La consultation vidéo intraopératoire accélère et améliore les soins chirurgicaux. Nous présentons ici un cas où une consultation vidéo intraopératoire entre un hôpital rural et un chirurgien hépatobiliaire universitaire a facilité un diagnostic immédiat de la coupe des voies biliaires lors de la cholécystectomie laparoscopique, le transfert direct en salle d’opération entre centres, et la réparation des blessures par hépaticojejunostomie Roux-en-Y assistée par robot.
Rapport de cas
Consultation vidéo intraopératoire après la transection des voies biliaires facilite le transfert direct en salle opératoire pour une hépatico-jéunonostomie robotique au centre tertiaire
Dans cet article
Résumé
Résumé
Les lésions des voies biliaires lors de la cholécystectomie sont le plus souvent attribuées à une erreur d’identification de l’anatomie chirurgicale. La prise en charge initiale après une lésion majeure des voies biliaires est urgente et cruciale pour le déroulement clinique et le résultat global du patient. Nous présentons un patient masculin de 63 ans ayant subi une section courante des voies biliaires lors de cholécystectomie laparoscopique dans un centre de chirurgie rural aux ressources limitées. À la reconnaissance de la blessure, une consultation vidéo intraopératoire a été effectuée pour une chirurgie hépatobiliaire dans notre établissement de référence académique, fournissant une explication en temps réel de la dissection avec une visualisation directe de l’anatomie chirurgicale. Cette séquence accélérée a facilité l’acquisition d’études diagnostiques, incluant une cholangiogramme intraopératoire, confirmant la transection du canal biliaire commun, et un angiogramme CT, démontrant l’intégrité de l’anatomie artérielle. Le transfert direct vers la salle d’opération vers l’établissement tertiaire a donc été priorisé afin d’éviter une attente prolongée au lit que le patient aurait autrement nécessaire en attendant le diagnostic et la caractérisation de la blessure. Il a subi une réparation définitive par hépaticojejunostomie Roux-en-Y assistée par robot le jour même où la blessure est survenue. Cet article propose une vidéo chirurgicale avec une méthode concise et adaptable pour réaliser une hépatico-jéjunostomie définitive après la transection des voies biliaires, destinée aux chirurgiens hépatobiliaires formés en fellowship.
Introduction
La cholécystectomie est une procédure chirurgicale standard utilisée pour traiter la cholécystite et la cholélithiase. Les complications de la cholécystectomie sont généralement rares mais significatives, y compris une lésion iatrogène des voies biliaires (DBI). Historiquement, la BDI a été plus susceptible de survenir lorsque la procédure est réalisée par laparoscopie 1,2,3, bien qu’avec l’expérience accrue en chirurgie laparoscopique au cours des dernières décennies, l’incidence ait progressivement diminué et s’est rapprochée de celle de la cholécystectomie ouverte. En fait, des rapports récents ont montré que l’incidence des BDI n’est que de 0,08 % des caslaparoscopiques 4. Ces blessures surviennent généralement lorsque les chirurgiens identifient mal les structures anatomiques. Le plus souvent, le canal biliaire est identifié à tort comme le canalkystique 5,6. Plusieurs systèmes de classification sont utilisés pour décrire les BDI, notamment Strasberg-Bismuth7, McMahon8 et Stewart-Way9.
La réparation chirurgicale est essentielle pour tous les BDI majeurs et souvent nécessaire pour les BDI mineurs. Les BDI nécessitant une réparation chirurgicale sont associés à une mortalité toutes causes confondues de 20,8 %, soit une augmentation de 8,8 % par rapport au taux de mortalitéattendu de 10. Ils affectent également la qualité de vie au-delà de la santé physique, avec un impact psychologique et émotionnel négatif noté surles patients 11. De plus, elles peuvent entraîner des procédures juridiques coûteuses qui nuisent à la fois au patient et auchirurgien. Il est crucial de tout faire pour éviter l’ingéniosité iatrogène de la maladie (BD) lors de la cholécystectomie. Cependant, lorsque cela se produit, la Société mondiale de chirurgie d’urgence (WSES) a publié des directives de prise en charge basées sur le moment de la reconnaissance des blessures — intraopératoire versuspostopératoirement 13. Quel que soit le moment de l’identification de la BDI, il est recommandé que le patient soit pris en charge par un centre ayant une expertise hépatobiliaire, même si cela nécessite un transfert vers un autre établissement. Cela améliore clairement les résultats pour les patients, car le taux de réussite des réparations BDI n’est que de 21 % lorsqu’elles sont réalisées par le chirurgien principal, contre 95 % d’efficacité par un chirurgienhépatobiliaire 14.
