Article de méthode

Obtention d’une allogreffe de paroi abdominale vascularisée et réinnervée

DOI :

10.3791/68418

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18 juillet 2025

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1Department of Plastic and Reconstructive Surgery, Institut Universitaire Locomoteur et du Sport, Pasteur 2 Hospital, University Côte d’Azur, 2Laboratory of Molecular PhysioMedicine (LP2M), UMR 7370, CNRS, University Côte d’Azur, 3Department of Nephrology, Dialysis and Kidney Transplantation, University Hospital of Nice, 4Department of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery, Hospital Sud, University of Rennes 1, 5Department of orthopeadic Surgery, Institut Universitaire Locomoteur et du Sport, Pasteur 2 Hospital, University Côte d’Azur

Dans cet article

Résumé

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Ce protocole décrit une procédure étape par étape pour le prélèvement d’une allogreffe de paroi abdominale vascularisée et réinnervée, détaillant ses repères anatomiques, ses exigences techniques et ses applications cliniques potentielles futures.

Résumé

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Les anomalies étendues et complexes de la paroi abdominale, en particulier celles associées à des lésions intestinales ou viscérales, posent des défis médicaux et chirurgicaux importants. Une reconstruction idéale doit restaurer l’anatomie, la fonction, la sensation et l’image corporelle. À l’heure actuelle, aucune méthode de reconstruction conventionnelle ne remplit tous ces critères dans des scénarios aussi complexes. Cependant, l’allotransplantation composite vascularisée (ACV) offre une solution unique, offrant des résultats anatomiques et fonctionnels satisfaisants, bien qu’au prix d’une immunosuppression à vie.

Depuis le premier cas humain signalé en 2003, environ 40 greffes de paroi abdominale ont été réalisées dans le monde, toutes en conjonction avec une transplantation intestinale ou multiviscérale. Bien que diverses adaptations techniques aient été décrites, la procédure s’est avérée à la fois sûre et efficace pour les patients présentant des anomalies complexes de la paroi abdominale. À ce jour, aucune allogreffe de paroi abdominale réinnervée n’a été tentée chez l’homme. Cependant, la réinnervation semble être la prochaine frontière, avec le potentiel d’améliorer les résultats fonctionnels et de réduire les complications.

Ce protocole décrit une procédure standardisée pour le prélèvement et la préparation d’une allogreffe composite de paroi abdominale vascularisée, conçue pour assurer des résultats optimaux et minimiser les lésions tissulaires. Le greffon, vascularisé via les vaisseaux épigastriques inférieurs profonds, est récolté avec des marges généreuses pour permettre une reconstruction sans tension. Nous détaillons également les étapes spécifiques nécessaires au prélèvement d’un échantillon innervé. À la fin de la procédure, les deux artères épigastriques inférieures profondes sont canulées et le greffon est perfusé avec une solution de conservation pour le transport. À terme, ce protocole vise à normaliser l’obtention de greffes de paroi abdominale. Il s’agit d’une ressource précieuse pour la recherche translationnelle et les applications cliniques, d’autant plus que l’intérêt pour la transplantation de la paroi abdominale ne cesse de croître.

Introduction

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La fermeture réussie de la paroi abdominale à la suite d’une transplantation intestinale (ITx) ou d’une transplantation multiviscérale (MVTx) présente un défi important pour les chirurgiens reconstructeurs en raison de divers facteurs - tels que le volume limité de la cavité abdominale du receveur, les différences morphologiques entre le donneur et le receveur, l’œdème postopératoire, un abdomen cicatriciel et la présence de fistules entérocutanées multiples 1,2,3, 4, 5 et 6.

Au cours des dernières décennies, plusieurs techniques de fermeture abdominale ont été proposées pour traiter ou du moins atténuer les complications associées aux anomalies abdominales complexes. Il s’agit notamment de l’utilisation de mailles synthétiques, de l’expansion de la peau, de la thérapie par pression négative et des rabats pédiculés ou libres 2,6,7,8,9,10,11,12,13.

