Application de la pancréaticoduodénectomie radicale neurolymphatique programmatique laparoscopique dans le cancer de la tête pancréatique

Summary

Ce protocole introduit la pancréaticoduodénectomie radicale programmatique laparoscopique (LPNRPD), une approche chirurgicale standardisée pour le cancer de la tête pancréatique, mettant l’accent sur l’innocuité, la reproductibilité et la résection R0 efficace grâce à des techniques modulaires et à une dissection neurolymphatique radicale.

Abstract

La pancréaticoduodénectomie laparoscopique (LPD) est devenue une approche chirurgicale largement adoptée pour traiter le cancer de la tête pancréatique. La pancréaticoduodénectomie ouverte traditionnelle (OPD) est associée à un traumatisme chirurgical important, les séjours postopératoires à l’hôpital dépassant souvent 2 semaines. En revanche, la LPD présente des risques chirurgicaux plus élevés en raison de l’absence de protocoles standardisés, ce qui pose particulièrement des défis en matière de résection mini-invasive et d’anastomose. De plus, l’étendue optimale de la dissection lymphatique et neurale dans le cancer de la tête pancréatique reste controversée et continue d’être activement débattue. Pour relever ces défis dans le traitement traditionnel du cancer du pancréas, nous avons développé une approche chirurgicale modulaire et un modèle à double chirurgien pour systématiser la chirurgie pancréatique laparoscopique. Notre nouvelle technique de pancréaticoduodénectomie radicale programmatique laparoscopique (LPNRPD) garantit non seulement la sécurité chirurgicale, mais est également conviviale, ce qui la rend particulièrement adaptée aux débutants en chirurgie laparoscopique. Pour la résection radicale du cancer de la tête pancréatique, nous proposons qu’une dissection complète du plexus neural péripancréatique soit essentielle pour obtenir une résection R0. Grâce à des études ECR multicentriques, nous avons établi des protocoles standardisés pour la dissection neurolymphatique radicale adaptés à différents sous-types de cancer du pancréas. Pour les patients atteints d’un cancer de la tête pancréatique résécable (CA19-9 préopératoire < 200 U/mL, sans invasion vasculaire), nous recommandons la stratégie LPNRPD. Cependant, la mise en œuvre réussie de la LPNRPD dépend fortement des compétences et de l’expertise du chirurgien. Cet article fournit un aperçu complet des techniques de réalisation de LPNRPD, en mettant l’accent sur son innocuité, sa reproductibilité et son applicabilité dans le contexte du traitement du cancer de la tête pancréatique.

Introduction

Le cancer du pancréas, connu comme le roi du cancer, se caractérise par une détection tardive, une faible résécabilité et un mauvais pronostic. La résection chirurgicale reste le seul traitement potentiellement curatif et une première étape critique. Malgré les progrès des stratégies multidisciplinaires, le taux de survie à 5 ans après résection R0 reste insatisfaisant, soulignant la nécessité d’améliorer les thérapies¹.

L’invasion périneurale (INP), caractérisée par l’infiltration de la tumeur et sa propagation le long des nerfs, est un facteur clé de progression précoce, de récidive et de mauvais pronostic chez les patients atteints de cancer ^2,3. Avec une incidence supérieure à 90 % dans le cancer du pancréas, la PNI commence souvent par une prolifération neuronale pathologique lors de lésions précoces de type PanIN dans environ 80 % des cas⁴. Non seulement il provoque une douleur intense et une réduction de la qualité de vie, mais il sape également l’efficacité du traitement⁵. La pancréaticoduodénectomie (MP) est le traitement standard du cancer de la tête pancréatique⁶. Cependant, la MP traditionnelle ne parvient pas à traiter le plexus neural dense entre l’artère cœliaque (AC) et l’artère mésentérique supérieure (SMA), laissant les patients vulnérables à une récidive précoce et à des métastases. Des essais contrôlés randomisés (ECR) antérieurs comparant la pancréaticoduodénectomie standard (SPD) à la pancréaticoduodénectomie étendue (EPD) ont démontré que l’EPD n’offre aucun avantage en termes de survie par rapport à la procédure standard de Whipple malgré ses avantages théoriques ^7,8,9. Notre équipe s’est longtemps concentrée sur la dissection nerveuse radicale pour le cancer du pancréas, en mettant au point la première carte de dissection neuronale précise pour la chirurgie du cancer du pancréas¹⁰. Grâce à des ECR multicentriques, nous avons démontré que la pancréaticoduodénectomie radicale associée à un curage ganglionnaire nerveux rétropéritonéal prolonge significativement la survie sans maladie et atténue la douleur pathologique, fournissant des preuves de haut niveau pour la chirurgie radicale ciblée sur les nerfs⁶. Grâce aux progrès de la technologie, nous avons réussi à passer de la dissection nerveuse ouverte à la dissection nerveuse entièrement laparoscopique 11,12,13,14. Améliorer les résultats chirurgicaux tout en assurant la sécurité reste un objectif central dans le traitement du cancer du pancréas.

