Corpectomie rétropleurale latérale mini-invasive en décubitus ventral à l’aide d’une table Jackson radiotransparente rotative

Résumé

Ici, nous présentons une corpectomie rétropleurale latérale couchée à position unique avec une table Jackson rotative. Cette technique est réalisable pour diverses étiologies, notamment les déformations, les infections, les traumatismes et les tumeurs.

Résumé

La chirurgie de la colonne vertébrale en position unique permet de manipuler simultanément les colonnes antérieure et postérieure, en évitant le re-drapage et en améliorant l’alignement lordotique. Une approche rétropleurale mini-invasive évite les complications potentielles associées à la ventilation monopulmonaire et à l’ablation diaphragmatique.

À l’aide d’une table Jackson radiotransparente rotative, nous effectuons une corpectomie rétropleurale mini-invasive pour les lésions de T7 à L1. Après avoir fixé le patient en position couchée à l’aide de ruban adhésif et de positionneurs controlatéraux, la table est tournée à 30° du côté chirurgical. Les vues antéropostérieure et latérale sont obtenues par fluoroscopie peropératoire de l’arceau. Une incision de 5 à 6 cm est pratiquée entre les bords antérieur et postérieur de la vertèbre ciblée. La côte la plus proche sous l’incision est réséquée sur environ 8 à 9 cm, ce qui facilite l’accès. Une dissection soigneuse de l’espace rétropleural est effectuée sans pénétrer dans la plèvre pariétale, s’étendant le long de la face ventrale de la côte jusqu’à la tête de la côte de la vertèbre ciblée. La tête des côtes est excisée et le vaisseau segmentaire est ligaturé. Les niveaux des disques adjacents et le corps vertébral antérieur sont exposés. Les disques ci-dessus et dessous sont préparés et la corpectomie est réalisée à l’aide d’instruments appropriés. Le pédicule peut être retiré pour exposer la paroi vertébrale postérieure pour une décompression directe de la dure-mère ventrale si nécessaire. L’insertion simultanée de la vis pédiculaire percutanée peut être effectuée lors de l’approche latérale ou après la rotation de la table en position horizontale si une ostéotomie est nécessaire. Un test d’étanchéité à l’air est effectué avant la fermeture de la plaie ; Un drain thoracique peut être inséré si la plèvre est violée.

Cette technique de corpectomie rétropleurale latérale mini-invasive en décubitus ventral permet des approches latérales et postérieures simultanées sans re-draguer. Il est particulièrement utile pour les approches mini-invasives des lésions antérieures sans sacrifier le complexe ligamentaire postérieur.

Introduction

Les approches de la pathologie thoracique restent difficiles. Les lésions peuvent être accessibles soit par une approche postérieure (approches transpédiculaires, costotransversectomies ou extracavitaires latérales), soit par une approche latérale (thoracotomie ou approches thoracoscopiques)¹.

Parmi les approches antérolatérales, la thoracotomie peut être réalisée par voie transpleurale (TP) ou rétropleurale (RP). La principale différence entre la TP et la RP réside dans les complications liées à l’approche. L’approche TP nécessite une ventilation unitaire et une violation pleurale, ce qui entraîne un taux plus élevé de complications liées à l’approche, en particulier les complications pulmonaires et la névralgie intercostale, qui varient de 16,7 % à 50 %2,3,4,5. L’approche RP minimise l’invasion des tissus et évite la ventilation monopulmonaire, réduisant ainsi les complications pulmonaires. Comme l’a démontré une comparaison directe par Soda et al., l’approche RP était associée à un taux significativement plus faible d’épanchement pleural avec pneumonie par rapport à l’approche TP (5,2 % contre 20 %)⁶. De plus, si nécessaire, l’approche RP peut être combinée avec l’approche rétropéritonéale dans la région thoraco-lombaire sans qu’il soit nécessaire de démonter le diaphragme ^7,8.