Cependant, lorsque les méthodes conventionnelles ne sont pas réalisables, deux stratégies alternatives peuvent être envisagées : sélectionner un donneur avec des organes plus petits, bien que cela puisse augmenter les temps d’attente et le risque de mortalité pour les patients figurant sur les listes de transplantation (Fishbein et al. ont rapporté un rapport de poids idéal donneur-receveur entre 0,76 et 1,1)14 ou proposer une greffe de paroi abdominale associée.

Ce concept a été introduit pour la première fois par Levi et al. en 200315 et amélioré plus tard avec une version microvasculaire par Cipriani et al.16. Il s’agit d’une procédure réalisable et sûre qui présente de nombreux avantages, d’autant plus que l’immunosuppression est déjà nécessaire pour les greffes intestinales ou multiviscérales. Il est cependant crucial de dépister les contre-indications du donneur, telles que des antécédents de hernies ou de renflements abdominaux, des chirurgies intra-abdominales antérieures ou l’obésité.

L’un des principaux avantages de l’allogreffe de paroi abdominale est la capacité de surveiller l’immunosuppression et le rejet par le composant cutané du greffon, qui sert à la fois de modulateur immunitaire et de sentinelle visible de l’activité immunitaire de l’hôte. Il s’agit d’un outil précieux pour la détection précoce du rejet du greffon intestinal et, plus important encore, permet d’éviter une sur-immunosuppression inutile en cas de dysfonctionnement du greffon non lié au rejet immunitaire1 7,18.

Malgré ses promesses, l’allotransplantation de la paroi abdominale reste une intervention chirurgicale rare, avec seulement une quarantaine de cas signalés dans le monde19,20. Ces cas sont décrits principalement à travers des séries de cas et des revues 5,15,16,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30 . De plus, la littérature sur l’obtention de greffes de paroi abdominale réinnervées est extrêmement limitée ; À ce jour, aucune procédure de ce type n’a été réalisée chez des sujets humainsvivants 31. Cependant, on s’attend à ce que la réinnervation améliore considérablement les résultats fonctionnels27. Cet article vise à fournir un protocole étape par étape pour l’obtention d’une allogreffe de paroi abdominale, y compris les spécificités techniques de sa variante réinnervée.

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Protocole

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Le Laboratoire d’anatomie de la Faculté de médecine de Nice, en France, a généreusement fourni les échantillons et le matériel utilisés dans cette étude. La recherche a été approuvée par le Comité national d’éthique français (numéro d’agrément 83.2024) et menée conformément aux principes de la Déclaration d’Helsinki.

L’allogreffe de la paroi abdominale, de forme à peu près pentagonale, s’étend de l’apophyse xiphoïde à la symphyse pubienne. Il comprend, en un seul bloc, la peau et le tissu sous-cutané, les deux muscles droits de l’abdomen, des parties des muscles internes, externes et transverses de l’abdomen, le fascia musculaire profond, le fascia transversal et le fascia péritonéal pariétal. Le greffon est vascularisé par les vaisseaux épigastriques inférieurs profonds bilatéraux, qui sont coupés proximal à leur origine à partir des vaisseaux iliaques externes.

1. Dessin préopératoire (Figure 1)

  1. Positionnez le patient en décubitus dorsal sur la table d’opération, les bras le long du corps. Protégez les yeux et assurez-vous d’un rembourrage approprié des points de pression.
  2. À l’aide d’un crayon dermographique, tracez la limite supérieure en marquant une ligne commençant au niveau de l’apophyse xiphoïde du sternum. Prolongez la ligne latéralement, en suivant le bord inférieur de la cage thoracique des deux côtés, jusqu’à ce qu’elle atteigne une ligne verticale située à 2-3 cm latéralement de l’épine iliaque antéro-supérieure.
  3. Définissez la limite latérale à l’aide de la ligne verticale positionnée à 2-3 cm latéralement de la colonne iliaque antéro-supérieure. À partir de ce point, tracez une ligne vers le bas pour rencontrer le pouls de l’artère fémorale, à environ 7 à 10 cm sous le ligament inguinal.
  4. Tracez la limite inférieure en prolongeant une ligne de l’impulsion de l’artère fémorale vers la colonne vertébrale pubienne de chaque côté, formant un triangle dont l’apex se trouve sous les ligaments inguinaux. Reliez les deux côtés du dessin le long de la ligne médiane, en terminant par la symphyse pubienne.

