Nouveau système de cyclophotocoagulation transsclérale à micro-impulsions pour le traitement clinique du glaucome réfractaire

Résumé

Cette étude introduit un nouveau protocole de cyclophotocoagulation transsclérale à micro-impulsions (MP-TSCPC) dans la prise en charge clinique du glaucome réfractaire. Le système MP-TSCPC proposé démontre une efficacité thérapeutique significative, y compris une réduction substantielle de la pression intraoculaire, une diminution de la dépendance aux médicaments et une minimisation de l’incidence des complications liées au traitement.

Résumé

La cyclophotocoagulation transsclérale traditionnelle a été établie comme une intervention efficace pour le glaucome réfractaire. Tout en démontrant son efficacité thérapeutique, le TSCPC conventionnel soulève des inquiétudes quant aux complications potentielles des structures oculaires. En revanche, la cyclophotocoagulation transsclérale à microimpulsions (MP-TSCPC) représente une avancée significative en ciblant sélectivement l’épithélium pigmenté pour moduler la production d’humeur aqueuse. Cette approche novatrice s’est révélée être une modalité de traitement bien tolérée avec des risques de complications réduits, soutenue par un nombre croissant de preuves cliniques. Ce protocole détaille l’application d’un système MP-TSCPC disponible dans le commerce pour la réduction de la pression intraoculaire et l’atténuation des complications dans la gestion du glaucome réfractaire. La procédure nécessite une instrumentation spécifique, notamment le système laser équipé de la pièce à main Micropulse Pars Plana Procedure (MP3). L’efficacité et la sécurité du traitement sont régies par quatre paramètres critiques : la puissance, le cycle de service, la durée du traitement et le temps de séjour, qui déterminent collectivement l’énergie totale délivrée au corps ciliaire. Cet article passe systématiquement en revue le cadre méthodologique de mise en œuvre du MP-TSCPC dans le traitement du glaucome réfractaire.

Introduction

Le glaucome représente la cause prédominante de perte de vision irréversible dans le monde, caractérisée par une neuropathie optique progressive. La pathogenèse est principalement associée à une élévation soutenue de la pression intraoculaire (PIO), qui induit des lésions structurelles de la tête du nerf optique, entraînant des anomalies caractéristiques du champ visuel et une progression potentielle vers une perte complète de la vision¹. Les projections épidémiologiques indiquent une augmentation substantielle de la prévalence mondiale du glaucome, avec des estimations dépassant les 100 millions de cas d’ici 2040, particulièrement concentrés dans les populations asiatiques. La Chine, qui porte le plus lourd fardeau du glaucome en Asie, a signalé une prévalence importante de la maladie avec environ 21 millions de cas diagnostiqués en 2020. Notamment, les données épidémiologiques révèlent que 25 % de ces cas avaient évolué vers la cécité, ce qui souligne l’impact substantiel sur la santé publique². La réduction de la PIO reste la pierre angulaire de la prise en charge du glaucome et est cruciale pour contrôler la progression de la maladie. Les stratégies de traitement comprennent généralement des médicaments, une thérapie au laser et des interventions chirurgicales³.

Le glaucome réfractaire fait référence à un glaucome qui résiste au contrôle malgré un traitement maximal avec des médicaments ou des chirurgies filtrantes conventionnelles et est associé à un mauvais pronostic. Cette maladie complexe se manifeste par une déficience visuelle sévère et des douleurs oculaires souvent débilitantes, ce qui a un impact considérable sur la qualité de vie des patients. Le spectre du glaucome réfractaire englobe plusieurs sous-types distincts, notamment le glaucome néovasculaire, le glaucome inflammatoire secondaire, le glaucome traumatique et le glaucome développemental ^4,5,6. Les traitements au laser du corps ciliaire réduisent la pression intraoculaire (PIO) en endommageant sélectivement le corps ciliaire, diminuant ainsi la production d’humeur aqueuse et ralentissant la progression du glaucome. Alors que les thérapies laser conventionnelles démontrent une réduction efficace de la PIO, leur application clinique est limitée par des profils de complications importants, notamment la douleur postopératoire, l’uvéite, le syndrome de dispersion pigmentaire et l’hyphéma, entre autres⁷.