Toutes les zones géographiques n’ont pas accès à un chirurgien hépatobiliaire spécialisé. Les zones rurales sont particulièrement limitées dans leur disponibilité de soinsspécialisés 15. La télémédecine est devenue omniprésente à la suite de la pandémie de COVID-19 et continue d’améliorer la connectivité dans les soins de santé. De telles approches offrent des soins pratiques et efficaces qui réduisent la charge des déplacements sur les patients et leur permettent d’accéder à un éventail plus large deprestataires 16. L’utilisation de la télémédecine s’est également élargie pour inclure la consultation entre cliniciens en chirurgie. La consultation intraopératoire à distance, bien que rare, offre aux chirurgiens un avis d’expert en temps réel. Cela a amélioré les soins chirurgicaux dans diverses procédures, y compris la cholécystectomie laparoscopique, au cours de laquelle les chirurgiens peuvent recevoir une aide pour identifier les structures biliaires critiques, réduisant ainsi le risque deBDI 17. Les chirurgiens ruraux aux ressources limitées sont particulièrement les plus bénéficiants de cette stratégie, 78 % étant d’accord pour dire que la télémédecine serait bénéfique pour leur pratique, grâce à l’acquisition de nouvelles compétences et à l’aide en cas de complicationschirurgicales 18. On fait l’absence dans la littérature publiée : les rapports montrant une blessure iatrogène survenue, et une consultation d’experts a été sollicitée à distance pour une évaluation vidéo en temps réel et des décisions de gestion intraopératoire. En ce cas pertinent, il a été démontré que les patients ont une meilleure qualité de vie après une DBI si la blessure est identifiée en cours d’opération, réparée par un spécialiste hépatobiliaire, puis réparéerapidement 19,20. Cela n’est pas toujours possible dans les centres ruraux. Ainsi, l’identification de stratégies favorisant la détection précoce, la présence d’expertise hépatobiliaire et la réparation rapide en milieu rural reste une lacune de connaissances cruciale. Le cas présenté soutient la consultation vidéo intraopératoire comme méthode non réalisée pour combler cette lacune.
PRÉSENTATION DU CAS :
Un homme de 63 ans s’est présenté avec des antécédents de 3 mois de douleurs abdominales épisodiques dans le quadrant supérieur droit irradiant vers son côté droit. La douleur survenait généralement dans les heures suivant les repas, en particulier ceux contenant des aliments gras et gras. Elle était accompagnée de nausées avec des vomissements occasionnels. Ses antécédents médicaux comprenaient le tabagisme antérieur (35 années de paquet), le RGO, le diabète sucré de type 2, la maladie pulmonaire obstructive chronique, l’hyperlipidémie, l’hypertension, l’hypercholestérémie, la maladie coronarienne, ainsi qu’un infarctus du myocarde sans élévation ST avec angioplastie et pose de stent quatre ans auparavant. Lors de l’examen, son taux de globules blancs, sa fonction hépatique et ses électrolytes étaient dans la norme. L’imagerie par scanner et une échographie antérieure ont révélé des signes de cholélitethiase sans cholécystite et une mesure commune des voies biliaires de 5,5 mm. Dans ce contexte, il a choisi de subir une cholécystectomie laparoscopique dans un hôpital rural. Intraopératoirement, la vésicule biliaire a été observée comme enflammée et contractée, avec des adhérences omentales à la face antérieure. Le triangle de Calot a été exposé, et une structure tubulaire supposée être le canal kystique a été disséquée et découpée circonférentiellement. À mesure que la dissection progressait proximalement vers le fond d’un vers, une structure très courte suspectée d’être le véritable canal kystique du patient a alors été identifiée. Le chirurgien s’est préoccupé de la coupe iatrogène du canal biliaire commun.
Diagnostic, évaluation et plan :
Lors de la reconnaissance d’une structure biliaire tranchée, le chirurgien opérateur a demandé une consultation intraopératoire avec un chirurgien hépatobiliaire de notre hôpital universitaire. Par appel vidéo, le consultant a vu l’anatomie des voies biliaires et a discuté du cas avec le chirurgien opérateur en temps réel. Pour confirmer la suspicion de transection des voies biliaires, une cholangiogramme intraopératoire a été recommandée. Un cathéter de Reddick a été utilisé pour canuler le canal biliaire sectionné, et un produit radio-opaque a été injecté. La cholangiogramme a confirmé la présence d’une transection commune des voies biliaires à 3 cm de la bifurcation (Figure 1). À ce moment-là, le chirurgien opérateur a réalisé la cholécystectomie mais a été conseillé de ne pas effectuer de laparotomie dans ce cas. Des clips ont été placés sur la partie distale du canal biliaire, et la portion proximale est restée ouverte. La pose d’un drain abdominal et le transfert du patient vers notre centre académique ont été recommandés. Cependant, ce cas est survenu pendant la pandémie de COVID-19, et notre hôpital universitaire était à pleine capacité, avec une attente de 3 jours pour les admissions directes. De plus, le cadre rural de l’hôpital en activité ne permettait pas une disponibilité immédiate du transport en ambulance. Dans ce contexte, un scanner abdominal a été réalisé, confirmant l’absence d’anomalie artérielle ou de blessure. Parce qu’un bilan complet a été réalisé lors de la consultation intraopératoire, le patient a pu être admis en transfert direct vers la salle d’opération de notre hôpital universitaire pour une hépatico-jéunonostomie robotique de Roux-en-Y.
