco-abdominale tout en préservant la perfusion de l’artère viscérale¹¹. Cette approche évite les traumatismes étendus ...

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
Cathéter angiographique MP A1	Cordis	451-506P0	Angiographie aortique.
Cathéter de taille centimétrique	Cuire	PORC-CSC-20	Mesure de la longueur et angiographie aortique.
Endoprothèse Endurante	Medtronic	ETBF3616C145E	Reconstruction du flux sanguin de l’aorte abdominale.
Endoprothèse Endurante	Medtronic	ETLW1624C124E	Reconstruction de l’artère viscérale.
Fil de guidage Hi-Torque Supra Core	Abbott	1002703-02	Placez et échangez des appareils.
Guide de fil extra-rigide Lunderquist	Cuire	TSCMG-35-300-7-LES	Placez et échangez des appareils.
Système de fermeture par suture Perclose ProGlide	Abbott	12673-03	Fermeture vasculaire médiée par suture après des procédures percutanées.
Système d’endoprothèse vasculaire S.M.A.R.T.	Cordis	C06060SL	Améliorer la force d’ancrage de l’endoprothèse.
Greffe de stent Valiant Captivia	Medtronic	VAMF3030C200TU	Reconstruction de l’aorte thoracique.
VIABAHN Endoprothèse	Éventrer	VBCR060501A	Reconstruction de l’artère viscérale.
VIABAHN Endoprothèse	Éventrer	VBCR071001A	Reconstruction de l’artère viscérale.
VIABAHN Endoprothèse	Éventrer	VBCR081001A	Reconstruction de l’artère viscérale.
VIABAHN Endoprothèse	Éventrer	VBCR061501A	Reconstruction de l’artère viscérale.
Fil de guidage hydrophile ZIPwire	Boston Scientific	M00146151B0	Facilite la navigation dans les voies vasculaires.