La cyclophotocoagulation transsclérale à micro-impulsions (MP-TSCPC) est récemment apparue comme une modalité thérapeutique prometteuse pour le glaucome réfractaire ^8,9. Cette technique innovante induit des dommages cellulaires subseuils à l’épithélium pigmenté et à l’épithélium non pigmenté, ce qui peut réduire directement la production d’humeur aqueuse. La procédure utilise un système unique d’administration de micro-impulsions caractérisé par une alternance de cycles ON et OFF : pendant la phase ON, l’énergie thermique s’accumule dans les tissus ciliaires pigmentés du corps, atteignant des seuils de coagulation thérapeutique, tandis que la phase OFF suivante permet le refroidissement des tissus, préservant ainsi les structures non pigmentées adjacentes^10,11.

De nouvelles données suggèrent que le MP-TSCPC exerce ses effets hypotenseurs par de multiples mécanismes. L’augmentation observée de l’épaisseur choroïdienne peut faciliter l’amélioration de l’écoulement uvéoscléral⁸. De plus, des études récentes suggèrent que la contraction des fibres musculaires ciliaires longitudinales induit un déplacement postérieur et vers l’intérieur de l’éperon scléral, élargissant par la suite la configuration du maillage trabéculaire et favorisant l’écoulement aqueux conventionnel ^7,8. Ces mécanismes à multiples facettes distinguent le MP-TSCPC du TSCPC conventionnel, offrant une efficacité potentiellement supérieure pour réduire la PIO avec des profils de sécurité améliorés.

Ce protocole vise à revoir systématiquement la méthodologie de traitement du glaucome réfractaire à l’aide de MP-TSCPC. Il est impératif de souligner que cette procédure avancée ne doit être effectuée que par des professionnels de l’ophtalmologie formés et agréés ayant une expertise spécialisée dans la chirurgie du glaucome au laser.

Protocole

Ce protocole a été élaboré en stricte conformité avec les directives éthiques établies par le comité d’éthique de la recherche humaine de l’établissement local, le comité d’éthique de la recherche clinique de l’hôpital ophtalmologique de l’Université de médecine de Nanjing. Le consentement éclairé a été obtenu de tous les participants. Assurer le respect de toutes les normes réglementaires et de tous les principes éthiques applicables régissant la recherche clinique.

1. Préparation avant le traitement

REMARQUE : Il est fortement déconseillé aux patients atteints d’albinisme d’utiliser MP-TSCPC. Des précautions doivent être prises chez les patients atteints de glaucome congénital/pédiatrique ou chez ceux présentant un risque élevé d’inflammation postopératoire, tels que les patients atteints d’uvéite.

1. Préparation du patient
   1. Utilisez les critères d’inclusion suivants : 1) Diagnostic positif de traitement du glaucome réfractaire ; 2) Âge ≥ 18 ans ; 3) Consentement éclairé signé ; 4) La pression intraoculaire ≥ 21 mmHg avec un médicament topique et/ou systémique maximal abaissant la PIO ou une chirurgie de filtration standard du glaucome.
   2. Utilisez les critères d’exclusion suivants : 1) Chirurgie oculaire pratiquée au cours des 3 derniers mois ; 2) Inflammation oculaire ; 3) l’albinisme ; 4) le glaucome congénital et le glaucome infantile ; 5) uvéite active ; 6) amincissement scléral > 1 heure d’horloge.
      REMARQUE : L’amincissement scléral > 1 heure d’horloge indique que la zone d’amincissement s’étend sur plus d’une heure d’horloge, et non sur l’épaisseur réelle de la sclérotique.
   3. Examinez les antécédents médicaux du patient pour être au courant de toute information pertinente et conservez la documentation appropriée dans le dossier médical du patient.
   4. Mener une consultation avec le patient, lui permettant de poser toutes les questions qu’il pourrait avoir concernant le traitement. Après la discussion, assurez-vous qu’ils signent un document de consentement éclairé en préparation de la procédure.
   5. Avant la chirurgie, effectuez un examen ophtalmique de base complet pour tous les patients. Cela comprend un examen des antécédents médicaux, la biomicroscopie à la lampe à fente, la gonioscopie, l’évaluation de la meilleure acuité visuelle corrigée (MAVC), la photographie du fond d’œil, la mesure de la pression intraoculaire (PIO), la tomographie par cohérence optique, la mesure de la longueur axiale (LA) à l’aide de IOL-Master, l’évaluation de la profondeur de la chambre antérieure (ACD) et la mesure de l’épaisseur de la cornée. Les outils et équipements chirurgicaux nécessaires sont détaillés dans la table des matériaux.
2. Préparation de l’équipement
   1. Assurez-vous que tout l’équipement nécessaire est disponible, y compris le système laser avec la pièce à main d’origine et la pédale laser.