En 2017, des experts chinois ont publié des directives consensuelles sur la LPD, recommandant que les équipes répondent aux critères suivants : (1) une vaste expérience de l’OPD, y compris la capacité de gérer les complications peropératoires et postopératoires et la conversion rapide à la chirurgie ouverte ; (2) la maîtrise des compétences laparoscopique telles que la suture, le nouage, la dissection et l’hémostase ; et (3) une équipe chirurgicale stable composée du chirurgien en chef, du premier assistant, du caméraman, de l’infirmière de nettoyage et de l’anesthésiste, favorisant des flux de travail cohérents et une croissance collective au cours de la courbe d’apprentissage initiale. Pour les patients atteints d’un cancer de la tête pancréatique, la mise en œuvre systématique de la LPD nécessite de surmonter la courbe d’apprentissage et d’établir un modèle de traitement multidisciplinaire (MDT). Cette approche garantit une évaluation préopératoire approfondie de la biologie tumorale, des comorbidités des patients et de la probabilité d’obtenir une résection R0. Des recherches récentes menées par Renyi et al. ont analysé 1 029 cas de LPD dans plusieurs centres en Chine, montrant que la maîtrise de la courbe d’apprentissage de la LPD nécessite généralement la réalisation de 104 cas¹⁵. Les directives d’experts nationaux et internationaux soulignent que la LPD doit être effectuée dans des centres à fort volume. Les définitions des seuils de volume élevé varient de 10 à 50 cas par an^16,17. Aux États-Unis, l’analyse de 3 079 cas de DPL de 2010 à 2017 a démontré que le seuil pour les centres à fort volume est passé de 22 à 20 cas par an, ce qui reflète l’expérience croissante des chirurgiens et l’amélioration des résultats en matière de sécurité^16,18.

