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Article de méthode

In situ Fenestration laser pour la revascularisation de l’artère sous-clavière gauche dans les maladies de l’arc aortique

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DOI :

10.3791/68223

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27 juin 2025

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1Department of Endovascular Surgery, The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University

Dans cet article

Résumé

Cet article présente un protocole détaillé de fenestration laser in situ pour la revascularisation de l’artère sous-clavière gauche lors de la réparation endovasculaire de l’aorte thoracique, ainsi qu’une analyse des résultats cliniques à moyen terme. L’expérience vise à fournir aux autres praticiens un aperçu de son application clinique.

Résumé

La réparation endovasculaire de l’aorte thoracique (TEVAR) est devenue un traitement largement établi pour les pathologies de l’arc aortique ces dernières années. Cependant, les lésions proches ou impliquant l’origine de l’artère sous-clavière gauche (LSA) présentent souvent des défis pour obtenir une zone d’atterrissage proximale adéquate. Diverses approches techniques, dont les techniques de greffe parallèle, la fenestration, les greffes de cheminée, les dispositifs ramifiés, et autres, ont été développées pour optimiser la zone d’atterrissage proximale tout en préservant la perfusion de LSA. Parmi ces approches, la fenestration laser in situ (ISLF) de la LSA s’est révélée être une technique très polyvalente et sécuritaire, démontrant des taux de réussite élevés. Cet article fournit un aperçu complet de la prise en charge périopératoire et des étapes procédurales critiques pour la réalisation de l’ISLF de la LSA, et présente les résultats cliniques d’une série de cas consécutifs avec un taux de réussite technique de 94,5 %. L’objectif est d’offrir aux chirurgiens vasculaires et aux radiologues interventionnels des informations détaillées pour soutenir l’application sûre et efficace de cette technique avancée.

Introduction

Le traitement des maladies de l’aorte thoracique a rapidement évolué ces dernières années. La réparation endovasculaire de l’aorte thoracique (TEVAR) est maintenant largement utilisée pour gérer l’anévrisme de l’aorte thoracique (AAT), la dissection de l’aorte thoracique (TAD), l’ulcère aortique pénétrant (PAU), l’hématome intramural (IMH) et les lésions de l’aorte thoracique (TAI)1. TEVAR est même devenu l’approche privilégiée pour le traitement électif des TAA descendants et d’autres pathologies de l’aorte thoracique2. Pour sécuriser une zone d’atterrissage proximale adéquate pendant TEVAR, il est souvent nécessaire de couvrir l’artère sous-clavière gauche (LSA), une étape qui peut entraîner des complications3. La couverture de la LSA est associée à un risque accru d’ischémie du bras et d’événements neurologiques, ce qui a incité à l’élaboration de diverses stratégies de revascularisation. Il s’agit notamment des techniques de greffe parallèle, de la fenestration, des greffes de cheminée, des dispositifs ramifiés et d’autres 4,5,6,7,8,9.

La fenestration laser in situ (ISLF) est une technique endovasculaire avancée conçue pour la revascularisation des artères ramifiées pendant TEVAR. Les objectifs de l’ISLF comprennent l’extension de la zone d’atterrissage, la préservation de la perfusion des artères ramifiées, la restauration anatomique et la réduction des complications ischémiques postopératoires. Le développement de systèmes laser à diode médicale a considérablement amélioré la faisabilité et la précision de l’ISLF. Ces systèmes fonctionnent sur la base de transitions électroniques à l’intérieur des matériaux semi-conducteurs10. Lorsqu’un courant externe excite le semi-conducteur, les électrons passent d’un état d’énergie supérieur à un état d’énergie inférieur, libérant des photons. Ces photons sont amplifiés via le milieu de gain ou des mécanismes réfléchissants pour produire un faisceau laser focalisé.

Les systèmes laser à semi-conducteurs médicaux, utilisant des matériaux tels que l’aluminium, le gallium et l’arséniure comme moyen de gain, génèrent des faisceaux laser par excitation de courant. Le laser est délivré directement et précisément sur le site cible via une fibre optique, produisant une chaleur à haute énergie capable de couper les greffons vasculaires avec une précision exceptionnelle tout en épargnant les tissus environnants. Après la fenestration laser, un petit ballon est utilisé pour la dilatation initiale, suivie d’un gonflage séquentiel du ballon pour atteindre le diamètre souhaité. Un stent ramifié est ensuite déployé pour compléter la revascularisation de la LSA.

