Cette étude vise à présenter la faisabilité de la macro- et microdissection des lymphatiques mésentériques à la racine du mésentère avec la morphométrie des clairances lymphatiques qui l’accompagne.
Article de méthode
Le rôle de la dissection anatomique dans la définition des faisceaux lymphovasculaires des coliques et de l’artère de l’intestin grêle dans le volume D3 du mésentère de l’intestin grêle et du gros intestin
Dans cet article
Résumé
Résumé
La lymphadénectomie D3 avec excision mésentérique/mésocolique prolongée est en train de devenir un standard dans la chirurgie du carcinome de l’intestin grêle et du gros intestin. Le but de cette étude est de présenter la faisabilité de la macro- et microdissection des lymphatiques mésentériques à la racine du mésentère avec la morphométrie des clairances lymphatiques qui l’accompagne. L’étude a été réalisée sur trois cadavres embaumés dans le cadre du programme de don de corps. Après l’ablation de la paroi abdominale antérolatérale, le grand épiploon a été rétracté crânien, donnant accès au mésentère, au mésocôlon droit et transverse. Après avoir marqué les repères pertinents (pli iléo-colique, pli colique moyen, angle duodénojéjunal), le péritoine viscéral a été soigneusement incisé le long du périmètre approximativement plus grand du volume D3 et retiré. Le tissu adipeux et conjonctif sous-péritonéal a été éliminé par un léger grattage centrifuge, révélant le réseau lymphatique et vasculaire profond sous-jacent. Nous avons utilisé des spatules étroites, des ciseaux de micro-dissection, de petites pinces à épiler, des pinces incurvées et une loupe 5x avec un anneau fluorescent. Les vaisseaux mésentériques supérieurs positionnés au centre ont joué un rôle essentiel dans l’identification de leurs branches, de leurs affluents et du réseau lymphatique qui les accompagne. Les vaisseaux lymphatiques ont été identifiés par la continuité avec les vaisseaux collecteurs et leur lien avec les ganglions lymphatiques. Enfin, les clairances lymphatiques, c’est-à-dire les distances entre les artères mentionnées et leurs vaisseaux voisins, ont été mesurées à l’aide d’un pied à coulisse numérique. En conclusion, la dissection des lymphatiques mésentériques donne une vue synoptique du réseau des vaisseaux lymphatiques et fournit des informations précieuses pour la chirurgie D3 des tumeurs de l’intestin grêle et du gros intestin.
Introduction
La chirurgie des cancers colorectaux et des tumeurs de l’intestin grêle est aujourd’hui orientée vers la lymphadénectomie D3, c’est-à-dire l’ablation d’autant de tissu lymphatique que possible autour de l’axe vasculaire centraldes vaisseaux mésentériques supérieurs (ou inférieurs) 1,2. La connaissance de la macro-anatomie des lymphatiques mésentériques est clairement une condition préalable à des interventions aussi difficiles. Pour cette raison, le volume D3 du mésentère a été défini comme un rectangle avec les limites suivantes : 2 cm crânien jusqu’à l’origine de l’artère colique moyenne, 2 cm caudal jusqu’à l’origine de l’artère iléo-caecale, 3 cm à droite du bord latéral de la veine mésentérique supérieure et le long du côté gauche de l’artère mésentérique supérieure3. En ce qui concerne la troisième dimension, le volume D3 comprend les tissus antérieurs et postérieurs aux vaisseaux mésentériques supérieurs, en respectant les plans embryonnaires4.
Le contenu lymphatique de cette zone délicate a été abordé dans la littérature historique5, mais aussi dans des études contemporaines, visant à visualiser les affluents lymphatiques à l’aide de différentes méthodologies 3,6,7. Certaines sources suivent une approche didactique et savante de la question du système lymphatique 5,8,9, tandis que les autres 2,3,6,7,10 adoptent une vision plus directe, mais seulement en ce qui concerne une certaine partie du mésentère et de ses entités affiliées. Ce qui semble manquer dans la littérature, c’est une vue synoptique des ganglions lymphatiques et des vaisseaux de l’intestin grêle et du gros intestin, réalisée de manière stratigraphique. La dissection étant la pierre angulaire de l’anatomie et l’anatomie étant l’une des bases de la chirurgie, il va de soi que les lymphatiques du volume D3 par dissection anatomique minuscule doivent être présentés en détail à des fins d’éducation et de formation. L’objectif de cette étude est donc de recréer une approche anatomique détaillée, étape par étape, du sang mésentérique et des vaisseaux lymphatiques, comparable dans une certaine mesure au cadre opératoire de la lymphadénectomie D3.
