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Article de méthode

Thérapie endoscopique par le vide pour le traitement des fuites anastomotiques après gastrectomie totale avec œsophagojéjunostomie

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DOI :

10.3791/68398

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22 août 2025

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1The Affiliated Nanchong Central Hospital of North Sichuan Medical College (University), 2Beijing Anzhen Nanchong Hospital of Capital Medical University & Nanchong Central Hospital

Dans cet article

Résumé

Ici, nous présentons un protocole de thérapie endoscopique par le vide (EVT) dans la prise en charge des fuites anastomotiques après une gastrectomie totale avec œsophagojéjunostomie.

Résumé

La thérapie endoscopique par le vide (EVT) offre une alternative efficace pour le traitement des fuites anastomotiques. Les options actuelles de traitement des fuites comprennent le traitement conservateur, la mise en place d’un stent ou la réopération. Cependant, le traitement conservateur entraîne souvent une récupération lente et est souvent inefficace dans les cas graves. La mise en place d’un stent comporte des risques tels que la migration ou le blocage, et le traitement conservateur et les stents ne parviennent souvent pas à drainer correctement le pus ou l’exsudat de tissu nécrotique. De plus, la réopération est associée à un risque élevé de complications chirurgicales. L’EVT utilise une pression négative continue pour éliminer l’exsudat de pus et de tissus nécrotiques par les orifices naturels. Cette approche favorise également la formation de tissu de granulation au niveau de la fistule ou du site de fuite, facilitant ainsi le processus de guérison. Sur le plan clinique, la TEV a démontré son potentiel à réduire considérablement les complications telles que l’infection, les saignements et la sténose anastomotique. Non seulement il améliore les résultats des patients, mais il minimise également le besoin de procédures invasives supplémentaires et raccourcit les séjours à l’hôpital. En conclusion, la TEV représente une approche prometteuse et innovante pour la gestion des fuites gastro-intestinales complexes.

Introduction

La fuite anastomotique œsophago-jéjunale est une complication grave et potentiellement mortelle après une gastrectomie totale. Non seulement cela prolonge les séjours à l’hôpital, mais cela augmente également considérablement les dépenses médicales1,2,3. L’incidence des fuites anastomotiques après une gastrectomie totale varie de 1 % à 14 %4,5,6,7,8.

Les méthodes de traitement traditionnelles consistent principalement en une prise en charge conservatrice, la mise en place d’un stent et, dans certains cas, une réparation chirurgicale9. Le traitement conservateur implique généralement un soutien nutritionnel, un traitement anti-inflammatoire et un drainage. Des endoprothèses couvertes peuvent isoler la cavité de l’abcès de la lumière gastro-intestinale. Cependant, le traitement conservateur et la mise en place d’un stent ne parviennent souvent pas à drainer efficacement l’exsudat de pus ou de tissu nécrotique. Bien que la réparation chirurgicale s’attaque directement au site de la fuite, elle comporte un risque élevé de complications chirurgicales. En revanche, l’EVT a démontré une efficacité supérieure en assurant un drainage continu des fuites anastomotiques ou des cavités d’abcès et en favorisant une meilleure cicatrisation par rapport aux approches conservatrices, stentiques ou chirurgicales10,11.

Grâce aux progrès de la technologie endoscopique, Weidenhagen R. et al. ont signalé pour la première fois l’utilisation de l’EVT en 2008 pour le traitement des fuites anastomotiques après une résection antérieure du rectum12. Cette méthode est dérivée de la technologie de fermeture assistée par vide (VAC), couramment utilisée pour la cicatrisation des plaies ouvertes. La thérapie VAC consiste à placer un pansement éponge à cellules ouvertes sur la plaie, à le sceller avec du ruban adhésif et à appliquer une pression subatmosphérique contrôlable. Ce processus réduit l’œdème chronique, améliore le flux sanguin local et favorise la formation de tissu de granulation13. L’EVT combine des techniques endoscopiques avec la thérapie VAC. Sous guidage endoscopique, une pression négative est appliquée avec précision sur la fistule ou le site de fuite, éliminant efficacement les exsudats et les bactéries tout en réduisant la source de l’infection. De plus, il stimule la prolifération et la migration des cellules tissulaires, accélère la guérison et réduit le risque de complications 14,15. Cependant, le protocole standard de l’EVT a été moins rapporté.