Par rapport à la technique de débranchage, la fenestration laser in situ (ISLF) évite le risque élevé et le caractère invasif associés à la thoracotomie et est associée à une durée opératoire plus courte11. L’ISLF élimine également le risque de fuites de gouttières, qui peuvent se produire en raison des rainures formées entre les stents parallèles dans les techniques de greffe de cheminée12,13. De plus, les dispositifs ramifiés nécessitent des mesures préopératoires précises et une fabrication sur mesure14, tandis que l’ISLF est plus rapide et plus rentable, ce qui le rend particulièrement adapté aux cas d’urgence15. Par rapport à la pré-fenestration in vitro, l’ISLF offre des avantages en termes de vitesse, de sécurité et d’alignement anatomique précis16. Ces avantages font de l’ISLF une approche précieuse pour la revascularisation de l’artère sous-clavière gauche (LSA) dans un large éventail de scénarios cliniques.

L’équipe des auteurs a acquis une vaste expérience dans l’application clinique de l’ISLF au cours de plusieurs années. Cet article présente le protocole ISLF, met en évidence les principales considérations procédurales et résume les résultats de la cohorte de recherche actuelle.

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Protocole

Ce protocole a été approuvé par le Comité d’éthique et le Conseil d’examen institutionnel du Premier hôpital affilié de l’Université de Zhengzhou. Le consentement éclairé écrit pour la fenestration laser in situ (ISLF) est obtenu de tous les patients subissant une réparation endovasculaire de l’aorte thoracique (TEVAR) dans cet établissement, où l’intervention est régulièrement effectuée. Les critères d’inclusion étaient les suivants : (1) Patients atteints de pathologies de l’arc aortique subissant un TEVAR ; (2) Patients avec une zone d’atterrissage proximale inférieure à 15 mm adjacente à la lésion de l’arc aortique ; (3) Patients ayant subi une revascularisation de l’artère sous-clavière gauche (LSA) via ISLF et ayant fourni un consentement éclairé écrit. Les critères d’exclusion comprenaient : (1) les lésions impliquant l’artère carotide commune gauche (ACLC) ou l’aorte ascendante proximale ; (2) Une artère vertébrale gauche dominante provenant directement de l’arc aortique ; (3) Patients présentant des comorbidités graves (par exemple, tumeurs malignes, insuffisance hépatique ou rénale) jugés inaptes à la chirurgie. Les détails des réactifs et de l’équipement utilisés sont fournis dans la table des matériaux.

1. Planification préopératoire

  1. Effectuez une angiographie par tomodensitométrie (TDM) de l’ensemble de l’aorte avant l’intervention. Utilisez un logiciel de planification tridimensionnelle pour reconstruire l’aorte et obtenir des mesures précises, y compris les zones d’atterrissage proximales et distales.
  2. Effectuer des évaluations préopératoires, y compris l’électrocardiographie, l’échographie cardiaque, les tests de la fonction pulmonaire, les analyses de sang et tout examen supplémentaire cliniquement indiqué.
  3. Évaluer les indications de revascularisation de l’artère sous-clavière gauche (LSA).
    1. Envisager la revascularisation lorsque la réparation endovasculaire de l’aorte thoracique (TEVAR) est proposée pour une maladie de l’arc aortique, y compris l’anévrisme de l’aorte thoracique (TAA), la dissection aortique thoracique (TAD), l’ulcère athérosclérotique pénétrant (PAU), la lésion aortique traumatique (TAI) ou l’hématome intramural (IMH).
    2. Procéder à la revascularisation du LSA si la zone d’atterrissage proximale est inférieure à 1,5 cm ou si la lésion implique le LSA.
    3. Évaluer les caractéristiques anatomiques pour une perfusion potentiellement compromise vers des structures critiques, telles que : (1) Présence d’un pontage de pontage de l’artère mammaire gauche à l’artère coronaire ; (2) Absence, atrésie ou occlusion de l’artère vertébrale droite ; (3) Maladie anévrismale chez un jeune patient qui pourrait nécessiter un traitement futur impliquant l’aorte thoracique descendante distale ; (4) Présence d’une fistule artérioveineuse du membre supérieur gauche ; (5) Terminaison de l’artère vertébrale gauche dans l’artère cérébelleuse inférieure postérieure.
  4. Sélectionnez une endoprothèse appropriée en fonction des exigences anatomiques et procédurales.
    REMARQUE : Utilisez des greffes de stent avec de larges interstices et des tissus qui peuvent être facilement fenestrés sans se déchirer.