La chirurgie mini-invasive représente l’avenir du traitement du cancer du pancréas. Depuis la publication du Consensus d’experts chinois sur la LPD¹⁹, le développement de la LPD s’est considérablement accéléré, accompagné d’une vague de publications connexes. Cependant, la plupart des cas sont encore concentrés dans les grands centres pancréatiques, impliquant principalement le cancer ampullaire, le cancer des voies biliaires distales, le cancer duodénal et les tumeurs périampullaires bénignes ou de bas grade. De nombreux chirurgiens restent prudents quant à la réalisation d’une chirurgie radicale entièrement laparoscopique pour le cancer du pancréas²⁰. Des études ont démontré que la pancréaticoduodénectomie radicale laparoscopique pour le cancer de la tête pancréatique est sans danger, mais qu’elle est principalement recommandée pour les centres pancréatiques à haut volume ayant une expérience substantielle de la LPD 21,22,23. De plus, la chirurgie laparoscopique permet d’obtenir des résultats oncologiques comparables ou supérieurs à la chirurgie ouverte 24,25,26. D’après notre expérience, les procédures laparoscopique peuvent raccourcir les séjours postopératoires à l’hôpital, facilitant ainsi l’initiation précoce d’un traitement adjuvant. En tant que l’une des premières équipes en Chine à adopter LPD, nous avons développé un flux de travail chirurgical programmatique unique 13,15,27. Au cours des dernières années, nous avons activement promu l’application standardisée et programmatique des techniques de DPL et de dissection nerveuse radicale pour le cancer du pancréas à l’échelle nationale. De plus, nous avons contribué à la rédaction de directives consensuelles d’experts chinois sur la LPD. S’appuyant sur notre expérience de la chirurgie radicale laparoscopique pour le cancer de la tête pancréatique, nous présentons maintenant le flux de travail standardisé pour la pancréaticoduodénectomie radicale laparoscopique programmatique (LPNRPD). L’objectif global de la méthode LPNRPD est d’établir une stratégie chirurgicale sûre, standardisée et reproductible pour la résection radicale du cancer de la tête pancréatique en utilisant une approche entièrement laparoscopique. Compte tenu de la complexité de la MP, en particulier des défis de la dissection neurolymphatique et de la proximité vasculaire, nous avons développé une technique modulaire anatomique et un modèle à double chirurgie. Chaque étape procédurale a été conçue avec une justification spécifique : (1) améliorer la visualisation et l’efficacité opératoires grâce à la dissection centrée sur l’axe vasculaire, (2) assurer la radicalité en ciblant les stations ganglionnaires et les plexus neuraux associés à la récidive précoce, et (3) minimiser les complications en adoptant des techniques anastomotiques standardisées. En décomposant l’opération en modules discrets et enseignables, le LPNRPD facilite la formation, améliore la reproductibilité et réduit la morbidité liée à la courbe d’apprentissage, ce qui rend la chirurgie pancréatique laparoscopique avancée plus accessible et plus sûre pour les équipes chirurgicales.

Protocol

Cette étude a porté sur 76 patients ayant subi une LPNRPD entre août 2019 et janvier 2022. Le protocole a été approuvé par le Conseil d’examen institutionnel de l’Hôpital populaire de la province de Guangdong, et tous les participants ont fourni un consentement éclairé écrit. Le tableau des matériaux fournit des détails sur les consommables et les équipements utilisés.

1. Critères d’inclusion

1. Inclure les patients atteints d’un carcinome de la tête pancréatique, y compris l’adénocarcinome canalaire (64 cas), le carcinome adénosquameux (11 cas) et le carcinome colloïdal (1 cas).
2. Inclure les patients présentant une atteinte tumorale de l’AC, de l’ALE ou de l’aorte abdominale (AA) inférieure à 180°, sans invasion non reconstructible de la veine porte (PV) ou de la veine mésentérique supérieure (SMV).
3. Inclure les patients présentant l’absence de métastases à distance, un bon état général, permettant une tolérance pour la chirurgie laparoscopique, des procédures effectuées par une équipe chirurgicale cohérente et dévouée et un consentement éclairé écrit a été fourni.

2. Critères d’exclusion

1. Exclure les patients présentant des tumeurs localement avancées ou des métastases à distance et un mauvais état général excluant la tolérance à la chirurgie laparoscopique.

3. Préparation préopératoire

1. Effectuer un drainage biliaire préopératoire pour les patients dont la bilirubine totale dépasse 200 μmol/L. Choisissez soit un drainage cholaniaire transhépatique percutané (PTCD), soit une cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) avec mise en place d’un stent. Planifiez la chirurgie une fois que la bilirubine tombe en dessous de 100 μmol/L et retirez les cathéters PTCD avant le congé.
2. Administrer une transfusion croisée de globules rouges lorsque l’hémoglobine est < 70 g/L et augmenter l’hémoglobine à ≥ 80 g/L avant l’induction de l’anesthésie.
3. Placer le patient sur un régime liquide plus du lactulose oral (Duphalac) 7 jours avant l’intervention pour préparer l’intestin. Imposez un jeûne de 6 heures le jour de l’opération et donnez 200 ml de boisson glucidique claire 2 heures avant le transfert au bloc opératoire pour réduire la résistance à l’insuline périopératoire.