2. Conception du traitement

1. Configurez le laser en mode MicroPulse et réglez les paramètres suivants :
   Puissance : réglée entre 1,5 W et 2,5 W, 2 W étant la valeur la plus couramment utilisée.
   Cycle de service : Réglé à 31,3 %.
   Durée du traitement : La durée totale du traitement au laser varie généralement de 100 s à 360 s.
   Temps de séjour : le(s) temps(s) pendant lequel la sonde reste au même endroit.
   Énergie totale = Puissance x Durée x 31,3 % de cycle d’utilisation.
2. Application laser
   1. Appliquez le traitement en une distribution circulaire sur l’ensemble du corps ciliaire. Une intensification localisée peut être mise en œuvre en fonction des besoins cliniques spécifiques, comme dans les cas nécessitant d’éviter des sites chirurgicaux antérieurs du glaucome ou des zones présentant un amincissement scléral.

3. Procédure préopératoire

1. Demandez aux patients de s’allonger en position couchée et d’administrer une anesthésie rétrobulbaire avec une injection de chlorhydrate de lidocaïne, associée à une anesthésie topique à l’aide de gouttes ophtalmiques de chlorhydrate de proparacaïne Figure 1.
   REMARQUE : Pour les patients incapables de tolérer l’anesthésie locale, l’anesthésie générale doit être induite par perfusion intraveineuse. L’intubation trachéale peut être réalisée sous anesthésie générale à l’aide d’un masque laryngé.
2. Effectuez une désinfection de la peau en utilisant 5 % de povidone iodée avec de la gaze stérilisée ou des boules de coton. Délimitez le champ de désinfection comme suit : centré sur l’œil opératoire, s’étendant vers le haut jusqu’à 2 cm au-dessus de la crête sus-orbitaire, vers le bas jusqu’au sillon nasogénien, médialement au-delà de la ligne médiane nasale et latéralement jusqu’au bord antérieur de la racine des cheveux temporal. Appliquez une pellicule adhésive chirurgicale jetable pour maintenir un champ stérile.
3. Positionnez le spéculum de la paupière de manière à exposer complètement le globe oculaire, puis désinfectez le sac conjonctival avec une solution de povidone iodée à 0,5 % (diluée à partir de 10 % de stock avec une solution saline équilibrée) à l’aide d’une seringue stérile pendant 3 min. Pour les patients sensibles à l’iode, remplacez-le par de la chlorhexidine à 0,05 %. Éviter le contact avec la cornée pendant l’instillation.
4. Marquez les positions 3 heures et 9 heures de l’œil opéré à l’aide d’un marqueur fluorescent pour éviter d’endommager les longues artères ciliaires postérieures Figure 2.

4. Thérapie au laser

1. Utilisez le système de photocoagulation laser à diode, fonctionnant à une longueur d’onde de 810 nm, en mode micro-impulsion.
2. Positionnez la sonde laser perpendiculairement à la surface sclérale, alignée le long des 1,0 mm postérieurs du limbe cornéen. Dirigez l’indentation vers le limbe et appuyez la sonde contre la conjonctive bulbaire. Appliquez des agents viscoélastiques sur la surface pour la lubrification et le couplage (figure 3).
   REMARQUE : Pendant le traitement, évitez le site de l’opération de filtrage précédente, ainsi que les positions 3 heures et 9 heures, pour éviter de blesser le long nerf ciliaire.
3. Effectuez un balayage continu de l’arc avec la sonde laser sur la moitié supérieure du globe oculaire de 9:30 à 2:30, répétez l’opération 8x pendant 10 s chacune, pour un total de 80 s. Effectuez la même procédure sur la moitié inférieure du globe oculaire de 3h30 à 8h30, en correspondant à la durée utilisée pour la moitié supérieure. Réglez la vitesse de balayage sur un arc de 150° d’un hémisphère oculaire en 15 s (Figure 4).
   REMARQUE : La vitesse de balayage de la sonde laser ne doit pas être trop rapide pour garantir l’efficacité thérapeutique. De plus, le laser ne doit pas rester immobile à une seule position pendant l’émission.
4. Appuyez sur la pédale appropriée pour arrêter l’émission laser. Documentez les paramètres liés au traitement, tels que la puissance, le cycle de service, la durée du traitement et la taille de la zone traitée.
5. Retirer la sonde du globe oculaire opéré, puis retirer le spéculum de la paupière.
6. Appliquez la pommade oculaire à la tobramycine et à la dexaméthasone sur le sac conjonctival, bandez l’œil avec de la gaze stérile et aidez le patient à quitter la salle de traitement.
7. Éteignez le système de photocoagulation laser à l’aide de l’interrupteur d’alimentation avant de le débrancher de la source d’alimentation murale.
8. Débranchez les connecteurs du système de photocoagulation laser et jetez-les conformément à la politique de l’établissement.