Protocole
Selon les protocoles du Bureau de Protection de la Recherche Humaine de l’Université de Virginie-Occidentale et conformément à la politique fédérale, ce protocole est classé comme recherche non humaine et ne nécessite pas l’approbation du Conseil d’Éthique Institutionnelle. Les patients ont donné leur consentement éclairé pour l’enregistrement vidéo intraopératoire dans le cadre de notre processus standard de consentement chirurgical.
1. Positionnement du patient et emplacement des ports
- Le patient était allongé sur le dos sur une table à jambes écartées, les bras ouverts. La préparation stérile et les rideaux chirurgicaux ont été appliqués de manière standard. Une incision dans le quadrant supérieur gauche a été réalisée pour permettre l’entrée abdominale à l’aide d’un dispositif séparateur optique. LeCO2 a été insuflé et la cavité péritonéale explorée. Le drain abdominal précédemment installé a été retiré à ce moment-là.
- Quatre ports robotiques ont été positionnés dans le haut de l’abdomen, et deux ports assistants ont été placés dans le bas de l’abdomen (Figure 2). Le trou de 12 mm dans le quadrant inférieur gauche servait à insérer l’agrafeuse.
- Une fois les ports en place, le patient était positionné en sens inversé de Trendelenburg, avec le côté droit surélevé.
2. Identification de la structure biliaire transsectée et amarrage du robot
- Le foie a été rétracté crânialement à l’aide d’un rétracteur hépatique flexible sur le flanc droit et le robot a été amarré. Le chirurgien était assis à la console de da Vinci Xi, et un assistant laparoscopique au chevet se tenait entre les jambes du patient.
- Le site récent de cholécystectomie a été évalué, et la structure biliaire tranchée a été identifiée (Figure 3, à gauche). Le moignon distal du canal biliaire a reçu deux clips laparoscopiques placés lors de la cholécystectomie antérieure et a été recousu à l’aide de sutures en soie 2-0 en forme de huit. Le canal proximal sectionné a ensuite été identifié et taillé à l’aide de ciseaux froids avec des saignements actifs au bord de la coupure (signifiant une perfusion appropriée pour une guérison anastomotique).
3. Division de la boucle jéjunale et son passage à travers le tunnel rétrocolique
- Le ligament de Treitz a été identifié, et le jéjunum proximal a été suivi de 40 cm distalement, où une boucle de jéjunum a été identifiée comme le segment désigné pour la future anastomose avec le canal biliaire.
- Une fenêtre mésentérique a été créée à l’aide d’un dispositif de scellement des vaisseaux, et l’intestin a été divisé par une agrafeuse Endo GIA à charge violette de 60 mm. Le dispositif de scellement de vase était ensuite utilisé pour diviser le mésentère, assurant ainsi l’évitement des vases mésentériques.
- Un tunnel rétrocolique a été réalisé dans le mésentère du côlon transverse à l’aide d’une dissection contondante. Le membre de Roux a ensuite été guidé à travers ce tunnel jusqu’au petit sac, et le segment jéjunal a atteint le site anastomotique sans tension.
4. Création d’une hépaticojéjunostomie latérale de conduite à muqueuse
- À l’aide de ciseaux cautérisés, une entérotomie a été réalisée dans le membre de Roux au site de l’anastomose. Deux points de suture 4-0 V-Loc ont ensuite été ancrés aux coins de l’entérotomie sur l’aspect antimésentérique du jéjunum.
- L’anastomose de l’hépatico-jéjunostomie a ensuite été réalisée de bout en côté, de canal à muqueuse, chaque suture V-Loc étant placée de chaque côté de l’entérotomie. Un stent de Hobbs à 4 French a été placé dans le conduit pour faciliter la reconstruction et assurer la perpétuité lors de la création de l’anastomose. Les points de suture étaient attachés ensemble à la fin de l’anastomose (Figure 3, à droite).