2. Procédure endovasculaire

  1. Placez le patient en position couchée. Administrer régulièrement une anesthésie générale aux patients (en suivant les protocoles approuvés par l’établissement). Utilisez une anesthésie locale avec sédation intraveineuse si l’anesthésie générale est contre-indiquée.
    REMARQUE : L’anesthésie générale est effectuée par des anesthésistes. Administrer du fentanyl, du propofol et du rocuronium par voie intraveineuse pour induire une anesthésie, puis effectuer une intubation endotrachéale ou placer un masque laryngé des voies respiratoires. Maintenir l’anesthésie avec du sévoflurane et du rémifentan.
  2. Désinfectez la zone inguinale bilatérale et la zone de la fosse cubitale gauche, puis drapez le champ opératoire.
  3. Perforation de l’artère fémorale unilatérale à l’aide de la technique Seldinger17. Insérez une gaine vasculaire 5 F. Prépositionner un dispositif de fermeture sur le fil-guide à l’aide de la technique de préfermeture18. Échange contre 8 gaines vasculaires F.
  4. Faites une incision oblique de 2 cm dans la fosse cubitale gauche. Ponction de l’artère brachiale gauche sous visualisation directe. Insérez une gaine vasculaire 5 F.
  5. Amorcer l’héparinisation systémique à l’aide d’un bolus d’héparine sodique intraveineuse (30-40 U/kg). Administrer 1 000 U supplémentaires par heure.
  6. Effectuer une angiographie aortique : Administrer un cathéter marqué en or avec le fil-guide à l’aorte ascendante. Confirmer l’étendue de la lésion et la zone d’atterrissage à l’aide d’une angiographie à haute pression. Utilisez la projection oblique antérieure gauche pour une imagerie optimale.
    REMARQUE : Déterminez le degré spécifique au patient de l’oblique antérieur gauche avec reconstruction CTA préopératoire.
  7. Déployer la greffe de stent aortique : Remplacer par un fil rigide. Administrez le système de greffe de stent aortique sur le fil-guide.
    1. Positionnez l’extrémité proximale de l’endoprothèse de manière distale sur l’artère carotide commune gauche, en recouvrant l’artère sous-clavière gauche (LSA). Confirmez le positionnement du greffon par angiographie à haute pression avant de libérer le corps principal.
  8. Retirer le système de livraison. Effectuer une angiographie pour confirmer le positionnement et l’expansion de la greffe de stent.
  9. Effectuez une fenestration laser : Insérez un introducteur orientable de 7 F dans l’artère brachiale gauche et positionnez l’extrémité distale à l’ouverture de la LSA du corps principal de l’endoprothèse.
    1. Administrez un petit cathéter à ballonnet et une fibre laser ensemble à travers la gaine et positionnez l’extrémité distale de la fibre laser sur la membrane de l’endoprothèse située à l’ouverture LSA. Utilisez la fibre laser pour générer des brûlures localisées à haute température et une fenestration complète.
      REMARQUE : Paramètres laser : puissance de sortie, 18 W ; diamètre de la fibre, 400 μm ; Mode de fonctionnement, intermittent (1 s allumé, 1 s éteint, répété 3 fois).
  10. Avancez le cathéter à ballonnet et retirez la fibre laser après la fenestration, puis remplacez-la par un fil-guide rigide. Effectuez une pré-dilatation à l’aide d’un petit ballonnet, puis remplacez-le par un ballon de dilatation adapté pour agrandir la fenestration.
  11. Insérez une autre endoprothèse sur le fil-guide pour obtenir une revascularisation LSA. Post-dilatez l’endoprothèse LSA à l’aide d’un ballonnet de taille appropriée.
  12. Effectuer une angiographie pour s’assurer que la greffe de stent est correctement positionnée et exclure les signes d’endofuite de type I ou de type III19.
  13. Fermez les incisions avec de simples sutures interrompues à l’aide d’un matériau de suture en soie 2-0 en couches. Appliquez des pansements compressifs sur les sites de ponction.