4. Technique chirurgicale

1. Préparation du chirurgien aux points clés de la dissection programmatique et radicale
   1. Transectez d’abord l’estomac, puis séquentiellement le pancréas, le jéjunum et le canal cholédoque, en gardant chaque étape centrée sur l’axe vasculaire (Figure 1A).
   2. Adoptez l’approche intermédiaire (veineuse) de Chen lorsqu’une reconstruction vasculaire n’est pas nécessaire. Exposez l’axe veineux PV-SMV de la face antérieure du premier hile hépatique à l’apophyse uncinée pancréatique. Réséquez postérieurement au même axe veineux et terminez la dissection uncinatetohilum (Figure 1B).
   3. Effectuer une dissection lymphoneurale autour de l’axe vasculaire. Suivez les axes artériels CHA, PHA, CA et SMA-CA, en vous concentrant sur la zone située entre les racines SMA et CA.
   4. Enlever les groupes ganglionnaires 13, 17, 5, 6, 8, 9, 14 (a-d), 12 (a, b, c, h) et 16 (a2, b1 ; Figure 1C).
   5. Exciser les plexus nerveux des groupes 8 et 12, le plexus CA-SMA-AA droit à 270° et le plexus postérieur du pancréas (Figure 1C).
2. Configuration de la salle d’opération et placement du trocart
   1. Disposez la salle d’opération (Figure 2A). Placez la plate-forme énergétique sur le côté crânien droit du patient et positionnez la tour laparoscopique sur le côté crânien gauche du patient. Placez le chariot d’instruments sur le côté caudal droit du patient.
   2. Positionnez l’équipe et le patient (Figure 2A,B). Placez le chirurgien principal à la droite du patient ; placez le premier assistant à gauche ; Localisez le scopiste entre les jambes. Allongez le patient en décubitus dorsal ; enlever le bras droit pour un accès intraveineux ; Écartez les cuisses de 45° à 60°. Après l’insertion du trocart, inclinez la table à 30° en sens inverse et tournez-la de 30° à l’endroit.
   3. Créez un pneumopéritoine comme décrit ci-dessous (Figure 2C).
      1. Préparez l’ombilic et les 10 cm de peau environnante avec une solution de povidone iodée à 3 % en cercles concentriques, laissez-le sécher.
      2. À l’aide d’un scalpel jetable #11, faites une incision cutanée infra-ombilicale verticale de 12 mm. Insérez une aiguille Veress ; insuffler du CO₂ à 12 mmHg ; Vérifiez la stabilité de la pression.
      3. Introduisez un trocart de caméra de 12 mm à travers la même incision et examinez l’abdomen à la recherche de métastases.
   4. Insérez les trocarts fonctionnels sous la vue (Figure 2C). Placez un trocart de 12 mm à l’intersection droite, antéro-axillaire/marge costale. Insérez un trocart de 12 mm à l’intersection de la ligne antéro-axillaire gauche/marge costale. Insérez deux trocarts supplémentaires de 12 mm aux intersections droite et gauche entre les bords médio-claviculaires/costaux, en assurant ≥ distance de 7 cm entre les trocarts.
3. Suspension hépatique et section de l’estomac
   1. Suspendez le lobe gauche du foie. Élevez le lobe hépatique gauche à l’aide d’une pince de préhension atraumatique et divisez le petit épiploon à l’aide d’un scalpel harmonique à ultrasons (Figure 3A). Insérez une aiguille à cordon de bourse à 3 cm à gauche du xiphoïde ; encercler le ligament rond intra-abdominal ; sortie à 5 cm à droite du xiphoïde (Figure 3B). Fixez la suture à l’épiploon inférieur à l’aide de trois clips de 5 mm et serrez pour suspendre le lobe (Figure 3C).
   2. Mobiliser et transecter l’estomac. Divisez le ligament gastrocolique à l’aide du scalpel à ultrasons et coupez les vaisseaux gastroépiploïques (Figure 3D). Disséquez la petite courbure de la même manière et coupez les vaisseaux gastriques gauches avec des clips de 12 mm (Figure 3E). Placez une agrafeuse linéaire de 60 mm sur le corps de l’estomac et tirez pour transecter (Figure 3F). Rétractez la sonde nasogastrique à < 40 cm avant l’agrafage pour éviter d’agrafer la trompe.