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Figure 1 : Dessin préopératoire. La ligne bleue continue représente l’incision cutanée chirurgicale de l’allotransplantation de la paroi abdominale. (1) processus xiphoïde, (2) marge costale inférieure, (3) épine iliaque antérosupérieure, (4) ligament inguinal, (5) symphyse pubienne. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

2. Incision supérieure (Figure 2)

  1. Effectuez une incision cutanée sous-costale bilatérale le long de la ligne précédemment marquée à l’aide d’une lame de scalpel froide.
  2. Poursuivez l’incision à travers le tissu sous-cutané à l’aide d’un appareil d’électrocautérisation jusqu’à atteindre le fascia musculaire.
  3. Inciser le fascia recouvrant les muscles droits de l’abdomen pour exposer les corps musculaires.
  4. Transecter les insertions costales des muscles droits de l’abdomen avec l’électrocautérisation.
  5. Identifiez les vaisseaux épigastriques supérieurs, ligaturez-les et sectionnez-les.
  6. Derrière chaque muscle droit mobilisé, inciser successivement l’aponévrose musculaire profonde, le fascia transversalis, et le fascia péritonéal pariétal.
  7. Latéralement, disséquez les muscles obliques externes et identifiez la ligne semi-lunaire.

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Figure 2 : Incision supérieure. Le décollement supérieur de l’allogreffe abdominale permet de visualiser les muscles de la paroi abdominale. (1) muscle droit de l’abdomen gauche, (2) muscle droit de l’abdomen droit, (3) ligne blanche, (4) aponévrose musculaire profonde. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

3. Incisions latérales (Figure 3)

  1. Effectuez une incision cutanée avec une lame froide en suivant la conception latérale préétablie.
  2. Poursuivez l’incision à travers le tissu sous-cutané à l’aide d’un appareil d’électrocautérisation jusqu’à ce que vous atteigniez la couche aponévrotique des muscles obliques externes.
  3. Identifiez la ligne semi-lunaire, puis faites une incision verticale dans l’aponévrose du muscle oblique externe, à environ 2-3 cm latéralement de la ligne semi-lunaire.
  4. Inciser le muscle oblique externe, puis le muscle oblique interne, en maintenant une distance de 2 à 3 cm latérale à la ligne semi-lunaire pour éviter d’endommager les nerfs thoraco-lombaires.
  5. Identifiez le plan de clivage entre les muscles obliques internes et transverses de l’abdomen.
  6. Localisez les nerfs thoraco-lombaires qui passent entre les muscles internes obliques et transverses de l’abdomen et disséquez-les soigneusement latéralement dans la mesure du possible.
  7. Une fois que les nerfs thoraco-lombaires sont protégés, incisez le muscle transverse de l’abdomen, suivi du fascia transversalis, et enfin du fascia péritonéal pariétal.

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Figure 3 : Incision latérale et identification des nerfs thoraco-lombaires. La dissection latérale montre les nerfs thoraco-lombaires qui courent entre les muscles obliques internes et transverses de l’abdomen. L’allogreffe est élevée du crâne à la caudale. (1) nerf thoraco-lombaire droit n°1, (2) nerf thoraco-lombaire droit n°2, (3) nerf thoraco-lombaire droit n°3, (4) nerf thoraco-lombaire droit n°4, (5) nerf thoraco-lombaire gauche n°1, (6) nerf thoraco-lombaire gauche n°2, (7) nerf thoraco-lombaire gauche n°3, (8) nerf thoraco-lombaire gauche n°4, (9) muscle oblique interne droit, (10) muscle oblique interne gauche, (11) muscle oblique externe droit, (12) muscle oblique externe gauche, (13) muscle droit de l’abdomen droit, (14) muscle droit de l’abdomen gauche, (15) fascia péritonéal pariétal. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

4. Libération de l’allogreffe du crâne à la caudale

  1. Commencez la libération de l’allogreffe du crâne à la caudale, en la laissant attachée au corps du donneur par ses marges inférieures.
  2. Identifier les pédicules épigastriques inférieurs profonds situés à la surface profonde des muscles droits de l’abdomen.