5. Traitement postopératoire

1. Traitement médical
   1. Administrer des anti-inflammatoires tels que la tobramycine et les gouttes ophtalmiques à la dexaméthasone (0,3 % de tobramycine + 0,1 % de dexaméthasone) pendant 1 à 2 semaines après l’opération.
      REMARQUE : Ces médicaments aident à réduire l’inflammation oculaire, à soulager les symptômes tels que la rougeur et la douleur oculaires, à prévenir l’adhésion des tissus et la formation excessive de cicatrices, à supprimer les réponses immunitaires et à minimiser le risque de complications postopératoires.
   2. Administrez des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) tels que des gouttes ophtalmiques au pranoprofène (0,1 %) pendant 1 à 2 semaines.
      REMARQUE : Ces médicaments servent d’adjuvants aux gouttes ophtalmiques glucocorticoïdes (fluorométholone à 0,1 %), aidant à réduire la posologie et la durée d’utilisation des glucocorticoïdes, réduisant ainsi le risque d’effets secondaires associés.
   3. Utilisez des médicaments intraoculaires pour abaisser la pression artérielle tels que des bêta-bloquants (gouttes ophtalmiques de carteolol à 1 %), des inhibiteurs de l’anhydrase carbonique (dorzolamide à 1 %) et des analogues de la prostaglandine (0,005 % de latanoprost) si nécessaire. En fonction des fluctuations de la pression intraoculaire observées lors du suivi, prescrire ces médicaments seuls ou en association, soit pour un contrôle à court terme, soit pour une prise en charge à long terme. L’utilisation postopératoire précoce d’analogues de la prostaglandine nécessite un traitement anti-inflammatoire concomitant (glucocorticoïdes/AINS) et une évaluation ECT vigilante de l’œdème maculaire.
   4. Administrez des gouttes ophtalmiques antibiotiques telles que des gouttes ophtalmiques à base de lévofloxacine (0,5 %) pendant 3 à 7 jours postopératoires pour prévenir les infections oculaires et protéger le site chirurgical contre l’invasion bactérienne et l’inflammation subséquente.
2. Traitement des complications
   1. Pression intraoculaire élevée : Si la pression intraoculaire postopératoire est significativement élevée et ne répond pas aux médicaments, effectuez des mesures supplémentaires telles que la ponction et le drainage de la chambre antérieure pour réduire rapidement la pression intraoculaire et protéger le nerf optique.
   2. Faible pression intraoculaire : Si une faible pression intraoculaire résulte d’une inhibition excessive de la fonction du corps ciliaire, entraînant une réduction de la production d’humeur aqueuse, administrez des médicaments neurotrophiques tels que la mécobalamine pour favoriser la récupération du corps ciliaire, augmenter la production d’humeur aqueuse et améliorer la pression intraoculaire.
   3. Inflammation sévère : En cas d’inflammation sévère, comme l’endophtalmie, commencez l’administration d’antibiotiques systémiques ou de glucocorticoïdes. Administrer des injections intravitréennes, si nécessaire.
   4. Œdème cornéen : Gérez l’œdème cornéen léger avec des agents hypertoniques topiques, tels que des gouttes ophtalmiques au glucose à 50 %, pour favoriser l’hydratation de la cornée et réduire l’enflure. En cas d’œdème cornéen sévère qui affecte la vision, utilisez des traitements d’appoint tels que des lentilles de bandage cornéen pour faciliter la récupération de la cornée.

6. Observation postopératoire

REMARQUE : Des suivis postopératoires ont été effectués régulièrement par des optométristes et des ophtalmologistes professionnels. Des modifications au calendrier de suivi ou au plan de traitement peuvent être nécessaires en fonction des besoins individuels du patient et des conditions cliniques.

1. Calendrier de suivi : Planifiez des visites de suivi avec un optométriste ou un ophtalmologiste certifié le 1er^jour, à 1 semaine, 1 mois, 3 mois, 6 mois et 1 an après la chirurgie.
2. Mesures des résultats principaux : Au cours des visites de suivi, consignez les mesures des résultats principaux suivantes :
   Pression intraoculaire (PIO) postopératoire : Mesurer à chaque visite à l’aide d’un tonomètre sans contact.
   Acuité visuelle : Évaluer à l’aide d’un tableau d’acuité visuelle logarithmique.
   Utilisation de médicaments anti-glaucome : Documentez les médicaments par un optométriste ou un ophtalmologiste professionnel.
   Événements indésirables postopératoires : Surveiller et consigner pour assurer une intervention rapide si nécessaire.