4. Mobilisation du bord supérieur du pancréas et dissection vasculaire.
   1. Mobilisez le bord supérieur du pancréas et soulevez doucement l’estomac pour exposer le bord supérieur du pancréas (Figure 4A). Squelettisation et excise en bloc des tissus neuro-lymphatiques du groupe 8a (Figure 4B).
   2. Exposer les artères hépatiques. Identifiez l’artère hépatique commune (AHC) et coupez l’artère gastrique droite à l’aide d’une pince de 5 mm (figure 4C). Continuer la céphalade le long de l’artère hépatique proprement dite (PHA) ; Exposez l’artère hépatique droite. Visualiser la surface de la veine porte antérieure et le tissu conjonctif et lymphatique péri-PHA clair (Figure 4D).
   3. Contrôler l’artère gastroduodénale. Rétracter l’ACH vers la droite pour révéler l’artère gastroduodénale (AJR ; Figure 4E). Fixez la racine GDA avec de la soie 7-0 et placez deux clips de 5 mm distales par rapport au nœud (Figure 4F). Attachez doucement la suture en soie pour éviter les blessures internes ; Un serrage excessif peut compromettre l’intégrité artérielle.
5. Mobilisation du bord pancréatique inférieur et dissection veineuse
   1. Transect du col pancréatique. Exposez la surface antérieure du SMV au niveau du bord pancréatique inférieur (Figure 5A). Lister la veine pancréatique centrale inférieure et ouvrir le tunnel rétropancréatique. Transectez le col du pancréas avec le scalpel à ultrasons à faible puissance (Figure 5B). Maintenir un plan de transsection lisse ; disséquer le canal pancréatique principal avec des ciseaux (Figure 5C), et non la lame à ultrasons.
   2. Contrôlez le coffre de Henle. Disséquer et ligaturer la colique droite (ou accessoire droite) (Figure 5D). Continuez la céphalée pour exposer le tronc de Henle (figure 5E). Passez une ligature de soie 1-0 de 9 cm autour de la racine du tronc ; placez une pince de 5 mm directement sur le nœud et une pince de 10 mm distalement (Figure 5F) ; Transectez le récipient avec des ciseaux. Fixez le Hem-o-lok sur le nœud pour éviter qu’il ne glisse.
6. Manœuvre de Kocher et mobilisation duodénale
   1. Effectuez la manœuvre de Kocher. Élevez le duodénum descendant à l’aide d’une pince non traumatique (Figure 6A). Disséquer le plan entre la paroi postérieure latérale du duodénum et le côlon pour exposer la paroi antérieure de la veine cave inférieure (VCI ; Figure 6B). Saisissez un large segment de la paroi intestinale pour éviter la perforation.
   2. Mobiliser la tête pancréatique postérieure. Prolongez l’incision de Kocher vers le milieu pour exposer la veine rénale gauche et l’aorte abdominale (Figure 6C). Exciser le tissu neuro-lymphatique 16B1 et révéler le ligament longitudinal antérieur (Figure 6D).
   3. Rétractez le jéjunum et divisez-le. Continuez à libérer le duodénum horizontal et dessinez le jéjunum proximal derrière le SMV et le SMA vers la droite (Figure 6E). Mobiliser le mésentère jéjunal proximal et transecter le jéjunum à l’aide d’une agrafeuse laparoscopique (Figure 6F).
7. Processus Unciner et gestion des succursales SMA/SMV
   1. Exposer et contrôler les veines inférieures. Soulevez le duodénum horizontal vers l’extérieur et vers le haut à l’aide de pinces atraumatiques (Figure 7A). Disséquer crânienne à partir du mésentère duodénal inférieur pour révéler la première veine jéjunale (FJV) et la veine pancréaticoduodénale inférieure (IPDV ; Figure 7B). Coupez et divisez l’IPDV.
