Approche de localisation tridimensionnelle avec segmentectomie laparoscopique guidée par fil de soie pour une tumeur du foie

Résumé

L’utilisation de la reconstruction 3D et des simulations virtuelles dans la planification préopératoire des résections hépatiques représente une avancée significative en oncologie chirurgicale. La technique 3D-LAST (approche de localisation tridimensionnelle avec le fil de soie) de notre équipe permet une ablation sûre, efficace et précise des tumeurs avec une navigation peropératoire pratique, promettant une large adoption médicale.

Résumé

Lors de la réalisation d’une hépatectomie pour traiter des tumeurs hépatiques, il est de la plus haute importance de déterminer avec précision la marge de résection et de s’assurer de l’adéquation du parenchyme hépatique résiduel. À l’heure actuelle, l’échographie peropératoire et la navigation par fluorescence vert d’indocyanine sont des méthodes fréquemment utilisées. Cependant, certaines contraintes techniques empêchent leur application à grande échelle. Nous avons développé la technique 3D-LAST pour une résection précise des tumeurs hépatiques. Cette technique utilise le post-traitement informatique pour extraire des caractéristiques de tomodensitométrie (CT) et générer des images volumétriques, créant ainsi des visualisations tridimensionnelles (3D). Il s’agit d’une ressource précieuse pour la prise de décision clinique, car il permet d’afficher de manière vivante des structures anatomiques internes complexes de manière intuitive et stéréoscopique. Dans cette étude, un positionnement 3D préopératoire a été effectué sur des patients atteints d’une seule tumeur hépatique afin d’identifier les repères anatomiques et de calculer la plage de résection. Au cours de l’intervention chirurgicale, des lignes de marge de longueurs calculées par un logiciel 3D préopératoire ont été mises en place et du fil de soie a été utilisé pour marquer les bords. Cette approche offre un moyen précis et rapide de déterminer le plan de coupe optimal. L’objectif de cet article est de démontrer la viabilité de l’application de 3D-LAST dans la segmentectomie laparoscopique pour les tumeurs hépatiques. Les résultats de la recherche indiquent que 3D-LAST est une nouvelle méthode sûre, efficace et pratique pour la navigation hépatique peropératoire, et qu’elle a un grand potentiel de promotion à grande échelle.

Introduction

L’hépatectomie reste un traitement fondamental pour les tumeurs du foie. Au cours des dernières décennies, les approches chirurgicales sont passées de résections irrégulières à des résections anatomiques précises, grâce aux progrès des technologies d’assistance telles que l’échographie peropératoire (URI) et l’imagerie par fluorescence au vert d’indocyanine (ICG) ^1,2. Malgré ces innovations, l’obtention de marges de résection optimales tout en préservant un volume hépatique fonctionnel suffisant reste un défi critique. L’objectif global de la technique 3D-LAST (approche de localisation tridimensionnelle avec fil de soie) que nous proposons est de fournir une méthode de navigation peropératoire précise, rentable et universellement accessible pour la résection d’une tumeur hépatique, en minimisant la dépendance à l’égard d’équipements spécialisés tout en améliorant la précision spatiale.

La raison d’être du développement de 3D-LAST découle des limites des techniques actuelles. L’IOUS, bien que précieuse pour la localisation tumorale en temps réel, nécessite des échographistes qualifiés pour l’interprétation des images et a du mal à visualiser l’espace en deux dimensions (2D), prolongeant souvent le temps opératoire ^3,4. La navigation par fluorescence ICG, bien qu’efficace pour les tumeurs superficielles, est limitée par sa profondeur de pénétration tissulaire limitée (5-10 mm), ce qui la rend peu fiable pour les lésions plus profondes ^5,6. Les deux méthodes dépendent d’un matériel spécialisé coûteux, ce qui limite leur adoption dans des environnements où les ressources sont limitées.

Les avantages de 3D-LAST par rapport aux techniques existantes sont multiples. La visualisation tridimensionnelle, dérivée des reconstructions préopératoires de tomodensitométrie (TDM), permet de surmonter l’ambiguïté spatiale de l’imagerie 2D en fournissant un guidage anatomique stéréoscopique. Contrairement à l’ICG, qui manque de résolution en profondeur, 3D-LAST permet une planification précise de la résection volumétrique, réduisant ainsi le risque de marges positives ou de perte parenchymateuse excessive. De plus, l’utilisation de fil de soie pour le marquage peropératoire élimine le besoin d’appareils d’imagerie en temps réel, rationalisant le flux de travail et réduisant les coûts.