Protocole
Le protocole de l’étude suit les lignes directrices du programme de don de corps de l’Unité d’anatomie de la Faculté de médecine de l’Université de Genève, en Suisse. Les donneurs de corps ont officiellement signé une déclaration par laquelle ils s’engageaient à utiliser l’ensemble du corps ou des parties du corps à des fins d’enseignement ou de recherche. Les dispositions législatives du programme de don de corps se fondent sur la loi fédérale sur la recherche sur l’être humain (loi relative à la recherche sur l’être humain, loi relative à la recherche sur l’être humain, LRH), sur les directives de l’Académie suisse des sciences médicales et sur les principes de la Société suisse d’anatomie, d’histologie et d’embryologie (SGAHE).
1. Matériel nécessaire
- Utilisez un cadavre embaumé par Jores (1 875 ml de formaldéhyde à 40 %, 750 ml de chloralhydrate, 750 g de sel de Carlsbad et 12 375 ml d’eau distillée ; stocké à 5 °C avant la dissection) sans antécédents médicaux de chirurgie abdominale, de traumatisme ou de pathologie.
- Vérifiez s’il y a des cicatrices chirurgicales ou traumatiques sur la paroi abdominale.
- À des fins d’enregistrement vidéo, utilisez une caméra frontale, éventuellement sans fil.
2. Première étape de la procédure
- Faites une incision large et profonde au scalpel de la paroi antérolatérale de l’abdomen, en coupant à travers toutes les couches, y compris le péritoine pariétal, mais en évitant les organes intrapéritonéaux. Assurez-vous que la ligne d’incision commence à partir du point médian du pli inguinal, traverse l’arrière vers la ligne médio-axillaire, puis se déplace vers le haut jusqu’à l’arc costal.
- Assurez-vous que cette incision suit l’extrémité de l’apophyse xiphoïde et se poursuit symétriquement de l’autre côté. Divisez les ligaments falciforme et rond du foie (Figure 1), puis inclinez l’ensemble du lambeau de la paroi abdominale vers la queue.
3. Préparation du champ de dissection
- Tenez-vous sur le côté droit du cadavre.
- Demandez à l’assistant, debout sur le côté gauche, d’exposer le mésentère du cadavre en tirant manuellement le grand épiploon, le côlon transverse et le mésocôlon transverse du crâne.
- Par la suite, tirez les anses de l’intestin grêle vers la caudale et vers la gauche. Tirez le caecum vers la droite et présentez le pli iléo-cœcal.
4. Dissection du péritoine
- Délimitez la zone la plus large du volume D3 selon les limites indiquées ci-dessus, mais avec des marges d’environ 3 cm autour de lui pour tous les côtés du rectangle. À l’aide d’un scalpel, inciser très peu profondément (1-2 mm) le péritoine viscéral qui le recouvre (Figure 2). Veillez à ne pas couper trop profondément pour préserver les structures sous-péritonéales.
- Détachez soigneusement la feuille péritonéale de la graisse et du tissu conjonctif sous-jacents à l’aide d’une pince, de ciseaux et/ou d’une pince à épiler (figure 3). Portez une attention particulière à la zone du mésocôlon transverse où le feuillet séreux double est mince.
5. Dissection sous-péritonéale - point de départ
- Tirez à nouveau le caïcum vers la caudale, ce qui resserrera et améliorera les vaisseaux iléo-caux.
- Commencez la dissection des faisceaux lymphovasculaires accompagnant ces vaisseaux à l’aide de pinces à dissection fines et incurvées, d’une pince à épiler, d’aiguilles de dissection, de petites spatules et de ciseaux microchirurgicaux tranchants-tranchants.
- Assurez-vous que le curage est parallèle au trajet des vaisseaux lymphatiques (Figure 4). Utilisez principalement le grattage des lobules graisseux au lieu d’une dissection nette. L’identification des vaisseaux lymphatiques peut être difficile dans le contexte des brins de tissu conjonctif ; Par conséquent, utilisez une double différenciation : les vaisseaux lymphatiques sont plus longs, plus élastiques et ils commencent/se terminent dans les ganglions lymphatiques.
6. Dégagement des ganglions lymphatiques
- Trouvez les ganglions lymphatiques de taille variable le long des vaisseaux iléo-cæcaux et proximal vers l’axe mésentérique supérieur.
- Chaque nœud doit être nettoyé en grattant la graisse et le tissu conjonctif de celui-ci radialement, dans une direction centrifuge (Figure 5). Cela présentera ses vaisseaux lymphatiques afférents et efférents, qui doivent être suivis dans les deux sens.