   2. Disséquer entre l’unciné et le SMA/SMV. Séparez le plan tissulaire entre le processus d’onciné et le SMV/SMA en bloc. Exposer la première artère jéjunale (J1A) et l’artère pancréaticoduodénale inférieure (IPDA ; Figure 7C) ; coupez et divisez les deux récipients lorsqu’une masse uncinée est présente (figure 7D). Groupes de ganglions lymphatiques d’accise 12a, 12b, 12c et 12d.
   3. Effacer les tissus vasculaires et neuraux résiduels. Poursuivre la dissection des céphalades ; couper et diviser les veines et les artères uncinées restantes (figure 7E). Enlever le tissu neuro-lymphatique postérieur à l’apophyse uncinée pour compléter la clairance (Figure 7F).
8. Discurage neuro-lymphatique du triangle de Heidelberg
   1. Stripper le tissu neuro-lymphatique le long du tronc de l’AS. Identifiez le bord inférieur de la SMA (figure 8A). Disséquer crânien le long de la gaine de l’AMS, en enlevant tous les ganglions et les fibres neurales environnants jusqu’à ce que l’origine de l’AC soit atteinte (Figure 8B).
   2. Squelettez le CHA de droite à gauche. Retirez le tissu lymphatique et neural périartériel de l’ACH tout en avançant vers son bord gauche (figures 8C et D).
   3. Complétez le dégagement du triangle de Heidelberg. Élevez doucement la veine rénale gauche à l’aide d’un écarteur souple pour révéler l’artère rénale droite (Figure 8E). Commencez par la zone dégagée 16A2 et disséquez le tissu neuro-lymphatique résiduel de la marge externe-inférieure vers l’apex intérieur-supérieur (Figure 8F).
9. Prise en charge des voies biliaires et prélèvement d’échantillons
   1. Effacez les nœuds du groupe 12 (Figure 9A). Suivez l’artère hépatique droite vers le crâne. Excise du tissu neuro-lymphatique péri-artériel de la station 12 en bloc.
   2. Mobiliser la vésicule biliaire (Figure 9B). Élevez le fond d’œil et disséquez le lit de la vésicule biliaire à partir de la capsule hépatique pour améliorer l’exposition.
   3. Divisez le canal cholédoque (figure 9C). Isolez le CBD ; Placez des clips proximaux et distaux. Transectez le canal entre les clips et confirmez la libération complète de l’échantillon pancréaticoduodénal.
   4. Récupérez l’échantillon (figure 9D). Placez l’échantillon dans un sac de récupération stérile ; Fermez bien le sac. Déposez l’échantillon ensaché dans le bassin pour un stockage temporaire. Fermez l’orifice d’extraction ; insuffler du CO₂ à 12 mmHg pour continuer la procédure. Évitez de déchirer le sac de récupération lors de la manipulation d’échantillons volumineux ou calcifiés.
10. Confirmation peropératoire sur le terrain après résection
    1. Affichez les principaux repères veineux (Figure 10A). Identifiez et dégagez les surfaces du SMV, de la VCI, de la veine rénale gauche (LRV) et de l’artère rénale droite (RRA). Exposez l’AA et le ligament longitudinal antérieur (LAL).
    2. Exposer les structures artérielles et le triangle de Heidelberg (Figure 10B). Retracez l’AC depuis son origine et squelettez son tronc. Suivez l’ACH distalement et visualisez sa bifurcation. Disséquez la gaine SMA pour compléter la définition des limites du triangle de Heidelberg.
11. Pancréaticojéjunostomie du canal à la muqueuse
    1. Préparez l’endoprothèse du canal pancréatique (Figure 11A). Choisissez une endoprothèse de 13 à 15 cm adaptée au calibre du conduit. Biseautez l’extrémité qui entrera dans le canal pancréatique à 45° et découpez un seul trou latéral de 1 cm à proximité de cette pointe biseautée.
    2. Préparez les sutures. Coupez deux sutures Prolene 4-0 à aiguille unique de 25 cm pour les couches externes continues (figure 11B). Attachez deux sutures PDS 5-0 ensemble pour créer une construction à double aiguille de 9 cm par aiguille pour les points de suture du canal à la muqueuse (Figure 11C).