3D-LAST est particulièrement adapté aux centres dépourvus d’infrastructure d’imagerie avancée ou d’expertise en navigation peropératoire complexe. Il est idéal pour les résections de tumeurs uniques où les repères anatomiques sont identifiables sur la tomodensitométrie préopératoire et où la minimisation de la complexité de la procédure est prioritaire. En remédiant aux limites des méthodes actuelles et en tirant parti des technologies 3D validées, 3D-LAST représente une avancée pragmatique dans la réalisation d’une chirurgie hépatique de précision avec une large adaptabilité clinique.

Présentation de cas :
Un homme de 59 ans souffrant d’une gêne abdominale supérieure a été diagnostiqué avec une tumeur au foie de 2,7 cm x 1,6 cm dans le foie droit. Le patient avait déjà reçu un diagnostic d’adénocarcinome gastrique et avait subi une gastrectomie radicale pour un cancer gastrique, suivie d’une chimiothérapie de routine. Aucune métastase extrahépatique n’a été détectée sur la tomodensitométrie préopératoire avec produit de contraste. CA19-9, CA15-3, CA72-4, AFP et ACE étaient normaux.

Protocole

L’étude a été approuvée par le comité d’examen de l’hôpital de Chine occidentale de l’Université du Sichuan. Le consentement éclairé du patient a été obtenu avant l’opération.

1. Préparation préopératoire

1. Obtenez des tomodensitogrammes haute résolution du foie du patient au format DICOM (Figure 1A).
2. Lancez le logiciel Mimics, créez un nouveau projet et importez les fichiers DICOM pour vous assurer que toutes les données d’image sont correctement chargées pour la reconstruction et l’analyse 3D.
3. Reconstruisez la structure tridimensionnelle du foie, des vaisseaux et de la tumeur. Marquez le foie en rose, la veine porte en bleu, l’artère en rouge, la veine hépatique et la veine cave inférieure en bleu et la tumeur en jaune (Figure 1B).
4. Placez trois petits bâtonnets virtuels sur le modèle 3D du foie et obtenez quatre points clés (S1, S2, S3, S4) à la surface du foie (Figure 2A-B).
   1. Ces bâtons virtuels agissent comme des repères numériques, guidant le chirurgien dans la détermination de l’emplacement et de l’orientation précis de la coupe prévue. Placez le marquage virtuel du point de résection à 1 cm du bord de la tumeur et au milieu du bord du foie au bas de la vésicule biliaire.
      REMARQUE : En marquant ces points clés, les chirurgiens peuvent s’assurer qu’ils restent concentrés sur la zone cible pendant l’opération, minimisant ainsi le risque de lésions tissulaires inutiles.
5. Reliez les quatre points clés par des lignes à la surface du foie et mesurez leurs longueurs (S1-S2 = 9,8 cm, S1-S3 = 7,2 cm, S2-S3 = 10,4 cm, S4-S2 = 8,2 cm, S4-S3 = 6,5 cm) comme le montre la figure 2C-D. Ces lignes représentent le chemin de résection proposé, guidant le chirurgien dans la visualisation de la forme et du contour du foie après la résection.
   1. Mesurez méticuleusement la longueur de chaque ligne pour assurer l’exactitude et la cohérence. Cette mesure est cruciale car elle permet aux chirurgiens de préparer des fils de soie de la même longueur, qui seront utilisés en peropératoire pour guider la coupe du foie.