5. Rétablissement de la continuité gastro-intestinale avec la jéjunojejunostomie
- La reconstruction de l’anatomie gastro-intestinale a été vérifiée en traçant les membres de Roux et biliopancréatiques. De petites entérotomies ont été créées près de l’extrémité précédemment agrafée du jéjunum et à un point d’environ 50 cm distal le long du membre de Roux. Une agrafeuse Endo GIA violette de 60 mm a ensuite été utilisée pour former la jejunojejunostomie latérale.
- L’entérotomie commune était fermée par des sutures V-Loc 3-0, suivies de sutures Lembert en soie 3-0 interrompues. Les sutures en soie 3-0 ont également été utilisées pour fermer le défaut mésentérique du côlon créé autour du membre de Roux.
6. Emplacement des drains et fermeture abdominale
- Un drain à canal rond de 19 français a été installé à l’aide d’un ancien site de port robotisé. Le drain a été fait passer dans le quadrant supérieur droit circulant à l’avant de l’hépatico-jejunostomie. Le falciforme a ensuite été placé autour de l’anastomose pour agir comme un lambeau vascularisé. Le rétracteur hépatique a ensuite été retiré.
- L’abdomen a été largement irrigué avec du sérum physiologique. Le site de port assistant de 12 mm a été fermé avec le #1 Vicryl à l’aide d’un dispositif de fermeture laparoscopique du site du port. La peau et les tissus sous-cutanés ont ensuite été irrigués et fermés avec du Monocryl 4-0.
Résultats
Le patient a subi avec succès une hépaticojejunostomie de Roux en Y pour une réparation de la BDI. L’anastomose complète de l’hépaticojejunostomie terminée d’un côté à l’autre, conduit vers la muqueuse, est mise en évidence dans le panneau droit de la Figure 3. Grâce à la consultation vidéo intraopératoire permettant un transfert direct vers le bloc opératoire, ce patient a évité un long délai d’attente pour une admission dans notre centre tertiaire. La réparation de la BDI dans notre centre a été achevée seulement 10 heures après la clôture de la cholécystectomie initiale du patient à l’hôpital rural (Figure 4). Son parcours post-opératoire est résumé dans le tableau 1. Il a bien toléré la Roux-en-Y-hépaticojejunostomie sans complications immédiates. Au troisième jour postopératoire, il est devenu fiévreux et a été traité par antibiotiques intraveineux. Il s’est amélioré et a été remplacé par des antibiotiques oraux le jour de la sortie, au cinquième jour post-opératoire. Il a été suivi deux semaines plus tard sans complications chirurgicales apparentes, et ses épisodes de douleur postprandiale se sont résolus. Six mois après l’opération, il a malheureusement présenté des douleurs post-prandiales récurrentes, une augmentation du nombre de globules blancs, et un scanner montrant un abcès périhépatique/sous-capsulaire de 10 x 5 cm. Elle a été traitée par un drain CT guidé par percutané et des antibiotiques. Le drain a été retiré deux semaines plus tard, sans autres séquelles infectieuses. De plus, il a été constaté qu’il présentait une élévation du panel de fonction hépatique (HFP) (phosphatase alcaline 288 U/L, alanine aminotransférase [ALT] 79 U/L, et aspartate aminotransférase [AST] 37 U/L) associée à des épisodes de douleur postprandiale, 14 mois postopératoires. Une cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) avec entéroscopie par poussée dans le membre afférent du jéjun a été réalisée, notant une courte sténosité lors de l’anastomose de l’hépaticojéjunostomie. Cela a été traité par la pose d’un stent métallique recouvert. Lors d’une reprise de CPRE 3 mois plus tard, il a été constaté que le stent avait migré spontanément avec l’air observé lors de la cholangiogramme, suggérant une anastomose patente, et la PFM a commencé à baisser (phosphatase alcaline 214 U/L, ALT 43 U/L, et AST 38 U/L). Le patient est maintenant à plus de 3 ans postopératoire et va bien, sans autres symptômes ni pose de stent supplémentaire.
Figure 1 : Cholangiogramme diagnostique. Cholangiogramme réalisé lors de la consultation vidéo intraopératoire. Confirme la transection du canal juste distale par rapport à la bifurcation hépatique avec une coupure brutale du contraste injecté. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figurine.
Figure 2 : Disposition suggérée des ports pour une hépaticojejunostomie assistée par robot. Quatre ports robotiques supra-ombilicaux étaient positionnés (points verts et rouges), la caméra étant placée sur le port médian. Deux ports assistants infraumbilicaux ont été ajoutés, dont un orifice plus grand de 12 mm (point orange) désigné pour l’insertion laparoscopique des agrafeuses. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figurine.
Figure 3 : Images représentatives lors d’une hépaticojejunostomie assistée par robot. Gauche : Canal biliaire commun sectionné identifié après l’entrée dans l’abdomen. Droite : Anastomose hépaticojéjunostomie terminée d’un bout à l’autre, canal à muqueuse. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figurine.