Récemment, l’approche biposte à position unique a attiré l’attention en raison de sa capacité à améliorer l’efficacité des salles d’opération. Comme en témoigne, des temps opératoires et des séjours à l’hôpital plus courts ont été signalés chez les patients en position unique par rapport aux patients retournés dans une méta-analyse portant sur 1196 patients. Cependant, dans le groupe à position unique, les complications de placement des vis pédiculaires ont été plus fréquemment observées dans la position simple du décubitus par rapport à la position simple en position couchée. Cela indique que les chirurgiens peuvent être plus à l’aise pour effectuer l’approche postérieure en position couchée ^9,10.

Une approche rétropleurale latérale couchée à l’aide d’une table Jackson rotative offre trois avantages significatifs. Premièrement, une invasion pleurale minimale : l’approche RP réduit la violation pleurale, diminuant ainsi le risque de complications pulmonaires postopératoires. Deuxièmement, la familiarité du chirurgien avec les procédures postérieures en position couchée horizontale : la réalisation de procédures postérieures en position de décubitus est moins familière au chirurgien, ce qui augmente le risque de complications liées à la pose de vis. Troisièmement, l’efficacité accrue de la salle d’opération : l’utilisation d’une table Jackson rotative permet une transition rapide de la position couchée pivotée à la position couchée horizontale sans qu’il soit nécessaire de redraper et de repositionner.

Le but de cette étude est d’évaluer la faisabilité de l’approche de la RP latérale en position couchée et de rapporter les résultats chez une série consécutive de patients présentant des étiologies diverses. De plus, l’étude vise à comparer les complications pulmonaires et les résultats chirurgicaux entre l’approche RP latérale en décubitus ventral et l’approche TP conventionnelle en deux étapes combinée à une approche postérieure horizontale en décubitus ventre.

Protocole

Cette étude a été approuvée par le comité d’examen institutionnel de la Fondation médicale Chang Gung (IRB n° 202400604B0). Des consentements éclairés ont été obtenus auprès des patients participant à cette étude.