2. Procédure opératoire

1. Placez le patient en décubitus dorsal, les jambes écartées et inclinées vers la droite (Figure 3A). Administrer une anesthésie générale standard, y compris l’intubation trachéale et la ventilation contrôlée.
2. Désinfectez la peau avec un gommage à base d’iode à 0,5 % 3 fois sur la zone de connexion inter-mamelon, la symphyse pubienne, les lignes médio-axillaires droites et médio-claviculaires gauches.
3. Disposez l’équipe chirurgicale avec le chirurgien à droite et l’assistant à gauche. Placez la caméra au centre des sites du trocart, avec le support de caméra au milieu également.
4. Faites une incision de 12 mm sous l’ombilic comme trou laparoscopique (H1), une incision incurvée de 12 mm et une incision incurvée de 5 mm (H2 et H3) comme trous d’opération principaux, une autre de 12 mm et une de 5 mm (H4 et H5) comme trous d’opération auxiliaires (Figure 3B).
5. Insérez cinq trocarts (12 mm, 12 mm, 12 mm, 5 mm et 5 mm) dans les incisions comme illustré à la figure 3B. Allumez le système de pneumopéritoine et injectez 100 % de dioxyde de carbone à travers le trocart pour maintenir le pneumopéritoine à une pression d’environ 12 mmHg.
6. Effectuez un examen exploratoire de la cavité abdominale, en commençant par l’épigastre gauche et en descendant vers la droite jusqu’à l’hypogastre, afin de détecter toute présence d’ascite, de cirrhose et de métastases.
7. Libérez les adhérences abdominales, détachez le ligament rond du foie, libérez le ligament hépatique droit et les adhérences, et exposez complètement le segment V du foie à l’aide d’un couteau à ultrasons.
8. Utilisez un couteau à ultrasons pour disséquer le triangle de la vésicule biliaire, révélant le canal de la vésicule biliaire et l’artère. Par la suite, ligaturez ces structures avec de petits clips d’hémo-verrouillage avant d’exciser la vésicule biliaire.
9. Préparez trois fils de soie d’une longueur de S1-S2 = 9,8 cm, S1-S3 = 7,2 cm et S2-S3 = 10,4 cm respectivement. Le point S4 est situé au niveau du col de la vésicule biliaire, alors ne préparez pas de fils de soie pour S4-S2 = 8,2 cm et S4-S3 = 6,5 cm.
10. Placez les trois fils de soie à la position anatomique à la surface du foie, correspondant à la voie de résection préopératoire prévue, comme le montre la figure 4. En utilisant des fils de soie comme guide physique, les chirurgiens peuvent visualiser et suivre le chemin de résection planifié avec une plus grande précision pendant l’opération.
    REMARQUE : Cette étape comble le fossé entre la planification virtuelle et l’intervention chirurgicale proprement dite.
11. À l’aide d’un couteau électrique, cautérisez le foie en coupant des marqueurs le long du fil de soie à la surface du foie (figure 4D) et cousez un élastique sur le foie pour la traction (figure 5A).
12. À l’aide d’un couteau à ultrasons, transectez le parenchyme hépatique le long des lignes marqueurs. Coupez les vaisseaux qui sont rencontrés par le clipsage home-o-lock, utilisez un aspirateur pour aspirer le sang et utilisez une pince bipolaire pour arrêter le saignement (Figure 5B).
13. Placez l’échantillon dans un sac et faites une incision de 4 cm au scalpel au niveau de la partie supérieure de l’abdomen pour prélever l’échantillon. Confirmez l’absence de saignement actif dans la cavité abdominale, placez des matériaux hémostatiques sur la surface de la section hépatique et un tube de drainage sortant du bas-ventre droit.
14. Retirez le trocart et les incisions de suture par des sutures résorbables 3-0 couche par couche. Examinez l’échantillon pour vérifier l’intégrité de la capsule tumorale et mesurez la taille de la tumeur (Figure 5C-D).

3. Prise en charge post-hépatectomie

1. Transférez le patient dans le service après une récupération réussie de l’anesthésie et observez les signes vitaux du patient à l’aide d’une surveillance cardiaque ininterrompue pendant la période de récupération initiale de 24 heures après l’opération.
2. Mettre en œuvre un traitement antimicrobien prophylactique par perfusion intraveineuse tout au long du 1er^{jour postopératoire} pour réduire les complications septiques potentielles.
3. Retirer le cathétérisme urinaire 24 heures après l’intervention. Effectuer une tomodensitométrie simple 72 h après la chirurgie (figure 6). Évacuer les drains chirurgicaux 4 jours après l’opération sans ascite massive ni fuite de bile.

Résultats

La durée totale de l’opération a été de 150 min, avec une perte de sang de 50 ml qui n’a pas nécessité de transfusion sanguine. Le volume d’urine peropératoire était de 500 mL et le volume de perfusion peropératoire était de 800 mL. Le 1er^{jour après} l’opération, les résultats des analyses de sang ont montré une légère augmentation des taux de transaminases. La tomodensitométrie de l’abdomen a montré une résection complète de la tumeur hépatique et aucune ascite significative 3 jours après l’opération. Le drain...

Discussion

Avec le développement de la technologie et l’accumulation d’expérience, la résection hépatique laparoscopique est devenue de plus en plus courante et ses indications sont presque aussi étendues que celles de la chirurgie ouverte. Par rapport à la laparotomie, la résection hépatique laparoscopique présente de nombreux avantages, tels que moins de douleur, moins de complications périopératoires et une récupération plus rapide ^7,8,9...

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
BiClamp LAP	Entreprise ERBE	Réf.20195-132
Système laparoscopique	Olympe	VISERA OTV-S400
Couteau à ultrasons	Johnson & Johnson MedTech	ETHICON HARMONIQUE