3. Soins postopératoires aux patients

  1. Surveillez de près la pression artérielle et la fréquence cardiaque. Administrer des antibiotiques prophylactiques. Administrer par voie orale des médicaments antiplaquettaires et/ou anticoagulants.
  2. Effectuez une TDM à 1 mois et 12 mois après l’intervention. Effectuer une ATC annuelle par la suite. Augmentez la fréquence d’imagerie si une endofuite ou d’autres complications sont détectées.

4. Collecte de données et statistiques

  1. Effectuer un suivi. Évaluer le succès technique (exclusion complète de la lésion de l’arcade, revascularisation réussie de la LSA et absence d’endofuite de type I et de type III). Enregistrer les complications procédurales et la mortalité.
  2. Indiquez les variables continues sous forme de moyennes ± d’écart-type. Indiquez les variables catégorielles sous forme de nombres avec pourcentages.

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Résultats

Cette étude a analysé rétrospectivement les données de suivi de 127 patients ayant subi une réparation endovasculaire de l’aorte thoracique (TEVAR) avec fenestration laser in situ (ISLF) pour la revascularisation de l’artère sous-clavière gauche (LSA) dans cet établissement entre juillet 2019 et avril 2022. La durée médiane du suivi était de 43 mois (intervalle : 28 à 65 mois). L’âge moyen des patients était de 55,1 ± 12,4 ans, avec 107 hommes (84,3 %) et 20 femmes (15,7 %) (tableau 1).

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Discussion

L’ISLF est de plus en plus répandue dans la revascularisation des vaisseaux ramifiés au cours de la TEVAR. L’ISLF pour la revascularisation des vaisseaux ramifiés pendant TEVAR est sûre et ne nécessite pas beaucoup de temps pour les mesures préopératoires et la conception de l’endoprothèse20. Le processus de fenestration peropératoire ne nécessite pas non plus beaucoup de temps et convient aux patients atteints de conditions aiguës ou instables21...

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Déclarations de divulgation

Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts.

Remerciements

Nous tenons à remercier nos collègues du Département de chirurgie endovasculaire pour leur précieux soutien tout au long de cette recherche. Nous remercions également Liwen Bianji (Edanz) (https://www.liwenbianji.cn) d’avoir affiné le langage de ce manuscrit.

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Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article
NomEntrepriseNuméro de catalogueCommentaires
Cathéter angiographiqueMerit Medical System7602-20MCathéter pour angiographie Cathéter
angiographiqueCordis Corporation451-503H5Cathéter pour angiographie
Aortic Covered Sttent SystemLifetech ScientificXJZDZ232100Système de greffe de stent
basixCOMPAKMerit Medical SystemIN4130Un appareil de gonflage numérique pour ballons
Flexor Check-Flo IntroducerCOOK IncorporatedKCFW-7.0-35-55-RB-HFANL1-HCUtilisé pour introduire des dispositifs interventionnels
Système de transmission par fibre laserWuhan Gigaa Optronics Technology CoGA-400-2Fournir le laser
Perclose ProGlideAbbott Vascular12673Système de suture vasculaire
Cathéter de dilatation PTAev3AB35W03060135Dilater les vaisseaux sanguins ou les stents
Cathéter de dilatation PTABoston Scientific CorporationH74939171100410Dilater les vaisseaux sanguins ou les stents
Introducteur de gaine courtemédical MeritPSI-8F-11-035-18GIntroduction
gaine courte Introducteurde gaine Merit Medical SystemPSI-5F-11-035-18GIntroducteur de gaine
orientable IntroducerLifetech ScientificSVA7F-700Établir l’accès pour l’introduction du dispositif
stent vasculaireAngiomed GmbH & Co.MedizintechnikKGFVL1004010*40Greffe de stent  ;
FilTERUMORF*GA35183MFil-guide souple et ultra-lisse
FilTERUMORF*GA35263MFil-guide souple et ultra-lisse
FilWilliam COOK Europe ApSTSCMG-35-300-LESDCFil-guide
Système de greffe de

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