    3. Cousez la couche extérieure postérieure. Exciser une biopsie de 3 mm du canal pancréatique principal pour une pathologie (Figure 11D). Utilisez un 4-0 Prolene pour passer en continu entre la capsule pancréatique postérieure et la couche séromusculaire jéjunale (Figure 11E). Englobez les bords supérieur et inférieur du moignon de l’artère pancréatique postérieure pour minimiser les saignements postopératoires.
    4. Créez l’anastomose du canal à la muqueuse. Fabriquez une entérotomie jéjunale en adaptant le diamètre du canal ou de l’endoprothèse à l’aide d’un crochet d’électrocautérisation (figure 11F). Placez des points de suture continus du canal postérieur à la muqueuse du crâne à la caudale à l’aide de la PDS à double aiguille (Figure 11G). Insérez l’endoprothèse et complétez la couche du canal antérieur à la muqueuse dans la même direction (Figure 11H).
    5. Cousez la couche extérieure antérieure. Faites fonctionner le deuxième 4-0 Prolene en continu de la caudale au crâne entre la capsule pancréatique antérieure et la couche séromusculaire jéjunale (Figure 11I). Assurez-vous que chaque morsure capte suffisamment le parenchyme pancréatique et la paroi jéjunale pour couvrir entièrement le moignon sans tension.
12. Hépaticojéjunostomie
    1. Sélectionnez le matériau de suture. Choisissez une suture barbelée à double aiguille ou une PDS à double aiguille en fonction du diamètre du canal biliaire et de l’épaisseur de la paroi. Modifier la double aiguille PDS de la même manière que celle décrite pour la pancréaticojéjunostomie si la PDS est sélectionnée.
    2. Placez l’endoprothèse biliaire au moment indiqué. Insérez une endoprothèse de 5 cm, 12-Fr dans les canaux biliaires non dilatés ; Découpez un seul trou latéral à 1 cm de l’extrémité canalaire pour améliorer le drainage.
    3. Construire l’hépaticojéjunostomie. Réaliser une entérotomie jéjunale égale à la moitié du diamètre du canal biliaire à l’aide d’un crochet d’électrocautérisation (Figure 12A). Effectuer une anastomose circonférentielle continue entre le canal biliaire et le jéjunum (Figure 12B) ; placez l’endoprothèse avant de fermer la rangée antérieure si nécessaire, puis complétez la ligne de suture continue antérieure (Figure 12C).
13. Gastrojéjunostomie
    1. Positionnez le jéjunum et allumez l’agrafeuse. Identifiez une anse jéjunale distale de 40 cm par rapport au ligament de Treitz, située en avant du côlon transverse. Élevez le segment jéjunal sélectionné vers la plus grande courbure ; suspendez à la fois la grande courbure et le jéjunum avec des sutures de maintien Prolene 4-0. Appliquez une agrafeuse linéaire de 60 mm pour créer la gastrojéjunostomie (Figure 12D). Inspectez le côté intraluminal de l’anastomose pour détecter tout saignement avant de retirer l’agrafeuse.
    2. Fermez et renforcez l’entrée de l’agrafeuse. Fermez l’entérotomie commune à l’aide d’une suture barbelée V-Loc à aiguille unique de manière continue sur toute l’épaisseur, puis ajoutez une deuxième couche séromusculaire continue (figure 12E). Renforcez toutes les intersections d’agrafes exposées à l’aide de sutures en forme de huit Prolene 4-0 (Figure 12F).
14. Placement des tubes de drainage
    1. Placez un tube de silicone de 8 mm directement derrière la pancréaticojéjunostomie (Figure 12G).
    2. Insérez un tube d’irrigation à double lumière de 8 mm derrière l’hépaticojéjunostomie (figure 12H).
    3. Avancez un tube d’irrigation à double lumière de 10 mm en avant de la pancréaticojéjunostomie, en dirigeant l’extrémité vers l’arrière du lobe caudé (figure 12I). Croisez les extrémités distales des deux tubes de 8 mm pour créer un circuit de chasse d’eau et de vidange efficace lorsque l’irrigation est nécessaire.