7. Dissection et séparation des vaisseaux sanguins
- Disséquer et séparer mutuellement les vaisseaux sanguins sous-jacents (p. ex. artère iléo-caecale et veine) à l’intérieur du vagin vasorum sans perturber le réseau lymphatique sus-jacent (figure 6). Pour y parvenir, utilisez des trous dans le réseau vasculaire, avec une tension minimale produite sur les vaisseaux lymphatiques. Dans les sections appropriées du champ de dissection, utilisez une paire de ciseaux de type pointu-tranchant, en forçant doucement les lames à s’écarter parallèlement à la direction des vaisseaux sanguins iléo-cœcaux.
- Vaporisez régulièrement la zone de dissection avec une solution de phénol pour éviter le dessèchement des structures fines. Aspirez l’excès de liquide des crevasses péritonéales et des fosses.
- Une fois que le sang iléocolique et les vaisseaux lymphatiques sont libérés du tissu conjonctif et de la graisse environnants, mesurez la clairance lymphatique, c’est-à-dire les distances entre l’artère et les vaisseaux lymphatiques qui l’accompagnent des deux côtés, supérieurs et inférieurs à celle-ci, à l’aide d’un pied à coulisse finement calibré. Mesurez au niveau du croisement avec le côté droit de la veine mésentérique supérieure et 1 cm distal de celle-ci.
8. Dissection des vaisseaux mésentériques supérieurs
- En suivant les vaisseaux iléo-coliques de la partie proximale, identifiez leurs origines sur les vaisseaux mésentériques supérieurs. Avant leur dissection, continuez à suivre les vaisseaux lymphatiques à l’aide d’une pince finement incurvée et d’une sonde, et présentez leur réseau à la racine du volume D3.
- Ici, identifiez le canal lymphatique collecteur qui s’étend longitudinalement le long du côté gauche de l’artère mésentérique supérieure (Figure 7). Conservez ce récipient et, centrifugement, disséquez ses affluents des deux côtés.
- Procédez maintenant à la dissection de l’artère et de la veine mésentériques supérieures, en gardant les vaisseaux et les ganglions lymphatiques superficiels intacts (Figure 8). La gaine nerveuse paravasculaire de l’artère mésentérique supérieure nécessite un effort dans cette dissection. Retirez autant de tissu nerveux que possible à l’aide des ciseaux tranchants.
- Observez la syntopie de l’artère iléocolique avec la veine mésentérique supérieure, c’est-à-dire si elle forme un croisement postérieur ou antérieur. S’assurer que la dissection, de la même manière (en libérant les vaisseaux sanguins mais en préservant les vaisseaux lymphatiques environnants), se déroule caudalement, le long de l’artère mésentérique supérieure, y compris les niveaux d’origine de 2-3 artères iléales et crânienne au-dessus du niveau de l’origine de l’artère colique moyenne.
9. Dissection des vaisseaux de l’intestin grêle
- Changez de place avec l’assistant et placez-vous sur le côté gauche de l’échantillon disséqué. Une fois que les origines des artères jéjunale et iléale ont été établies, poursuivez la dissection dans une direction centrifuge à partir de l’axe mésentérique supérieur. Bouclez les artères avec du fil chirurgical à des fins d’identification et pour les séparer des vaisseaux lymphatiques qui les accompagnent.
- Faites attention en cas de veine jéjunale traversant l’artère mésentérique supérieure vers l’avant. Si c’est le cas, utilisez une pince incurvée ou une sonde, soulevez doucement la veine et continuez la dissection en dessous. Effectuez une approche minutieuse et un curage infime, car les artères jéjunales et iléales sont plus nombreuses que les artères coliques et les vaisseaux lymphatiques qui les accompagnent forment un réseau plus dense. Effectuez cela à l’aide d’une grande loupe 5x avec une lampe annulaire fluorescente.
- Effectuez la même mesure de la clairance lymphatique que pour les vaisseaux coliques (Figure 9). Dans la région de l’encoche pancréatique, identifiez l’artère jéjunale la plus haute, c’est-à-dire supérieure. Vérifiez si ce vaisseau a un tronc commun avec l’artère pancréaticoduodénale inférieure.
10. Dissection de l’artère colique moyenne
- Suivez les vaisseaux de l’origine de l’artère colique moyenne et des plexus lymphatiques qui l’accompagnent vers le haut dans le mésocôlon transverse.
- À l’aide de deux pinces et/ou de ciseaux tranchants/tranchants, présentez la bifurcation primaire et secondaire de l’artère colique moyenne, puis séparez clairement le réseau lymphatique mésocolique transverse et le réseau lymphatique jéjunal supérieur.