Figure 4 : Chronologie de la réparation de la BDI avec et sans consultation vidéo intraopératoire. Chronologie de la réparation de la BDI par hépaticojejunostomie de Roux-en-Y après consultation vidéo intraopératoire (noir) par rapport à la chronologie estimée de la réparation de la BDI sans consultation vidéo intraopératoire (rouge). Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figurine.
| Période de consultation intra-opérative à consultation inter-opérative Hépaticojejunostomie complète de Roux-en-Y-hepaticojejunostomie Après le transfert, heures | 10 |
| Résultats techniques | Création d’un canal à l’autre, de conduit à muqueuse Hépaticojejunostomie. Voir la Figure 3 |
| Durée du séjour, jours | 6 |
| Durée du drain JP, jours | 6 |
| Complications périopératoires (dans les 90 jours) | Bactériémie au troisième jour post-opératoire nécessitant un traitement antibiotique de 7 jours |
| Besoin d’une chirurgie de révision | Aucun |
| Besoin d’une intervention procédurale avancée | *Pose de drain guidé par scanner pour une collection péri-hépatique de 10 x 5 cm (6 mois post-opératoire) *Pose de stent métallique couvert pour sténosité du segment court lors de l’hépaticojejunostomie anastomose (14 mois post-opératoire) ; Persistance de l’anastomose observée lors d’une CPRE reprise (17 mois post-opératoire) |
| Mois après l’opération | 36 |
| Mortalité | N/A |
Tableau 1 : Résultats chez les patients après une hépaticojejunostomie de Roux-en-Y.
Discussion
Nous présentons ici le cas d’un patient ayant subi une section iatrogène des voies biliaires communes lors d’une cholécystectomie laparoscopique de routine pour cholélitethiase dans un établissement rural aux ressources limitées. Si l’hôpital disposait d’une expertise hépatobiliaire, une réparation directe ou une reconstruction par hépaticojejunostomie de Roux-en-Y aurait été indiquée pour cette majeure BDI (basée sur la classification de Strasberg) découverte en cours d’opération. Aucun chirurgien hépatobiliaire n’était disponible à l’hôpital en opération pour aider à la réparation du BDI. Dans ce cas, les directives WSES suggèrent la pose du drain et une orientation vers un autre centre ayant une expérience hépatobiliaire dans un délai de 0 à 48h 13. Cependant, compte tenu des circonstances particulières, puisque ce cas s’est produit pendant la pandémie de COVID-19, la disponibilité des lits à l’hôpital était rare. Le patient aurait dû soit attendre plusieurs jours pour être admis dans un établissement tertiaire, soit être traité avec des ressources limitées dans l’établissement opératoire sans capacités gastro-intestinales avancées. Heureusement, la télémédecine a changé le cours de cette affaire.
En ce qui concerne les résultats reconstructeurs, de nombreux éléments sont pris en compte pour la création de l’anastomose hépaticodéjunostomique, et l’approche doit être prise sur une base individualisée et basée sur l’expérience du chirurgien. Nous avons pratiqué une anastomose continue à l’aide de sutures barbelées. Bien que plusieurs types de points de suture (par exemple, V-loc et polydioxanone [PDS]) aient été décrits, il existe un manque de littérature comparant directement les résultats. Nous privilégions les points barbelés car ils permettent de maintenir une plus grande tension lors de la création de l’anastomose. Dans le but de réduire le risque d’occlusion par un « backwall » involontaire, nous choisissons de placer un stent plastique à 4 crochets lors de la suture, surtout lorsque le conduit est petit. Une étude a révélé que lorsqu’un stent était utilisé, il n’y avait pas de différence dans le taux de sténosité anastomotique, bien que des recherches supplémentaires soient nécessaires pour mieux comprendre les résultats lorsqu’un stent intraductal estutilisé 21. Une autre approche alternative à envisager consiste à effectuer une technique de suture interrompue lors de la création de l’anastomose. De nombreux essais randomisés récents et une méta-analyse n’ont montré aucune différence dans les complications biliaires globales, notamment les fuites biliaires, la sténosité biliaire, la cholangite ou un abcèshépatique 22,23,24. Cependant, on rapporte de manière constante des coûts significatifs des matériaux et du temps opératoire lors d’interruptions de suture.
