Une réparation arthroscopique novatrice de pont de suture à nœud médial, avec technique de déchiquement pour les déchirures de la coiffe des rotateurs

Résumé

Ce protocole propose une technique optimisée de réparation de la coiffe des rotateurs qui combine la réparation du pont de suture à nœud moyen avec une configuration à arrêt de rupture, conçue pour améliorer la cicatrisation de la coiffe et minimiser le risque de récidure.

Résumé

Les déchirures de la coiffe des rotateurs restent l’une des blessures les plus courantes rencontrées par les chirurgiens de l’épaule. Bien que la réparation arthroscopique des ponts de suture ait démontré des propriétés biomécaniques supérieures et obtenu des résultats cliniques prometteurs, les réfractures du tendon restent un défi persistant. Pour résoudre ce problème, nous avons introduit plusieurs améliorations afin d’optimiser les techniques de réparation existantes. L’un de ces raffinements est l’intégration d’un nœud médial dans la réparation du pont de suture, ce qui peut diminuer la formation d’espaces et permettre une réparation étanche, améliorant ainsi la cicatrisation tendon-os. Une autre modification cruciale est l’utilisation d’une configuration à arrêt déchiré dans la rangée médiale, qui peut réduire le risque de coupure de la suture, renforcer la résistance de l’interface suture-tendon et diminuer le risque de rupture de type II. C’est pourquoi nous proposons une technique hybride innovante de réparation qui intègre le nœud médial, la suture-réparation du pont et la configuration rip-stop en une seule construction. De plus, cette nouvelle technique de réparation offre l’avantage de réduire le nombre de passages de suture et d’ancrages de suture nécessaires, simplifiant ainsi le processus de réparation. En résumé, cette méthode représente une alternative viable et efficace pour le traitement des déchirures de la coiffe des rotateurs et peut contribuer à réduire l’incidence des réfractures postopératoires.

Introduction

Les déchirures de la coiffe des rotateurs restent les pathologies les plus courantes rencontrées par les chirurgiens de l’épaule, leur prévalence augmentant à l’âge ^de 1,2,3,4 ans. La réparation arthroscopique de la suture et du pont est devenue une technique largement adoptée pour rattacher les tendons déchirés de la manche à leurs empreintes anatomiques sur la plus grande tubérosité de l’humérus^{proximal 5,6,7}. Cette technique présente non seulement des propriétés biomécaniques supérieures, mais permet aussi des taux de guérison plus élevés que les réparations traditionnelles à rang^{unique ou double 7, 8, 9, 10, 11, 12}.

La réparation des ponts de suture peut être encore catégorisée en fonction de la présence de nœuds de rangs médiaux. Des études antérieures ont montré que l’inclusion de nœuds médiaux augmente significativement la surface de contact et la pression d’interface, améliore la résistance de la charge à la rupture, et offre une plus grande stabilité et rigidité comparé aux configurations^{sans nœuds 13, 14, 15}. Malgré ces avantages, la redéchirure reste une complication fréquente, la majorité survenant au site médian (redéchirure de type 2) lors des réparations de pont de suture à nœuds^{médiales 5,7,16}.

Comme l’interface tendon-suture semble être le maillon le plus faible de la construction de réparation, la découpe de la suture serait une contribution significative à la déchirure de type^{2 17, 18, 19}. Compte tenu des mauvais résultats fonctionnels et de la complexité de la chirurgie de révision associée à la redéchirure de type 2, il est urgent d’optimiser la réparation actuelle du pont de suture à nœud^{médial 5,20}. La configuration déchirante a démontré un potentiel pour atténuer la coupure de la suture, améliorant ainsi l’intégrité de l’interface^{suture-tendon} 21,22,23. Dans cette optique, nous proposons une nouvelle technique chirurgicale qui intègre la configuration rip-stop dans la réparation du pont de suture à nœud médial. Cette technique vise à améliorer la cicatrisation des tendons et à réduire le risque de rédéchirure chez les patients présentant des déchirures de la coiffe des rotateurs petites à massives et rétractables, ainsi que des qualités des tendons compromises.

Protocole

Le consentement éclairé a été obtenu du patient pour publication, et le protocole chirurgical a été approuvé par le comité d’examen institutionnel de notre hôpital (n° K2022-077-00).

REMARQUE : Les critères d’inclusion et d’exclusion sont les suivants :
Les critères d’inclusion incluent : (i) déchirures symptomatiques de la coiffe des rotateurs à pleine épaisseur. (ii) traitement conservateur échoué. (iii) réparation à double rangée. (iv) réparation complète.
Les critères d’exclusion incluent : (i) déchirures irréparables de la coiffe des rotateurs. (ii) déchirures de la coiffe des rotateurs d’épaisseur partielle. (iii) Goutallier grade > 3. (iv) Modifications arthritiques de l’articulation glenohumérale. (v) atteinte neurologique.