REMARQUE : La ou les branches distales de l’artère colique moyenne doivent s’arquer au-dessus du couloir des vaisseaux mésentériques supérieurs lorsqu’ils quittent la zone de l’encoche pancréatique. - Encore une fois, mesurez l’aberration maximale des vaisseaux lymphatiques voisins par rapport à l’artère colique moyenne (Figure 10).
Résultats
Au total, trois corps embaumés par Jores (toutes les 3 femmes, âgées de 59, 70 et 84 ans, marquées A, B, C) du programme de don de corps de l’Unité d’anatomie de la Faculté de médecine de l’Université de Genève, en Suisse, ont été inclus dans l’étude. Dans les trois cas, le curage ganglionnaire minuscule a permis d’obtenir une vue complète et synoptique des vaisseaux et des ganglions lymphatiques du volume D3 et de leurs relations avec l’axe vasculaire mésentérique supérieur, leurs branches et affluents. En ce qui concerne les branches coliques, l’artère colique droite n’était présente dans aucun des cas. Le nombre d’artères jéjunales était A = 4, B = 5, C = 4. La limite inférieure de la zone disséquée comprenait jusqu’à trois artères iléales et leurs lymphatiques voisins. Le réseau lymphatique comprenait les faisceaux lymphovasculaires adjacents aux artères intestinales, les branches anastomotiques, les branches indépendantes qui courent entre les faisceaux et, enfin, le canal lymphatique collecteur constant, qui longe le bord gauche de l’artère mésentérique supérieure, recevant ainsi le drainage du gros intestin (à droite) et de l’intestin grêle (à gauche). Les clairances lymphatiques moyennes, c’est-à-dire les distances entre une artère particulière et ses vaisseaux lymphatiques adjacents à l’intérieur d’un faisceau lymphovasculaire, sont données dans le tableau 1. Les données ont fait l’objet d’analyses statistiques à l’aide de Statistica 64-bit v. 14.0.0.15 (TIBCO Software Inc. 2020). Le petit échantillon a été qualifié à l’aide d’un test en U de Mann-Whitney à deux variables. Il n’y avait pas de différences statistiques entre les trois groupes en ce qui concerne la clairance de l’artère jéjunale (p > 0,05). Le même résultat (p > 0,05) a été obtenu en comparant les clairances iléales entre les trois cas. D’autre part, lorsque toutes les clairances jéjunoïiléennes (prises ensemble) ont été comparées aux clairances des coliques (iléo-coliques et coliques moyennes), la taille de l’échantillon a permis l’utilisation du test t de Student. Les éliminations de coliques étaient significativement plus importantes que celles de l’intestin grêle (valeur t 14,35, df = 26, p<0,05). Dans deux cas sur trois, nous avons observé une veine jéjunale traversant l’artère mésentérique supérieure et les artères jéjunales antérieurement. La dissection d’orientation crânienne n’a révélé aucun cas de tronc commun pour l’artère jéjunale supérieure et l’artère pancréaticoduodénale inférieure, et une séparation nette de la gaine lymphatique de l’artère mésentérique supérieure et des vaisseaux lymphatiques le long de la ou des branches gauches de l’artère colique moyenne.
Figure 1 : Ligaments. Division du ligament falciforme (FL) et du ligament rond du foie Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 2 : Péritoine - incision. Inciser le péritoine sur le volume D3 (flèches). Sur le côté droit de l’image, deux-points transverses (TC) Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 3 : Péritoine - élévation. Pince soulevant le péritoine incisé (*) et dénudant le volume D3 Veuillez cliquer ici pour voir une version plus grande de cette figure.
Figure 4 : Clairance tissulaire. Pince gauche tenant un vaisseau lymphatique (Ly), la droite dégageant la graisse environnante et le tissu conjonctif Veuillez cliquer ici pour voir une version plus grande de cette figure.
