Expérience préliminaire avec un microscope numérique à fluorescence 3D et l’angiographie au vert d’indocyanine dans la varicocélectomie sous-inguinale

Summary

Cette étude explore l’application d’une plateforme de microscopie numérique tridimensionnelle (3D) combinée à l’angiographie au vert d’indocyanine (ICG) dans la varicocélectomie sous-inguinale, mettant en évidence des améliorations de la précision chirurgicale, de la préservation artérielle et des résultats pour les patients.

Abstract

Cette étude rapporte l’application et l’expérience préliminaire d’une plate-forme de microscope numérique à vision externe fluorescente tridimensionnelle (3D) utilisant l’angiographie par fluorescence au vert d’indocyanine (ICG) dans la varicocélectomie sous-inguinale et explore son impact sur les résultats chirurgicaux et la récupération postopératoire. Vingt-six procédures de varicocélectomie sous-inguinale assistées par microscope ont été effectuées sur 23 patients entre le 1er septembre 2024 et le 25 octobre 2024, à l’aide de cette technologie.

Au cours de chaque chirurgie, 3 ml de colorant ICG ont été administrés par injection intraveineuse périphérique pour l’angiographie. En mode fluorescence, les structures artérielles et veineuses ont été visualisées ; Les artères ont été marquées et préservées, et les veines ont été ligaturées. Toutes les opérations ont été menées à bien avec succès, avec une durée opératoire moyenne de 52,65 ± 8,48 minutes par procédure. Le temps moyen entre l’injection de l’ICG et la fluorescence artérielle était de 45,88 ± 2,10 s, et le temps moyen entre l’injection de l’ICG et la fluorescence veineuse était de 81,61 ± 3,61 s. En moyenne, 2,1 ± 0,84 artères (de 1 à 4) ont été préservées par patient, et plusieurs artères réticulaires capillaires ont été observées dans les vaisseaux spermatiques de la plupart des patients.

La plateforme de microscope numérique externe à fluorescence 3D utilisant l’angiographie ICG démontre un potentiel prometteur dans la varicocélectomie sous-inguinale. Elle peut devenir une technique d’appoint fiable dans la varicocélectomie assistée par microscope, aidant les chirurgiens à identifier et à localiser avec précision les branches artérielles à tous les niveaux, prévenant ainsi les lésions artérielles pendant la chirurgie.

Introduction

La varicocèle fait référence à la dilatation, à l’allongement et à la tortuosité anormaux du plexus veineux pampiniforme dans le cordon spermatique, ce qui peut provoquer une gêne et un gonflement du scrotum ipsilatéral et/ou une diminution de la qualité du sperme. Il s’agit d’un trouble courant de l’appareil reproducteur masculin avec un taux d’incidence de 10 à 15 % et pouvant atteindre 25,4 % chez les hommes ayant une qualité de sperme anormale ^1,2. La varicocélectomie est un traitement efficace contre la varicocèle et comprend principalement la chirurgie ouverte, la chirurgie laparoscopique et les procédures microchirurgicales. L’approche chirurgicale idéale consiste à ligaturer complètement les veines du cordon spermatique tout en préservant efficacement l’artère spermatique et les vaisseaux lymphatiques ^3,4. La varicocélectomie microchirurgicale est actuellement considérée comme la technique la plus efficace⁵. Cependant, certaines artères restent difficiles à identifier au microscope, ce qui peut être dû à leur diamètre plus petit, à l’encapsulation des tissus environnants ou à la faiblesse de leur pouls, ce qui les rend difficiles à détecter en visualisation directe⁶.

Le vert d’indocyanine (ICG) est un traceur fluorescent émergent doté de propriétés de fluorescence uniques. Lorsqu’il est excité par une lumière d’une longueur d’onde spécifique, il émet une fluorescence, qui peut être utilisée avec la technologie d’imagerie de fluorescence de haute précision pour identifier avec précision les structures cibles. L’ICG a des applications dans l’angiographie, la localisation des tumeurs et la cartographie et le suivi des ganglions lymphatiques, et a été largement adopté dans les chirurgies impliquant le sein, le tractus gastro-intestinal, le foie, la vésicule biliaire et le pancréas^{7, 8}. Plusieurs études ont rapporté l’utilisation de l’ICG dans la varicocélectomie laparoscopique (assistée par robot) et ont démontré sa faisabilité ^9,10,11. Cependant, il existe peu de rapports sur l’application de l’ICG dans la varicocélectomie microchirurgicale.

