Le PLIF latéral est une technique avancée de fusion intersonaire lombaire postérieure permettant une insertion plus sûre dans la cage avec une manipulation neuronale minimale. Cet article présente la procédure étape par étape, mettant en avant les avantages de l’approche bilatérale, l’orientation optimale de la cage, les taux élevés de fusion et les faibles risques de complications, offrant une alternative prometteuse au PLIF traditionnel.
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Article de méthode
PLIF latéral pour l’arthrodèse lombaire : une technique chirurgicale détaillée étape par étape
Dans cet article
Résumé
Résumé
La fusion intersomaire lombaire postérieure (PLIF) est largement reconnue comme une approche chirurgicale efficace pour traiter les affections dégénératives de la colonne lombaire. Pour relever les défis associés à la technique classique du PIF, tels que la nécessité d’une rétraction neuronale importante et le risque associé de déchirures durales, nous avons développé une variante nouvelle, le Lateral-PLIF, qui optimise le placement en cage afin d’améliorer les résultats et de minimiser les risques. Cet article propose une explication détaillée et étape par étape de la procédure, mettant en lumière ses avantages dans le domaine opératoire. Nous présentons ici un cas de fusion interordiaire postérieure réalisée pour une maladie dégénérative lombaire. La technique consiste à placer une cage bilatérale à travers la zone de transition, entre le canal central et le foramen intervertébral, juste au-dessus de la cavité latérale. Ce point d’entrée est choisi stratégiquement car il est plus sûr pour respecter les structures nerveuses environnantes, éviter la manipulation de la racine foraminale, tout en réduisant la rétraction durale médiale et en offrant une meilleure orientation de la cage. Enfin, la technique conserve les avantages de l’approche bilatérale : décompression bilatérale directe, discectomie de haute qualité et nettoyage des plaques terminales réalisées de chaque côté, distraction progressive obtenue par l’espace discale alternant droite/gauche, et possibilité de greffes osseuses massives. Le PLIF latéral est une technique chirurgicale sûre et efficace pour la fusion intersoique lombaire. Son taux de fusion élevé, ses meilleurs résultats fonctionnels et ses faibles taux de complications en font une alternative prometteuse au PLIF traditionnel. Cet article étape par étape sert de guide pratique pour les chirurgiens, favorisant une adoption plus large et une validation approfondie de cette technique dans des études comparatives.
Introduction
La fusion intersonnaire lombaire postérieure latérale (PLIF), décrite par Capo et al., est une technique chirurgicale innovante conçue pour combiner les bienfaits de la fusion intersomaire lombaire postérieure (PLIF) et de la fusion intersopique lombaire transforaminale (TLIF), dans le but de surmonter les limites associées à cesapproches. La technique vise à obtenir une arthrodèse stable de la colonne lombaire tout en minimisant les complications telles que les lésions de la racine nerveuse, les lésions musculaires et les déchirures durales, qui sont fréquentes dans les procédures traditionnelles PLIF et TLIF 2,3,4,5. En utilisant une approche latérale du foramen intervertébral, le PLIF latéral permet une décompression postérieure et foraminale directe, assurant un alignement optimal de la colonne vertébrale et une capacité portante. Cela est particulièrement important pour les patients souffrant de maladies dégénératives, de spondylolisthésis et de hernies discales récurrentes, car cela offre une alternative plus sûre à la décompression tout en assurant un environnement de fusion biomécaniquement stable.
Le développement du Lateral-PLIF a été motivé par la nécessité de réduire les taux élevés de complications observés dans les techniques postérieures plus traditionnelles, en particulier le PLIF, connu pour son incidence plus élevée de complications neurologiques et durales 6,7,8. Des études ont montré que, bien que le PLIF offre de bons taux de décompression et de fusion, ses risques incitent souvent les chirurgiens à explorer des alternatives plus sûres, notamment le TLIF et les approches latérales comme XLIF et OLIF 7,9. Le PLIF latéral combine les avantages de ces alternatives en minimisant le besoin d’une manipulation extensive des racines nerveuses, en préservant les tissus musculaires et en facilitant un accès plus facile à la colonne lombaire grâce à une approche postérieure. Les preuves soutiennent la sécurité et l’efficacité du Lateral-PLIF, des études suggérant une amélioration des résultats pour les patients en termes de préservation neurologique et de succès en fusion par rapport aux techniquesconventionnelles 1. Cette méthode est particulièrement adaptée aux patients atteints de pathologies spinales complexes où les méthodes traditionnelles peuvent présenter des risques plus élevés. À mesure que la technique gagne en élan, elle offre une solution prometteuse pour les chirurgiens cherchant à équilibrer une décompression efficace avec une réduction des complications, offrant une option viable dans le paysage plus large de la chirurgie de la colonne vertébrale.