Figure 5 : Ganglion lymphatique. Dissection du ganglion lymphatique et de ses vaisseaux afférents et efférents (flèches) Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 6 : Vaisseaux iléo-coliques. Artère iléocolique (A) et veine (V), avec vaisseaux lymphatiques sus-jacents Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 7 : canal collecteur. Les deux pinces qui maintiennent le vaisseau lymphatique collecteur (flèches) le long de l’artère mésentérique supérieure (blanche) du côté gauche. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 8 : Vue synoptique. La veine mésentérique supérieure (bleue, SMV) et l’artère mésentérique supérieure (blanche), avec de nombreux vaisseaux lymphatiques qui la traversent vers l’avant. GTH : tronc gastrocolique de Henle. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 9 : Clairance lymphatique. Mesure de la clairance lymphatique d’une artère jéjunale (JA, au niveau du bras de l’étrier) Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 10 : Artère colique moyenne. L’artère colique moyenne (ACM) naît de l’artère mésentérique supérieure (AMS) et se bifurque dans la partie supérieure de l’image. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
| Un | B | C | |
| Clairances lymphatiques moyennes pour : | |||
| Artère iléo-colique | 4,9 millimètres | 5,3 millimètres | 3,7 millimètres |
| Colique moyenne | 5,4 millimètre | 6,6 millimètres | 7,1 millimètres |
| Artères jéjunales | 0,9 ± 0,14 millimètre | 1,2 ± 0,22 millimètre | 1,8 ± 0,17 millimètre |
| Artères iléales | 1,0 ± 0,10 millimètre | 0,7 ± 0,10 millimètre | 0,5 ± 0,08 millimètre |
Tableau 1 : Clairances lymphatiques moyennes des coliques et des artères jéjunoï-iléales
| Référence | Type d’étude | Commentaire |
| Rouvière, 1981 (9) | Anatomique | Etude détaillée des vaisseaux et des ganglions lymphatiques, mais pas de morphométrie |
| Conley et al., 2010 (12) | Anatomique | Dissection des mésentères de l’intestin grêle avec morphométrie des artères jéjunale et iléale |
| Thakur et al., 2011 (13) | Anatomique | Dissection manuelle des ganglions lymphatiques mésorectaux |
| Delrivière et al., 2000 (14) | Anatomique | Intestin grêle cadavérique récupéré et de taille réduite. Transillumination mésentérique, angiographie, dissection des vaisseaux sanguins. Préservation des lymphatiques du mésentère iléal |
| Açar et al., 2014 (15) | Anatomique | Dissection par étapes des structures vasculaires, des fascias et des nerfs autonomes de type CME |
| Stelzner 2016 (16) | Anatomique | Dissection progressive des structures vasculaires de type CME, diaphanoscopie, lymphatiques présentée par histologie |
| Nesgaard et al, 2018 (10) | Anatomique | Dégagements lymphatiques pour la colectomie droite, la morphométrie |
| Ueki et al., 2019 (17) | Chirurgical | Dissection ganglionnaire D3 pour le cancer du côlon transverse, dégagement du tissu lympho-adipeux au-dessus du SMV et de l’AS et autour du MCA |
| Petz et al., 2021 (18) | Chirurgical | Injection sous-muqueuse endoscopique au vert d’indocyanine (ICG) pour identifier en peropératoire le bassin lymphatique tumoral par fluorescence proche infrarouge (NIR) |
| Luo et al., 2022 (19) | Sugical | Traction des pédicules de l’ACM et de l’ICA, définissant le péritoine et la tise lymphoadipeuse recouvrant l’AMS/VMS |
| Tei et al. 2023 (20) | Chirurgical | Changement de position pendant l’intervention chirurgicale pour obtenir un champ de vision optimal sur les vaisseaux mésentériques |
| Efetov et al., 2024 (21) | Chirurgical | Postérieure, c’est-à-dire voie interfaciale rétropéritonéale des vaisseaux mésentériques supérieurs |
| Gao, et al., 2024 (22) | Chirurgical | Comparaison des limites de D3 dans la colectomie droite CME ; la SMV en tant que limite médiale présente des avantages oncologiques significatifs |
| Shah et al., 2025 (23) | Chirurgical | Colectomie CME droite étape par étape avec accent sur le positionnement intestinal, l’identification de l’anatomie vasculaire, la dissection mésocolique caudale à crânienne et la ligature vasculaire |
| Vasic et al., 2025 (24) | Anatomique | Reconstruction 3D mésentérique à partir de tomodensitogrammes préopératoires et dissection anatomique. Points clés : SMA bi/trifurcation, dégagements iléaux |
Tableau 2 : Liste des études de dissection publiées.
Discussion
La grande complexité du système lymphatique, par rapport aux vaisseaux sanguins, a déjà été établie8. Il est entré sous les feux de la rampe de la chirurgie intestinale avec l’introduction de l’exérèse mésentérique totale avec lymphadénectomie D31. La dissection anatomique classique a été introduite comme méthode d’examen des plexus du nerf mésentérique11, et cet outil d’étude s’est avéré applicable dans les lymphatiques mésentériques.