Résultats

Les données de l’essai clinique ci-dessus évaluant un nouveau MP-TSCPC ont récemment été présentées et sont résumées dans le tableau 1. Cette étude a porté sur 10 patients (10 yeux) atteints de glaucome réfractaire, dont 2 patients masculins (2 yeux) et 8 patients féminins (8 yeux). La cohorte comprenait 4 yeux (40 %) atteints de glaucome néovasculaire, 4 yeux (40 %) atteints de glaucome chronique à angle fermé, 1 œil (10 %) de glaucome à angle ouvert et 1 œil (10 %) de glaucome secondaire.

Discussion

Ce protocole établit la méthodologie pour l’application du MP-TSCPC dans la prise en charge du glaucome médicalement réfractaire, détaillant le flux de travail périopératoire de la préparation préopératoire à l’exécution de l’intervention initiale. Les paramètres d’une séance de traitement typique sont également présentés. Il est important, tout au long de la détermination du paramètre et des séances de traitement subséquentes, de veiller à ce que toutes les étapes de ce protocole soient...

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
Écarteur de paupière	Nanjing Beden Medical Co .	NA	exposer entièrement le globe oculaire
Gonioscope	Volk Optical Inc	CS002	Évalue l’angle de la chambre antérieure.
IOL-Master	Carl Zeiss Meditec	Modèle 700	Mesure précise de la longueur axiale, de la profondeur de la chambre antérieure et de la courbure de la cornée.
Sonde laser	L’Iridex	LP-3001 (en anglais)	Délivre de l’énergie laser au tissu cible.
Gouttes ophtalmiques à base de lévofloxacine	Santen	NA	Gouttes ophtalmiques antibiotiques pour prévenir l’infection postopératoire.
Couvercle Speculum	Katena	SPC-3001	Maintient les paupières ouvertes pour exposer la zone chirurgicale.
Lidocaïne injectable	Otsuka Pharmaceutical Co.	NA	utilisé pour administrer une anesthésie rétrobulbaire
Système laser MicroPulse	L’Iridex	Réf. MP3-1001	Exemple : Iridex MicroPulse P3, utilisé pour la cyclophotocoagulation.
Tonomètre sans contact	Topcon	CT-800A	Mesure la pression intraoculaire (PIO) préopératoire.
Scanner à ultrasons ophtalmique A/B	Suowei Electronic Technology Co.	SW-2100	diagnostiquer les affections oculaires en fournissant des mesures précises des structures oculaires et une imagerie détaillée de l’œil et de l’orbite.
Tomographie par cohérence optique (OCT)	Carl Zeiss Meditec	CIRRUS5000	Imagerie non invasive pour une analyse détaillée de la couche rétinienne.
Solution de povidone iodé	JumpCan	NA	Utilisé pour la désinfection oculaire préopératoire (généralement une concentration de 5 %).
Gouttes ophtalmiques Proparacaine	Alcon	NA	Anesthésique topique pour l’anesthésie préopératoire.
Microscope à lampe à fente	KANGHUA	SLM-2ER	Utilisé pour l’examen oculaire préopératoire.
Microscope spéculaire	Tomey  ;	EM-3000	Évaluation de la densité et de la morphologie des cellules endothéliales cornéennes.
Cotons-tiges stériles	Medline	SW-8001	Utilisé pour la désinfection et le nettoyage.
Gants stériles	Santé de la drisse	GLV-7001	Porté par l’équipe chirurgicale pour assurer une technique aseptique.
Champ chirurgical stérile	3M	DRN-5001	Maintient un champ opératoire stérile.
Ruban chirurgical	3M	TARAUD-5001	Utilisé pour sécuriser le champ oculaire.
Gouttes ophtalmiques à la tobramycine et à la dexaméthasone	NOVARTIS	NA	Gouttes ophtalmiques stéroïdes pour réduire l’inflammation postopératoire.
Caméra rétinienne non mydriatique Topcon	Topcon	NW-400	Ophtalmoscope à balayage laser avec capacités d’imagerie multimodale.
Biomicroscopie par ultrasons (UBM)	Ellex	UBM-5001	Fournit une imagerie détaillée de la région du corps ciliaire.
Tableau d’acuité visuelle	Reichert	VT-1001	Utilisé pour évaluer l’acuité visuelle préopératoire.