Énucléation robotique du léomyome œsophagien

Résumé

Ce manuscrit décrit la technique chirurgicale d’énucléation robotique d’un léiomyome œsophagien, servant de référence pour des cas similaires.

Résumé

Le léiomyme œsophagien est une tumeur bénigne rare de l’œsophage. Selon les complications locales, la résection complète est le traitement de choix. Une énucléation chirurgicale peu invasive doit être réalisée si la dissection endoscopique n’est pas possible. Dans ce manuscrit, nous décrivons la technique d’énucléation robotique d’un léiomyome œsophagien du tiers médio. Un patient de 58 ans s’est présenté avec une dysphagie croissante à notre clinique ambulatoire. L’endoscopie a révélé une tumeur sous-muqueuse d’environ 25 cm mesurée à partir des incisives supérieures. Le scanner a révélé une tumeur œsophagienne mesurant 7 cm de diamètre entre la jonction de la veine azygos et la bifurcation trachéale. Une biopsie prélevée sur les spécimens a indiqué la présence de léiomyome. Après discussion au comité multidisciplinaire des tumeurs, une résection chirurgicale a été recommandée. L’opération a été réalisée à l’aide d’un système robotique à quatre bras. L’énucléation de la tumeur a réussi sans endommager la muqueuse œsophagienne et sans autres complications intraopératoires. Le déroulement postopératoire s’est déroulé sans incident, et la prise d’aliments orales a commencé dès le premier jour postopératoire. La cicatrisation des blessures était banale. Le patient a été autorisé à sortir après 5 jours. L’examen histologique a confirmé le diagnostic de léiomyome œsophagien. L’objectif de cet article est de présenter la technique de pointe pour l’ablation chirurgicale d’un léiomyme œsophagien comme procédure de protection des organes. Cette approche peut constituer une ressource précieuse pour les chirurgiens souhaitant offrir des soins optimaux à leurs patients.

Introduction

Le léomyome de l’œsophage est une tumeur mésenchymatose rare et environ 50 fois moins fréquente que le cancer de^{l’œsophage 1}. Bien que bénigne, la croissance tumorale entraîne souvent des symptômes locaux tels que la^{dysphagie 2}. Le léomyome est la tumeur bénigne la plus fréquente de l’œsophage et se trouve principalement dans le tiers moyen et inférieur de l’organe ; la localisation tumorale dans la partie proximale du tube est assez^{rare 3}.

Le diagnostic du léiomyome œsophagien est crucial. L’endoscopie et l’échographie guidée par endoscopie révèlent une croissance tumorale intraluminale limitée à la couche sous-muqueuse. La tomodensitométrie (CT) ou l’imagerie par résonance magnétique (IRM) montrent une apparence homogène de tumeur intraluminale, caractérisée par une lésion lisse et sessile dans le médiastine^{postérieur 4}. La biopsie réalisée lors de l’endoscopie représente la référence pour un diagnostic précis.

Le traitement du léiomyome œsophagien est recommandé au diagnostic et est pertinent en cas de symptômes locaux, principalement la dysphagie. Selon la taille de la lésion, un traitement endoscopique devrait être préféré tant qu’il est techniquement^{faisable 5}. Cependant, l’ablation endoscopique de la tumeur comporte un risque de perforation, entraînant médiastinite, septicémie et autres affections de santé graves.

La résection chirurgicale du léiomyome œsophagien est une option thérapeutique valable et est principalement appliquée si une croissance tumorale plus importante est^{présente 6}. La chirurgie peut être réalisée par une approche transthoracique ouverte ou par une approche peu invasive, comme par thoracoscopie ou assistée par robot. Ces dernières années, l’approche mini-invasive est de plus en plus adoptée en pratique clinique et est désormais pratiquée de manière routinière dans des centres^{spécialisés 6}. Les limites de la chirurgie mini-invasive peuvent être une tumeur de plus de 10 cm et une localisation de la lésion supérieure à 15 cm mesurée à partir des incisives supérieures. Comparée à la thoracoscopie, la chirurgie assistée par robot réduit les traumatismes chirurgicaux grâce à un grossissement élevé basé sur la 3D et à ses capacités de triangulation. Plusieurs systèmes robotiques de différentes entreprises sont utilisés en pratique clinique.

De nombreuses opérations intrathoraciques sont réalisées en toute sécurité, assistées par des robots, y compris une résection œsophagienne^{ou pulmonaire 7,8}. L’énucléation assistée par robot du leiomyome œsophagien a été rarement décrite. Certains rapports individuels se trouvent dans la littérature^{9, 10, 11}. La chirurgie robotique est associée à moins de complications intraopératoires et post-opératoires, à une précision chirurgicale accrue et à une récupération plus précoce après l’opération, ce qui entraîne des séjours hospitaliers plus courts¹².

L’objectif de cet article est de présenter un rapport de cas d’un patient masculin présentant un leiomyome au milieu du tiers de l’œsophage. L’ablation chirurgicale est réalisée par énucléation assistée par robot. Cela offre un tutoriel étape par étape, allant du positionnement des ports robotiques à l’énucléation de l’échantillon et à la fermeture du thorax. Il peut servir de guide pour une utilisation lors d’opérations ultérieures réalisées par d’autres chirurgiens pour les patients atteints de léiomyome de l’œsophage.