L’avantage de cette étude est sa présentation précise, étape par étape, de l’approche anatomique des vaisseaux lymphatiques du volume D3. Les points saillants ont été soulignés, de la définition des limites du volume à la technique précise d’identification et de dissection des structures minuscules. Les difficultés et les pièges possibles sont également présentés - ce curage nécessite une manipulation subtile, en particulier lors de la séparation des lymphatiques des vaisseaux sanguins sous-jacents, ou lors de la dissection des gaines nerveuses paravasculaires à travers les interstices du réseau lymphatique.
La partie morphométrique de l’étude a une signification clinique certaine. Les distances mesurées entre les vaisseaux sanguins et leurs faisceaux lymphovasculaires adjacents donnent des indications pour les clairances lymphatiques en chirurgie. Les résultats, bien que basés sur un petit échantillon, présentent une clairance plus petite dans les branches jéjunoïles que dans les branches coliques, ce qui concorde avec les espaces mutuels plus petits entre les artères de l’intestin grêle, par rapport aux coliques. De plus, les valeurs obtenues sont en accord avec celles déjà publiées 2,10.
Nous avons effectué une recherche documentaire sur PubMed avec les mots-clés suivants : dissection, mésentère, lymphe et anatomie, en utilisant l’opérateur booléen AND. Cette recherche a révélé 196 résultats, qui ont fait l’objet d’un filtrage supplémentaire, à l’exclusion des rapports de cas et des articles sans présentation des techniques de dissection. Les résultats de la recherche sont présentés dans le tableau 2 9,10,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24. La plupart des articles traitent de la dissection des vaisseaux sanguins 12,14,15,20,21, mais aussi des fascias et des nerfs autonomes15, et des vaisseaux et ganglions lymphatiques 9,13,16,18. En ce qui concerne ce dernier, certains articles utilisent un terme général sous-défini de tissu lymphoadipeux autour des principaux vaisseaux sanguins du mésentère, sans donner de détails sur le réseau lymphovasculaire17,19. Deux références donnent une véritable vue synoptique des vaisseaux lymphatiques particuliers à l’intérieur du volume D3 et à proximité, l’une avec la morphométrie adjacente10, et l’autre sans9. Compte tenu de la vue intégrée (anatomique et morphométrique) des lymphatiques mésentériques, notre étude est comparativement supérieure à celles analysées.
Trois dernières références viennent s’inscrire dans ce protocole méthodologique de dissection. Les22 premiers abordent la définition des limites de volume D3, en soulignant le fait que la veine mésentérique supérieure en tant que limite médiale présente des avantages oncologiques significatifs, y compris un nombre plus élevé de ganglions lymphatiques prélevés, à la fois totaux et positifs. La deuxième étudepropose une procédure standardisée pour l’exérèse mésocolique complète lors de la colectomie droite pour le cancer, avec des descriptions détaillées étape par étape. Bien qu’il y ait de légères différences par rapport à notre méthode (par exemple, identification initiale des vaisseaux mésentériques supérieurs par traction du mésocôlon transverse), les étapes restantes sont conformes à l’approche méthodologique présentée ici : identification des vaisseaux iléo-coliques, dissection mésocolique caudale à crânienne, incision du mésentère, entrée dans le plan périvasculaire, etc. Le troisième24 combine la segmentation et la reconstruction 3D de tomodensitogrammes préopératoires avec une dissection anatomique détaillée. Il comprend la morphométrie des trois premières artères iléales, la même que dans notre étude.
On peut clairement voir que la littérature disponible sur l’excision mésocolique/mésentérique complète couvre largement le domaine de la colectomie droite. Les données sur la lymphadénectomie D3 dans les cas de cancer de l’intestin grêle sont rares 2,24. Aujourd’hui, le mésentère de l’ensemble du tube intestinal abdominal est considéré comme un seul organe, par conséquent, ses lymphatiques doivent être étudiés dans leur ensemble. En ce sens, notre étude propose cette approche méthodologique combinée, intuitive et multiple pour les lymphatiques du mésentère, y compris la morphométrie comme un complément précieux.