Cet article vise à décrire la technique Lateral-PLIF étape par étape, de manière pratique pour les chirurgiens de la colonne vertébrale, en favorisant une adoption et une utilisation plus larges afin de valider son efficacité et sa sécurité dans des études comparatives. Ici, une procédure étape par étape est présentée pour un PLIF latéral L4-L5 de niveau unique traitant d’une spondylolisthésis de grade I de type III L4-L5 (le type dégénératif, selon la classificationWiltse 10), avec une sténose du canal significative.
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Protocole
La procédure chirurgicale a été réalisée conformément à son usage prévu et à la pratique clinique standard. Toutes les mesures ont respecté les directives médicales établies et les protocoles institutionnels de l’Hôpital neurologique Pierre Wertheimer, Hospices Civils de Lyon, France. Aucune déviation par rapport aux techniques approuvées n’a été entreprise.
1. Préparation préopératoire
- Administrez une anesthésie générale au patient. Ensuite, placez le patient en position couchée sur la table Jackson avec un coussin thoracique et des protège-hanches.
- Affichez les images radiologiques du patient et de votre plan chirurgical dans la salle d’opération.
- Effectuez la liste de contrôle préopératoire standard.
- Identifiez le niveau cible par fluoroscopie et marquez le site de l’incision sur le dos du patient.
- Préparez et drapez le dos du patient selon la méthode stérile standard.
2. Intervention chirurgicale
- Réaliser une incision cutanée postérieure de la ligne médiane centrée au niveau opératoire.
- Incisez le fascia lombaire et exposez soigneusement les éléments osseux postérieurs de façon subpériostée, y compris la lame des deux vertèbres adjacentes, les facettes postérieures et les zones d’entrée pédiculaire.
- Réaliser une facetectomie subtotale en réséquant bilatéralement la facette inférieure de la vertèbre supérieure à l’aide d’un ostéotome. Retirez partiellement la facette supérieure de la vertèbre inférieure, en l’aplatissant pour faciliter l’insertion de la vis pédiculaire.
- Insérez des vis pédiculaires multiaxiales aux niveaux appropriés et confirmez le bon emplacement par fluoroscopie biplanaire ou navigation guidée par scanner.
- Appliquer un distractor interlaminaire à la base des processus épineux pour améliorer l’exposition et agrandir l’espace de travail.
- Introduisez le microscope drapé de stérile dans le champ chirurgical, en utilisant un grossissement et un éclairage adaptés à l’étape chirurgicale spécifique.
REMARQUE : En général, un faible grossissement est utilisé pour les premières étapes chirurgicales. - Réséquer les structures ligamentoses de la ligne médiane tout en conservant intactes les processus épineux adjacents.
- Retirez la pointe et la partie médiale de la facette supérieure pour exposer le foramen intervertébral proximal, situé à la zone de transition entre le canal central et le canal latéral, juste au-dessus de la cavité latérale.
- Lorsque nécessaire, utilisez un rongeur de Kerrison pour ouvrir davantage la niche latérale et décompresser la racine nerveuse en passage. Si une décompression centrale supplémentaire est nécessaire, effectuer une laminectomie partielle et une flavectomie.
- Faciliter l’exposition de l’espace discale sous-jacent en retirant le ligamentum latéral flave et le tissu adipeux sous-jacent, préservant ainsi le tissu adipeux entourant la racine nerveuse.
- Contrôler les saignements péridurales si nécessaire à l’aide de la coagulation bipolaire et/ou d’agents hémostatiques.
- Une fois l’hémostasie atteinte, il faut exposer latéralement le disque entre la poche durale médialement et la racine foraminale, avec peu ou pas de rétraction des structures neurologiques.
REMARQUE : Augmentez le grossissement et alignez le microscope avec l’axe du disque pour permettre une exposition correcte, une incision et son retrait. - Créer une fenêtre rectangulaire dans l’annulus à l’aide d’une lame de scalpel, la positionnant dans la zone de transition entre la partie latérale du canal central et la partie médiale du foramen intervertébral.
- Utilisez un rétracteur nerveux pour protéger le sac dural, en appliquant une rétraction limitée.
- Utilisez des ostéotômes spécialisés droits et inclinés, des rongeurs hypophysaires, des râpes et des curettes pour surlever et retirer le matériel dical.
- Appliquez une distraction intervertébrale d’un côté, en commençant à 6-7 mm et en augmentant progressivement à 11-12 mm, permettant une discectomie sûre et contrôlée du côté controlatéral.