1. Intervention chirurgicale

1. Positionnement du patient et placement du portail
   1. Après une analgésie générale et un bloc du plexus brachial, placez le patient en position décubitus latéral. Identifier et marquer les portails arthroscopiques requis (Figure 1A).
   2. Drapez le patient de manière stérile. Appliquez un poids de 6 kg pour tracer l’épaule affectée (Figure 1B).
2. Arthroscopie diagnostique
   1. Introduisez l’arthroscope dans l’articulation gléno-humérale par le portail postérieur.
   2. Créez la porte antérieure via l’intervalle de la coiffe des rotateurs et effectuez un examen complet de toutes les structures intra-articulaires. Effectuer une ténotomie ou ténodèse du biceps, et réparer le sous-scapulaire à ce stade si nécessaire.
   3. Passez l’arthroscope à l’espace subacromial. Créez les portails antérolatéraux et postérolatéraux.
   4. Réaliser une bursectomie et une acromioplastie sous-acromiales. Débridez la marge de la déchirure pour identifier le motif de la déchirure (Figure 2A).
   5. Utilisez le récupérateur de suture pour réduire temporairement le tendon déchiré de la manche. Évaluez la nécessité de libérer un tendon et choisissez la méthode de fixation la plus appropriée. (Figure 2B).
3. Pose de l’ancre de suture médiale
   1. Préparez le lit osseux et insérez 2 ancres de suture doublement chargées (ancre BR de 4,5 mm) au bord articulaire de la plus grande tubérosité.
   2. Placez la première ancre dans l’aspect antéromédial de la plus grande tubérosité, près du sillon du biceps à travers le portail antérieur.
   3. Placez la seconde ancre 1,5 cm derrière la première ancre à travers le portail postérolatéral (Figure 3).
4. Passage de suture
   1. Utilisez un crochet de suture à courbe gauche/droite (crochets, courbe de 45°) pour faire passer simultanément un membre de suture violet et un membre rayé depuis la première ancre à travers la partie antérieure du supraspinat, environ 2-3 mm latéralement à la jonction musculo-tennindice.
   2. Passer séquentiellement les autres extrémités des points violets et rayés depuis la première ancre, de l’antérieur vers l’arrière, à travers le tendon supraspinos déchiré aux points postérieurs du site de pénétration précédent. Assurez-vous que les branches de suture s’étalent uniformément sur la moitié antérieure du tendon déchiré.
   3. Faire passer les membres de suture depuis la seconde ancre à travers le supraspinat, de manière similaire aux membres de suture depuis l’ancre antérieure. Assurez-vous que les membres de suture soient répartis uniformément sur la moitié postérieure du tendon déchiré (Figure 4).
5. Gestion des sutures
   1. Retirez les deux extrémités de la suture rayée depuis la première ancre depuis le portail antérolatéral et fixez-les avec un nœud coulissant, positionnant le nœud au point de pénétration du membre postérieur rayé depuis la première ancre.
   2. Retirez les deux extrémités de la suture violette de la seconde ancre, nouez-les avec un nœud coulissant, puis placez le nœud au point de pénétration du membre de suture violette antérieure depuis la seconde ancre.
6. Pose latérale de l’ancre sans nœud
   1. Percer un trou pilote sur le cortex latéral de la plus grande tubérosité, en l’alignant avec la première ancre médiale.
   2. Fil : 2 membres en suture violette et 1 membre rayé depuis la première ancre médiale, ainsi qu’un membre violet de la seconde ancre médiale, traversant l’œillet de l’ancre sans nœud (ancre BR sans nœud de 4,75 mm).
   3. Assurez-vous d’une bonne tension des brins de suture et avancez l’ancrage sans nœuds dans le trou préparé.
   4. Répétez l’étape précédente pour placer une seconde ancre sans nœud (Figure 5).

2. Protocole postopératoire

1. Réhabilitation
   1. Immobiliser l’épaule en écharpe pendant 6 semaines après l’opération.
   2. Initiez l’amplitude passive de mouvement à 3 semaines après l’opération et progressez vers l’amplitude active à 6 semaines après l’opération.
   3. Commencez les exercices de renforcement 12 semaines après l’opération.
2. Suite
   1. Les visites de suivi de routine permettent à l’équipe médicale de suivre la récupération du patient et de fournir des conseils sur la rééducation.
   2. Évaluer la fonction de l’épaule aux 3, 6 et 12 mois postopératoires, et effectuer une IRM pour évaluer la cicatrisation des tendons au suivi de 12 mois.
      REMARQUE : Lors de l’IRM postopératoire d’un an, les types 1, 2 et 3 de Sugaya ont été définis comme une cicatrisation tendineuse, tandis que les types 4 et 5 de Sugaya ont été considérés comme une déchirure²⁴. L’IRM a été évaluée indépendamment par deux radiologues musculosquelettiques, et les divergences ont été résolues par consensus.

Résultats

Une patiente de 65 ans présentant une déchirure de la coiffe des rotateurs de taille moyenne à l’épaule droite a subi une réparation arthroscopique de la coiffe des rotateurs selon la technique décrite, réalisée par un chirurgien senior de l’épaule avec plus de 20 ans d’expérience clinique. Lors du suivi d’un an, son score de douleur sur l’échelle visuelle analogique (VAS) s’est nettement amélioré, passant de 6 préopératoire à 0. Le score des chirurgiens américains de l’épaule et du coud...

Discussion

Ces dernières années, le développement de diverses techniques de réparation de ponts de suture a considérablement amélioré le traitement des déchirures de la coiffe^{des rotateurs} 5,6,7,11,12. Malgré leur succès clinique, des défis persistent pour améliorer la guérison des tendons et les os et réduire les taux de déchirure. Un f...

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
ANCRE HEALIX ADVANCE BR DE 4,5 mm	Depuy Mitek	222296	Ancre médiane   ;
ANCRE BRA HEALIX ADVANCE DE 4,75 MM	Depuy Mitek	222330	Ancre latérale
Crochet de suture Spectrum I, 45 °C ; Courbe à gauche	Conmed	97.14115
Crochet de suture Spectrum I, 45 °C ; Courbe à droite	Conmed	97.14215
Suture Retriever	Arthrex	AR-13971W