La technique de dissection présentée dans cet article et les résultats qui en découlent constituent la base de la technique opératoire appliquée dans nos deux essais cliniques : a) Chirurgie avec mésentectomie étendue (D3) pour les tumeurs de l’intestin grêle (https://clinicaltrials.gov/study/NCT05670574), et b) Hémicolectomie droite D3 sûre pour le cancer par tomodensitométrie multidétecteur (MDCT) Angio (https://clinicaltrials.gov/study/NCT01351714). Il s’agit d’essais en cours ; Actuellement, ils ont inclus 107 et 623 patients, respectivement. Les résultats préliminaires et intermédiaires ont prouvé que la survie (globale et sans maladie) est réalisable chez la plupart des patients présentant des métastases dans le volume D3 du côlon droit après une chirurgie radicale25. La survie globale à 1, 3 et 5 ans était de 100 %, 87,5 % et 72,9 %, respectivement, tandis que la survie sans maladie à 1, 3 et 5 ans était de 86,5 %, 78,4 % et 73,1 %, respectivement. Les résultats à court terme présentent un niveau acceptable de complications, notamment 9,5 % de lésions vasculaires, sinon aucune complication peropératoire. Ce dernier est lié à la reconstruction tomodensitométrique de l’anatomie préopératoire (« road mapping »), qui diminue considérablement le temps opératoire et diminue l’incidence des événements vasculaires26.
En ce qui concerne la complexité des vaisseaux pertinents pour le curage ganglionnaire D3, l’étude d’Efeteov et al.27 a présenté une classification simple, mais utile. Trois critères d’interposition ont été utilisés : l’artère et la veine mésentériques supérieures (croisées ou parallèles), l’artère iléo-colique et la veine mésentérique supérieure (croisement antérieur ou postérieur), et la veine jéjunale par rapport à l’artère mésentérique supérieure (croisement antérieur ou postérieur). En conclusion, les auteurs soulignent la valeur de l’approche personnalisée de chaque patient en ce qui concerne l’anatomie vasculaire variante. Nous pourrions seulement ajouter que dans un certain nombre de cas, il existe deux veines jéjunales ou plus traversant l’AS à la fois antérieurement et postérieurement.
Il y a deux limites à cette étude. Tout d’abord, elle a été réalisée sur du matériel humain embaumé, qui ressemble dans une certaine mesure à des tissus vivants, mais sans circulation sanguine. La deuxième limitation est le nombre de cas inclus (3) ; Cependant, il s’agissait d’une étude pilote, proche d’une preuve de principe.
En conclusion, la dissection anatomique des lymphatiques mésentériques fournit des données précieuses pour une chirurgie de haute qualité des tumeurs du gros et du petit intestin. Il peut également servir d’outil pédagogique pour la formation chirurgicale.
Déclarations de divulgation
Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts à divulguer.
Remerciements
Les auteurs souhaitent exprimer leur plus profonde gratitude aux donateurs du Programme de Don de Corps de l’Unité d’Anatomie de la Faculté de Médecine de l’Université de Genève. Cette recherche n’a reçu aucun financement.
Matériaux
| Nom | Entreprise | Numéro de catalogue | Commentaires |
|---|---|---|---|
| Appareil photo 7,5 mm | CinVivo, Redwood City, Californie | N° de série 0131 | Modèle CVCAM0028CT |
| Centre | CinVivo, Redwood City, Californie | N° de série 402917004000069 | Modèle CV4002SHC |
| Système de caméra frontale Titan - 4k | CinVivo, Redwood City, Californie | N° de série 0069 |
Références
- Weber, K., Hohenberger, W. Right hemicolectomy with central vascular ligation in colon cancer. Surg Endosc. 26 (1), 282(2012).
- Vasic, T., Stimec, B. V., Stimec, M., Kjaestad, E., Ignjatovic, D. Jejunal lymphatic and vascular anatomy defines surgical principles for treatment of jejunal tumors. Dis Colon Rectum. 68 (5), 553-561 (2025).
- Stimec, B. V., Ignjatovic, D. Visible lymph affluents in the D3 volume: An MDCTA pictorial essay. Diagnostics (Basel). 12 (10), 2441(2022).
- Chemtob, A., Ignjatovic, D., Stimec, B. V. Retrocolic fascia - An anatomical and multidetector computed tomographic angiography (MDCTA) morphometric analysis in patients with right colon cancer. Diagnostics (Basel). 14 (17), 1952(2025).
- Servelle, M., Nogués, C. Anatomy of the Lymphatics of the Small Intestine. The Chyliferous Vessels. , Expansion Scientifique Française. Paris, France. (1981).
- Sun, X., Shen, W., Chen, X., Wen, T., Duan, Y., Wang, R. Primary intestinal lymphangiectasia: Multiple detector computed tomography findings after direct lymphangiography. J Med Imaging Radiat Oncol. 61 (5), 607-613 (2017).
- Watanabe, J., Ota, M., Suwa, Y., Ishibe, A., Masui, H., Nagahori, K. Real-time indocyanine green fluorescence imaging-guided complete mesocolic excision in laparoscopic flexural colon cancer surgery. Dis Colon Rectum. 59 (7), 701-705 (2016).