5. Incision inférieure et dissection pédiculaire (Figure 4, Figure 5 et Figure 6)

  1. Faites une incision cutanée le long du motif inférieur préétabli à l’aide d’une lame froide.
  2. Poursuivez la dissection sous-cutanée avec un scalpel électrique jusqu’à ce qu’elle atteigne le plan aponévrotique musculaire crural de la cuisse.
  3. Identifier la grande veine saphène ; Ligaturez-le et coupez-le. Localisez le nerf cutané fémoral latéral et transectez-le.
  4. Inciser le fascia crural, qui doit être inclus dans l’échantillon de greffe.
  5. Élevez les deux lambeaux fascio-cutanés triangulaires situés sous les ligaments inguinaux jusqu’à ce que les vaisseaux fémoraux soient exposés.
  6. Des deux côtés, disséquez soigneusement l’artère et la veine fémorales ainsi que leurs branches collatérales (vaisseaux iliaques superficiels inférieurs épigastriques et circonflexes superficiels). Poursuivez la dissection vers l’artère et la veine iliaques externes, en identifiant et en préservant les vaisseaux épigastriques inférieurs profonds et les vaisseaux iliaques circonflexes profonds. Bouclez les vaisseaux épigastriques inférieurs profonds avec une boucle en silicone pour la protection. Chez les donneurs dont le cœur bat, assurez-vous que la pulsatilité artérielle est maintenue tout au long de la procédure et confirmez que les bords cutanés de l’allogreffe saignent comme indicateur de perfusion.
  7. Poursuivez la dissection au-dessus du ligament inguinal en enlevant le fascia musculaire sur le muscle iliaque pour éviter d’endommager les vaisseaux iliaques circonflexes profonds.
  8. À l’aide d’un scalpel électrique, détachez les muscles droits de l’abdomen de leurs insertions pubiennes, en prenant soin de préserver l’intégrité des vaisseaux épigastriques inférieurs profonds.
  9. Ligate et transect le contenu du canal inguinal : le cordon spermatique et le nerf ilio-inguinal chez l’homme, ou le ligament rond de l’utérus et le nerf ilio-inguinal chez la femme.
  10. Complétez la dissection en ligaturant et en coupant les vaisseaux iliaques circonflexes profonds, les vaisseaux iliaques circonflexes superficiels et les vaisseaux épigastriques inférieurs superficiels à leurs origines sur les vaisseaux iliaques et fémoraux externes. Assurez-vous que les deux pédicules vasculaires épigastriques inférieurs profonds restent attachés à la fois à l’allogreffe de paroi abdominale et au corps du donneur.

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Figure 4 : Vascularisation de l’allogreffe. Cette vue antérieure expose tous les vaisseaux (artères et veines) et les nerfs qui doivent être identifiés. En arrière-plan, dans la cavité abdominale, on peut voir les organes abdominaux. (1) nerf thoraco-lombaire droit n°1, (2) nerf thoraco-lombaire droit n°2, (3) nerf thoraco-lombaire droit n°3, (4) nerf thoraco-lombaire droit n°4, (5) nerf thoraco-lombaire gauche n°1, (6) nerf thoraco-lombaire gauche n°2, (7) nerf thoraco-lombaire gauche n°3, (8) nerf thoraco-lombaire gauche n°4, (9) artère iliaque externe droite, (10) artère iliaque externe gauche, (11) artère inférieure épigastrique profonde droite, (12) artère inférieure épigastrique profonde gauche, (13) veine inférieure épigastrique profonde droite, (14) veine inférieure épigastrique profonde gauche, (15) veine iliaque externe droite, (16) veine iliaque externe gauche, (17) artère iliaque circonflexe profonde droite, (18) artère iliaque circonflexe profonde gauche, (19) artère iliaque circonflexe superficielle droite, (20) artère iliaque épigastrique superficielle droite, (21) tronc commun de l’artère inférieure épigastrique superficielle gauche et de l’artère iliaque circonflexe superficielle gauche. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