De nombreuses études ont démontré les avantages significatifs de l’EVT dans la gestion des fuites gastro-intestinales supérieures 16,17,18. Pattynama et al. ont rapporté un taux de réussite de 74 % dans le traitement des fuites anastomotiques gastro-intestinales supérieures postopératoires avec EVT, parvenant à la fermeture chez 28 des 38 patients16. Dans le cadre d’une étude rétrospective multicentrique, Momblán et al. ont évalué 102 patients présentant des anomalies gastro-intestinales supérieures, dont 89 fuites anastomotiques et 13 perforations, et ont réussi à clore la demande dans 84 cas (82 %)17. De plus, une méta-analyse réalisée par do Monte Junior et al. a démontré que l’EVT augmentait les taux de fermeture des fuites de 21 %, réduisait la mortalité de 12 %, raccourcissait la durée du traitement de 14 à 22 jours et diminuait les événements indésirables de 24 % par rapport à la mise en place d’un stent pour les défauts transmuraux gastro-intestinaux supérieurs18. Ces résultats soulignent l’efficacité de l’EVT dans la prise en charge des anomalies gastro-intestinales supérieures.

L’EVT est devenu un traitement standard pour les fuites gastro-intestinales supérieures. Ses principales indications cliniques comprennent les fuites anastomotiques à la suite de résections oncologiques du tractus gastro-intestinal supérieur et les perforations iatrogènes19, tandis que les contre-indications comprennent une obstruction luminale complète ou des lésions inaccessibles via l’endoscopie20. La procédure doit être effectuée par des endoscopistes expérimentés dans les techniques endoscopiques avancées. La TEV implique la mise en place endoscopique d’une éponge de polyuréthane spécialisée sur le site de la fuite anastomotique ou dans la cavité de l’abcès associée. Une pression négative entre -100 et -125 mmHg est maintenue à l’aide d’un appareil à vide tout au long du traitement.

Dans cette étude, nous présentons un cas représentatif démontrant l’utilisation de l’EVT pour les fuites anastomotiques. Un homme de 74 ans a subi une gastrectomie totale avec œsophagojéjunostomie pour un cancer de l’œsophagogastrie (Siewert de type III) dans un autre hôpital. Le 7e jour postopératoire, une tomodensitométrie (TDM) a suggéré une fuite anastomotique. Malgré des traitements conservateurs, y compris un traitement anti-inflammatoire, un soutien nutritionnel et d’autres mesures, aucune amélioration significative n’a été observée. Le 20e jour postopératoire, le patient a développé une hémorragie anastomotique et a été transféré à notre hôpital. La radiographie gastro-intestinale supérieure a confirmé la fuite, montrant une extravasation de contraste du côté inférieur droit de l’anastomose (Figure 1). Une tomodensitométrie répétée a révélé un pneumopéritoine dans la cavité abdominale. Par la suite, le patient a été programmé pour une TEV.

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Protocole

Le protocole suit les directives du Comité d’éthique de la recherche humaine de l’hôpital central de Nanchong.

1. Préparation

  1. Évaluez l’ampleur de la fuite et de l’abcès par tomodensitométrie, radiographie gastro-intestinale ou examen endoscopique.
  2. Communiquer pleinement avec le patient et obtenir son consentement éclairé.
  3. Dispositif de drainage EVT (EVTDD) :
    1. Sélectionnez de la mousse d’éther de polyuréthane à cellules ouvertes de qualité médicale approuvée par la FDA. Façonnez la mousse avec précision en fonction de la taille et de la configuration de la cavité de fuite ou d’abcès. Utilisez une sonde gastrique de 6,0 Fr/18 comme tube de drainage.
    2. Enroulez solidement la mousse autour de l’extrémité du tube et fixez-la en place avec des sutures en polypropylène 3-0, assurant une couverture complète de tous les trous latéraux de drainage. Enfin, raccordez l’extrémité du tube au système de drainage à pression négative pour établir un drainage efficace (Figure 2).