L’incidence de la sténosité anastomotique dans la littérature est relativement courante, beaucoup citant 20 %, mais elle a été rapportée jusqu’à 69 %. Une méta-analyse de 17 études a révélé que les lésions vasculaires concomitantes (OR 4,96 ; p = 0,001), les fuites biliaires post-réparation (OR 8,03 ; p = 0,003) et la réparation par un chirurgien non spécialiste (OR 11,29 ; p < 0,0001) sont des prédicteurs de sténosesanastomotiques 26. Fait intéressant, chez les patients subissant une pancréaticoduodénectomie, plusieurs études ont montré qu’une taille plus petite des canaux prédit une sténosité anastomotique. Une étude de cohorte rétrospective analysant 241 vidéos opératoires a révélé que la taille des canaux de ≤10 mm était 12 fois plus susceptible de développer une sténosité et/ou une cholangite que des canaux plus larges (p = 0,018)21. Une autre étude rétrospective portant sur 103 patients a révélé que le diamètre des canaux <6 mm était significativement plus susceptible de sténoses que ceux de ≥6,0 mm (25,9 % contre 1,3 %, p < 0,01)27. Notre patiente a malheureusement été diagnostiquée avec une sténosité à segment court sans cholangite dans le contexte de douleurs abdominales et d’enzymes hépatiques élevées, nécessitant une CPRE avec pose métallique de stent recouvert. L’anastomose s’est révélée brevetée lors d’une évaluation endoscopique de suivi avec une amélioration des études de fonction hépatique. Il est surveillé cliniquement et biochimiquement sans preuve de récidive.
La télémédecine existe sous diverses formes depuis que les inventions du téléphone et de la radio ont permis aux cliniciens de fournir des conseils médicaux à des collègues éloignés et à des patients28. Depuis lors, il s’est étendu pour inclure un large éventail de modalités. Les avantages notés de la télémédecine pour les patients incluent l’accès à des cliniciens dans des lieux éloignés, l’évitement de la transmission de maladies transmissibles, et la réduction des dépenses liées aux déplacements, à la garde d’enfants ou à la perte de travail29. La télémédecine est limitée dans ses usages ; cependant, dans certains cas, en raison de son absence de soins en personne. Malgré les limitations, la télémédecine a grimpé pendant la pandémie de COVID-19. Cette tendance a également été observée spécifiquement dans les spécialités chirurgicales, une revue ayant conclu que ces spécialités utilisaient largement et publiaient des articles sur l’utilisation de la télémédecine durant cettepériode 30. Le plus souvent, la télémédecine est utile pour les patients chirurgicaux qui vivent trop loin pour accéder facilement aux consultations post-chirurgicales.
Une autre modalité de télémédecine, la consultation intraopératoire, est moins couramment utilisée en chirurgie. Dans le cas présenté ici, la consultation vidéo intraopératoire a permis de manière unique à un chirurgien hépatobiliaire de notre établissement tertiaire de visualiser directement le canal biliaire sectionné et de fournir des recommandations de prise en charge en temps réel. Une fois la BDI confirmée par cholangiogramme, il est devenu clair qu’un transfert accéléré vers notre centre académique était nécessaire pour une gestion optimale. Le consultant a déconseillé la conversion à une laparotomie et a conseillé au chirurgien opérateur de placer un drain abdominal afin de limiter la contamination intra-abdominale. Cette décision a été prise afin que la reconstruction par hépaticojejunostomie puisse être réalisée par une approche robotique. En attendant le transfert en salle d’opération, un angiogramme CT a été recommandé pour écarter la possibilité d’une lésion vasculaire. Collectivement, ces recommandations permettaient au patient d’être candidat à un transfert direct en salle d’opération, un processus qui est depuis longtemps reconnu pour réduire la morbidité et la mortalité chez un éventail de patients gravementblessés 31. Une orientation rapide était cruciale, car une orientation tardive vers un centre tertiaire après un BDI est un facteur pronostique indépendant pour un résultat moinsfavorable 32. Alternativement, si la consultation avait été retardée jusqu’à la fin de l’opération, l’accent initial aurait été mis sur la confirmation et la caractérisation de la blessure. Un délai d’attente de plusieurs jours pour un lit d’hôpital aurait suivi, et une CPRE ou cholangiographie transhépatique percutanée avec des collègues interventionnistes aurait encore contribué à ce retard. Cela aurait sans aucun doute placé le patient hors de la fenêtre où une reconstruction précoce était favorable en raison de la contamination intraabdominale persistante et de l’inflammation post-chirurgicale. Dans l’ensemble, ce cas met en lumière la valeur d’un usage relativement nouveau de la télémédecine via la consultation intraopératoire. À notre connaissance, un seul autre cas a été rapporté en temps réel intraopératoire, ce qui suggère le potentiel non réalisé d’améliorer les soins aux patients dans ces circonstancesdifficiles 33.