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Figure 5 : Vascularisation de l’allogreffe (côté gauche). Sur cette vue latérale gauche, nous pouvons voir quatre nerfs thoraco-lombaires. De plus, dans ce cas, il existe un tronc commun entre l’artère inférieure épigastrique superficielle gauche et l’artère iliaque circonflexe superficielle gauche. (1) nerf thoraco-lombaire gauche n°1, (2) nerf thoraco-lombaire gauche n°2, (3) nerf thoraco-lombaire gauche n°3, (4) nerf thoraco-lombaire gauche n°4, (5) artère iliaque externe gauche, (6) artère inférieure épigastrique profonde gauche, (7) veine inférieure épigastrique profonde gauche, (8) veine iliaque externe gauche, (9) artère iliaque circonflexe profonde gauche, (10) tronc commun de l’artère inférieure épigastrique superficielle gauche et artère iliaque circonflexe superficielle gauche. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

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Figure 6 : Vascularisation de l’allogreffe (côté droit). Sur cette vue latérale droite, nous pouvons voir quatre nerfs thoraco-lombaires. Ici, l’artère inférieure épigastrique superficielle droite et l’artère iliaque circonflexe superficielle droite commencent séparément de l’artère fémorale. (1) nerf thoraco-lombaire droit n°1, (2) nerf thoraco-lombaire droit n°2, (3) nerf thoraco-lombaire droit n°3, (4) nerf thoraco-lombaire droit n°4, (5) artère iliaque externe droite, (6) artère inférieure épigastrique profonde droite, (7) veine inférieure épigastrique profonde droite, (8) veine iliaque externe droite, (9) artère iliaque circonflexe profonde droite, (10) artère iliaque circonflexe superficielle droite, (11) artère inférieure épigastrique superficielle droite. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

6. Sevrage et conditionnement des greffons (Figure 7)

  1. Gardez l’allogreffe de paroi abdominale pédiculée sur les vaisseaux épigastriques inférieurs profonds pendant que les viscères abdominaux sont retirés. Pendant ce temps, placez le greffon dans un bassin stérile rempli de solution saline froide.
  2. Après l’ablation complète des viscères abdominaux, identifiez et marquez les vaisseaux épigastriques inférieurs profonds des deux côtés, généralement une artère et deux veines de chaque côté. Disséquez et ligaturez soigneusement les vaisseaux à leur origine à partir des vaisseaux iliaques externes. Transecter les vaisseaux pour libérer le greffon.
  3. Cathétériser chaque artère épigastrique inférieure profonde à l’aide d’une canule vasculaire munie d’un robinet d’arrêt. Fixez la canule à la lumière artérielle à l’aide d’une ligature.
  4. Fixez un kit d’irrigation aux canules et rincez le greffon avec 1 à 3 L de solution de conservation de l’Université du Wisconsin (UW) refroidie à 4 °C. Maintenir un débit d’environ 100 mL/min sous basse pression (<100 mmHg) jusqu’à ce que l’effluent soit clair. Cette étape permet d’assurer un refroidissement et une conservation optimaux du greffon avant la transplantation.