5. Prise en charge postopératoire

1. Vérification des marqueurs d’infection tous les deux jours postopératoires (POD 1, 3, 5, etc.)
   1. Vérifiez une numération globulaire complète (accent sur les globules blancs) à l’aide d’un analyseur automatisé. Mesurez la protéine C-réactive sérique (CRP) et la procalcitonine (PCT), envoyez du liquide de drainage pour le numération/différentiel cellulaire et, si la température dépasse 38,5 °C, obtenez des cultures de sang périphérique et d’ascitique pour les bactéries et les champignons.
   2. Instaurer ou ajuster l’administration d’antibiotiques si un marqueur est supérieur au seuil de l’établissement.
2. Administrer un traitement de soutien de routine
   1. Administrer des inhibiteurs de la pompe à protons, de l’octréotide, des agents hépatoprotecteurs et une nutrition entérale.
   2. Continuer l’octréotide pendant 7 jours si l’amylase de drainage POD-5 reste élevée.
   3. Fournir une solution saline nébulisée 3 fois par jour pour faciliter l’élimination des expectorations.
3. Enlèvement des tubes selon des critères définis.
   1. Sonde nasogastrique : Retirer la sonde sur le POD 1 matin après avoir confirmé l’absence de saignement gastro-intestinal.
   2. Sonde urinaire : Retirer le cathéter dans les 48 heures si le patient peut se déplacer ou uriner spontanément.
   3. Drains abdominaux : Confirmez que l’amylase du drain est < valeur sérique limite supérieure de 3x. S’assurer que la production est < 100 mL/j pendant 3 jours consécutifs. Vérifiez l’absence de fuite de bile, de fistule entérique, de fuite chyleuse ou de collecte de liquide infecté. Retirez le drain lorsque les trois conditions sont remplies. Réimagez l’abdomen à l’aide d’une échographie ou d’une tomodensitométrie si la production de drain augmente ou change de couleur après le POD 5.

Results

Données de référence et données peropératoires (tableau 1)
De janvier 2018 à janvier 2022, un total de 76 cas de LPNRPD ont été réalisés. Le taux de conversion en chirurgie ouverte était de 10,5 % et le taux de reconstruction veineuse laparoscopique était de 5,3 %. La proportion de drainage biliaire préopératoire était de 39,4 %. La durée médiane de l’opération était de 250 min (135-425 min), la perte de sang peropératoire médiane était de 50 ml (20-1500 ml) et le taux de transfusion peropératoire de ...

Discussion

Le consensus actuel des experts, tant au niveau national qu’international, recommande la réalisation de LPD dans des centres de chirurgie mini-invasive pancréatique à haut volume²⁰. Au fur et à mesure que l’expérience chirurgicale s’accumule, la courbe d’apprentissage de la LPD s’est progressivement raccourcie. Une analyse réalisée par l’équipe d’Adam à l’Université Duke, basée sur 865 cas de LPD aux États-Unis de 2000 à 2012, a montré que la réalisation de plus d...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
4-0 Prolene * 5 brins		8521	Aucun
4-0 Prolene * 5 brins		W8557	Aucun
Suture PDS 5-0 *2 brins		PDP148	Aucun
5-0 Prolene * 5 brins		N° W8310/EPH8710	Aucun
0 Suture résorbable *1 mèche		VCP752D	Aucun
Suture 3-0 (15 cm) V-LOC *1 brin		LOCL0614	Aucun
4-0 (7x7 cm) Suture résorbable *1 mèche		VCP771D	Aucun
5-0 Prolene * 5 brins		EPH8710 ? W8310/W8710	Aucun
5-0 * 3 brins		PDP148	Aucun
4-0 Prolene * 2 brins		Réf. HS6855	Aucun
Pinces en titane *3 paquets			Aucun
Trocarts (12mm) *5			Aucun
Ciseaux incurvés Ultracision Harmonic *1		HAR36CN	Aucun
Fermeture à coupe droite *1		PSEE60A	Aucun
Clous bleus et blancs de 60 mm pour couper le dispositif de fermeture *2 (chacun)		ECR60B	Aucun
Tubes de drainage abdominal multifonctionnels *1 (chacun)		M8A/M10A	Aucun
Hem-o-lok Green Clips *20 paquets			Aucun
Hem-o-lok Purple Clips *10 paquets			Aucun
Hem-o-lok Brown Clips *5 paquets			Aucun
Fluoroscopie 4K3D			Aucun
Pince d’électrocoagulation bipolaire			Aucun
Manche de scalpel à ultrasons			Aucun