1. Préparation positionnelle préopératoire

1. Communication préopératoire
   1. La communication préopératoire entre le chirurgien de la colonne vertébrale et l’anesthésiste est essentielle pour la chirurgie latérale en décubitus ventral. Pour cela, positionnez le patient en peropératoire à une rotation de 30° à 40° pendant une durée spécifiée.
2. Prise de décision côté approche
   1. Pour les segments thoraciques (T8-T11), utilisez une approche du côté droit pour éviter la mobilisation de l’aorte. À l’inverse, pour les segments thoraco-lombaires (T11-L2), utilisez une approche du côté gauche en raison de sa connexion potentielle à l’approche antépasoas rétropéritonéale gauche.
      REMARQUE : Cependant, le choix du côté d’approche peut varier en fonction de la latéralité de la lésion.
3. Placement du coussin de la table Jackson
   1. Il n’existe pas de réglementation spécifique pour la position des coussinets pour l’approche rétropleurale. Assurez-vous de ne pas obstruer le champ opératoire (Figure 1).
      REMARQUE : Si une approche rétropéritonéale combinée est nécessaire, assurez-vous que le coussinet de hanche du côté de l’approche est vers le bas vers le haut de la cuisse, offrant une exposition complète des côtes à la crête iliaque en position couchée.
4. Positionnement du patient
   1. Utilisez le système de table modulaire Mizuho Jackson pour toutes les chirurgies latérales en décubitus ventral. Après l’induction de l’anesthésie générale, positionnez le patient sur le ventre sur la table Jackson radiotransparente rotative.
5. Placement latéral du positionneur
   1. Placez deux positionneurs latéraux radiotransparents sur le côté controlatéral, soutenant les côtes et la zone trochantérienne fémorale pendant la rotation et servant de butée lors de la pose du greffon.
   2. Si vous utilisez des positionneurs non radiotransparents, assurez-vous qu’ils n’obstruent pas la vue fluoroscopique peropératoire, comme la goutte d’eau de la vue oblique obturatrice pour la mise en place de la vis S2-alar-iliaque (S2AI).
      REMARQUE : Il n’y a pas de limite de poids corporel pour les patients qui se trouvent actuellement dans l’institut où ces chirurgies sont pratiquées. Le patient le plus obèse de la série de cas pesait 108,7 kg. Les chirurgiens peuvent ajouter un coussin de graisse entre le patient et les positionneurs pour prévenir les escarres cutanées ou les abrasions.
6. Ruban adhésif pour la stabilisation
   1. Pour stabiliser davantage le patient, appliquez du ruban adhésif sur les jambes, les bras et la tête. Collez soigneusement la tête à la table pour éviter une tension excessive et restez soutenue dans les coussins de positionnement pendant la rotation de la table (Figure 2).
7. Rotation manuelle du patient
   1. Une fois que le patient est bien positionné, faites-le pivoter manuellement de 30° à 40° du côté de l’approche. Pour les interventions de la colonne thoracique ou thoraco-lombaire, effectuez une rotation manuelle d’environ 30° (Figure 3).
      REMARQUE : Si une approche rétropéritonéale combinée est prévue, une rotation d’environ 40° optimise l’accès au couloir antepsoas pour les niveaux lombaires inférieurs (L3-L5).
8. Marquage des niveaux chirurgicaux
   1. Marquez les niveaux chirurgicaux latéraux et postérieurs sous une vue latérale réelle et AP sous l’arceau.
   2. Pour les segments thoraciques ou thoraco-lombaires, centrez l’incision cutanée sur la côte la plus proche du niveau ciblé, qui sera ensuite prélevée sous forme d’autogreffe. Une incision de 4 à 5 cm est généralement adéquate pour une discectomie à un ou deux niveaux (Figure 4).
      REMARQUE : Une vraie vue latérale est caractérisée par le fait que les plaques d’extrémité et les pédicules sont parallèles, tandis qu’une vraie vue AP est définie par l’apophyse épineuse coupant les pédicules symétriquement.
9. Positionnement de l’arceau
   1. Après le marquage, stérilisez et drapez le patient pour exposer les couloirs chirurgicaux latéraux et postérieurs. Positionnez l’arceau dans une véritable vue AP et fixez-le en place (Figure 5). Si nécessaire, obtenez une véritable vue latérale en tournant l’arceau.
   2. Pour faciliter le repositionnement de la vraie AP et des vues latérales chez les patients couchés en rotation, documentez les angles de rotation spécifiques de l’arceau.