- Effectuer la distraction progressivement, en alternant les côtés par incréments de 1 mm, jusqu’à obtenir une restauration satisfaisante de la hauteur du disque selon la planification préopératoire.
- Préparation complète de la plaque terminale des deux côtés du sac dural avec retrait de la couche cartilagineuse jusqu’à ce que la plaque osseuse des vertèbres crâniennes et caudales adjacentes soit clairement exposée.
- Mesurez l’espace du disque pour une cage intersoque de taille appropriée.
REMARQUE : Les cages les plus couramment utilisées ont une hauteur de 11 à 12 mm, un angle de lordose de 8 à 10 °, et une longueur de 20 à 25 mm. - Remplissez l’espace antérieur du disque et les deux cages avec une greffe osseuse, en utilisant soit des substituts osseux locaux, soit selon la situation clinique.
REMARQUE : Pour améliorer la fusion osseuse, un paquet de 1,0 cc de substitut osseux bioactif synthétique est régulièrement ajouté à l’os autologue morselisé utilisé pour remplir chaque cage. - Insérez les deux cages dans l’espace intercoque et avancez-les à l’aide d’un impacteur droit.
- Contourez légèrement les tiges en lordosis et placez-les à l’intérieur des têtes de vis.
- Appliquer une compression segmentaire pour optimiser la restauration de la lordose locale.
- Protégez la dure-mère avec une éponge de collagène et placez une greffe osseuse supplémentaire le long des tiges, avec quelques baguettes osseuses allogreffées placées dans le pont contre les deux lames décorticées adjacentes.
- Confirmez le bon emplacement des cages, des vis pédiculaires et des tiges par fluoroscopie planaire ou un scanner intraopératoire.
- Fermez l’incision de manière standard.
3. Soins post-chirurgicaux
- Laissez le patient commencer à marcher dès le premier jour postopératoire et effectuer des radiographies debout avant la sortie.
- Le premier jour postopératoire, passez aux antidouleurs oraux pour un meilleur confort et une meilleure mobilité.
- Libérez le patient au troisième jour postopératoire avec un suivi dans 3 mois.
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Résultats
Selon les résultats de Capo et al., la technique du PLIF latéral a démontré une efficacité remarquable, non seulement pour soulager la douleur et améliorer la récupération fonctionnelle, mais aussi pour améliorer significativement les déficitsneurologiques 1. La procédure affiche un taux de complications impressionnant faible à court et à long terme, associé à un taux de réussite exceptionnel dans la fusion osseuse.
Dans la cohorte de 1...
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Discussion
La technique Lateral-PLIF introduit une approche novatrice de la fusion intersomaire lombaire postérieure (PLIF) en modifiant la procédure standard pour obtenir une décompression satisfaisante avec une rétraction des structures nerveuses mineure, un placement plus facile en cage et un taux de fusion plusélevé 1.
Une caractéristique clé de cette technique est l’approche bilatérale, qui permet une distraction intercorporelle simultanée et...
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Déclarations de divulgation
Les auteurs déclarent qu’ils n’ont aucun conflit d’intérêts ni divulgation.
Remerciements
Les auteurs tiennent à remercier JoVE pour l’opportunité de produire cette publication.
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Matériaux
| Nom | Entreprise | Numéro de catalogue | Commentaires |
|---|---|---|---|
| Os de verre | Noraker | https://noraker.com/en/products/glassbone-putty/ | Substitut osseux synthétique et bioactif |
| Icotec ; | Global S | https://www.icotec-medical.com/en-us/implants/plif-cage/ | Cages intervertébrales recouvertes de carbone-titane |
| Héritage ; | Medtronic | https://gahpl.com/pdf/thoracolumber/Legacy.pdf | Vis + tiges |
| Osteopur | OST | https://www.ost-laboratoires.com/wp-content/uploads/2024/02/Catalogue-Osteopure-2022-SANS-PRIX.pdf | Allogreffe osseuse |
| PASS | Medicrea | https://thespinemarketgroup.com/wp-content/uploads/2021/09/PASS-LP-Degen-SGT.Medicrea.pdf | Vis + tiges |
| Tivato 700 | Zeiss | https://www.zeiss.com/meditec/en/products/surgical-microscopes/tivato-700.html#LanguageSwitchOverlayCloseButton | Microscope |
| VITOM 3D | KARL STORZ | https://www.karlstorz.com/us/en/category.htm?cat=1000161026 ; | Endoscope |
| Ziehm Vision FD | Ziehm Imaging | https://www.ziehm.com/en/products/ziehm-vision-fd/ | Fluoroscope aux rayons X |
Références
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Réimpressions et autorisations