Présentation du cas :

Nous présentons le cas d’un patient masculin de 58 ans avec des antécédents de dysphagie croissante depuis 6 mois. L’endoscopie haute montre une croissance tumorale sous-muqueuse à 25 cm. Par conséquent, un scanner a été réalisé, révélant une tumeur de 7 cm dans l’œsophage. Histologiquement, un léiomyome bénin a été diagnostiqué. Une chirurgie thérapeutique était indiquée.

Protocole

Le traitement du patient était effectué conformément aux principes de la Déclaration d’Helsinki. L’opération a été réalisée après le consentement écrit du patient. De plus, le patient a donné son consentement écrit à la préparation de cet article.

1. Procédures préopératoires

1. Effectuer une intubation endotrachéale à l’aide d’un tube à double lumen, assurant une ventilation simple du poumon gauche une fois l’opération de l’hémithorax droit effectuée.
2. Après le maintien de l’anesthésie générale, placez le patient en position latérale gauche. Assurez-vous que le bras gauche est placé dans une position de nageur pendant le rampement.
3. Placez les couvercles après une désinfection stérile du champ d’opération.

2. Placement des ports et amarrage du robot

1. Utiliser une plateforme robotique avec une technique à quatre bras : des ports robots de 8 mm, un port assistant de 12 mm a été utilisé.
2. Placez le premier port robotique de 8 mm, 4 cm médio-crânien à l’apex de l’omoplate, dans le quatrième espace intercostal.
3. Contrôlés par thoracoscopie, placez les trois trocars robots restants de 8 mm dans les 6e, 8e et 10e espaces intercostaux.
4. Placez le trocar assistant de 12 mm dans le quatrième espace intercostal, à 10 cm médialement par rapport au port initialement placé de 8 mm (Figure 1). Ensuite, amarre le robot.
5. Équipez le bras un de pinces, le bras deux de pinces bipolaires, le bras trois d’une caméra à 30° et le bras quatre d’un crochet de cautérisation monopolaire.
6. Obtenir un pneumopéritoine à 8 mmHg. Utilisez le premier bras pour rétracter le poumon, soutenu par l’assistant avec une compresse.

3. Chirurgie

1. Commencez l’opération en affichant la jonction de la veine azygo. Ligadez la veine avec des clips en plastique à travers le trocar assistant.
2. Ensuite, mobiliser l’œsophage tout en préservant le nerf vagal droit. Après une mobilisation complète de l’œsophage sur une longueur de ~10 cm, commencez l’énucléation de la lésion.
3. Effectuez une myotomie avec le crochet de cautérisation monopolaire. En cas de saignement, utilisez la pince bipolaire.
   REMARQUE : Une myotomie formelle n’était pas nécessaire pour ce cas. Nous avons partiellement utilisé l’énergie du crochet, tandis que d’autres étapes de la procédure ont bien fonctionné simplement par le déplacement des fibres musculaires du moignon.
4. Lors de l’énucléation, assurez-vous que la sous-muqueuse œsophagienne reste intacte. Si nécessaire, effectuer la traction avec le bras deux et la pince bipolaire, assistée par le port de 12 mm avec une pince. Après le retrait complet du leiomyome, placez-le dans un endobag.
5. Fermez la myotomie avec une suture courante. Ensuite, une endoscopie intraopératoire permet d’exclure toute lésion de la muqueuse œsophagienne. Lors de l’endoscopie, posez et réparez une sonde nasogastrique.

4. Étapes post-chirurgicales

1. Désamarre le robot et récupérer l’échantillon par l’incision de 12 mm. Pour ce faire, agrandir l’incision à 3 cm. Assurez-vous que les côtes soient soigneusement étalées, d’abord avec un petit crochet roux. Insérez un protège-plaie si besoin.
2. Retirez l’échantillon et envoyez-le pour examen histologique (Figure 2D-F).
3. Insérer et réparer un drain thoracique de 16 Charrière. Après avoir retiré le protège-plaie, fermez le thorax. Avant de nouer les nœuds, ventilez le poumon droit et vérifiez visuellement un regonflement suffisant.
4. Fermez le tissu sous-cutané avec une suture polyfil 3-0. Fermez la peau avec un matériau de suture monofil 3-0.
5. Administrez une injection de ropivacaïne à 2 % pour garantir une quantité suffisante d’analgésie.

Résultats

Après l’opération, le patient a été surveillé dans la zone de convalescence et transféré en unité de soins intensifs pour une nuit. Le lendemain, la sonde nasogastrique a été retirée et la consommation d’alcool a été autorisée. La consommation orale d’aliments a augmenté de façon continue tout au long de la journée. Les résultats de laboratoire sont restés dans une plage postopératoire normale : le taux de globules blancs (globules blancs) était de 7 300/μL, et le taux de protéine C-réac...

Discussion

La meilleure stratégie pour le traitement du léiomyome œsophagien repose toujours sur une discussion multidisciplinaire. Une dissection endoscopique du tunnel sous-muqueusier réussie pour résection de tumeurs œsophagiennes sous-muqueuses a été décrite avant¹³. Ainsi, la meilleure thérapie dépend aussi des capacités et disponibilités locales. Les grands léiomyomes peuvent être traités en toute sécurité par chirurgie. La technique préférée pour énucléer la tumeur es...

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
Protège-plaie d’Alexis	Médecine appliquée	C8702
Suture Dafilon	B. Braun	C0932213
DaVinci Xi	Intuitif	IS4001-01
Endobag	Port d’attache	SL-A1
Clip Hem-o-lok	Teleflex	544204
Corde PDS	Ethicon	ZX2026
Suture de strates fixe	Ethicon	SXMP1B425
Suture de Vicryl	Ethicon	VP2401