- Skandalakis, J. E., Skandalakis, L. J., Skandalakis, P. N. Anatomy of the lymphatics. Surg Oncol Clin N Am. 16 (1), 1-16 (2007).
- Rouvière, H. Anatomie des Lymphatiques de l'Homme. , Masson. Paris. (1981).
- Nesgaard, J. M., et al. Defining minimal clearances for adequate lymphatic resection relevant to right colectomy for cancer: a post-mortem study. Surg Endosc. 32 (9), 3806-3812 (2018).
- Luzon, J. A., et al. Reconstructing topography and extent of injury to the superior mesenteric artery plexus in right colectomy with extended D3 mesenterectomy: a composite multimodal 3-dimensional analysis. Surg Endosc. 36 (10), 7607-7618 (2022).
- Conley, D., Hurst, P. R., Stringer, M. D. An investigation of human jejunal and ileal arteries. Anat Sci Int. 85 (1), 23-30 (2010).
- Thakur, S., Somashekar, U., Chandrakar, S. K., Sharma, D. Anatomic study of distribution, numbers, and size of lymph nodes in mesorectum in Indians: A autopsy study. Int J Surg Pathol. 19 (3), 315-320 (2011).
- Delrivière, L., et al. Size reduction of small bowels from adult cadaveric donors to alleviate the scarcity of pediatric size-matched organs: an anatomical and feasibility study. Transplantation. 69 (7), 1392-1396 (2000).
- Açar, H. I., Cömert, A., Avşar, A., Çelik, S., Kuzu, M. A. Dynamic article: surgical anatomical planes for complete mesocolic excision and applied vascular anatomy of the right colon. Dis Colon Rectum. 57 (10), 1169-1175 (2014).
- Stelzner, S., et al. Anatomy of the transverse colon revisited with respect to complete mesocolic excision and possible pathways of aberrant lymphatic tumor spread. Int J Colorectal Dis. 31 (2), 377-384 (2016).
- Ueki, T., et al. Vascular anatomy of the transverse mesocolon and bidirectional laparoscopic D3 lymph node dissection for patients with advanced transverse colon cancer. Surg Endosc. 33 (7), 2257-2266 (2019).
- Petz, W., et al. Fluorescence-guided D3 lymphadenectomy in robotic right colectomy with complete mesocolic excision. Int J Med Robot. 17 (3), e2217(2021).
- Luo, W., et al. Laparoscopic complete mesocolic excision with central vascular ligation (CME + CVL) for right-sided colon cancer: A new "Superior Mesenteric Artery First" approach. Ann Surg Oncol. 29 (8), 5066-5073 (2022).
- Tei, M., Sueda, T., Yoshikawa, Y., Hasegawa, J. Laparoscopic Right hemicolectomy with complete mesocolic excision and central vascular ligation using a right colon rotation technique (Flip-Flap Method). Am Surg. 89 (5), 1793-1797 (2023).
- Efetov, S. K., Semchenko, B. S., Rychkova, A. K., Panova, P. D. A new technique of primary retroperitoneal approach for minimally invasive surgical treatment of cecal colon cancer with D3 lymph node dissection. Tech Coloproctol. 28 (1), 144(2024).
- Gao, F., et al. Comparison of effect of different medial boundaries in laparoscopic right hemicolectomy: a meta-analysis. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi. 27 (12), 1276-1283 (2024).
- Shah, S. Simplified and reproducible laparoscopic complete mesocolic excision with D3 right hemicolectomy. Colorectal Dis. 27 (1), 17242(2025).
- Vasic, T., Stimec, M., Stimec, B. V., Ignjatovic, D. Lymphatic and vascular anatomy define surgical principles for bowel-sparing radical treatment of ileal tumors. (forthcoming) Surg Endosc. 39 (4), 2711-2720 (2025).
- Banipal, G. S., et al. Are metastatic central lymph nodes (D3 volume) in right-sided colon cancer a sign of systemic disease? A sub-group analysis of an ongoing multicenter trial. Ann Surg. 279 (4), 648-656 (2024).
- Willard, C. D., et al. Preoperative anatomical road mapping reduces variability of operating time, estimated blood loss, and lymph node yield in right colectomy with extended D3 mesenterectomy for cancer. Int J Colorectal Dis. 34 (1), 151-160 (2019).
- Efetov, S. K., Zubayraeva, A. A., Rychkova, A. K. Personalized evaluation of D3-lymph node dissection complexity for right colorectal cancer considering anatomy of superior mesenteric vessels. Khirurgiia (Mosk). 10, 29-37 (2024).
Réimpressions et autorisations