2. Techniques chirurgicales

1. Flux de travail
   1. Pour la chirurgie latérale en décubitus ventral, commencez par une approche rétropleurale pour la fusion intersomatique en position couchée en position couchée tournée, suivie de la mise en place de la vis pédiculaire en position horizontale.
2. Ergonomie du chirurgien
   1. Opérez la face ventrale du patient.
      REMARQUE : Le chirurgien se tient debout pendant l’exposition du couloir chirurgical et peut s’asseoir pour le reste de l’intervention latérale.
3. Dissection des côtes
   1. En position couchée tournée à environ 30°, inciser la peau. Ensuite, effectuez une dissection sous-périostée circonférentielle de la côte la plus dorsale possible.
   2. Utilisez un coupe-côtes et un rongeur pour la résection partielle des côtes après avoir détaché la côte du faisceau neurovasculaire sous-costal et de la plèvre pariétale.
4. Développement rétropleural
   1. Comme décrit par Uribe et ^al.11, développer soigneusement l’espace rétropleural entre le fascia endothoracique et la plèvre pariétale.
   2. Pour minimiser le risque de déchirures accidentelles de la plèvre pariétale au cours de la procédure ultérieure, effectuez une dissection contondante rétropleurale généreuse au-dessus et en dessous du disque ciblé.
5. Retrait de la tête de nervure et accostage de l’enrouleur
   1. Après le développement de l’espace rétropleural, amarrez un écarteur de fusion intersomatique latérale oblique (OLIF) monté sur table pour rétracter la plèvre pariétale ventralement. Ensuite, retirez la tête de la côte près du disque ciblé et du pédicule pour exposer le champ opératoire si nécessaire (Figure 6).
6. Préparation du disque
   1. Après avoir complètement exposé le couloir chirurgical, préparez les disques au-dessus et au-dessous du corps vertébral ciblé par une annulotomie avec un couteau et une discectomie avec un rasoir à disques et un rongeur.
7. Corpectomie et mise en cage
   1. Après la préparation du disque, retirez soigneusement le corps vertébral avec de l’ostéotome, un rongeur et une meule à grande vitesse. Si une décompression directe est indiquée, retirer le pédicule ipsilatéral pour permettre une visualisation directe du ligament longitudinal postérieur (LPL) et de la dure-mère ventrale.
   2. Effectuer une décompression directe sous un microscope chirurgical. Coupez le ligament longitudinal antérieur (LAL) lorsqu’un réalignement d’angle important est nécessaire.
      REMARQUE : Si le ALL est libéré, assurez-vous que la cage n’est pas placée trop en avant, tandis que si le PLL est libéré, assurez-vous que la cage n’est pas placée trop en arrière.
8. Test d’étanchéité à l’air
   1. Après avoir terminé la procédure rétropleurale en position couchée tournée à 30°, testez l’intégrité de la plèvre en remplissant la plaie d’eau stérile à l’aide d’une seringue.
   2. Une fois la plaie comblée, commencez l’ensachage Ambu. Si la plèvre viscérale est violée, des bulles d’air apparaissent à la surface de l’eau, nécessitant la mise en place d’un drain thoracique.
9. Approche postérieure
   1. Après le test d’étanchéité à l’air, faites pivoter la table en position horizontale sans re-draguer.
      REMARQUE : Ce poste est plus familier aux chirurgiens pour effectuer des procédures postérieures telles que l’insertion de vis pédiculaires (ouvertes ou percutanées), la décompression, l’ostéotomie, l’augmentation du ciment et la chirurgie endoscopique.

Résultats

Démographie par cohorte
D’avril 2022 à janvier 2025, 27 patients consécutifs ont subi une corpectomie rétropleurale (RP) en position couchée. Cette cohorte a été comparée à 54 patients ayant subi une corpectomie conventionnelle par voie transpleurale (TP) en deux étapes en position de décubitus combinée à une approche postérieure en position couchée. Dans le groupe RP, l’âge moyen était de 62,3 ans, les hommes représentant 63 % de la cohorte. L’indice de masse corporelle (IMC) moyen était de 26 et l’i...

Discussion

Cette étude présente un protocole détaillé pour une corpectomie rétropleurale latérale en position unique, en décubitus ventral. Au cours de l’opération, une attention particulière doit être accordée à la préparation du disque, car l’équilibre entre l’ablation du disque et la préservation de la plaque terminale osseuse est crucial pour obtenir l’union et prévenir l’affaissement de la cage¹². De plus, si une violation pleurale accidentelle est constatée lors de l’e...

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
Allocugreffe d’entretoise fémorale et autogreffe de côtes	N/A	N/A
Étanchéité de l’humérus et allogreffe spongieuse	N/A	N/A
Remplacement du corps vertébral de l’obélisque	Ulrich  ;	CS 2920-17	Cage extensible
Remplacement du corps vertébral de l’obélisque	Ulrich  ;	CS 2920-20	Cage extensible
Remplacement du corps vertébral de l’obélisque	Ulrich  ;	CS 2920-23	Cage extensible
T2 STRATOSPHÈRE	Medtronic	Réf. 436013D	Cage extensible
Allocugreffe spongieuse tibiale, autogreffe de côtes et allogreffe d’entretoise tibiale	N/A	N/A
Allocugreffe de tibia et allogreffe de tibia spongieuse	N/A	N/A
Allocugreffe d’entretoise tibiale et autogreffe de côtes	N/A	N/A
Allocugreffe de tibia, allogreffe spongieuse de la tête fémorale et autogreffe de côtes	N/A	N/A
Entretoise tibiale et allogreffe spongieuse	N/A	N/A
Allocugreffe d’entretoise ulnaire et autogreffe osseuse locale	N/A	N/A