Enfin, la zone rurale où cette BDI a eu lieu a joué un rôle important dans cette affaire. Elle a eu lieu en Virginie-Occidentale, où le recensement des États-Unis de 2020 a indiqué que 55,4 % des habitants vivent en zones rurales, ce qui en fait le troisième État le plus ruralavec 34 ans. Cinquante-et-un des 55 comtés de Virginie-Occidentale sont considérés comme des zones de pénurie des professions de santé (HPSA) ou des zones médicalement sous-desservies (MUA), obligeant les patients à parcourir de grandes distances pour recevoirdes soins 35. Ainsi, il n’est pas surprenant qu’un établissement et un chirurgien spécialisés en hépatobiliaire soient locaux indisponibles pour le patient. Cet accès limité aux soins de santé est également probablement un facteur qui contribue au statut de la Virginie-Occidentale comme l’un des États les plus malsains. Ces facteurs combinés placent les habitants de Virginie-Occidentale dans une position difficile, où ils sont plus susceptibles d’avoir un fardeau élevé de comorbidités et moins de chances d’accéder aux soins. Bien qu’il s’agisse d’un problème multifactoriel nécessitant de nombreuses solutions, la télémédecine peut alléger ce fardeau pour les patients et les médecins locaux en offrant un accès rapide aux soins et à la consultation par les pairs, comme ce fut le cas ici. Une étude dans laquelle des spécialistes ont télémentoré ou assisté par télé-robot des chirurgies colorectales dans des hôpitaux ruraux a conclu qu’il s’agissait d’une méthode efficace pour fournir aux chirurgiens communautaires une formation avancée aux techniques chirurgicales et fournir des conseils immédiats en cas de complications chirurgicales. Cela a encore accru la confiance en chirurgie et l’étendue des interventions chirurgicales réalisées dans les hôpitauxcommunautaires 36. Une mise en œuvre plus large de stratégies similaires bénéficierait probablement à toutes les zones rurales.
Ce cas offre un exemple unique de la manière dont une excellente communication entre chirurgiens dans différentes zones rurales a conduit à la découverte rapide et à la réparation d’une transection complète des voies biliaires lors de la cholécystectomie laparoscopique. Il met en avant les avantages de la télémédecine, en particulier la consultation vidéo intraopératoire. Ici, la consultation a permis un « bilan » accéléré du patient intraopératoire permettant un transfert direct vers le bloc opératoire, ce qui n’aurait pas été possible autrement en raison de la pandémie de COVID-19. Ce cas souligne également que les consultations intraopératoires peuvent être particulièrement bénéfiques pour les hôpitaux ruraux qui n’ont pas accès à un large éventail de spécialistes chirurgicaux. Ensemble, cette séquence unique d’événements et la collaboration interprofessionnelle interhospitalière ont abouti à une réparation efficace de la BDI du patient.
Déclarations de divulgation
Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts à divulguer.
Remerciements
La figure 2 a été créée dans BioRender. Sestito. (2025) https://BioRender.com/r46u530
Matériaux
| Nom | Entreprise | Numéro de catalogue | Commentaires |
|---|---|---|---|
| Suture Vicryl #1 | Medtronic | CL-64-M | |
| 0 Liens Vicryl | Ethicon | J646H | |
| Suture en soie 2-0 - Coupe à 8" | Ethicon | K833-H | |
| 3-0 V-LOC V-20 6" x 3 | Covidien | VLOCM0604 | |
| 4-0 Monocryl | Ethicon | Y496G | |
| 4-0 Prolene sur RB 1 | Ethicon | 8557H | |
| 4-0 V-Loc CV-23 6" x2 | Covidien | VLOCM0024 | |
| 5-0 Polydioxanone RB-2 Coupé à 5" | Ethicon | Z148-H | |
| Sac à bandes 28 » x 36 » | McKesson | 13628 | Couvrir l’équipement non stérile dans le terrain de Sterle |
| Applicateur BD ChloraPrep Hi-Lite Orange 26 mL avec solution stérile | BD (Becton, Dickinsone et Compagnie) | 930815 | Préparation stérile de la chlorhexidine |
| Trocar optique sans pale, taille 5 mm, longueur 100 mm | Covidien | ONB5STF | |
| Trocar sans pale, taille 12 mm, longueur 100 mm | Covidien | NONB12STF | |
| Trocar sans lame, taille 15 mm, longueur 100 mm | Covidien | NB15STF | |
| Trocar sans pale, taille 5 mm, longueur 100 mm | Covidien | NONB5STF | |
| Drain en silicone BLAKE, taille 19 fr, rond | Ethicon | 2232 | Drain abdominal |