2. Emplacement de l’EVTDD

  1. Administrer une anesthésie générale au patient.
  2. Après avoir lubrifié l’endoscope, insérez-le dans l’œsophage par la bouche et avancez-le vers la cavité de l’abcès. Irriguer la fuite anastomotique ou la cavité de l’abcès avec une solution saline normale jusqu’à ce que l’abcès soit complètement éliminé et que l’effluent salin soit clair. Le volume de solution saline normale utilisé pour l’irrigation dépend de la taille de la fuite anastomotique ou du volume de la cavité de l’abcès.
  3. Placez une sonde d’alimentation naso-jéjunale sous guidage endoscopique (Figure 3).
  4. À l’aide d’une pince endoscopique, vous pouvez saisir la ligne de suture, qui fixe l’extrémité du tube et l’éponge. Ensuite, enfoncez l’éponge dans la cavité de fuite (Figure 4).
  5. Confirmez que l’éponge est entrée ou attachée à la cavité de l’abcès sous la direction de l’endoscopie.
  6. Vidangez la sonde EVTDD et la sonde naso-jéjunale par la même cavité nasale.
  7. Connectez le tube de drainage au dispositif de drainage à pression négative.
  8. Réglez la pression négative sur la plage appropriée de -100 à -125 mmHg. Vérifiez la stabilité de la pression et le fonctionnement du drainage toutes les 4 à 8 heures pendant le traitement.
  9. Fixez le tube de drainage et la sonde d’alimentation nasojéjunale au nez du patient en tapant du ruban adhésif.

3. Remplacement de l’EVTDD

  1. Remplacez l’EVTDD tous les 5 à 7 jours en le retirant d’abord du site de fuite anastomotique, puis du patient.
  2. Observez l’état de cicatrisation du site de fuite par endoscopie lors du remplacement de l’EVTDD.
  3. Placez un nouvel EVTDD comme mentionné ci-dessus.
  4. Placez les éponges et les liquides contaminés dans des sacs antibiorisques sans danger pour l’autoclave pour une élimination appropriée.

4. Soins postopératoires

  1. Gardez le tube de drainage dégagé. Notez le volume, la couleur et les propriétés du contenu du drainage.
  2. Gérer les complications, y compris les douleurs abdominales, la fièvre ou les saignements, de manière appropriée.

5. Suivi postopératoire

  1. Évaluez de près l’effet du traitement et ajustez la pression négative au besoin. Utilisez la tomodensitométrie, la radiographie gastro-intestinale de contraste ou l’examen endoscopique pour évaluer la guérison de la fuite.

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Résultats

Dans ce cas représentatif, le patient a subi trois remplacements de l’EVTDD. La durée moyenne de l’intervention pour la mise en place de l’EVTDD était de 37 min, et le séjour total à l’hôpital était de 21 jours. Aucune complication n’a été observée pendant ou après les procédures EVT.

Au cours de la première procédure EVT, l’endoscopie a révélé une fuite de 1 cm × 1,5 cm au niveau de l’anastomose œsophago-jéjunale, entourée d’un revêtement purulent jaune-blanc, avec des lignes de suture visibl...

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Discussion

L’EVT joue un rôle crucial dans le traitement des fuites anastomotiques, réduisant considérablement les complications et améliorant le pronostic des patients21. Le processus de traitement comporte trois étapes principales. Tout d’abord, le site de la fuite et les cavités d’abcès associées sont identifiés avant l’opération à l’aide d’une tomodensitométrie, d’une radiographie gastro-intestinale ou d’un examen endoscopique. Au cours de la procédure, l’EVTDD est posit...

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Déclarations de divulgation

Les auteurs ne déclarent aucun intérêt concurrent.

Remerciements

Ce travail a été soutenu par le financement de Key Clinical Specialty in Sichuan Province [ZX-2428-1], de la Fondation médicale Wu Jieping [320.6750.2024-07-3] et du Bureau of Science & Technology Nanchong City [22JCYJPT0007].

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Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article
NomEntrepriseNuméro de catalogueCommentaires
Tube de raccordement d’aspiration externe jetableHenna Tuoren Best Medical Equipment Co., Ltd.Type II-2.0
Dispositif de drainage à pression négative jetableHenna Tuoren Best Medical Equipment Co., Ltd.Type II-1&ndash ; 2000 ml
Drainage TubeYangzhou Huawei Medical Equipment Co., Ltd.6,0 mm (Fr18)
EndoscopeOlympeRéférence : GIF-H170
Pince endoscopiqueChangzhou JIUHONG Medical Instruments Co., Ltd.JHY-FB-23-160-O-O
Sonde d’alimentation nasojejunaleFresenius kabi AGCH/FR 15 100 CM
Éponge polyuréthane à cellules ouvertesGuangdong Meiji Biotechnology Co., Ltd.MJ-03B4
Suture non résorbable en polypropylèneÉTHICON8522H

Références

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