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Figure 7 : Allocugreffe abdominale libre. L’image de gauche montre la face profonde de l’allogreffe libre, et l’image de droite montre la face superficielle de l’allogreffe libre. Cette allotransplantation de la paroi abdominale est maintenant prête à recevoir la solution de préservation et à être transportée. (1) nerf thoraco-lombaire gauche n°1, (2) nerf thoraco-lombaire gauche n°2 gauche, (3) nerf thoraco-lombaire gauche n°3, (4) nerf thoraco-lombaire gauche n°4 gauche, (5) nerf thoraco-lombaire droit n°1, (6) nerf thoraco-lombaire droit n°2, (7) nerf thoraco-lombaire droit n°3, (8) nerf thoraco-lombaire droit n°4, (9) artère inférieure épigastrique profonde gauche, (10) artère inférieure épigastrique profonde droite, (11) veine inférieure épigastrique profonde gauche, (12) veine inférieure épigastrique profonde droite, (13) artère iliaque circonflexe profonde gauche, (14) artère iliaque circonflexe profonde droite, (15) tronc commun de l’artère inférieure épigastrique superficielle gauche et de l’artère iliaque circonflexe superficielle gauche, (16) artère iliaque circonflexe superficielle droite, (17) artère épigastrique inférieure superficielle superficielle, (18) muscle droit de l’abdomen gauche, (19) muscle droit de l’abdomen droit, (20) ligne arquée. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

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Résultats

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Le corps du donneur disséqué pour cette étude était un sujet féminin mesurant 1,69 m et présentant une morphologie corporelle standard. L’allogreffe de paroi abdominale prélevée mesurait 40 cm de hauteur et 21 cm de largeur, avec une épaisseur relativement uniforme de 43 mm.

De chaque côté, quatre nerfs thoraco-lombaires de bon calibre (environ 1 mm de diamètre) ont été isolés avec succès. Ces nerfs ont été disséqués latéralement dans le plan anatomique entre ...

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Discussion

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Selon la littérature actuelle, l’allotransplantation de la paroi abdominale s’est avérée être une option reconstructive efficace dans les contextes complexes de transplantation d’organes. Les indications actuelles de cette technique chirurgicale restent limitées aux cas où les méthodes conventionnelles de reconstruction de la paroi abdominale ne sont pas réalisables lors d’une transplantation d’organe intra-abdominale. Il s’agit notamment de situations telles qu’un abdomen multicicatrici...

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Déclarations de divulgation

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts à déclarer.

Remerciements

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Les auteurs souhaitent exprimer leur sincère gratitude aux personnes qui ont généreusement fait don de leur corps à la science, permettant ainsi la recherche anatomique. Les connaissances acquises grâce à ces études ont le potentiel de faire progresser considérablement les connaissances scientifiques et d’améliorer les soins aux patients. À ce titre, ces donateurs et leurs familles méritent notre plus profonde reconnaissance.

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Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article
NomEntrepriseNuméro de catalogueCommentaires
11,5 pouces Medium Premium Surgiclip II Auto Suture Vessel clip appliCovidien
2-0 suture en soie  ;
Pince AdsonMPMRéférence 106-2112A
Pince de coagulation bipolaireOlsen20-1320I
Custodiol HTK Solution pour la perfusion des membresEssential Pharmaceuticals Inc.Utilisation non indiquée sur l’étiquette
Kit d’irrigation cysto/vessie  ;Baxter Healthcare Corp.
Scalpel jetable #15Sklar
Canule vasculaire DLP 3 mm à pointe émousséeMedtronic Inc
Cautère à aiguille fineCormedica
Forceps DilatateursWPI15910
Robinet d’arrêt IV
Micro ciseauxWPI504492
Diathermie monopolaireValleylab
Scie oscillanteGPC Médical
Solution saline 0,9 %GenDepotRéf. S0600-101
Bandage stérile Esmarch  ;
Stylo de marquage chirurgical stérileSanté cardinale212PR
Ciseaux à strabismeLe Surtex102-4109
Sutures Ethilon 4.0Éthicon1667G
Seringue 10 mLAgilent9301-6474
Trois sacs en plastique d’approvisionnement stériles et trois attaches zippées stériles
Pinces à tissusMPM106-0511
Boucle de cuveDeroyal30-711

Références

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Transplantation de la paroi abdominaleAllotransplantation composite vascularis eConservation du greffonR g n ration nerveuseAllogreffe r innerv eVaisseaux pigastriques inf rieurs profondsNerfs thoracolombairesPr l vement de tissusL sion d isch mie reperfusionR cup ration fonctionnelle

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