| Cadiere | Chirurgie intuitive | 471049 | |
| Nettoyer et protéger la lentille du laparoscope | McKesson | 21345 | |
| Câble ombilical coaxial | Medtronic | 203CXC | |
| Drapé de bras Da Vinci XI | Chirurgie intuitive | 470015 | Drape stérile pour bras robotiques |
| Drapé de colonne Da Vinci XI | Chirurgie intuitive | 470341 | Drape stérile pour robot au chevet |
| Sceau universel Da Vinci XI 5-12 mm | Chirurgie intuitive | 470500 | Sceau robotisé trocar |
| Électrodes à billes flottantes Endo | Medtronic | 122011 | Dispositif d’électrocautérisation monopolaire |
| Agrafeuse Ultra Universelle Endo GIA | Covidien | EGIAUXL | Agrafeuse laparoscopique |
| Prélèvement pour chirurgie endoscopique | Covidien | 173019 | Prélève du liquide et aide à la dissection contondante |
| Adhésif cutané à l’exonage | McKesson | EX71010 | Colle pour la peau |
| Bipolaire fenestralé | Chirurgie intuitive | 471205 | |
| Système d’accès à première entrée, 5 x 100 mm | Médecine appliquée | CTF03 | |
| Compresse pour vêtements Medium, mollets | Zimmer Biomet | VG501M | Dispositif de compression séquentielle appliqué aux veaux pour la prophylaxie de la thrombose veineuse profonde |
| Électrocautérité à crochet | Chirurgie intuitive | 470183 | |
| Réservoir d’ampoule Jackson-Pratt 100 cc | McKesson | SU1301305 | Réservoir à bulbe d’aspiration de drainage |
| Électrode laparoscopique à lame, 6,5" | Coviden | E14506 | Lame électrocautérée laparoscopique |
| Clip laparoscopique appliqué 10mm | Covidien | 176657 | Application de clip laparoscopique |
| Clip laparoscopique appliqué 5mm | Covidien | 176630 | Application de clip laparoscopique |
| Électrode laparoscopique Flat L-hook | Covidien | E3774-36C | Crochet d’électrocautérisation laparoscopique |
| Scelleur/séparateur laparoscopique, Maryland, mâchoire courbée | Covidien | LF1944 | |
| Éponge pour laparotomie, 4 » x 18 », rayons X et détectable par RF | Medtronic | L041804P01C1 | |
| Gros tourne-aiguille | Chirurgie intuitive | 471006 | |
| Gros sutureDriver d’aiguille coupé | Chirurgie intuitive | 471296 | |
| Bipolaire du Maryland | Chirurgie intuitive | 471172 | |
| Accessoire de couvercle à embout de ciseaux courbé Monopolar | Chirurgie intuitive | 400180 | |
| Ciseaux courbes monopolaires | Chirurgie intuitive | 470179 | |
| Obturateur optique, 8 mm, sans lame | Chirurgie intuitive | 470359 | Obturateur pour le placement du trocar robotique |
| OU Drape de réchauffement fluide | Medline | SDREC44 | |
| Tube d’évacuation de fumée Pneumoclear | STRYKER | 620050350 | Tuyau évacuateur de fumée |
| Prograsp | Chirurgie intuitive | 471093 | |
| Agrafeuse de peau | Covidien | 8886803712 | Agrafeuse de peau |
| Petite pince à pince | Chirurgie intuitive | 471400 | |
| Buse fumigène MGMT EXTD pour électrode de 4 pouces | Medtronic | VSMEN4 | Crayon électrocautéraire avec évacuation de la fumée |
| Crayon fumigène avec électrode de tranchant 10 pieds | Medtronic | VSMP10 | Électrode pour électrocautérisation |
| Rechargement de l’agrafeuse, 60 mm, renforcé | Covidien | SIGTRSB60AXT | |
| Aiguille d’insufflation/accès par étapes, 100 mm | Covidien | S100000 | Aiguille d’accès laparoscopique à pointe émoussée |
| Leggings chirurgicaux stériles 31 » de largeur x 48 » de largeur | McKesson | 89408 | |
| Drapé de table stérile, 4' | Grayline Medical | 418HDS | |
| Système d’irrigation par aspiration, à piles | McKesson | 250070520 | |
| Poignée de tube d’aspiration, Bulb Yankauer | McKesson | K86 | Poignée d’aspiration Yankauer |
| Tube d’aspiration 20 FT, 9/32 pouce | McKesson | N720A | Tube d’aspiration |
| Blase chirurgicale | McKesson | 41734 | |
| Drape utilitaire chirurgical avec ruban adhésif | Medline | DYNJP2405 | Rideaux pour champ stérile |
| SURGICEL Hémostat Absorbable | Ethicon | ANNÉES 1952 | Cellulose hémostatique |
| Trappe Cap | Chirurgie intuitive | 471344 | |
| Vessel Loop Silicone | McKesson | 31145660 | Boucle de vaisseau pour la rétraction du cou vasculaire et pancréatique |
| Extension du joint d’emblée | Chirurgie intuitive | 480422 |
Références
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Réimpressions et autorisations