Sur la base des capacités d’imagerie fluorescente de l’ICG, qui peut afficher efficacement le système vasculaire et mieux identifier les artères, les veines et les vaisseaux lymphatiques, notre centre a effectué une varicocélectomie microchirurgicale sous la direction de la fluorescence ICG. Cette étude vise à fournir un résumé préliminaire de nos expériences avec cette approche.

Protocol

Cette étude implique des sujets humains et a été approuvée par le comité d’éthique du premier hôpital affilié de l’Université de médecine chinoise du Zhejiang (numéro d’approbation : 2024-X-163). Un consentement éclairé écrit a été obtenu de tous les patients. L’autorisation a été accordée d’utiliser les vidéos et les données chirurgicales des patients pour la présentation. Cette étude respecte strictement la Déclaration d’Helsinki et les directives éthiques pertinentes. Tous les consommables et équipements utilisés dans l’étude sont détaillés dans la table des matériaux.

1. Préparation à l’opération

1. Dépistage des patients
   1. Déterminez l’admissibilité du patient en fonction des critères suivants.
      1. Appliquez ces critères d’inclusion : Patients diagnostiqués avec une oligoasthénospermie, ou présentant une gêne scrotale ipsilatérale, ou identifiés par l’examen physique.
         REMARQUE : Tous les patients ont été diagnostiqués avec une varicocèle par examen physique et échographie.
      2. Appliquez ces critères d’exclusion : Patients présentant une varicocèle récurrente après une intervention chirurgicale antérieure, des antécédents de réparation d’une hernie inguinale, un syndrome de casse-noisette ou un gonflement/douleur scrotal dû à une pathologie testiculaire ou prostatique ou à une oligospermie causée par d’autres facteurs connus.
2. Tests préopératoires
   1. Effectuez un test d’allergie à l’iode préopératoire. Appliquez une petite quantité de réactif d’iode sur la peau du patient et observez les rougeurs, les démangeaisons ou d’autres signes d’une réaction allergique.
   2. Assurez-vous que tous les patients ont un test négatif pour l’allergie à l’iode avant de procéder à la préparation de la chirurgie.
3. Préparation de la zone chirurgicale et anesthésie
   1. Nettoyez la zone chirurgicale avec du savon pour éliminer les contaminants de la peau avant l’opération.
   2. Désinfectez la zone chirurgicale avec 5 % de povidone iode dans des conditions stériles jusqu’à ce que la peau soit sèche.
   3. Positionnez le patient en position couchée et administrez une anesthésie générale par intubation.

2. Intervention chirurgicale

1. Exposition du cordon spermatique
   1. Faites une incision oblique de 2,0 à 3,0 cm à environ 1 cm sur le côté du tubercule pubien.
   2. Effectuez une dissection couche par couche à travers la peau, le tissu sous-cutané, le fascia de Camper et le fascia de Scarpa.
   3. Utilisez une pince à tissus pour exposer le cordon spermatique, tirez-le à travers l’incision et fixez-le avec un tube en caoutchouc pour éviter d’endommager les tissus environnants.
2. Dissection microscopique
   1. Au microscope (Figure 1), disséquez le fascia spermatique externe et le muscle crémaster pour exposer les structures spermatiques internes.
      REMARQUE : Contrairement aux microscopes binoculaires conventionnels nécessitant une coordination œil-main par le biais d’oculaires, le microscope numérique 3D externe permet au chirurgien d’opérer tout en regardant un écran 3D haute définition, améliorant ainsi l’ergonomie et permettant à l’équipe chirurgicale de partager le même champ visuel.
   2. Identifiez et isolez les canaux déférents et les vaisseaux qui les accompagnent, en les fixant doucement à l’aide d’un élastique pour éviter de les endommager (figure 2).
3. Dissection guidée par fluorescence
   ATTENTION : Le vert d’indocyanine est photosensible ; Assurez-vous qu’il a été stocké dans un environnement sombre.
   1. Vérifiez que le patient n’a pas d’allergie à l’iode (vérifiez les résultats du test d’allergie à l’iode) avant l’injection. Injecter 3 mL d’ICG par voie intraveineuse.
   2. Activez le mode fluorescence pour observer la visualisation de l’artère et de la veine spermatiques internes.
   3. Disséquez soigneusement l’artère spermatique interne à l’aide d’instruments microchirurgicaux, en évitant de blesser les vaisseaux lymphatiques environnants (Figure 3).
      REMARQUE : Si une pause dans la procédure est nécessaire, il est recommandé de le faire après avoir terminé l’étape 2.3 pour assurer une circulation sanguine et lymphatique fluide lors du repositionnement ultérieur des tissus.
4. Ligature veineuse
   1. Identifiez la veine spermatique interne au microscope et effectuez une double ligature à l’aide de sutures en soie 4-0.
   2. Transect la veine avec des micro-ciseaux, en veillant à ce qu’il n’y ait pas de saignement aux extrémités coupées.
   3. Après la ligature veineuse, injecter 3 mL supplémentaires d’ICG par voie intraveineuse pour confirmer qu’aucune structure veineuse n’est manquée.
5. Repositionnement des tissus et fermeture de la plaie
   1. Suturez le fascia spermatique externe et le muscle crémaster avec des sutures résorbables.
   2. Effectuez une fermeture sous-cutanée stratifiée de l’incision, en assurant un alignement précis sans tension.

3. Observation postopératoire

1. Inspectez la plaie chirurgicale à la recherche de signes d’infection, d’exsudation ou d’hématome.
2. Surveillez les complications postopératoires telles que l’œdème scrotal, la récidive ou d’autres inconforts.

4. Collecte et analyse des données

1. Enregistrement des données
   1. Enregistrez le temps opératoire, les temps de visualisation de la fluorescence, le nombre d’artères préservées, les détails de la ligature veineuse et l’incidence des complications postopératoires à l’aide de formulaires standardisés.
2. Analyse statistique
   1. Analyser les données
      1. Exprimer les variables continues sous forme de moyenne ± d’écart-type.
      2. Utilisez des tests t ou des tests non paramétriques pour les comparaisons entre groupes.

Results

L’âge moyen des patients était de 28,92 ± 9,24 ans (extrême : 12-59 ans), avec 20 patients présentant une varicocèle gauche et 3 patients avec une varicocèle bilatérale. Le diamètre moyen de la veine spermatique, mesuré par échographie, était de 3,13 ± 0,80 mm. Toutes les interventions chirurgicales ont été menées à bien, la durée moyenne de l’intervention chirurgicale étant de 52,65 ± 8,48 minutes (intervalle : 40-67 min). Après l’injection intraveineuse périphérique d’ICG, le temps écoulé entre l’injection et la visual...

Discussion

Bien que l’ICG soit généralement sans danger, des réactions allergiques rares et des limitations chez les patients atteints d’insuffisance rénale doivent être prises en compte. Tous les patients de cette étude ont été testés pour l’allergie à l’iode avant l’administration, et aucun effet indésirable n’a été observé. Après l’injection intraveineuse d’ICG, la plupart des artères et des veines peuvent être observées à l’aide d’un microscope chirurgical à fluorescence. Les différents moments...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
Microscope chirurgical numérique	Aesculap Aeos	PV010-CN	Le microscope chirurgical numérique se compose d’une caméra, d’un bras robotique, d’un chariot et d’un écran de contrôle, d’un support de moniteur 3D, d’un moniteur 3D Full HD de 26 ', d’un clavier, d’un couvercle de tête de miroir, d’options
Vert d’indocyanine pour l’injection	DANDONG YICHUANG PHARMACEUTICAL CO., ITD		Utilisé pour l’angiographie choroïdienne afin de déterminer l’emplacement des troubles choroïdiens.
SPSS version 23.0			Analyse des données